Editorial
Qué hay de nuevo en la fibrosis pulmonar idiopática
What's New in Idiopathic Pulmonary Fibrosis?
Elena Bollo de Miguel
Corresponding author
Servicio de Neumología, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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La aprobación, y el uso cada vez más extendido de 2 tratamientos (pirfenidona y nintedanib) que han demostrado su eficacia y seguridad en los pacientes con FPI, exigen en este momento un esfuerzo añadido para un diagnóstico precoz y lo más preciso posible.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el diagnóstico precoz de FPI, la detección de enfermedad pulmonar intersticial (EPID) subclínica en sujetos sometidos a programas de cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis plantea dudas respecto a la evolución futura de los mismos y la realización de una biopsia pulmonar para confirmar el diagnóstico. Quizás el camino a seguir en este caso sea el control de los pacientes con más riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar (por ejemplo familiares de casos de FPI, conectivopatías, fumadores) y la combinación futura de hallazgos radiológicos y determinados biomarcadores, como los polimorfismos en la región promotora de la mucina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y los niveles séricos de metaloproteinasa 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzando por la evaluación clínica, hay que destacar en la era de la tecnología la importancia de la auscultación pulmonar, con un estudio de Sellares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que demuestra que en los pacientes con sospecha de EPID los crepitantes en <span class="elsevierStyleItalic">velcro</span> se asocian con el patrón radiológico de neumonía intersticial usual (NIU), señalando la necesidad de transmitir a los médicos de atención primaria la importancia del diagnóstico precoz de EPID en su medio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un momento en que las guías clínicas recomiendan una valoración multidisciplinar con neumólogos, radiólogos y patólogos expertos en el diagnóstico y manejo de las EPID para aumentar la exactitud diagnóstica, incluso en centros expertos hasta un 10% de los pacientes con enfermedades fibrosantes crónicas son diagnosticados de EPID no clasificable. En este sentido los nuevos procedimientos diagnósticos, como la criobiopsia transbronquial, son un área de investigación muy activa en la actualidad. En un reciente estudio de 117 pacientes con EPID fibróticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la criobiopsia ha demostrado ser segura y efectiva para obtener muestras adecuadas de tejido pulmonar y probablemente se incorporará al algoritmo diagnóstico de la FPI en un futuro próximo. En relación con el papel de la TCAR, se ha propuesto recientemente una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de los criterios radiológicos de NIU, modificando algunos como la necesidad de panalización, e incorporando otros criterios secundarios (heterogeneidad), aunque todavía no se han incorporado a las guías clínicas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de las nuevas tecnologías de imagen, herramientas diagnósticas como la micro-TC (que obtiene imágenes intermedias entre los cortes finos disponibles actualmente y el estudio histológico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y los algoritmos informáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> podrán ayudar en un futuro inmediato a los radiólogos a obtener mayor exactitud diagnóstica y permitirán además valoraciones pronósticas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina personalizada de precisión supondrá el próximo gran avance en FPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La complejidad de las diferentes vías patogénicas implicadas en la génesis de la FPI se demuestra en el número de biomarcadores moleculares y genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en desarrollo, que están siendo validados en estudios longitudinales y podrían estar disponibles en un futuro próximo. Ya se han definido diversos subgrupos de pacientes caracterizados por diferencias genéticas, en vías moleculares, factores ambientales y estilo de vida. Posibles «endotipos» genéticos y moleculares estarían en relación con la disfunción de células epiteliales y senescencia celular, la alteración de la inmunidad innata y adquirida y el remodelado pulmonar anómalo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. Como factores ambientales destacan las microaspiraciones crónicas y la alteración del microbioma pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y, respecto al estilo de vida, la coexistencia de enfisema en los pacientes fumadores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta inmediata que se plantea es si pacientes con diferentes fenotipos clínicos o moleculares responden de forma diferente a los tratamientos antifibróticos. Nintedanib y pirfenidona tienen efectos pleiotrópicos y actúan en diferentes vías patogénicas, sin embargo otros tratamientos más específicos (interferón ¿, ARES, anticuerpo monoclonal anti-LOXL2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se han demostrado ineficaces en pacientes con FPI no seleccionados, a pesar de la evidencia preclínica en su posible eficacia. Son necesarios estudios para establecer si todos estos posibles fenotipos pueden usarse, y cómo ha de hacerse para mejorar la selección o estratificar a los pacientes en los ensayos clínicos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una enfermedad crónica, progresiva y finalmente fatal como la FPI un importante objetivo del tratamiento debe ser la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad se están desarrollando diferentes «resultados percibidos por el paciente» específicos para FPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En este sentido los programas de entrenamiento físico deben incluirse en los cuidados habituales del paciente con FPI, ya que han demostrado beneficio en capacidad de ejercicio, disnea y calidad de vida, aunque es necesario definir de forma más precisa los contenidos de los mismos y existen dudas respecto a la duración de los efectos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples moléculas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en investigación básica o en estudios clínicos para el tratamiento de la FPI, especialmente tratamientos con anticuerpos monoclonales. Respecto a los tratamientos ya disponibles en la actualidad se están realizando 2 estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> (NCT02598193, NCT02579603) para evaluar la seguridad y tolerabilidad de la combinación de pirfenidona y nintedanib en pacientes con FPI, una alternativa al tratamiento secuencial en el que se cambia de fármaco en caso de falta de eficacia de la primera opción. A propósito de otros tratamientos se han publicado 2 artículos sobre el posible efecto beneficioso de las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y perjudicial de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, indicados ambos por motivos diferentes a la FPI, en pacientes con FPI y continúa la polémica sobre la utilidad del tratamiento antiácido con la publicación de un análisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de pacientes del grupo placebo de 2 ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en los que se asocia a un incremento de las infecciones pulmonares, sin mejoría en la progresión de la enfermedad, mortalidad o descenso de la FVC.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, en la era del tratamiento antifibrótico consolidado en FPI, el avance en el conocimiento de los complejos mecanismos que subyacen en la aparición de la fibrosis pulmonar nos permite ya una mejor aproximación diagnóstica y abre un amplio campo de desarrollo de nuevos y más específicos tratamientos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Armstrong HF, Podolanczuk AJ, Barr RG, Oelsner EC, Kawut SM, Hoffman EA, et al. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 10 | 3 | 13 |
| 2024 October | 83 | 20 | 103 |
| 2024 September | 76 | 12 | 88 |
| 2024 August | 122 | 30 | 152 |
| 2024 July | 83 | 25 | 108 |
| 2024 June | 116 | 26 | 142 |
| 2024 May | 97 | 26 | 123 |
| 2024 April | 96 | 28 | 124 |
| 2024 March | 74 | 21 | 95 |
| 2024 February | 58 | 22 | 80 |
| 2023 August | 2 | 2 | 4 |
| 2023 June | 3 | 0 | 3 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 26 | 8 | 34 |
| 2023 February | 85 | 41 | 126 |
| 2023 January | 64 | 32 | 96 |
| 2022 December | 104 | 32 | 136 |
| 2022 November | 141 | 46 | 187 |
| 2022 October | 89 | 45 | 134 |
| 2022 September | 76 | 31 | 107 |
| 2022 August | 116 | 56 | 172 |
| 2022 July | 93 | 46 | 139 |
| 2022 June | 137 | 40 | 177 |
| 2022 May | 133 | 75 | 208 |
| 2022 April | 166 | 38 | 204 |
| 2022 March | 177 | 49 | 226 |
| 2022 February | 148 | 45 | 193 |
| 2022 January | 176 | 44 | 220 |
| 2021 December | 166 | 50 | 216 |
| 2021 November | 125 | 48 | 173 |
| 2021 October | 121 | 67 | 188 |
| 2021 September | 113 | 51 | 164 |
| 2021 August | 89 | 46 | 135 |
| 2021 July | 116 | 41 | 157 |
| 2021 June | 129 | 67 | 196 |
| 2021 May | 146 | 55 | 201 |
| 2021 April | 295 | 108 | 403 |
| 2021 March | 203 | 37 | 240 |
| 2021 February | 167 | 41 | 208 |
| 2021 January | 135 | 34 | 169 |
| 2020 December | 135 | 48 | 183 |
| 2020 November | 152 | 40 | 192 |
| 2020 October | 141 | 34 | 175 |
| 2020 September | 211 | 53 | 264 |
| 2020 August | 202 | 39 | 241 |
| 2020 July | 173 | 50 | 223 |
| 2020 June | 164 | 35 | 199 |
| 2020 May | 180 | 42 | 222 |
| 2020 April | 181 | 45 | 226 |
| 2020 March | 152 | 56 | 208 |
| 2020 February | 225 | 47 | 272 |
| 2020 January | 233 | 49 | 282 |
| 2019 December | 274 | 57 | 331 |
| 2019 November | 290 | 111 | 401 |
| 2019 October | 286 | 74 | 360 |
| 2019 September | 400 | 52 | 452 |
| 2019 August | 271 | 87 | 358 |
| 2019 July | 279 | 78 | 357 |
| 2019 June | 342 | 59 | 401 |
| 2019 May | 505 | 84 | 589 |
| 2019 April | 452 | 129 | 581 |
| 2019 March | 249 | 59 | 308 |
| 2019 February | 195 | 54 | 249 |
| 2019 January | 257 | 71 | 328 |
| 2018 December | 223 | 63 | 286 |
| 2018 November | 253 | 76 | 329 |
| 2018 October | 367 | 62 | 429 |
| 2018 September | 134 | 37 | 171 |
| 2018 May | 10 | 6 | 16 |
| 2018 April | 270 | 44 | 314 |
| 2018 March | 11 | 9 | 20 |
| 2018 February | 23 | 16 | 39 |
| 2018 January | 114 | 78 | 192 |
| 2017 December | 0 | 4 | 4 |
| 2017 November | 0 | 6 | 6 |
| 2017 October | 0 | 8 | 8 |
| 2017 September | 0 | 15 | 15 |
| 2017 August | 0 | 11 | 11 |
| 2017 July | 0 | 9 | 9 |
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