Carta científica
Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a gota tofácea crónica con afectación laríngea y bronquial: una complicación excepcional
Acute Respiratory Failure Due to Chronic Tophaceous Gout With Laryngeal and Bronchial Involvement: An Unusual Complication
Mar Arlandis, Virginia Molina, Sandra Vañes, Eusebi Chiner
Corresponding author
Servicio de Neumología, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Alicante, España
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2020
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(D) Bronchoscopy: submucosal tophaceous gout deposits in the left main bronchus.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mar Arlandis, Virginia Molina, Sandra Vañes, Eusebi Chiner" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mar" "apellidos" => "Arlandis" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Virginia" "apellidos" => "Molina" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Vañes" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Eusebi" "apellidos" => "Chiner" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0300289617304398" "doi" => "10.1016/j.arbres.2017.12.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617304398?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => 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elsevierViewall">Imágenes de la biopsia renal (A) y de la TC pulmonar (B-F). En A se muestran 2 glomérulos con proliferación extracapilar o semilunas (ácido peryódico de Schiff). B, C, D, E y F son diferentes cortes de la TC pulmonar en los que se aprecia un enfisema mixto centrilobulillar bilateral, con zonas de afectación paraseptal y bullas subpleurales de predominio en lóbulos superiores. En F se puede observar uno de los nódulos de 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (línea discontinua).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Salomé Muray Cases, Concepción Alcázar Fajardo, Juan B. Cabezuelo Romero" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Salomé" "apellidos" => "Muray Cases" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Concepción" "apellidos" => "Alcázar Fajardo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan B." 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Tofos gotosos en la articulación del codo y en la pared abdominal. C. Broncoscopia: parálisis de cuerdas vocales en aducción con depósito tofáceo sobre aritenoides. D. Broncoscopia: depósitos de gota tofácea submucosos en el bronquio principal izquierdo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperuricemia mantenida (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) puede conducir, en su forma de gota tofácea crónica (GTC) a la formación de granulomas (tofos) alrededor de los cristales de urato, de gran capacidad erosiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Raramente la GTC produce afectación laríngea, provocando obstrucción de vía aérea superior (VAS), insuficiencia respiratoria aguda (IRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e incluso puede afectar al árbol traqueobronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Presentamos el caso de un paciente con GTC que comenzó con IRA tras un ataque agudo de gota laríngea, que precisó traqueostomía y, además, presentó tofos en el bronquio principal izquierdo (BPI), aunque finalmente desarrolló un carcinoma epidermoide en el bronquio del lóbulo superior izquierdo (BLSI). En nuestro conocimiento es el primer caso descrito en la literatura con ambas lesiones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 51 años, fumador de 60 paq/año, con criterios clínicos de bronquitis crónica, obesidad, hiperuricemia sintomática tratada con alopurinol 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, aunque con cumplimiento irregular, hipertensión arterial y síndrome metabólico. Un año antes acudió a urgencias en repetidas ocasiones afecto de crisis de disnea hasta ser de reposo, atribuidas a exacerbación de la EPOC, que fueron tratadas mediante broncodilatadores y esteroides, y fue remitido a su domicilio con tratamiento sintomático. Cuatro meses más tarde acude nuevamente a urgencias afecto de una grave crisis de disnea. En la exploración se apreciaba aumento de trabajo respiratorio, cianosis central y periférica, estridor y en la gasometría: PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,20 y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol. La Rx de tórax mostró una ligera cardiomegalia sin otros hallazgos. A la exploración cutánea se apreciaban múltiples tofos gigantes en los codos, las rodillas, las manos, con deformidades articulares, tofos palpebrales y en la pared abdominal, las piernas y los brazos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">A y B</a>). Fue valorado por neumología en el servicio de urgencias, que ante la sospecha de estenosis de la VAS solicitó evaluación urgente por ORL. La fibrolaringoscopia mostró parálisis de cuerdas vocales (<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V) en aducción, con masas blanquecinas en las mismas y en aritenoides compatibles con tofos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C), precisando traqueostomía urgente. La fibrobroncoscopia mostró lesiones excrecentes en BPI, blanquecinas, similares a las laríngeas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D). Las biopsias bronquiales mostraron material fibrinohemorrágico con aislada celularidad epitelial atípica y fragmentos de pared bronquial sin alteraciones morfológicas significativas. Las biopsias laríngeas mostraron mucosa con epitelio escamoso, sin alteraciones y ausencia de malignidad. En la analítica destacaba ácido úrico de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Tras oxigenoterapia, broncodilatadores y antibióticos fue dado de alta con traqueostomía permanente. Durante su estancia se realizó una poligrafía respiratoria con traqueostomía abierta que mostró episodios de hipoventilación profunda y un IAH de 8,5/h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Se inició tratamiento con ventilación mecánica invasiva hospitalaria y domiciliaria nocturna a través de traqueostomía (VIVO 50 VA/C: Vt 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, Fr 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, EPAP 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, Ti 1.5 s., trigger inspiratorio 3 y patrón de flujo descendente), con buen cumplimiento. Un año más tarde el paciente ingresó por hemoptisis, mostrando en la TAC tejido de densidad de partes blandas alrededor de BPI, salida del intermediario y bronquio del LSI. La fibrobroncoscopia mostró, además de las lesiones referidas en BPI, estenosis prácticamente completa del bronquio lingular y parcial del culmen con mucosa necrótica, revelando las biopsias la presencia de un carcinoma epidermoide bien diferenciado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación de tejidos de cabeza y cuello en la GTC es excepcional, y más aún la parálisis de CV secundaria a artritis gotosa aguda. Igualmente la afectación bronquial solo se ha descrito en una ocasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por afectación laríngea no existen más de 20 casos publicados y ninguno en la literatura española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque existen pocos estudios que aborden la afectación laríngea en la gota, que más comúnmente afecta a la articulación cricotiroidea y raramente produce parálisis de CV, ya Garrod en 1863 describió unas «motas» de urato sódico en el cartílago aritenoides de la necropsia de un hombre con GTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Años más tarde Virchow reportó la presencia de urato monosódico en la CV de un paciente con extensos depósitos tofáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La parálisis de CV es una causa potencial de IRA, excepcionalmente secundaria a artritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como en nuestro caso, la parálisis de CV se produce por atrofia y denervación de algunos músculos laríngeos implicados en la articulación cricoaritenoidea, más que por depósito directo de tofos, provocando fibrosis e inflamación sobre el tejido perineuronal, que finalmente atrofia las fibras musculares inervadas e hipertrofia las sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Nuestro paciente presentó además tofos endobronquiales, aunque finalmente desarrolló un carcinoma epidermoide. Evidentemente, no puede establecerse una relación causa-efecto entre la gota y el carcinoma debido a su hábito tabáquico. El diagnóstico de gota cricoaritenoidea puede ser establecido por los síntomas y signos que presenten pacientes con extensa GTC, como disfagia, disfonía, disnea, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La afectación laríngea por gota debe ser considerada ante una historia de hiperuricemia y artritis gotosa aguda o crónica que presenta ronquidos, odinofagia, disfagia, estridor, disnea y/o disfonía. A veces se produce un compromiso agudo de la VAS que requiere traqueostomía urgente, e incluso pueden presentar lesiones bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1875 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 347078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Tofos gotosos en la articulación del codo y en la pared abdominal. C. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 23 | 5 | 28 |
| 2024 October | 161 | 19 | 180 |
| 2024 September | 163 | 15 | 178 |
| 2024 August | 216 | 34 | 250 |
| 2024 July | 176 | 19 | 195 |
| 2024 June | 178 | 24 | 202 |
| 2024 May | 187 | 27 | 214 |
| 2024 April | 161 | 31 | 192 |
| 2024 March | 159 | 22 | 181 |
| 2024 February | 99 | 21 | 120 |
| 2023 March | 42 | 4 | 46 |
| 2023 February | 154 | 24 | 178 |
| 2023 January | 131 | 45 | 176 |
| 2022 December | 153 | 41 | 194 |
| 2022 November | 211 | 39 | 250 |
| 2022 October | 187 | 46 | 233 |
| 2022 September | 168 | 39 | 207 |
| 2022 August | 174 | 52 | 226 |
| 2022 July | 139 | 50 | 189 |
| 2022 June | 163 | 44 | 207 |
| 2022 May | 193 | 45 | 238 |
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| 2022 February | 175 | 42 | 217 |
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| 2021 December | 109 | 42 | 151 |
| 2021 November | 132 | 50 | 182 |
| 2021 October | 133 | 48 | 181 |
| 2021 September | 96 | 41 | 137 |
| 2021 August | 104 | 42 | 146 |
| 2021 July | 112 | 50 | 162 |
| 2021 June | 122 | 57 | 179 |
| 2021 May | 116 | 42 | 158 |
| 2021 April | 251 | 105 | 356 |
| 2021 March | 156 | 40 | 196 |
| 2021 February | 131 | 34 | 165 |
| 2021 January | 96 | 35 | 131 |
| 2020 December | 102 | 24 | 126 |
| 2020 November | 169 | 35 | 204 |
| 2020 October | 139 | 30 | 169 |
| 2020 September | 137 | 50 | 187 |
| 2020 August | 133 | 37 | 170 |
| 2020 July | 139 | 40 | 179 |
| 2020 May | 7 | 2 | 9 |
| 2020 April | 1 | 0 | 1 |
| 2020 March | 56 | 20 | 76 |
| 2020 February | 69 | 22 | 91 |
| 2020 January | 105 | 24 | 129 |
| 2019 December | 92 | 33 | 125 |
| 2019 November | 60 | 21 | 81 |
| 2019 October | 56 | 19 | 75 |
| 2019 September | 95 | 27 | 122 |
| 2019 August | 69 | 20 | 89 |
| 2019 July | 75 | 24 | 99 |
| 2019 June | 62 | 21 | 83 |
| 2019 May | 63 | 29 | 92 |
| 2019 April | 65 | 31 | 96 |
| 2019 March | 80 | 40 | 120 |
| 2019 February | 62 | 36 | 98 |
| 2019 January | 45 | 32 | 77 |
| 2018 December | 21 | 2 | 23 |
| 2018 November | 4 | 0 | 4 |
| 2018 September | 3 | 0 | 3 |
| 2018 January | 0 | 4 | 4 |
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