Carta científica
Diagnóstico radiológico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar: una causa no bronquial de patrón de «árbol en brote» en tomografía computarizada
Radiological diagnosis of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: A non-bronchial cause of «tree-in-bud» pattern on computed tomography
Luis Gorospe Sarasúa
, Almudena Ureña-Vacas, Ernesto García-Santana
Corresponding author
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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B) Reconstrucción axial MIP (proyección de máxima intensidad, ventana de parénquima pulmonar) del pulmón izquierdo en la que se observa un patrón de «árbol en brote» periférico consistente en opacidades lineales que se ramifican de predominio subpleural (ver dicho patrón en el interior de las elipses). Nótese también la presencia de pequeños nódulos centrolobulillares (flecha). C) Reconstrucción coronal MIP (ventana de parénquima pulmonar) del pulmón izquierdo en la que también se observa el patrón de «árbol en brote» en el interior de la elipse. 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Su diagnóstico clínico es muy difícil, y desgraciadamente suele confirmarse <span class="elsevierStyleItalic">postmortem</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 58 años, exfumador (IPA de 20), que consultó por disnea progresiva de 2 semanas de evolución acompañada de tos seca. Entre sus antecedentes destacaba un adenocarcinoma de próstata (<span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Gleason de 6) tratado con radioterapia con intención curativa 6 años antes, y sin evidencia bioquímica de recidiva tumoral. A la exploración, el paciente presentaba una taquipnea y crepitantes finos a la auscultación. La saturación basal de oxígeno era del 88%, y en la analítica no había datos que sugirieran una infección, pero sí una elevación del dímero-D. Una radiografía de tórax demostró una afectación intersticial bilateral y difusa, y unos hilios pulmonares prominentes. Una angio-TC de tórax descartó la presencia de émbolos en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias, aunque detectó múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares, y una severa afectación intersticial consistente en un engrosamiento del intersticio pulmonar subpleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y en la presencia de numerosos nódulos centrolobulillares y de imágenes de «árbol en brote» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>B y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>). Además se observaron múltiples lesiones focales óseas de predominio escleroso en las vértebras y el esternón, compatibles con metástasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). Ante estos hallazgos radiológicos se sugirió el diagnóstico de una MTTP secundaria al adenocarcinoma de próstata como primera opción diagnóstica, sin descartar otras posibilidades como una sarcoidosis o una infección por germen no habitual. Cuatro días después del ingreso el paciente desarrolló una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva que requirió una intubación urgente. Pocas horas después el paciente presentó un episodio de parada cardiorrespiratoria con asistolia y falleció a pesar de intentar una reanimación cardiopulmonar prolongada. Una autopsia confirmó el diagnóstico de MTTP, demostrándose la existencia no sospechada de un adenocarcinoma indiferenciado de estómago «en anillo de sello» («oculto») extensamente metastásico con múltiples émbolos tumorales en arterias pulmonares periféricas de pequeño calibre.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MTTP es una forma rara de embolismo tumoral pulmonar arterial, en la que pequeños émbolos de células tumorales inducen una proliferación fibrocelular de la íntima de arterias pulmonares de pequeño calibre. Estos cambios condicionan una estenosis/oclusión de las arterias pulmonares y un aumento secundario de la resistencia vascular pulmonar, que a su vez provoca una hipertensión pulmonar precapilar rápidamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clínicamente, los pacientes suelen desarrollar un <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> y una insuficiencia respiratoria de evolución aguda/subaguda. La mayor parte de los pacientes que desarrollan una MTTP suelen presentar un carcinoma metastásico ya conocido (siendo el adenocarcinoma gástrico el tumor primario más frecuente seguido del carcinoma broncogénico), pero en ocasiones (como en nuestro caso) puede ocurrir en pacientes sin un diagnóstico de carcinoma metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En una revisión reciente de 30 casos, ningún caso de MTTP fue secundario a un carcinoma de próstata diseminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desgraciadamente, la mayor parte de las MTTP se diagnostican <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> al realizar una autopsia (excepcionalmente se ha descrito algún caso aislado en biopsias quirúrgicas <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span>), por lo que solo una alta sospecha clínica y unos hallazgos radiológicos compatibles permitirán al médico diagnosticar clínicamente una MTTP y plantear un tratamiento adecuado, generalmente basado en una combinación de quimioterapia, anticoagulantes y corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre los signos radiológicos descritos en la TC de la MTTP destaca el patrón de «árbol en brote», pues es prácticamente la única causa vascular (no bronquial) de este patrón radiológico (que generalmente se observa en pacientes con bronquiolitis infecciosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MTTP debe sospecharse en pacientes oncológicos con un deterioro de su función respiratoria y/o que desarrollan un cuadro de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo/subagudo, especialmente en ausencia de émbolos en arterias pulmonares en una angio-TC de tórax. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 18 | 4 | 22 |
| 2024 October | 121 | 24 | 145 |
| 2024 September | 125 | 13 | 138 |
| 2024 August | 136 | 39 | 175 |
| 2024 July | 107 | 27 | 134 |
| 2024 June | 145 | 40 | 185 |
| 2024 May | 129 | 31 | 160 |
| 2024 April | 93 | 32 | 125 |
| 2024 March | 95 | 23 | 118 |
| 2024 February | 48 | 32 | 80 |
| 2023 October | 5 | 0 | 5 |
| 2023 March | 21 | 2 | 23 |
| 2023 February | 110 | 30 | 140 |
| 2023 January | 89 | 37 | 126 |
| 2022 December | 105 | 49 | 154 |
| 2022 November | 151 | 36 | 187 |
| 2022 October | 120 | 40 | 160 |
| 2022 September | 86 | 28 | 114 |
| 2022 August | 137 | 56 | 193 |
| 2022 July | 105 | 55 | 160 |
| 2022 June | 119 | 48 | 167 |
| 2022 May | 145 | 48 | 193 |
| 2022 April | 136 | 36 | 172 |
| 2022 March | 141 | 48 | 189 |
| 2022 February | 177 | 33 | 210 |
| 2022 January | 146 | 54 | 200 |
| 2021 December | 131 | 61 | 192 |
| 2021 November | 146 | 61 | 207 |
| 2021 October | 159 | 52 | 211 |
| 2021 September | 164 | 60 | 224 |
| 2021 August | 159 | 61 | 220 |
| 2021 July | 164 | 49 | 213 |
| 2021 June | 175 | 44 | 219 |
| 2021 May | 139 | 39 | 178 |
| 2021 April | 283 | 103 | 386 |
| 2021 March | 223 | 44 | 267 |
| 2021 February | 134 | 32 | 166 |
| 2021 January | 129 | 30 | 159 |
| 2020 December | 145 | 37 | 182 |
| 2020 November | 120 | 30 | 150 |
| 2020 October | 142 | 34 | 176 |
| 2020 September | 90 | 32 | 122 |
| 2020 August | 175 | 21 | 196 |
| 2020 July | 129 | 31 | 160 |
| 2020 June | 120 | 19 | 139 |
| 2020 May | 145 | 37 | 182 |
| 2020 April | 120 | 34 | 154 |
| 2020 March | 111 | 22 | 133 |
| 2020 February | 154 | 31 | 185 |
| 2020 January | 162 | 29 | 191 |
| 2019 December | 155 | 41 | 196 |
| 2019 November | 95 | 42 | 137 |
| 2019 October | 105 | 32 | 137 |
| 2019 September | 128 | 21 | 149 |
| 2019 August | 104 | 25 | 129 |
| 2019 July | 114 | 20 | 134 |
| 2019 June | 82 | 14 | 96 |
| 2019 May | 140 | 28 | 168 |
| 2019 April | 146 | 27 | 173 |
| 2019 March | 121 | 45 | 166 |
| 2019 February | 102 | 20 | 122 |
| 2019 January | 93 | 24 | 117 |
| 2018 December | 89 | 27 | 116 |
| 2018 November | 142 | 45 | 187 |
| 2018 October | 156 | 30 | 186 |
| 2018 September | 80 | 10 | 90 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 33 | 0 | 33 |
| 2018 April | 92 | 4 | 96 |
| 2018 March | 96 | 6 | 102 |
| 2018 February | 77 | 9 | 86 |
| 2018 January | 139 | 5 | 144 |
| 2017 December | 153 | 12 | 165 |
| 2017 November | 72 | 9 | 81 |
| 2017 October | 52 | 9 | 61 |
| 2017 September | 44 | 5 | 49 |
| 2017 August | 51 | 15 | 66 |
| 2017 July | 51 | 13 | 64 |
| 2017 June | 46 | 14 | 60 |
| 2017 May | 48 | 18 | 66 |
| 2017 April | 49 | 20 | 69 |
| 2017 March | 27 | 19 | 46 |
| 2017 February | 1 | 1 | 2 |
| 2017 January | 3 | 2 | 5 |
| 2016 December | 20 | 10 | 30 |
| 2016 November | 2 | 4 | 6 |
| 2016 July | 1 | 1 | 2 |
| 2016 May | 1 | 1 | 2 |
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