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Como ejemplo, en la literatura se describe el fenómeno llamado «trigger reverso»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en pacientes adultos, bajo sedación profunda y ventilación invasiva. Se postula que se trata de una nueva forma de acoplamiento neuromecánico diafragmático, inducido por un reflejo mediado por una adaptación de los receptores de estiramiento en la inspiración (reflejo de Hering-Breuer). Es de destacar, que únicamente se ha descrito en pacientes sedados y bajo ventilación invasiva. En pacientes bajo VMNI no se han descrito, hasta el momento, dichas respuestas musculares a estímulos mecánicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 62 años, afecta de esclerosis lateral amiotrófica, con afectación predominante de primera motoneurona e hiperreflexia marcada; indicación de VMNI por caída de la capacidad vital forzada por debajo del 50% del valor teórico, hipercapnia leve (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) e intolerancia incipiente al decúbito. Se inició la titulación mediante una interfase nasal y banda submentoniana, durante períodos progresivos de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en días consecutivos durante el día con un ventilador de presión modelo Lumis<span class="elsevierStyleSup">®</span> 150 (ResMed, North Ryde, Australia) con los siguientes parámetros al final de la primera sesión: IPAP de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, EPAP 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, <span class="elsevierStyleItalic">rise time</span> de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, Timin de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y Timáx de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> y ciclado en valores medios. La fuga no intencional se mantuvo en valores aceptables tras la colocación de la banda submentoniana (menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min en global) y la frecuencia respiratoria alrededor de 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm. Durante el proceso de monitorización, en tiempo real mediante curvas de flujo-presión tiempo, se detectó, a pesar de la buena tolerancia inicial, la presencia de una deflexión al inicio de la espiración en la onda de flujo-tiempo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al asociarse la deflexión al inicio de la espiración, con una persistencia del esfuerzo durante dicha fase (asincronía de ciclado prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), se modificó criterio de ciclado; alargándose <span class="elsevierStyleItalic">rise time</span> hasta 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (a fin de retardar el flujo máximo y, por tanto, el ciclado) y se superimpuso Timin de 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, con persistencia de la anomalía. Finalmente, y manteniendo los valores de <span class="elsevierStyleItalic">rise time</span> previos y sin superimposición de criterio de tiempo, se modificó la rampa de desaceleración de inspiración a espiración, fijándolo en 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, con la consiguiente desaparición del trastorno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desaparición de la anomalía, únicamente mediante la modificación del tiempo de descenso en una paciente con hiperreflexia marcada, sugiere que la alteración visible en las curvas de flujo-tiempo, puede corresponder a una respuesta automática del sistema respiratorio de la paciente, similar a la descrita por Akoumianaki et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aún siendo la comparación en enfermos bajo sedación y relajación. En lugar de tratarse de un reflejo de expansión torácica, parece estar más relacionado con un reflejo de deflación, que se mantiene de forma relativamente constante, ciclo a ciclo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, el tiempo de desaceleración es un parámetro que únicamente está disponible en determinados ventiladores. Hasta el momento, no existen referencias bibliográficas sobre su uso en la práctica clínica, aunque desde el punto de vista teórico, su utilización debería mejorar la tolerancia a la inversión brusca de flujo que se produce durante la transición de inspiración a espiración. Si bien es cierto que la mayor parte de las veces esa inversión de flujo, que puede llegar a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lx’ (aunque en la paciente era de alrededor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lx’ —de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lx’ a −40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lx’—), no produce ningún tipo de síntoma, algunos pacientes pueden referir malestar. En el caso presentado parece desencadenar una respuesta automática del sistema respiratorio, favorecida por la hiperreflexia generalizada que acompañaba al cuadro clínico de la paciente. Desde este punto de vista, la esclerosis lateral amiotrófica puede cursar con diversas formas de presentación, no solo en lo que se refiere a la topografía de la musculatura afectada, sino también en el grado de espasticidad e hiperreflexia. Así, la afectación predominante de la neurona motora inferior produce debilidad y atrofia, mientras que la afectación de la neurona motora superior produce básicamente hipertonía espástica e hiperreflexia, afectando a cualquier grupo muscular. En el caso presentado, tal y como se ha demostrado en modelos con animales, y posteriormente en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, podría producirse una activación diafragmática secundaria a deflación con integridad del nervio vago. A nivel de espirometría, esta anomalía puede observarse en maniobras de espiración forzada, induciendo tos a máxima espiración (reflejo de Fontana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la asincronía paciente-ventilador constatada en este caso, no parece corresponder a las descritas previamente en la literatura, dado que no cumple las características de ciclado prematuro (no se modifica alargando tiempo inspiratorio ni criterio de ciclado), ni de <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> reverso (el ciclo previo a la asincronía no es controlado). Por ello, se considera que la activación diafragmática durante la transición a espiración podría constituir una explicación plausible que justificara la persistencia de la asincronía y la mejora con una despresurización progresiva.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1679 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 564754 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Captura de pantalla durante la adaptación de la ventilación. 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Year/Month | Html | Total | |
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2024 November | 104 | 3 | 107 |
2024 October | 1097 | 41 | 1138 |
2024 September | 845 | 22 | 867 |
2024 August | 760 | 37 | 797 |
2024 July | 621 | 53 | 674 |
2024 June | 773 | 47 | 820 |
2024 May | 707 | 59 | 766 |
2024 April | 568 | 53 | 621 |
2024 March | 635 | 47 | 682 |
2024 February | 566 | 56 | 622 |
2023 September | 1 | 0 | 1 |
2023 August | 1 | 2 | 3 |
2023 April | 1 | 0 | 1 |
2023 March | 93 | 5 | 98 |
2023 February | 598 | 52 | 650 |
2023 January | 379 | 44 | 423 |
2022 December | 333 | 40 | 373 |
2022 November | 841 | 45 | 886 |
2022 October | 769 | 69 | 838 |
2022 September | 823 | 46 | 869 |
2022 August | 744 | 68 | 812 |
2022 July | 551 | 101 | 652 |
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2022 May | 485 | 44 | 529 |
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2022 March | 384 | 70 | 454 |
2022 February | 414 | 48 | 462 |
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2021 December | 269 | 45 | 314 |
2021 November | 457 | 49 | 506 |
2021 October | 542 | 72 | 614 |
2021 September | 443 | 47 | 490 |
2021 August | 397 | 65 | 462 |
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2021 April | 1056 | 140 | 1196 |
2021 March | 774 | 55 | 829 |
2021 February | 514 | 53 | 567 |
2021 January | 517 | 38 | 555 |
2020 December | 457 | 35 | 492 |
2020 November | 501 | 27 | 528 |
2020 October | 478 | 42 | 520 |
2020 September | 401 | 28 | 429 |
2020 August | 447 | 32 | 479 |
2020 July | 399 | 43 | 442 |
2020 June | 545 | 37 | 582 |
2020 May | 586 | 49 | 635 |
2020 April | 499 | 52 | 551 |
2020 March | 459 | 40 | 499 |
2020 February | 394 | 33 | 427 |
2020 January | 337 | 36 | 373 |
2019 December | 353 | 42 | 395 |
2019 November | 453 | 37 | 490 |
2019 October | 466 | 36 | 502 |
2019 September | 548 | 54 | 602 |
2019 August | 271 | 32 | 303 |
2019 July | 266 | 32 | 298 |
2019 June | 541 | 38 | 579 |
2019 May | 610 | 54 | 664 |
2019 April | 361 | 77 | 438 |
2019 March | 326 | 60 | 386 |
2019 February | 209 | 28 | 237 |
2019 January | 215 | 29 | 244 |
2018 December | 254 | 30 | 284 |
2018 November | 368 | 44 | 412 |
2018 October | 387 | 22 | 409 |
2018 September | 281 | 18 | 299 |
2018 July | 1 | 0 | 1 |
2018 June | 2 | 0 | 2 |
2018 May | 128 | 0 | 128 |
2018 April | 245 | 7 | 252 |
2018 March | 225 | 11 | 236 |
2018 February | 188 | 12 | 200 |
2018 January | 167 | 7 | 174 |
2017 December | 159 | 11 | 170 |
2017 November | 151 | 5 | 156 |
2017 October | 219 | 13 | 232 |
2017 September | 141 | 13 | 154 |
2017 August | 89 | 30 | 119 |
2017 July | 150 | 18 | 168 |
2017 June | 142 | 46 | 188 |
2017 May | 68 | 23 | 91 |
2017 April | 88 | 37 | 125 |
2017 March | 73 | 46 | 119 |
2017 February | 6 | 1 | 7 |
2017 January | 7 | 2 | 9 |
2016 December | 27 | 10 | 37 |
2016 November | 7 | 7 | 14 |
2016 October | 0 | 1 | 1 |
2016 August | 2 | 3 | 5 |