Carta Científica
Enfermedad relacionada con IgG4 con afectación pulmonar
IgG4-Related Disease with Lung Involvement
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(D) Lacrimal gland tissue showing interstitial inflammatory infiltrate caused by lymphocytes, macrophages, and plasma cells with cytoplasmic positivity for IgG4 (IgG4/IgG>40%).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Dionis Fernandez-García, Montserrat León-Fábregas, Nuria Mancheño-Franch, Véronique Benavent-Corai" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Dionis" "apellidos" => "Fernandez-García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Montserrat" "apellidos" => "León-Fábregas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Nuria" "apellidos" => "Mancheño-Franch" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Véronique" "apellidos" => "Benavent-Corai" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0300289618302114" "doi" => "10.1016/j.arbres.2018.05.021" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => 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Se realizó una radiografía de tórax, que mostró consolidaciones pseudonodulares bilaterales de diferentes tamaños, con bordes mal definidos, predominando la afectación en hemitórax derecho y campos superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Ante la sospecha inicial de proceso infeccioso recibe varios tratamientos ambulatorios con antibióticos sin obtener respuesta. La paciente empeora en unos días, apareciendo insuficiencia respiratoria y observando en la tomografía computarizada (TC) nódulos y consolidaciones en banda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B,C). En la exploración física se aprecian tumoraciones palpebrales bilaterales levemente dolorosas, sin signos inflamatorios y no asociadas a síndrome seco, cuya biopsia descartó infiltración tumoral. Se realizó una broncoscopia con biopsia transbronquial que reveló parénquima pulmonar colapsado con pequeños agregados linfocitarios, un lavado broncoalveolar con 76% histiocitos, 8% segmentados y 16% linfocitos, cuyas poblaciones linfocitarias estaban constituidas en un 67% por linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (CD4+ 64%, CD8+ 26%), en un 11% por células NK y en un 22% por linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B. La microbiología del broncoaspirado fue negativa. En la analítica sanguínea el hemograma era anodino, sin eosinofilia y con valores de inmunoglobulina (Ig) IgE, C3 y C4 normales. Sin embargo encontramos positividad para ANCA a título de 1/180 con patrón citoplasmático y para ANCA-PR3 (82,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml). Los anticuerpos antinucleares (ANA) y ANCA-MPO fueron negativos. En suero se detectó elevada la IgG (1.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) a expensas fundamentalmente de la subclase IgG4 (157<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) junto a un leve aumento de IgG3. Ante la sospecha de enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) se revisó la anatomía patológica de la glándula lacrimal, demostrando con técnicas específicas de inmunohistoquímica un infiltrado inflamatorio intersticial con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas que expresaban positividad citoplasmática para IgG4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instauró tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, obteniendo mejoría clínico-radiológica en pocos días. Tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses asintomática y con resolución radiológica completa iniciamos la reducción progresiva de los corticoides. En este momento las pruebas de función pulmonar mostraban una alteración restrictiva moderada y disminución de la capacidad de difusión de CO (DLCO). Dos meses después reingresa por episodio de disnea súbita por tromboembolismo pulmonar con repercusión hemodinámica que requirió fibrinólisis, demostrando trombosis venosa profunda en miembros inferiores. El estudio de trombofilia fue negativo. Tras un año y medio de seguimiento reduciendo la dosis de corticoides, presentó un episodio de agudización con reaparición de la tos y de las lesiones pulmonares, controlado tras aumentar de nuevo los corticoides. Posteriormente se ha mantenido asintomática manteniendo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4 es una entidad de reciente descripción con una prevalencia en nuestro medio desconocida, ya que los datos epidemiológicos disponibles provienen de poblaciones asiáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La IgG4 es la inmunoglobulina menos abundante en el suero (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y tiene una estructura similar al resto, pero con puentes disulfuro entre sus cadenas que la hace inestable, permitiendo su separación y la neoformación de puentes con otros fragmentos de IgG4. Se generan así moléculas divalentes con capacidad de formar nuevos inmunocomplejos y pobre capacidad de activar el complemento, por lo que se ha considerado una inmunoglobulina con propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, la IgG4 se puede encontrar elevada en algunas enfermedades autoinmunitarias y se postula que, como respuesta inmunológica inducida por un desencadenante desconocido, se producirían citocinas e infiltración de linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que derivarían en células plasmáticas secretoras de IgG4 y sobreexpresión del factor de crecimiento transformador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>β (TGF-β) con reconocida capacidad para promover fibrosis tisular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ER-IgG4 incluye diferentes entidades con afectación de uno o más órganos de forma sincrónica o metasincrónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y que clásicamente se definían con nomenclatura propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, como tiroiditis fibrosante (Riedel), fibrosis retroperitoneal (Ormond), pancreatitis autoinmune o enfermedad de Mikulicz, entre otras. Para su diagnóstico la sospecha clínica es fundamental, ya que en la presentación inicial el cuadro puede ser inespecífico y abigarrado, haciendo que el paciente migre por diferentes consultas retrasando el diagnóstico que finalmente se realiza combinando criterios clínicos, analíticos e histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La dificultad aumenta teniendo en cuenta que en un 16% de enfermos los valores IgG4 aparecen espúreamente normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y que también puede existir aumento de IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y eosinofilia periférica en hasta un 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La afectación pulmonar (vía aérea, intersticial, pleural o mediastínica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> se da en un 14% de casos pero es más frecuente el compromiso de páncreas, glándulas salivares, lacrimales y riñón. Es importante considerar que también puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes o neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y que se han descrito casos con resolución espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el diagnóstico diferencial a nivel pulmonar consideramos las neoplasias, infecciones y enfermedades intersticiales. En nuestro caso la TC de tórax sugería un adenocarcinoma de crecimiento lepídico, ya que se observaban consolidaciones peribroncovasculares y múltiples nódulos pulmonares bilaterales con adenopatías paratraqueales derechas y supraclaviculares izquierdas. Finalmente, la titulación de IgG4 y la anatomía patológica fueron concluyentes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, si bien la ER-IgG4 no se ha descrito a día de hoy asociada a enfermedad tromboembólica, sí se ha relacionado con fenómenos de inflamación vascular arterial aórtica y de arterias periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por lo tanto, considerar que esta enfermedad predisponga a daño vascular o que condicione un estado de hipercoagulabilidad nos parece una posibilidad de interés añadido que justificaría una especial atención en el seguimiento de los pacientes o para actualizar las recomendaciones de profilaxis tromboembólica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 976 "Ancho" => 1200 "Tamanyo" => 206677 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen posteroanterior de radiografía de tórax con consolidaciones de predominio derecho. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 1 | 3 | 4 |
| 2024 October | 62 | 19 | 81 |
| 2024 September | 79 | 24 | 103 |
| 2024 August | 87 | 34 | 121 |
| 2024 July | 81 | 36 | 117 |
| 2024 June | 99 | 34 | 133 |
| 2024 May | 100 | 36 | 136 |
| 2024 April | 74 | 24 | 98 |
| 2024 March | 77 | 20 | 97 |
| 2024 February | 57 | 25 | 82 |
| 2023 November | 2 | 0 | 2 |
| 2023 October | 4 | 2 | 6 |
| 2023 August | 1 | 0 | 1 |
| 2023 June | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 21 | 4 | 25 |
| 2023 February | 141 | 41 | 182 |
| 2023 January | 69 | 30 | 99 |
| 2022 December | 85 | 36 | 121 |
| 2022 November | 129 | 24 | 153 |
| 2022 October | 98 | 45 | 143 |
| 2022 September | 73 | 34 | 107 |
| 2022 August | 59 | 46 | 105 |
| 2022 July | 67 | 52 | 119 |
| 2022 June | 82 | 41 | 123 |
| 2022 May | 75 | 46 | 121 |
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| 2022 March | 91 | 40 | 131 |
| 2022 February | 79 | 34 | 113 |
| 2022 January | 114 | 58 | 172 |
| 2021 December | 62 | 34 | 96 |
| 2021 November | 60 | 40 | 100 |
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| 2021 September | 50 | 42 | 92 |
| 2021 August | 51 | 41 | 92 |
| 2021 July | 51 | 29 | 80 |
| 2021 June | 65 | 43 | 108 |
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| 2021 March | 111 | 35 | 146 |
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| 2020 September | 25 | 4 | 29 |
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| 2020 June | 25 | 4 | 29 |
| 2020 May | 1 | 2 | 3 |
| 2020 April | 2 | 4 | 6 |
| 2020 March | 45 | 14 | 59 |
| 2020 February | 98 | 24 | 122 |
| 2020 January | 83 | 26 | 109 |
| 2019 December | 83 | 24 | 107 |
| 2019 November | 78 | 27 | 105 |
| 2019 October | 80 | 27 | 107 |
| 2019 September | 59 | 36 | 95 |
| 2019 August | 7 | 3 | 10 |
| 2019 July | 0 | 2 | 2 |
| 2019 June | 18 | 2 | 20 |
| 2019 May | 6 | 3 | 9 |
| 2019 April | 41 | 10 | 51 |
| 2019 March | 138 | 52 | 190 |
| 2019 February | 1 | 0 | 1 |
| 2019 January | 1 | 0 | 1 |
| 2018 December | 1 | 4 | 5 |
| 2018 October | 3 | 4 | 7 |
| 2018 September | 2 | 0 | 2 |
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