Riesgo de recurrencia tras retirada de la anticoagulación en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa no provocada: validación externa del nomograma de Viena y del modelo predictivo DASH

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La ETV tiene una incidencia de 1 por 1000 personas/año, y es la tercera enfermedad cardiovascular, después del síndrome coronario agudo y del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>.La ETV puede tener diferentes etiologías, y en su mecanismo fisiopatológico intervienen una serie de factores de riesgo unidos a la predisposición individual de cada sujeto, bien sea esta genética o adquirida. Cuando estos factores de riesgo y factores predisponentes son conocidos, se habla de ETV provocada (p. ej. cirugía, la inmovilización, el tratamiento hormonal, el embarazo, puerperio y cáncer). Aún así, aproximadamente un 50% de los casos ocurre en ausencia de un factor precipitante claro y es entonces cuando se habla de ETV no provocada o idiopática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">2–4</a>.Actualmente desconocemos cuál es la duración óptima del tratamiento anticoagulante en pacientes con ETV no provocado, ya que en los pacientes que se suspende la anticoagulación, el riesgo acumulado de ETV recurrente a 5 años es del 25-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4–6</a>. Por este motivo se sugiere continuar con tratamiento anticoagulante en caso de que el riesgo de hemorragia no sea elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">4–7</a>. Sin embargo, basado en las evidencias actuales conocemos factores de riesgo que pueden modular el riesgo de recurrencia, como el sexo y el dímero D tras la retirada de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">5,6,8</a>. Desde un punto de vista práctico debemos analizar la tasa de letalidad (case fatality rate) de las hemorragias mayores, que es 2-3 veces superior que la tasa de letalidad de la ETV recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">9,10</a>, y por este motivo se recomienda suspender el tratamiento anticoagulante extendido cuando el riesgo de recurrencia durante el primer año es inferior al 5-8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">11–13</a>.Para poder evaluar de forma individualizada el riesgo de ETV recurrente en los pacientes con ETV no provocado en los que suspende el tratamiento anticoagulante se han desarrollado y validado varios modelos de predicción clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,14</a>, aunque ninguno de ellos se ha validado en España. Dos de las escalas más conocidas y validadas son la escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">13,15</a> y el nomograma de Viena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">16,17</a>. El objetivo de nuestro estudio es realizar una validación externa en nuestro medio de la escala DASH y el nomograma de Viena reevaluando la calibración de las predicciones (p. ej. la precisión de la probabilidad de ETV recurrente que predicen los modelos comparados con los observados en la nueva cohorte).MétodosDiseño del estudio y selección de pacientesEstudio retrospectivo de pacientes consecutivos no seleccionados con ETV no provocada valorados en una consulta monográfica, en el periodo comprendido de 2006 hasta 2014.Criterios de inclusión: pacientes con ETV no provocada que realizaron tratamiento anticoagulante al menos durante 3 meses. Pacientes con ETV no provocada a los que se les suspendió la anticoagulación y se les determinó dímero D 21 días tras la retirada del tratamiento anticoagulante.Criterios de exclusión: pacientes con ETV provocado atendiendo a criterios ISTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a> (cáncer activo, cirugía, inmovilización, traumatismo, hospitalización previa, embarazo o puerperio; anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico positivo).El diagnóstico definitivo de TVP se estableció mediante venografía o ecografía doppler o compresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>. Para la confirmación del diagnóstico de EP, se requirió uno de los siguientes: 1) un defecto de llenado intraluminal en el protocolo de tomografía computarizada de tórax helicoidal con contraste; 2) gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión de alta probabilidad de acuerdo a los criterios PIOPED; o 3) gammagrafía pulmonar ventilación/perfusión no diagnóstica con TVP de miembro inferior confirmada mediante ecografía doppler o compresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">19–21</a>.Recogida de datos y seguimientoEn todos los pacientes recogimos una serie de variables clínicas entre las que se incluyeron como relevantes, al menos, aquellas para poder validar las dos escalas. Entre ellas se encuentran edad, sexo, comorbilidades (entre las que se encuentra hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica), localización del evento trombótico, fecha del evento trombótico y de la retirada de la anticoagulación).Previo a la suspensión, todos los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante, al menos durante 3 meses tal y como indican las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,22,23</a>. Tras la retirada del tratamiento anticoagulante se realizó una determinación del dímero D a los 21+/-5 días y se realizó un seguimiento mínimo de 12 meses tras la retirada del tratamiento, bien en consulta o telefónicamente. En el caso de que el paciente no acudiese a la consulta se contactaba por teléfono, y en caso de ser necesario utilizamos datos administrativos para poder constatar la muerte del paciente, y que no hubiese presentado ETV (se consultó el programa de historia digital hospitalario y el de atención primaria). La sangre periférica se obtuvo mediante venopunción antecubital, a los 21 días de la retirada del tratamiento anticoagulante. El dímero D se realizó mediante el kit Acute Care™ D-dimer test pack de Siemens Healthcare Diagnostics (Newark, DE, EE. UU.), cuyo rango de normalidad es < 500μg / L.Los pacientes con sospecha clínica de ETV recurrente se evaluaron usando el mismo método que para el diagnóstico inicial. Los pacientes con sospecha clínica de ETV recurrente se evaluaron usando el mismo método que para el diagnóstico inicial. Los pacientes con sospecha clínica de EP recurrente fueron documentados por gammagrafía de ventilación-perfusión, tomografía computarizada con contraste o angiografía pulmonar. Se consideró diagnóstico de EP recurrente si una gammagrafía pulmonar de alta probabilidad reveló una nueva área de defecto de perfusión segmentaria con alteración de la ventilación o mediante nuevos defectos de repleción en la tomografía axial computarizada helicoidal. Los pacientes con sospecha clínica de TVP recurrente fueron evaluados por ecografía compresiva o doppler, y el diagnóstico de una recurrencia de la TVP requería una clara evidencia de trombosis en, al menos, un segmento de vena proximal previamente no afecto. Esto requería evidenciar falta de compresibilidad en US de un trayecto de las venas proximales previamente compresible. Todas las exploraciones fueron realizadas por expertos en la técnica empleada. Un comité de adjudicación (LJP y SMR) revisó y estableció todas y cada una de las recurrencias.El objetivo primario del estudio fue la validación externa a 12 meses de las escalas de ETV recurrente DASH y el nomograma de Viena. La validación se realizó tanto en términos de calibración como de discriminación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">24–26</a>. Como objetivos secundarios se plantearon: 1) análisis comparativo de la discriminación de las dos escalas; 2) validación externa de las dos escalas a largo plazo. El estudio siguió los principios éticos de acuerdo con la Declaración de Helsinki y contó con la aprobación del comité ético del centro.La escala DASH valora el D-Dímero elevado tras la suspensión del tratamiento anticoagulante (+2 puntos), la edad ≤ 50años (+1 punto), el sexo masculino (+1 punto) y el tratamiento hormonal (-2 puntos). La escala considera a los pacientes con bajo o alto riesgo de ETV recurrente si presentaban una puntuación ≤ 1 o ≥ 2, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>. Esta escala se derivó de una cohorte de 1818 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a> y se validó posteriormente en una cohorte retrospectiva de 827 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. El nomograma de Viena utiliza como variables el sexo, localización de la ETV (EP, TVP proximal o distal), y dímero D tras la retirada del tratamiento anticoagulante. Esta escala se derivó de una cohorte de 925 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a> y se validó posteriormente en un trabajo con 904 pacientes provenientes de datos de siete estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>. En el nomograma de Vienna se debe realizar el cálculo de dicha escala para cada uno de los pacientes y posteriormente dividir la muestra en cuatro cuartiles (Q), definiendo como de bajo y alto riesgo a los pacientes en Q1 y Q2-4, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>.Análisis estadísticoLas variables continuas se expresan como media y desviación estándar (DE) y las variables categóricas por frecuencia y porcentaje. La validación externa de los dos modelos se realizó en términos de calibración y discriminación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">24–26</a>. La calibración la realizamos mediante la comparación de eventos observados vs. esperados. Los datos esperados los obtuvimos de las publicaciones previas de la derivación de la escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a> y Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>. La discriminación de los modelos la evaluamos por el grado en el que el modelo distingue entre los individuos que tienen ETV recurrente frente a los que no. Para ello analizamos el porcentaje de pacientes identificados como de bajo riesgo y utilizamos el área bajo la curva (ROC). Analizamos los intervalos de confianza mediante el método exacto de Clopper-Pearson. Analizamos el tiempo hasta la recurrencia mediante el método de Kaplan-Meier (prueba de Mantel-Cox Log Rank). Consideramos significación estadística para una p < 0,05. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el paquete IBM SPSS Statistics v20 software.Cálculo del tamaño de la muestraTal y como sugiere el panel de expertos, calculamos un tamaño de la muestra suficiente para que el riesgo de ETV recurrente en el grupo de bajo riesgo fuese < 5% al año para poder demostrar que en los pacientes con ETV no provocada se podía suspender el tratamiento anticoagulante de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>. Para identificar diferencias significativas asumimos una tasa de ETV recurrente al año del 5% en el grupo de bajo riesgo y del 14% en el grupo de alto riesgo. Para un nivel de seguridad del 95% (1-α), con un poder estadístico del 80%, el tamaño de la muestra mínimo calculado fue de 165 pacientes.ResultadosDurante el periodo de estudio evaluamos a 353 pacientes, de los cuales 195 cumplieron los criterios de inclusión (diagrama de flujo, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>). Todos los pacientes eran caucásicos, con una edad media (+/- desviación estándar [DE]) de 53,5 (+/- 19) años y un predominio de mujeres (57%). La forma de presentación de la ETV fue: TVP (75,4%), EP (14,9%), y TVP con EP (9,7%). El 7,2% (n=14) de los pacientes tenían antecedentes familiares de ETV y el 7% (n=11) tuvieron ETV previo. Entre los pacientes con antecedente personal de ETV (n=11), en el 80% de los casos (n=9) la ETV fue secundaria, y el 20% (n=2) tuvieron una ETV no provocada pero con alto riesgo de sangrado en los que se planificó retirada de tratamiento anticoagulante. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características principales de los pacientes incluidos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La hemorragia fue el motivo para plantear la suspensión del tratamiento anticoagulante en un 5,2%. El tiempo medio (+/- DE) de anticoagulación y el tiempo medio de seguimiento tras suspender el tratamiento anticoagulante fue de 14,1 (+/- 11,9) y 48,3 (+/- 35,4) meses, respectivamente.Con la escala DASH evaluamos los 195 pacientes, y el porcentaje de pacientes catalogados como de bajo y alto riesgo fue del 42% y del 58%, respectivamente. Para aplicar el nomograma de Viena excluimos a los pacientes que realizaban tratamiento hormonal (n=36) analizando una muestra final de 159 pacientes, clasificando como de bajo vs. alto riesgo al 30% y 70%, respectivamente. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la curva ROC evaluando la probabilidad de cada una de las escalas de predecir ETV recurrente a 12 meses.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la validación de la escala DASH (n=195), hubo 21 recurrencias (10,8%, IC95%: 6,8-16%) durante los 12 primeros meses tras la retirada del tratamiento anticoagulante. En el 95% de los casos (n=20) las recurrencias fueron en forma de TVP. La incidencia acumulada en los pacientes de bajo y alto riesgo fue del 4,9% (IC95%: 1,3-12%) y del 15% (IC95%: 9-23%), respectivamente (p <0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En la validación del nomograma de Viena (n=159), hubo 20 recurrencias (12,6%, IC95%: 7,9-18,8%) en los 12 meses tras la retirada del tratamiento anticoagulante. Una vez realizado el nomograma de Viena dividimos la muestra por cuartiles (Q), observando una incidencia acumulada del 4,2% (IC95%: 0,5-14%) de recurrencias en Q1 vs. 16,2% (IC95%: 9,9-24,4%) en Q2-4 (p < 0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Realizamos la calibración de ambos modelos comparando la incidencia de ETV recurrente observada y la incidencia predicha en las cohortes de validación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A lo largo de todo el seguimiento (mediana de 3,9 años; rango intercuartílico: 1,1-6,3 años) hubo 40 recurrencias (20,5%; IC 95%: 15,1-26,9). Tras aplicar la escala DASH, las recurrencias en los pacientes de bajo y alto riesgo fueron del 13,4% (IC95%; 6,9-22,7%) y del 25,7% (IC95%: 17,9-34,7%), respectivamente (p < 0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Tras aplicar el nomograma de Viena las recurrencias en los pacientes de bajo y alto riesgo fue del 14,6% (IC95%: 6,1-27,8%) y del 28,8% (IC95%: 20,6-38,2%), respectivamente (p < 0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>DiscusiónHemos validado retrospectivamente, en nuestro medio, la escala DASH y el nomograma de Viena. Estas escalas nos permiten identificar a los pacientes con ETV no provocado con bajo riesgo de ETV recurrente para poder suspenderles el tratamiento anticoagulante de forma segura tras realizar al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante. Las implicaciones de estos resultados, permiten optimizar el tiempo de tratamiento anticoagulante, pudiendo ser suspendido con seguridad en aquellos pacientes clasificados como de bajo riesgo de recidiva tal y como demuestran estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">11–13</a>.El planteamiento de la suspensión del tratamiento anticoagulante en los pacientes con ETV no provocado es un tema muy debatido y controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">12,27–29</a>. En los pacientes con ETV no provocado las guías recomiendan tratamiento anticoagulante indefinido si el riesgo de sangrado no es alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,30</a>. La sociedad internacional de trombosis y hemostasia (ISTH) sugiere que es apropiado parar el tratamiento anticoagulante en subgrupos de pacientes en los que el riesgo de ETV recurrente a un año sea menor al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>. Nuestro trabajo ha validado las dos escalas en nuestra población, con una incidencia en el grupo de bajo riesgo por debajo del 5%. Dado que la escala DASH identifica a más pacientes como de bajo riesgo que el nomograma de Viena (42% vs. 30%) y que la escala es más fácil de emplear, sería la más recomendable de utilizar.El estudio tiene varias fortalezas. Primero, analiza en la misma cohorte de pacientes las dos escalas, permitiendo no solo validarlas, sino permitiendo identificar cuál de ellas incluye a más pacientes en el grupo de bajo riesgo, que será el grupo que se beneficie de suspender el tratamiento anticoagulante de forma segura. Desde nuestro conocimiento, este es el único estudio que valida estas escalas en España, lo que le da validez externa a las mismas y facilita su aplicabilidad en nuestro medio (término conocido como transportabilidad). Segundo, las características clínicas de nuestros pacientes son similares a las publicadas previamente en otras series. En nuestra población la edad media fue de 54+/-19 años y el los trabajos previos la edad oscilaba entre 54-68 años, dependiendo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">13,15–17</a>. Tercero, todas las recurrencias estuvieron documentadas de forma objetiva y fueron revisadas por un comité independiente (SMR y LJP).El estudio tiene varias limitaciones. Primera, es un estudio retrospectivo con las limitaciones que ello conlleva, pero sin embargo, analiza a pacientes consecutivos no seleccionados con ETV. Además, la validación previa de la escala DASH y la de Viena fueron también en series retrospectivas de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">13,17</a>. Hay que tener en cuenta que en algunos casos ha podido haber un sesgo de selección, dado que en aquellos pacientes con alto riesgo de ETV recurrente el clínico no suspendió el tratamiento anticoagulante, aunque esta limitación la comparten este trabajo y los publicados previamente por su carácter retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">13,17</a>. En nuestro trabajo documentamos el número de pacientes que prefirieron continuar con el tratamiento anticoagulante (14%), aquellos casos en los que el clínico decidió mantener tratamiento (11%) y pacientes en los que se decidió reintroducir tratamiento tras apreciar dímeros D muy elevados (3%). De forma similar, en el trabajo de validación de la escala de Viena, de una base de datos de 1818, solo 904 (50%) pudieron formar parte de la validación externa de la escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>. En la validación externa de la escala DASH ni siquiera se comenta o se aporta información de los pacientes no analizados o excluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. Es cierto que metodológicamente es mejor que la validación externa se realice de forma prospectiva, pero desde el punto de vista práctico pretendíamos conocer la aplicabilidad y validez de ambas escalas en nuestro medio. Segunda, no hemos analizado otras escala como la Men-HERDOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>, que evalúa el sexo (todos los hombres continúan con la anticoagulación), hiperpigmentación, edema o enrojecimiento en la pierna afecta, el dímero D durante el tratamiento anticoagulante y la edad. Aunque está validada de forma prospectiva tiene como limitaciones la subjetividad de los signos en el miembro afecto y que todos los hombres deben continuar el tratamiento anticoagulante de forma indefinida, característica que no ocurre con las otras dos escalas. Nosotros no pudimos validar esta escala en nuestro medio por no disponer de los datos de hiperpigmentación, edema o enrojecimiento en la pierna afecta. Tercera, todos eran de raza caucásica, lo que limita potencialmente la generalización a otras razas. Cuarto, desconocemos el papel que pueden tener los anticoagulantes orales de acción directa a la hora de plantear la suspensión del tratamiento anticoagulante, ya que estos fármacos han demostrado un mejor perfil de seguridad, por lo que algunos expertos plantean que si el riesgo de sangrado es mayor del 3%-año se debe suspender el tratamiento, y si es menor del 3%-año se debería plantear la suspensión si el paciente es de bajo riesgo de ETV recurrente tras evaluar la escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>. Aun así este planteamiento debería ser evaluado en un ensayo clínico. Quinto, habría sido interesante realizar un análisis por subgrupos en función del sexo o de la localización de la ETV. Lamentablemente, la muestra se calculó para poder validar ambas escalas, y nuestro trabajo no tiene suficiente potencia para poder realizar subanálisis.ConclusiónNuestro estudio valida la escala DASH y el nomograma de Viena en nuestra población. El modelo predictivo DASH sería el más aconsejable tanto por su sencillez como por la capacidad de identificar a más pacientes de bajo riesgo frente al nomograma de Viena (42% vs. 30%).Conflicto de interesesLuis Jara Palomares ha recibido honorarios como ponente o en concepto de traslado y alojamiento por parte de Rovi, PFIZER, Menarini, Leo-Pharma y GSK, independientemente del manuscrito publicado. María Isabel Asensio Cruz ha recibido honorarios en concepto de traslado y alojamiento por parte de Rovi, Novartis y Teva, independientemente del manuscrito publicado. Raquel Morillo Guerrero ha recibido honorarios como ponente o en concepto de traslado y alojamiento por parte de PFIZER, Menarini y GSK, independientemente del manuscrito publicado. El resto de los autores no declaran ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1315777" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1315778" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1214369" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1315779" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1214368" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio y selección de pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recogida de datos y seguimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cálculo del tamaño de la muestra" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-06" "fechaAceptado" => "2019-03-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1214369" "palabras" => array:5 [ 0 => "Técnicas de apoyo a la toma de decisiones" 1 => "Tromboembolismo venoso" 2 => "Estudios de validación" 3 => "Embolismo pulmonar" 4 => "Trombosis venosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1214368" "palabras" => array:5 [ 0 => "Decision support techniques" 1 => "Venous thromboembolism" 2 => "Validation studies (Publication type)" 3 => "Pulmonary embolism" 4 => "Venous thrombosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLas escalas predictivas de recurrencias de ETV son útiles para decidir la duración del tratamiento anticoagulante. Aunque hay varias escalas, desconocemos la aplicabilidad de las mismas en nuestro medio. Por ello nos planteamos validar el modelo predictivo DASH y el nomograma de Viena a 12 meses. MétodosEstudio retrospectivo de pacientes consecutivos no seleccionados con ETV no provocada desde 2006 hasta 2014. Comparamos la capacidad de predecir recurrencias de ETV de la escala DASH y el nomograma de Viena. La validación se realizó estratificando a los pacientes como de bajo o alto riesgo, según cada escala (discriminación) y comparando las recurrencias observadas frente a las esperadas (calibración). ResultadosDe 353 pacientes evaluados, se analizaron 195, con una edad media de 53,5+/-19 años. Hubo 21 recurrencias a 1 año (10,8%, IC95%: 6,8-16%). Según la escala DASH, fueron catalogados de bajo riesgo el 42%, observando ETV recurrente en el grupo de bajo fue del 4,9% (IC95%: 1,3-12%) vs. el grupo de alto riesgo en que fue del 15% (IC95%: 9-23%) (p<0,05). Según el nomograma de Viena, fueron catalogados de bajo riesgo el 30%, observando ETV recurrente en el grupo de bajo vs. alto riesgo en el 4,2% (IC95%: 0,5-14%) vs. 16,2% (IC95%: 9,9-24,4%) (p<0,05). ConclusionesNuestro estudio valida la escala DASH y el nomograma de Viena en nuestra población. El modelo predictivo DASH sería el más aconsejable, tanto por su sencillez como por la capacidad de identificar a más pacientes de bajo riesgo frente al nomograma de Viena (42% vs. 30%)." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionScales for predicting venous thromboembolism (VTE) recurrence are useful for deciding the duration of the anticoagulant treatment. Although there are several scales, the most appropriate for our setting has not been identified. For this reason, we aimed to validate the DASH prediction score and the Vienna nomogram at 12 months. MethodsThis was a retrospective study of unselected consecutive VTE patients seen between 2006 and 2014. We compared the ability of the DASH score and the Vienna nomogram to predict recurrences of VTE. The validation was performed by stratifying patients as low-risk or high-risk, according to each scale (discrimination) and comparing the observed recurrence with the expected rate (calibration). ResultsOf 353 patients evaluated, 195 were analyzed, with an average age of 53.5 ± 19 years. There were 21 recurrences in 1 year (10.8%, 95% CI: 6.8%-16%). According to the DASH score, 42% were classified as low risk, and the rate of VTE recurrence in this group was 4.9% (95% CI: 1.3%-12%) vs. the high-risk group that was 15% (95% CI: 9%-23%) (p <.05). According to the Vienna nomogram, 30% were classified as low risk, and the rate of VTE recurrence in the low risk group vs. the high risk group was 4.2% (95% CI:0.5%-14%) vs. 16.2% (95% CI: 9.9%-24.4%) (p <.05). ConclusionsOur study validates the DASH score and the Vienna nomogram in our population. The DASH prediction score may be the most advisable, both because of its simplicity and its ability to identify more low-risk patients than the Vienna nomogram (42% vs. 30%)." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112 (57,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes personales, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (7,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares de ETV, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 (29,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (9,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipemia, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (19,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía isquémica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar crónica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de apneas hipopneas durante el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad neurológica degenerativa, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demencia, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conectivopatías, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatía, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología articular, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (15,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento hormonal, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome varicoso, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (17,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de ETV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVP, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">147 (75,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EP, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (14,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVP y EP, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (9,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización TVP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proximal, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135 (91,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distal, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (8,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombofilia conocida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor V Leiden, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gen de protrombina, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (7,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis residual, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (23,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome postrombótico, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (23,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia durante el tratamiento anticoagulante, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento anticoagulante (meses), media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,1 (11,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento (meses) desde la retirada de la anticoagulación, media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,3 (35,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2255516.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes incluidos en el estudio" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia acumulada observada a 12 mesesRecidiva, n (%, IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia acumulada esperada a 12 meses <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>Recidiva, n (%, IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala DASH</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo (≤1) (n=82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4(4,9; 1,3-12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20(3,6; 2,2-5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo (≥2) (n=113) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17(15; 9-23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20(7,2; 4,4-10,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nomograma de Viena</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo (Q1) (n=48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2(4,2; 0,5-14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13(5,1; 2,7-9,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo (Q2-4) (n=111) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18(16,2; 9,9-24,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110(15,2; 12,7-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2255517.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Referencias utilizadas para calcular la incidencia esperada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">13,17</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Calibración de la validación. Características basales en comparación con la cohorte de derivación" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12 mesesRecidiva, n (%, IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A largo plazoRecidiva, n (%, IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala DASH</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo (n=82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4(4,9; 1,3-12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11(13,4; 6,9-22,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo (n=113) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17(15; 9-23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29(25,7; 17,9-34,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nomograma de Viena</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo Q1 (n=48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2(4,2; 0,5-14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7(14,6; 6,1-27,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo Q2-4 (n=111) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18(16,2; 9,9-24,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32(28,8; 20,6-38,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2255518.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recidiva en pacientes estratificados según Escala DASH y nomograma de Viena" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.mp3" "ficheroTamanyo" => 8844696 ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "fig0035" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 736 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 77570 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "I.A. 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Original

Riesgo de recurrencia tras retirada de la anticoagulación en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa no provocada: validación externa del nomograma de Viena y del modelo predictivo DASH

Risk Of Recurrence After Withdrawal Of Anticoagulation In Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism: External Validation Of The Vienna Nomogram And The Dash Prediction Score

Samira Marín-Romeroa, Teresa Elías-Hernándeza, María Isabel Asensio-Cruza, Rocío Ortega-Riveraa, Raquel Morillo-Guerrerob, Javier Toralc, Emilio Monteroc, Verónica Sánchezd, Elena Arellanod, José María Sánchez-Díaze, Macarena Real-Domínguezf, Remedios Otero-Candeleraa, Luis Jara-Palomaresa,g,

Corresponding author

luisoneumo@hotmail.com
luisoneumo@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

c Unidad de Urgencias y Emergencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

d Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, España

e Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

f Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Málaga, Málaga, España

g CIBERES, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41; engloba tanto la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; como la embolia de pulm&#243;n &#40;EP&#41;&#46; La ETV tiene una incidencia de 1 por 1000 personas&#47;a&#241;o&#44; y es la tercera enfermedad cardiovascular&#44; despu&#233;s del s&#237;ndrome coronario agudo y del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETV puede tener diferentes etiolog&#237;as&#44; y en su mecanismo fisiopatol&#243;gico intervienen una serie de factores de riesgo unidos a la predisposici&#243;n individual de cada sujeto&#44; bien sea esta gen&#233;tica o adquirida&#46; Cuando estos factores de riesgo y factores predisponentes son conocidos&#44; se habla de ETV provocada &#40;p&#46; ej&#46; cirug&#237;a&#44; la inmovilizaci&#243;n&#44; el tratamiento hormonal&#44; el embarazo&#44; puerperio y c&#225;ncer&#41;&#46; A&#250;n as&#237;&#44; aproximadamente un 50&#37; de los casos ocurre en ausencia de un factor precipitante claro y es entonces cuando se habla de ETV no provocada o idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente desconocemos cu&#225;l es la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento anticoagulante en pacientes con ETV no provocado&#44; ya que en los pacientes que se suspende la anticoagulaci&#243;n&#44; el riesgo acumulado de ETV recurrente a 5 a&#241;os es del 25-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Por este motivo se sugiere continuar con tratamiento anticoagulante en caso de que el riesgo de hemorragia no sea elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; basado en las evidencias actuales conocemos factores de riesgo que pueden modular el riesgo de recurrencia&#44; como el sexo y el d&#237;mero D tras la retirada de la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span></a>&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico debemos analizar la tasa de letalidad &#40;case fatality rate&#41; de las hemorragias mayores&#44; que es 2-3 veces superior que la tasa de letalidad de la ETV recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y por este motivo se recomienda suspender el tratamiento anticoagulante extendido cuando el riesgo de recurrencia durante el primer a&#241;o es inferior al 5-8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder evaluar de forma individualizada el riesgo de ETV recurrente en los pacientes con ETV no provocado en los que suspende el tratamiento anticoagulante se han desarrollado y validado varios modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#44; aunque ninguno de ellos se ha validado en Espa&#241;a&#46; Dos de las escalas m&#225;s conocidas y validadas son la escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a> y el nomograma de Viena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El objetivo de nuestro estudio es realizar una validaci&#243;n externa en nuestro medio de la escala DASH y el nomograma de Viena reevaluando la calibraci&#243;n de las predicciones &#40;p&#46; ej&#46; la precisi&#243;n de la probabilidad de ETV recurrente que predicen los modelos comparados con los observados en la nueva cohorte&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o del estudio y selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de pacientes consecutivos no seleccionados con ETV no provocada valorados en una consulta monogr&#225;fica&#44; en el periodo comprendido de 2006 hasta 2014&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n</span>&#58; pacientes con ETV no provocada que realizaron tratamiento anticoagulante al menos durante 3 meses&#46; Pacientes con ETV no provocada a los que se les suspendi&#243; la anticoagulaci&#243;n y se les determin&#243; d&#237;mero D 21 d&#237;as tras la retirada del tratamiento anticoagulante&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n</span>&#58; pacientes con ETV provocado atendiendo a criterios ISTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;c&#225;ncer activo&#44; cirug&#237;a&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; traumatismo&#44; hospitalizaci&#243;n previa&#44; embarazo o puerperio&#59; anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante l&#250;pico positivo&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo de TVP se estableci&#243; mediante venograf&#237;a o ecograf&#237;a doppler o compresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico de EP&#44; se requiri&#243; uno de los siguientes&#58; 1&#41; un defecto de llenado intraluminal en el protocolo de tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax helicoidal con contraste&#59; 2&#41; gammagraf&#237;a pulmonar de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n de alta probabilidad de acuerdo a los criterios PIOPED&#59; o 3&#41; gammagraf&#237;a pulmonar ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n no diagn&#243;stica con TVP de miembro inferior confirmada mediante ecograf&#237;a doppler o compresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recogida de datos y seguimiento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes recogimos una serie de variables cl&#237;nicas entre las que se incluyeron como relevantes&#44; al menos&#44; aquellas para poder validar las dos escalas&#46; Entre ellas se encuentran edad&#44; sexo&#44; comorbilidades &#40;entre las que se encuentra hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; dislipemia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;&#44; localizaci&#243;n del evento tromb&#243;tico&#44; fecha del evento tromb&#243;tico y de la retirada de la anticoagulaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la suspensi&#243;n&#44; todos los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante&#44; al menos durante 3 meses tal y como indican las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Tras la retirada del tratamiento anticoagulante se realiz&#243; una determinaci&#243;n del d&#237;mero D a los 21&#43;&#47;-5 d&#237;as y se realiz&#243; un seguimiento m&#237;nimo de 12 meses tras la retirada del tratamiento&#44; bien en consulta o telef&#243;nicamente&#46; En el caso de que el paciente no acudiese a la consulta se contactaba por tel&#233;fono&#44; y en caso de ser necesario utilizamos datos administrativos para poder constatar la muerte del paciente&#44; y que no hubiese presentado ETV &#40;se consult&#243; el programa de historia digital hospitalario y el de atenci&#243;n primaria&#41;&#46; La sangre perif&#233;rica se obtuvo mediante venopunci&#243;n antecubital&#44; a los 21 d&#237;as de la retirada del tratamiento anticoagulante&#46; El d&#237;mero D se realiz&#243; mediante el kit Acute Care&#8482; D-dimer test pack de Siemens Healthcare Diagnostics &#40;Newark&#44; DE&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; cuyo rango de normalidad es &#60; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#47; L&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con sospecha cl&#237;nica de ETV recurrente se evaluaron usando el mismo m&#233;todo que para el diagn&#243;stico inicial&#46; Los pacientes con sospecha cl&#237;nica de ETV recurrente se evaluaron usando el mismo m&#233;todo que para el diagn&#243;stico inicial&#46; Los pacientes con sospecha cl&#237;nica de EP recurrente fueron documentados por gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#44; tomograf&#237;a computarizada con contraste o angiograf&#237;a pulmonar&#46; Se consider&#243; diagn&#243;stico de EP recurrente si una gammagraf&#237;a pulmonar de alta probabilidad revel&#243; una nueva &#225;rea de defecto de perfusi&#243;n segmentaria con alteraci&#243;n de la ventilaci&#243;n o mediante nuevos defectos de repleci&#243;n en la tomograf&#237;a axial computarizada helicoidal&#46; Los pacientes con sospecha cl&#237;nica de TVP recurrente fueron evaluados por ecograf&#237;a compresiva o doppler&#44; y el diagn&#243;stico de una recurrencia de la TVP requer&#237;a una clara evidencia de trombosis en&#44; al menos&#44; un segmento de vena proximal previamente no afecto&#46; Esto requer&#237;a evidenciar falta de compresibilidad en US de un trayecto de las venas proximales previamente compresible&#46; Todas las exploraciones fueron realizadas por expertos en la t&#233;cnica empleada&#46; Un comit&#233; de adjudicaci&#243;n &#40;LJP y SMR&#41; revis&#243; y estableci&#243; todas y cada una de las recurrencias&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario del estudio fue la validaci&#243;n externa a 12 meses de las escalas de ETV recurrente DASH y el nomograma de Viena&#46; La validaci&#243;n se realiz&#243; tanto en t&#233;rminos de calibraci&#243;n como de discriminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; Como objetivos secundarios se plantearon&#58; 1&#41; an&#225;lisis comparativo de la discriminaci&#243;n de las dos escalas&#59; 2&#41; validaci&#243;n externa de las dos escalas a largo plazo&#46; El estudio sigui&#243; los principios &#233;ticos de acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki y cont&#243; con la aprobaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del centro&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala DASH valora el D-D&#237;mero elevado tras la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante &#40;&#43;2 puntos&#41;&#44; la edad &#8804; 50a&#241;os &#40;&#43;1 punto&#41;&#44; el sexo masculino &#40;&#43;1 punto&#41; y el tratamiento hormonal &#40;-2 puntos&#41;&#46; La escala considera a los pacientes con bajo o alto riesgo de ETV recurrente si presentaban una puntuaci&#243;n &#8804; 1 o &#8805; 2&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta escala se deriv&#243; de una cohorte de 1818 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y se valid&#243; posteriormente en una cohorte retrospectiva de 827 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El nomograma de Viena utiliza como variables el sexo&#44; localizaci&#243;n de la ETV &#40;EP&#44; TVP proximal o distal&#41;&#44; y d&#237;mero D tras la retirada del tratamiento anticoagulante&#46; Esta escala se deriv&#243; de una cohorte de 925 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y se valid&#243; posteriormente en un trabajo con 904 pacientes provenientes de datos de siete estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el nomograma de Vienna se debe realizar el c&#225;lculo de dicha escala para cada uno de los pacientes y posteriormente dividir la muestra en cuatro cuartiles &#40;Q&#41;&#44; definiendo como de bajo y alto riesgo a los pacientes en Q<span class="elsevierStyleInf">1</span> y Q<span class="elsevierStyleInf">2-4</span>&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las variables categ&#243;ricas por frecuencia y porcentaje&#46; La validaci&#243;n externa de los dos modelos se realiz&#243; en t&#233;rminos de calibraci&#243;n y discriminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; La calibraci&#243;n la realizamos mediante la comparaci&#243;n de eventos observados vs&#46; esperados&#46; Los datos esperados los obtuvimos de las publicaciones previas de la derivaci&#243;n de la escala DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La discriminaci&#243;n de los modelos la evaluamos por el grado en el que el modelo distingue entre los individuos que tienen ETV recurrente frente a los que no&#46; Para ello analizamos el porcentaje de pacientes identificados como de bajo riesgo y utilizamos el &#225;rea bajo la curva &#40;ROC&#41;&#46; Analizamos los intervalos de confianza mediante el m&#233;todo exacto de Clopper-Pearson&#46; Analizamos el tiempo hasta la recurrencia mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier &#40;prueba de Mantel-Cox Log Rank&#41;&#46; Consideramos significaci&#243;n estad&#237;stica para una p &#60; 0&#44;05&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se llevaron a cabo mediante el paquete IBM SPSS Statistics v20 software&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">C&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como sugiere el panel de expertos&#44; calculamos un tama&#241;o de la muestra suficiente para que el riesgo de ETV recurrente en el grupo de bajo riesgo fuese &#60; 5&#37; al a&#241;o para poder demostrar que en los pacientes con ETV no provocada se pod&#237;a suspender el tratamiento anticoagulante de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para identificar diferencias significativas asumimos una tasa de ETV recurrente al a&#241;o del 5&#37; en el grupo de bajo riesgo y del 14&#37; en el grupo de alto riesgo&#46; Para un nivel de seguridad del 95&#37; &#40;1-&#945;&#41;&#44; con un poder estad&#237;stico del 80&#37;&#44; el tama&#241;o de la muestra m&#237;nimo calculado fue de 165 pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio evaluamos a 353 pacientes&#44; de los cuales 195 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n &#40;diagrama de flujo&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46; Todos los pacientes eran cauc&#225;sicos&#44; con una edad media &#40;&#43;&#47;- desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; de 53&#44;5 &#40;&#43;&#47;- 19&#41; a&#241;os y un predominio de mujeres &#40;57&#37;&#41;&#46; La forma de presentaci&#243;n de la ETV fue&#58; TVP &#40;75&#44;4&#37;&#41;&#44; EP &#40;14&#44;9&#37;&#41;&#44; y TVP con EP &#40;9&#44;7&#37;&#41;&#46; El 7&#44;2&#37; &#40;n&#61;14&#41; de los pacientes ten&#237;an antecedentes familiares de ETV y el 7&#37; &#40;n&#61;11&#41; tuvieron ETV previo&#46; Entre los pacientes con antecedente personal de ETV &#40;n&#61;11&#41;&#44; en el 80&#37; de los casos &#40;n&#61;9&#41; la ETV fue secundaria&#44; y el 20&#37; &#40;n&#61;2&#41; tuvieron una ETV no provocada pero con alto riesgo de sangrado en los que se planific&#243; retirada de tratamiento anticoagulante&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas principales de los pacientes incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia fue el motivo para plantear la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante en un 5&#44;2&#37;&#46; El tiempo medio &#40;&#43;&#47;- DE&#41; de anticoagulaci&#243;n y el tiempo medio de seguimiento tras suspender el tratamiento anticoagulante fue de 14&#44;1 &#40;&#43;&#47;- 11&#44;9&#41; y 48&#44;3 &#40;&#43;&#47;- 35&#44;4&#41; meses&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la escala DASH evaluamos los 195 pacientes&#44; y el porcentaje de pacientes catalogados como de bajo y alto riesgo fue del 42&#37; y del 58&#37;&#44; respectivamente&#46; Para aplicar el nomograma de Viena excluimos a los pacientes que realizaban tratamiento hormonal &#40;n&#61;36&#41; analizando una muestra final de 159 pacientes&#44; clasificando como de bajo vs&#46; alto riesgo al 30&#37; y 70&#37;&#44; respectivamente&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la curva ROC evaluando la probabilidad de cada una de las escalas de predecir ETV recurrente a 12 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la validaci&#243;n de la escala DASH &#40;n&#61;195&#41;&#44; hubo 21 recurrencias &#40;10&#44;8&#37;&#44; IC95&#37;&#58; 6&#44;8-16&#37;&#41; durante los 12 primeros meses tras la retirada del tratamiento anticoagulante&#46; En el 95&#37; de los casos &#40;n&#61;20&#41; las recurrencias fueron en forma de TVP&#46; La incidencia acumulada en los pacientes de bajo y alto riesgo fue del 4&#44;9&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 1&#44;3-12&#37;&#41; y del 15&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 9-23&#37;&#41;&#44; respectivamente &#40;p &#60;0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En la validaci&#243;n del nomograma de Viena &#40;n&#61;159&#41;&#44; hubo 20 recurrencias &#40;12&#44;6&#37;&#44; IC95&#37;&#58; 7&#44;9-18&#44;8&#37;&#41; en los 12 meses tras la retirada del tratamiento anticoagulante&#46; Una vez realizado el nomograma de Viena dividimos la muestra por cuartiles &#40;Q&#41;&#44; observando una incidencia acumulada del 4&#44;2&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;5-14&#37;&#41; de recurrencias en Q<span class="elsevierStyleInf">1</span> vs&#46; 16&#44;2&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 9&#44;9-24&#44;4&#37;&#41; en Q<span class="elsevierStyleInf">2-4</span> &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Realizamos la calibraci&#243;n de ambos modelos comparando la incidencia de ETV recurrente observada y la incidencia predicha en las cohortes de validaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de todo el seguimiento &#40;mediana de 3&#44;9 a&#241;os&#59; rango intercuart&#237;lico&#58; 1&#44;1-6&#44;3 a&#241;os&#41; hubo 40 recurrencias &#40;20&#44;5&#37;&#59; IC 95&#37;&#58; 15&#44;1-26&#44;9&#41;&#46; Tras aplicar la escala DASH&#44; las recurrencias en los pacientes de bajo y alto riesgo fueron del 13&#44;4&#37; &#40;IC95&#37;&#59; 6&#44;9-22&#44;7&#37;&#41; y del 25&#44;7&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 17&#44;9-34&#44;7&#37;&#41;&#44; respectivamente &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Tras aplicar el nomograma de Viena las recurrencias en los pacientes de bajo y alto riesgo fue del 14&#44;6&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 6&#44;1-27&#44;8&#37;&#41; y del 28&#44;8&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 20&#44;6-38&#44;2&#37;&#41;&#44; respectivamente &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos validado retrospectivamente&#44; en nuestro medio&#44; la escala DASH y el nomograma de Viena&#46; Estas escalas nos permiten identificar a los pacientes con ETV no provocado con bajo riesgo de ETV recurrente para poder suspenderles el tratamiento anticoagulante de forma segura tras realizar al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante&#46; Las implicaciones de estos resultados&#44; permiten optimizar el tiempo de tratamiento anticoagulante&#44; pudiendo ser suspendido con seguridad en aquellos pacientes clasificados como de bajo riesgo de recidiva tal y como demuestran estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El planteamiento de la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante en los pacientes con ETV no provocado es un tema muy debatido y controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#8211;29</span></a>&#46; En los pacientes con ETV no provocado las gu&#237;as recomiendan tratamiento anticoagulante indefinido si el riesgo de sangrado no es alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;30</span></a>&#46; La sociedad internacional de trombosis y hemostasia &#40;ISTH&#41; sugiere que es apropiado parar el tratamiento anticoagulante en subgrupos de pacientes en los que el riesgo de ETV recurrente a un a&#241;o sea menor al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Nuestro trabajo ha validado las dos escalas en nuestra poblaci&#243;n&#44; con una incidencia en el grupo de bajo riesgo por debajo del 5&#37;&#46; Dado que la escala DASH identifica a m&#225;s pacientes como de bajo riesgo que el nomograma de Viena &#40;42&#37; vs&#46; 30&#37;&#41; y que la escala es m&#225;s f&#225;cil de emplear&#44; ser&#237;a la m&#225;s recomendable de utilizar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene varias fortalezas&#46; Primero&#44; analiza en la misma cohorte de pacientes las dos escalas&#44; permitiendo no solo validarlas&#44; sino permitiendo identificar cu&#225;l de ellas incluye a m&#225;s pacientes en el grupo de bajo riesgo&#44; que ser&#225; el grupo que se beneficie de suspender el tratamiento anticoagulante de forma segura&#46; Desde nuestro conocimiento&#44; este es el &#250;nico estudio que valida estas escalas en Espa&#241;a&#44; lo que le da validez externa a las mismas y facilita su aplicabilidad en nuestro medio &#40;t&#233;rmino conocido como transportabilidad&#41;&#46; Segundo&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de nuestros pacientes son similares a las publicadas previamente en otras series&#46; En nuestra poblaci&#243;n la edad media fue de 54&#43;&#47;-19 a&#241;os y el los trabajos previos la edad oscilaba entre 54-68 a&#241;os&#44; dependiendo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#8211;17</span></a>&#46; Tercero&#44; todas las recurrencias estuvieron documentadas de forma objetiva y fueron revisadas por un comit&#233; independiente &#40;SMR y LJP&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene varias limitaciones&#46; Primera&#44; es un estudio retrospectivo con las limitaciones que ello conlleva&#44; pero sin embargo&#44; analiza a pacientes consecutivos no seleccionados con ETV&#46; Adem&#225;s&#44; la validaci&#243;n previa de la escala DASH y la de Viena fueron tambi&#233;n en series retrospectivas de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que en algunos casos ha podido haber un sesgo de selecci&#243;n&#44; dado que en aquellos pacientes con alto riesgo de ETV recurrente el cl&#237;nico no suspendi&#243; el tratamiento anticoagulante&#44; aunque esta limitaci&#243;n la comparten este trabajo y los publicados previamente por su car&#225;cter retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a>&#46; En nuestro trabajo documentamos el n&#250;mero de pacientes que prefirieron continuar con el tratamiento anticoagulante &#40;14&#37;&#41;&#44; aquellos casos en los que el cl&#237;nico decidi&#243; mantener tratamiento &#40;11&#37;&#41; y pacientes en los que se decidi&#243; reintroducir tratamiento tras apreciar d&#237;meros D muy elevados &#40;3&#37;&#41;&#46; De forma similar&#44; en el trabajo de validaci&#243;n de la escala de Viena&#44; de una base de datos de 1818&#44; solo 904 &#40;50&#37;&#41; pudieron formar parte de la validaci&#243;n externa de la escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la validaci&#243;n externa de la escala DASH ni siquiera se comenta o se aporta informaci&#243;n de los pacientes no analizados o excluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es cierto que metodol&#243;gicamente es mejor que la validaci&#243;n externa se realice de forma prospectiva&#44; pero desde el punto de vista pr&#225;ctico pretend&#237;amos conocer la aplicabilidad y validez de ambas escalas en nuestro medio&#46; Segunda&#44; no hemos analizado otras escala como la Men-HERDOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; que eval&#250;a el sexo &#40;todos los hombres contin&#250;an con la anticoagulaci&#243;n&#41;&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#44; edema o enrojecimiento en la pierna afecta&#44; el d&#237;mero D durante el tratamiento anticoagulante y la edad&#46; Aunque est&#225; validada de forma prospectiva tiene como limitaciones la subjetividad de los signos en el miembro afecto y que todos los hombres deben continuar el tratamiento anticoagulante de forma indefinida&#44; caracter&#237;stica que no ocurre con las otras dos escalas&#46; Nosotros no pudimos validar esta escala en nuestro medio por no disponer de los datos de hiperpigmentaci&#243;n&#44; edema o enrojecimiento en la pierna afecta&#46; Tercera&#44; todos eran de raza cauc&#225;sica&#44; lo que limita potencialmente la generalizaci&#243;n a otras razas&#46; Cuarto&#44; desconocemos el papel que pueden tener los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa a la hora de plantear la suspensi&#243;n del tratamiento anticoagulante&#44; ya que estos f&#225;rmacos han demostrado un mejor perfil de seguridad&#44; por lo que algunos expertos plantean que si el riesgo de sangrado es mayor del 3&#37;-a&#241;o se debe suspender el tratamiento&#44; y si es menor del 3&#37;-a&#241;o se deber&#237;a plantear la suspensi&#243;n si el paciente es de bajo riesgo de ETV recurrente tras evaluar la escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Aun as&#237; este planteamiento deber&#237;a ser evaluado en un ensayo cl&#237;nico&#46; Quinto&#44; habr&#237;a sido interesante realizar un an&#225;lisis por subgrupos en funci&#243;n del sexo o de la localizaci&#243;n de la ETV&#46; Lamentablemente&#44; la muestra se calcul&#243; para poder validar ambas escalas&#44; y nuestro trabajo no tiene suficiente potencia para poder realizar suban&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio valida la escala DASH y el nomograma de Viena en nuestra poblaci&#243;n&#46; El modelo predictivo DASH ser&#237;a el m&#225;s aconsejable tanto por su sencillez como por la capacidad de identificar a m&#225;s pacientes de bajo riesgo frente al nomograma de Viena &#40;42&#37; vs&#46; 30&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Jara Palomares ha recibido honorarios como ponente o en concepto de traslado y alojamiento por parte de Rovi&#44; PFIZER&#44; Menarini&#44; Leo-Pharma y GSK&#44; independientemente del manuscrito publicado&#46; Mar&#237;a Isabel Asensio Cruz ha recibido honorarios en concepto de traslado y alojamiento por parte de Rovi&#44; Novartis y Teva&#44; independientemente del manuscrito publicado&#46; Raquel Morillo Guerrero ha recibido honorarios como ponente o en concepto de traslado y alojamiento por parte de PFIZER&#44; Menarini y GSK&#44; independientemente del manuscrito publicado&#46; 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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#61;195&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;5 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ictus&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia cardiaca congestiva&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de apneas hipopneas durante el sue&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad neurol&#243;gica degenerativa&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Demencia&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conectivopat&#237;as&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad inflamatoria intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatopat&#237;a&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a articular&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento hormonal&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome varicoso&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de ETV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">147 &#40;75&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EP&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;14&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP y EP&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n TVP</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proximal&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135 &#40;91&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distal&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;8&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombofilia conocida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factor V Leiden&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gen de protrombina&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis residual&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">46 &#40;23&#44;6&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome postromb&#243;tico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">14&#44;1 &#40;11&#44;9&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento &#40;meses&#41; desde la retirada de la anticoagulaci&#243;n&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">48&#44;3 &#40;35&#44;4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia acumulada observada a 12 mesesRecidiva&#44; n &#40;&#37;&#44; IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia acumulada esperada a 12 meses <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>Recidiva&#44; n &#40;&#37;&#44; IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escala DASH</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo riesgo &#40;&#8804;1&#41; &#40;n&#61;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#40;3&#44;6&#59; 2&#44;2-5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alto riesgo &#40;&#8805;2&#41; &#40;n&#61;113&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#40;15&#59; 9-23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#40;7&#44;2&#59; 4&#44;4-10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nomograma de Viena</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo riesgo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; &#40;n&#61;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#40;4&#44;2&#59; 0&#44;5-14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#40;5&#44;1&#59; 2&#44;7-9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12 mesesRecidiva&#44; n &#40;&#37;&#44; IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A largo plazoRecidiva&#44; n &#40;&#37;&#44; IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#40;4&#44;9&#59; 1&#44;3-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#40;13&#44;4&#59; 6&#44;9-22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2019.03.025

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