Nota clínica
Osificación pulmonar dendriforme en un caso subclínico de fibrosis pulmonar familiar
Dendriform Pulmonary Ossification in a Subclinical Case of Familial Pulmonary Fibrosis
Marta Diez-Ferrera, Patricio Luburichb, Roger Llatjósc, Antoni Xaubetd, Jordi Dorcaa, María Molina-Molinaa,
Corresponding author
a Unidad de Enfermedades Pulmonares Intersticiales, Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, Universidad de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Radiología, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, Universidad de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, Universidad de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
d Servicio de Neumología, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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La osificación pulmonar dendriforme (OPD) se origina en los septos alveolares y se disemina hacia los espacios alveolares siguiendo un patrón denominado «dendrítico». Este tipo de osificación suele contener grasa o elementos medulares y se ha descrito mayoritariamente en pacientes que padecen enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o alguna enfermedad pulmonar intersticial (EPI) fibrótica, siendo un signo inespecífico de una fase avanzada de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicamos el caso de un paciente con fibrosis pulmonar familiar (FPF) subclínica identificado durante el programa de cribado de familiares de primer grado de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) con acortamiento telomérico. Se le pudo diagnosticar tras practicarle una biopsia pulmonar quirúrgica que reveló la presencia de un patrón de OPD y de neumonía intersticial usual (NIU).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 63 años de edad con antecedentes de tabaquismo leve, ninguna enfermedad relevante, y familiar de primer grado de un paciente con FPI, se sometió a un estudio en nuestra unidad de enfermedades pulmonares intersticiales para descartar la presencia de acortamiento telomérico. El hermano del paciente padecía FPI y se había diagnosticado acortamiento telomérico (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%) en ambos pacientes tras el procesamiento genético de una muestra obtenida mediante frotis oral. El paciente no presentaba síntomas respiratorios y la radiografía de tórax mostró un patrón retículo-nodular periférico bilateral. Las pruebas de función pulmonar revelaron un leve patrón restrictivo, con capacidad vital forzada (FVC) de 3,83l (79%), capacidad pulmonar total (TLC) de 6,43l (85%) y coeficiente de transferencia de monóxido de carbono (KCO) de 4,82 (125%). En la prueba de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min no se observó desaturación de oxígeno. La analítica, que incluyó hematología, parámetros de coagulación y pruebas de función renal y hepática, fue normal. Los resultados de las precipitinas séricas para diversos antígenos comunes (aviares y fúngicos) fueron negativos, al igual que las pruebas inmunológicas, que incluyeron factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antineutrofílicos citoplasmáticos. La TAC torácica de alta resolución mostró la presencia de una calcificación profusa de las líneas reticulares (septales) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El paciente se sometió a una biopsia pulmonar quirúrgica de los lóbulos superior e inferior del pulmón izquierdo. El examen histológico mostró numerosos focos de tejido óseo ramificado, en ocasiones con elementos medulares, y una marcada fibrosis del intersticio circundante con abundantes focos fibroblásticos, compatible con un patrón de OPD y NIU probable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso clínico se debatió tras efectuar una búsqueda en PubMed de los términos OPD y fibrosis pulmonar, hasta fecha 6 de enero de 2016, que incluyó citas publicadas entre 2003-2013.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de revisiones necrópsicas, se ha estimado que la incidencia de OPD en pacientes con enfermedades respiratorias es del orden de un 0,6-1,63%, observándose, principalmente, en las últimas etapas de la EPOC y de algunas EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También se ha descrito agrupación familiar en un caso de un paciente de 29 años de edad que presentó un neumotórax espontáneo, y su padre, que no presenta otros problemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La incidencia de OPD en la EPI fibrótica parece ser alta, pero se desconoce su significación clínico-patogénica. Kim et al. efectuaron una revisión retrospectiva de 75 casos de NIU, observando una incidencia de OPD del 6,7% en TAC y muestras de biopsias pulmonares abiertas, si bien estos autores no observaron ningún caso de OPD en un grupo de 44 pacientes con neumonía intersticial inespecífica (NII), lo que sugiere que la presencia de OPD podría ser útil para diferenciar la NIU y la NII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No obstante, la relevancia de este hallazgo para el diagnóstico diferencial continúa siendo motivo de controversia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso demuestra que, en fases muy tempranas de la EPI fibrótica, también se puede observar OPD. La observación en la OPD de células germinales mesenquimatosas (CGM) de la médula ósea, que podrían ser una fuente de diferentes mediadores profibróticos, podría ser relevante para el desarrollo y/o la progresión de la fibrosis. A diferencia del mecanismo de formación ósea durante el desarrollo normal, que es bien conocido, la formación de hueso en lugares no habituales, en particular en los pulmones, no se conoce bien. Se cree que posiblemente no existen diferencias sustanciales entre estos 2 mecanismos, puesto que el aspecto morfológico del hueso heterotópico es el mismo que el que se observa en el esqueleto normal. En este caso, la asociación entre la FPF o FPI y la OH, apoya la teoría de un vínculo genético. Dicho vínculo ha sido descrito en función de las secuencias homólogas en los genes del factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) y de la proteína morfogénica ósea (BMP). Otra explicación podría guardar relación con la vía de la Wnt/β-catenina, que controla la función osteoblástica y la formación de hueso, y también regula la diferenciación de las CGM en miofibroblastos y la producción de osteopontina, la cual está implicada en la inducción de la migración y la proliferación de fibroblastos y en la diferenciación de las CGM en osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, en la patogenia de la fibrosis pulmonar también podrían estar involucradas las recientemente descritas CGM progenitoras, que expresan el transportador de glutamato y aspartato (GLAST), y que han demostrado ser uno de los principales contribuidores de la OH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los focos actuales del debate entre los médicos especialistas en EPI es la necesidad de efectuar biopsias pulmonares a los pacientes con FPF, en particular en los casos subclínicos. El presente caso ejemplifica que la biopsia pulmonar permite precisar el diagnóstico final del paciente desde las etapas iniciales de la enfermedad, y puede revelar hallazgos histológicos interesantes que aportan información relevante para comprender mejor el proceso patogénico de la fibrosis pulmonar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, este caso sugiere que la OH podría estar involucrada en la progresión del proceso fibrótico pulmonar, en lugar de ser una consecuencia de dicho proceso. La cuestión radica en conocer la patogenia de la fibrosis heterogénea para poder identificar los objetivos terapéuticos apropiados para los diferentes casos de FPI o FPF.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-02-16" "fechaAceptado" => "2016-05-04" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1063 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 345729 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) TAC que muestra un engrosamiento septal subpleural calcificado, a menudo de aspecto serpentiginoso o ramificado. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 15 | 3 | 18 |
| 2024 October | 187 | 21 | 208 |
| 2024 September | 177 | 20 | 197 |
| 2024 August | 189 | 42 | 231 |
| 2024 July | 180 | 27 | 207 |
| 2024 June | 201 | 30 | 231 |
| 2024 May | 202 | 26 | 228 |
| 2024 April | 148 | 29 | 177 |
| 2024 March | 160 | 23 | 183 |
| 2024 February | 113 | 42 | 155 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 November | 2 | 0 | 2 |
| 2023 October | 1 | 0 | 1 |
| 2023 July | 22 | 0 | 22 |
| 2023 June | 1 | 1 | 2 |
| 2023 March | 44 | 3 | 47 |
| 2023 February | 140 | 31 | 171 |
| 2023 January | 117 | 31 | 148 |
| 2022 December | 121 | 39 | 160 |
| 2022 November | 159 | 21 | 180 |
| 2022 October | 180 | 37 | 217 |
| 2022 September | 98 | 22 | 120 |
| 2022 August | 166 | 37 | 203 |
| 2022 July | 169 | 43 | 212 |
| 2022 June | 149 | 38 | 187 |
| 2022 May | 160 | 32 | 192 |
| 2022 April | 107 | 39 | 146 |
| 2022 March | 143 | 41 | 184 |
| 2022 February | 168 | 22 | 190 |
| 2022 January | 144 | 37 | 181 |
| 2021 December | 99 | 39 | 138 |
| 2021 November | 98 | 47 | 145 |
| 2021 October | 215 | 51 | 266 |
| 2021 September | 119 | 48 | 167 |
| 2021 August | 122 | 52 | 174 |
| 2021 July | 112 | 32 | 144 |
| 2021 June | 129 | 63 | 192 |
| 2021 May | 115 | 44 | 159 |
| 2021 April | 225 | 133 | 358 |
| 2021 March | 193 | 57 | 250 |
| 2021 February | 142 | 31 | 173 |
| 2021 January | 108 | 24 | 132 |
| 2020 December | 95 | 42 | 137 |
| 2020 November | 91 | 26 | 117 |
| 2020 October | 143 | 24 | 167 |
| 2020 September | 108 | 22 | 130 |
| 2020 August | 94 | 17 | 111 |
| 2020 July | 91 | 32 | 123 |
| 2020 June | 99 | 16 | 115 |
| 2020 May | 111 | 19 | 130 |
| 2020 April | 87 | 16 | 103 |
| 2020 March | 104 | 25 | 129 |
| 2020 February | 121 | 24 | 145 |
| 2020 January | 146 | 26 | 172 |
| 2019 December | 157 | 37 | 194 |
| 2019 November | 114 | 31 | 145 |
| 2019 October | 114 | 21 | 135 |
| 2019 September | 115 | 28 | 143 |
| 2019 August | 101 | 16 | 117 |
| 2019 July | 124 | 24 | 148 |
| 2019 June | 156 | 30 | 186 |
| 2019 May | 128 | 29 | 157 |
| 2019 April | 180 | 46 | 226 |
| 2019 March | 135 | 33 | 168 |
| 2019 February | 92 | 21 | 113 |
| 2019 January | 198 | 18 | 216 |
| 2018 December | 111 | 17 | 128 |
| 2018 November | 96 | 28 | 124 |
| 2018 October | 226 | 28 | 254 |
| 2018 September | 92 | 10 | 102 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 3 | 0 | 3 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 31 | 3 | 34 |
| 2018 April | 83 | 4 | 87 |
| 2018 March | 61 | 10 | 71 |
| 2018 February | 55 | 14 | 69 |
| 2018 January | 121 | 6 | 127 |
| 2017 December | 120 | 13 | 133 |
| 2017 November | 50 | 12 | 62 |
| 2017 October | 48 | 13 | 61 |
| 2017 September | 53 | 10 | 63 |
| 2017 August | 44 | 21 | 65 |
| 2017 July | 48 | 23 | 71 |
| 2017 June | 55 | 37 | 92 |
| 2017 May | 65 | 29 | 94 |
| 2017 April | 57 | 26 | 83 |
| 2017 March | 36 | 27 | 63 |
| 2017 February | 2 | 0 | 2 |
| 2017 January | 2 | 3 | 5 |
| 2016 December | 18 | 10 | 28 |
| 2016 November | 3 | 4 | 7 |
| 2016 August | 1 | 1 | 2 |
| 2016 July | 3 | 3 | 6 |
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