Carta científica
Enfermedad pulmonar intersticial secundaria a oxaliplatino. Una complicación infrecuente pero posible
Interstitial lung disease caused by oxaliplatin. An uncommon but not unknown complication
Cristina Sánchez Cendra
, Ignacio Juez Martel, David Gutierrez Abad
Corresponding author
Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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Fue diagnosticado en diciembre del año 2015 de un adenocarcinoma colorrectal de alto grado localmente avanzado, que tras ser intervenido quirúrgicamente (mediante hemicolectomía, apendicectomía, esplenectomía y omentectomía) inició en enero del 2016 quimioterapia adyuvante con esquema FOLFOX, recibiendo 8 ciclos hasta abril del 2016 con enfermedad estable en la tomografía computarizada (TC) de revaluación. Acudió a urgencias 3 semanas después del último ciclo de quimioterapia por disnea, que en la última semana había empeorado progresivamente hasta hacerse de reposo, con tos improductiva y 2 picos vespertinos de fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, sin mejoría tras 5 días de tratamiento antibiótico ambulatorio. A su llegada, la saturación basal era del 85%. La radiografía de tórax confirmó la existencia de infiltrados compatibles con bronconeumonía bilateral, concordante con los hallazgos clínicos y analíticos: proteína C reactiva (PCR) de 27 (0,1-0,5) y 20.000 leucocitos con desviación izquierda.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser un paciente inmunocomprometido (esplenectomía, quimioterapia, alcoholismo) se decidió iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro con meropenem. Las antigenurias fueron negativas y se logró recoger una sola muestra de esputo con cultivo estéril. A los 10 días de tratamiento el paciente permanecía afebril, pero persistía auscultación patológica y disnea de reposo, a pesar de oxigenoterapia. En la radiografía de tórax de control se comprobó la aparición de un nuevo infiltrado neumónico, y dando por hecho que la antibioterapia recibida no había sido eficaz con imposibilidad de obtener nueva muestra de esputo por improductividad de la tos, se realizó una fibrobroncoscopia en la que tampoco se obtuvieron aislamientos microbiológicos en las muestras recogidas. Tras esta última prueba presentó un nuevo pico febril y deterioro aún mayor de la disnea con muy mal estado general, por lo que se realizó una tercera radiografía de tórax que mostraba nuevo empeoramiento con respecto a la previa 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes. Se reforzó el tratamiento con vancomicina y cotrimoxazol, con retirada del catéter reservorio por si pudiera suponer un foco infeccioso añadido, y se trasladó finalmente a la UCI por desaturación en torno al 75% a pesar de alto flujo de oxígeno. Los hemocultivos extraídos del catéter y vía periférica fueron ambos negativos, así como el cultivo de la punta de catéter. Se completó estudio de la disnea con un ecocardiograma, también normal. Todas las serologías incluyendo HIV, virus hepatotropos, VEB, CMV, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>, fueron negativas. La PCR para CMV, Ag de influenza A/B y galactomanano también lo fueron. Tampoco se obtuvo ningún resultado positivo en el estudio de autoinmunidad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las analíticas de control se observó un estancamiento del valor de PCR en niveles bajos, pero con leucocitosis llamativa a pesar de que se añadió también medicación antiviral y antifúngica. Por último, una TC de tórax de alta resolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>) mostró hallazgos de <span class="elsevierStyleItalic">distrés</span> respiratorio agudo en fase proliferativa-fibrótica, bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción y signos de pérdida de volumen en relación con una fibrosis muy rápida y extensa afectación parenquimatosa con áreas compatibles con neumonitis por fármacos. La refractariedad a los tratamientos recibidos, incluyendo en una fase final corticoterapia a dosis altas, supuso la necesidad de intubación orotraqueal con muy mala evolución, aun así, de su situación respiratoria, que desembocó en el fallecimiento del paciente a las cinco semanas del ingreso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Señalar que el oxaliplatino se ha convertido en un fármaco habitual en diferentes regímenes de quimioterapia para el cáncer colorrectal, y en concreto la combinación leucovorina-fluorouracilo-oxaliplatino (FOLFOX) ha mostrado clara eficacia en adyuvancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Algunos antineoplásicos se han relacionado estrechamente con enfermedad pulmonar como puede ser la bleomicina, con alta tasa de mortalidad <span class="elsevierStyleItalic">(The Drug-Induced Respiratory Disease Website: pneumotox)</span>, pero los estudios realizados inicialmente para evaluar la toxicidad del oxaliplatino no demostraron en primera instancia la afectación pulmonar como efecto secundario, solamente un riesgo leve de broncoespasmo por hipersensibilidad. Los principales efectos secundarios son la neuropatía sensorial periférica, la afectación renal, la hematológica y la gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la actualidad son varios los casos comunicados en los que se implica el oxaliplatino en el daño pulmonar, pero por estar normalmente en regímenes de combinación resulta muy difícil establecer la contribución individual de cada fármaco. En adyuvancia ya se publicó al menos un caso en 2005 con oxaliplatino en monoterapia, habiendo recibido solamente un ciclo previo de 5FU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y recientemente se dispone de nuevas publicaciones empleando el esquema FOLFOX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Según la revisión sistemática realizada en un estudio japonés en 734 pacientes con CCR sometidos a FOLFOX o FOLFIRI, 11 de ellos presentaron enfermedad pulmonar intersticial (1,5 frente al 0,4% descrito por la FDA para complicaciones de este tipo por oxaliplatino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, siendo la media de aparición a los 20 días del último ciclo, con una media de 10 ciclos de FOLFOX y dosis de oxaliplatino de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta toxicidad parece ser que es debida a la depleción de glutation (molécula antioxidante), hipótesis que surge como extrapolación de un estudio que evidenciaba el daño hepático por afectación perivascular y endotelial con oxaliplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica más habitual es tos y disnea, siendo la fiebre infrecuente. Los hallazgos radiológicos suelen ser infiltrados intersticiales y áreas en vidrio deslustrado. Añadir que, a pesar de que se dispone en pocos casos de la histología, los hallazgos más comunes son el daño alveolar difuso y la neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El tratamiento recomendado consiste en el soporte y la administración de corticoides sistémicos en altas dosis, a pesar de lo cual la mortalidad es elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos señalando que no existe una evidencia clara sobre la toxicidad pulmonar inducida por oxaliplatino más allá de los casos comunicados, que apoyan que no solo es una afectación posible, sino que la gravedad de la misma puede llevar a un desenlace fatal como hemos podido comprobar, en lo que influye además un diagnóstico tardío mientras se descartan el resto de opciones hasta llegar al diagnóstico de exclusión. La preexistencia de fibrosis o cualquier otra enfermedad de base predispone a una afectación de mayor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, razón por la cual su indicación en estos pacientes debería realizarse con mucha cautela, y bajo un seguimiento clínico y de imagen estrecho.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 825 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 168712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC durante el ingreso, donde se observa importante afectación parenquimatosa, en comparación con TC previa, un mes antes, coincidiendo con el último ciclo de quimioterapia, que resultó normal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 7 | 3 | 10 |
| 2024 October | 74 | 22 | 96 |
| 2024 September | 79 | 17 | 96 |
| 2024 August | 124 | 44 | 168 |
| 2024 July | 83 | 33 | 116 |
| 2024 June | 93 | 39 | 132 |
| 2024 May | 103 | 34 | 137 |
| 2024 April | 73 | 31 | 104 |
| 2024 March | 77 | 27 | 104 |
| 2024 February | 64 | 26 | 90 |
| 2024 January | 1 | 2 | 3 |
| 2023 April | 2 | 0 | 2 |
| 2023 March | 26 | 3 | 29 |
| 2023 February | 103 | 32 | 135 |
| 2023 January | 90 | 30 | 120 |
| 2022 December | 108 | 32 | 140 |
| 2022 November | 105 | 32 | 137 |
| 2022 October | 111 | 64 | 175 |
| 2022 September | 70 | 29 | 99 |
| 2022 August | 124 | 39 | 163 |
| 2022 July | 89 | 42 | 131 |
| 2022 June | 79 | 46 | 125 |
| 2022 May | 76 | 35 | 111 |
| 2022 April | 55 | 47 | 102 |
| 2022 March | 66 | 50 | 116 |
| 2022 February | 84 | 36 | 120 |
| 2022 January | 141 | 33 | 174 |
| 2021 December | 100 | 37 | 137 |
| 2021 November | 120 | 58 | 178 |
| 2021 October | 87 | 45 | 132 |
| 2021 September | 100 | 50 | 150 |
| 2021 August | 84 | 27 | 111 |
| 2021 July | 92 | 33 | 125 |
| 2021 June | 116 | 65 | 181 |
| 2021 May | 156 | 47 | 203 |
| 2021 April | 212 | 70 | 282 |
| 2021 March | 123 | 44 | 167 |
| 2021 February | 89 | 41 | 130 |
| 2021 January | 122 | 35 | 157 |
| 2020 December | 105 | 28 | 133 |
| 2020 November | 76 | 31 | 107 |
| 2020 October | 96 | 27 | 123 |
| 2020 September | 93 | 21 | 114 |
| 2020 August | 109 | 17 | 126 |
| 2020 July | 82 | 37 | 119 |
| 2020 June | 73 | 18 | 91 |
| 2020 May | 92 | 28 | 120 |
| 2020 April | 104 | 22 | 126 |
| 2020 March | 63 | 30 | 93 |
| 2020 February | 92 | 22 | 114 |
| 2020 January | 105 | 28 | 133 |
| 2019 December | 105 | 31 | 136 |
| 2019 November | 95 | 34 | 129 |
| 2019 October | 105 | 29 | 134 |
| 2019 September | 92 | 26 | 118 |
| 2019 August | 71 | 17 | 88 |
| 2019 July | 70 | 30 | 100 |
| 2019 June | 108 | 20 | 128 |
| 2019 May | 85 | 32 | 117 |
| 2019 April | 83 | 92 | 175 |
| 2019 March | 60 | 32 | 92 |
| 2019 February | 93 | 30 | 123 |
| 2019 January | 48 | 21 | 69 |
| 2018 December | 47 | 45 | 92 |
| 2018 November | 96 | 27 | 123 |
| 2018 October | 107 | 44 | 151 |
| 2018 September | 57 | 14 | 71 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 2 | 0 | 2 |
| 2018 June | 3 | 0 | 3 |
| 2018 May | 28 | 1 | 29 |
| 2018 April | 46 | 16 | 62 |
| 2018 March | 45 | 12 | 57 |
| 2018 February | 45 | 17 | 62 |
| 2018 January | 53 | 15 | 68 |
| 2017 December | 49 | 25 | 74 |
| 2017 November | 43 | 12 | 55 |
| 2017 October | 48 | 22 | 70 |
| 2017 September | 28 | 43 | 71 |
| 2017 August | 46 | 27 | 73 |
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| 2017 June | 3 | 3 | 6 |
| 2017 May | 1 | 0 | 1 |
| 2017 April | 13 | 16 | 29 |
| 2017 January | 0 | 1 | 1 |
| 2016 October | 0 | 1 | 1 |
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