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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña: ¿un fenotipo diferente o una entidad distinta?
Is Chronic Obstructive Pulmonary Disease Caused by Wood Smoke a Different Phenotype or a Different Entity?
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La prevalencia de EPOC en expuestos a leña aumenta significativamente a mayor número de años de exposición.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NS: no sabe (expuestos a humo de leña que no informaron años de exposición).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo es el conjunto de características observables en un individuo resultantes de la interacción de su genotipo y el ambiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Dichas características no solo se refieren a rasgos físicos sino también a características bioquímicas y funcionales. Genotipo hace referencia a la constitución genética (combinación de genes) de cada individuo. La forma en que la información contenida en los genes (genotipo) se convierte en características observables (fenotipo) depende de diversos factores entre los cuales destacan su dominancia y su interacción compleja con el ambiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto clínico, el concepto de fenotipo ha sido utilizado para identificar grupos de pacientes que comparten atributos comunes que permiten diferenciarlos de otros conformando subgrupos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) —en la cual, salvo el caso de la deficiencia de alfa1-antitripsina, los genes subyacentes son desconocidos— aplica bien esta acepción de fenotipo. Con el propósito de que la diferenciación fenotípica tenga implicaciones clínicas se ha propuesto el término «fenotipo clínico», que se define como «aquellos atributos de la enfermedad que, solos o en combinación, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con desenlaces clínicamente importantes (síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento, tasa de progresión de la enfermedad o muerte)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término EPOC se comenzó a utilizar hace cerca de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e incluyó principalmente 2 entidades que compartían como rasgos comunes un factor de riesgo (tabaquismo) y una alteración funcional (obstrucción persistente al flujo de aire): la bronquitis crónica y el enfisema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Los casos más puros de estas 2 entidades tenían características clínicas suficientemente diferentes para permitir su separación en los 2 fenotipos clásicos de la EPOC: bronquítico crónico o «abotagado azul» y enfisematoso o «soplador rosado». Sin embargo, la falta de claridad acerca de que esta diferenciación condujera a intervenciones terapéuticas y desenlaces diferentes restó importancia a la separación e impulsó el uso del término genérico EPOC.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento a largo plazo de cohortes de pacientes y el avance de la tecnología han permitido retomar el concepto de fenotipos clínicos en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8,9</span></a>. Aunque persiste el debate sobre las implicaciones de la separación por fenotipos, algunas guías clínicas han propuesto su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los fenotipos más aceptados son: enfisematoso, bronquítico crónico, exacerbador frecuente y superposición asma-EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8-10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información creciente acerca de las diferencias que tienen los pacientes con EPOC relacionada con humo de biomasa, particularmente humo de leña, con la EPOC relacionada con humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, ha llevado a proponer que la EPOC por biomasa se constituya en un fenotipo adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Esta propuesta es controvertible, lo que justifica revisar la información existente acerca de estas diferencias y de la aplicabilidad del término fenotipo en presencia de factores de riesgo que podrían considerarse distintos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión presentaremos las diferencias entre la EPOC por humo de leña (EPOC-L) y la EPOC por humo de tabaco (EPOC-T). Usaremos la denominación general de EPOC-T, aunque la denominación más precisa sería la de EPOC por humo de cigarrillo, el cual contiene, además de los productos derivados de la combustión del tabaco, un número adicional de sustancias químicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Puesto que el papel de estas en la patogénesis de la EPOC no es claramente separable del papel del tabaco, usaremos el término genérico de EPOC-T.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisión consultamos las bases de datos Medline, LILACS y Cochrane usando los términos biomasa <span class="elsevierStyleItalic">(biomass)</span>, combustibles de biomasa <span class="elsevierStyleItalic">(biomass fuels)</span>, leña <span class="elsevierStyleItalic">(wood)</span>, humo de leña <span class="elsevierStyleItalic">(woodsmoke)</span>, contaminación intradomiciliaria <span class="elsevierStyleItalic">(indoor air pollution)</span>, enfermedad respiratoria <span class="elsevierStyleItalic">(respiratory diseases)</span>, bronquitis crónica <span class="elsevierStyleItalic">(chronic bronchitis)</span> y enfermedad pulmonar obstructiva crónica <span class="elsevierStyleItalic">(chronic obstructive pulmonary disease)</span>, y los conectores Y/O (AND/OR).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La exposición a humo de leña como factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 40% de la población mundial, especialmente en países en vía de desarrollo, sigue utilizando combustibles sólidos, sea carbón o biomasa (leña, residuos vegetales y estiércol), para cocinar o calentar los hogares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. En algunos de estos países más del 70% de la población rural los utiliza como principal fuente de energía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. En países donde el desplazamiento desde zonas rurales hacia las ciudades es alto, la población mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años residente en zonas urbanas tiene con frecuencia historia de exposición significativa a combustibles de biomasa. Un ejemplo es el de Colombia, donde el 39% de la población mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años residente en las 5 principales ciudades había cocinado con leña durante más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años antes de llegar a la ciudad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En 2010, la contaminación intradomiciliaria por combustibles sólidos fue el tercer factor de riesgo de mortalidad en el mundo (3,5 millones de muertes al año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un volumen creciente de publicaciones sustenta que la exposición a combustibles sólidos, incluida la leña, es un factor de riesgo de enfermedad respiratoria: infección respiratoria aguda en niños, EPOC, bronquitis crónica, obstrucción al flujo de aire, hiperreactividad bronquial, asma, tuberculosis y cáncer pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21-39</span></a>. Nuestro grupo ha documentado la asociación entre la exposición a humo de leña durante más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y la presencia de asma en población mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres revisiones sistemáticas y metaanálisis confirman que las personas expuestas crónicamente a combustibles sólidos en su domicilio tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>. En el caso del humo de leña, el riesgo de EPOC aumenta significativamente con el tiempo de exposición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y con la exposición simultánea a humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Aunque el riesgo es consistentemente mayor en mujeres, un estudio poblacional (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.539) mostró que, después de ajustar por edad, tabaquismo, nivel de educación y exposición ocupacional, los hombres expuestos a humo de leña durante más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años tienen mayor riesgo de EPOC (OR [<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>] mujeres: 1,84; OR hombres: 1,53)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Es de destacar que la exposición a humo de leña se ha descrito también como factor de riesgo de EPOC en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la contaminación domiciliaria por combustibles sólidos es el principal factor de riesgo de EPOC a nivel global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>, aunque la prevalencia de EPOC por biomasa no ha sido definida con precisión. En el estudio PREPOCOL se encontró una prevalencia de EPOC-L del 6,7%, frente al 7,8% de EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de mencionar que algunos estudios poblacionales no han encontrado asociación entre la exposición a combustibles de biomasa y EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>. La mayor parte de las poblaciones evaluadas en estos estudios se encuentran a bajas alturas sobre el nivel del mar, donde se suele cocinar por fuera del domicilio o con mejores condiciones de ventilación. Por el contrario, buena parte de los estudios que documentan esta asociación provienen de zonas situadas a alturas grandes o intermedias, donde, por la baja temperatura, se cocina a lo largo de todo el año dentro de los domicilios, con mala ventilación, como sucede durante el invierno en zonas con estaciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la exposición al humo de leña ha sido relacionada con enfermedades respiratorias diferentes de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24,46-48</span></a>, esta revisión se enfoca en las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diferencias entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de tabaco</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el riesgo de EPOC ha sido comprobado para todos los tipos de combustibles sólidos, los estudios que caracterizan mejor la EPOC secundaria a este tipo de exposición se han enfocado en la EPOC por inhalación de humo de leña<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11-14,24,32,34,47,49</span></a>. Varios estudios muestran que la EPOC-L tiene diferencias significativas y similitudes con la EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,40,47,49-62</span></a>. A continuación presentamos las principales diferencias descritas, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diferencias demográficas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC-L predomina en mujeres por su dedicación más frecuente al oficio de cocinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es consistente la observación de que las mujeres con EPOC-L son de menor estatura y mayor índice de masa corporal (IMC) que las mujeres con EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40,47,49-51,54-56</span></a>. Dado que la mayor parte de las mujeres con EPOC-L son de origen rural y la mayor parte de aquellas con EPOC-T son de origen urbano, las diferencias en estatura e IMC podrían explicarse por razones étnicas y ambientales que requieren investigación. Adicionalmente, las mujeres con EPOC-L son de mayor edad, lo que puede reflejar que el tipo de exposición requiere más tiempo para generar enfermedad, o que el diagnóstico es más tardío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40,49-51,55,56</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diferencias clínicas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque varios estudios muestran que la frecuencia de síntomas respiratorios (tos, expectoración y disnea) y bronquitis crónica es elevada en expuestos a biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">36,38</span></a>, los estudios comparativos entre EPOC-L y EPOC-T no son consistentes en encontrar una diferencia significativa. Algunos estudios muestran mayor frecuencia o impacto de los síntomas en la EPOC-L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,49,62</span></a> y otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51,53,56</span></a>. En cuanto al examen físico, González-García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> encontraron mayor frecuencia de roncus y sibilancias en la EPOC-L. Los hallazgos funcionales y tomográficos mencionados adelante, que documentan mayor compromiso bronquial, apoyan los estudios que muestran mayor frecuencia de tos, expectoración, roncus y sibilancias en la EPOC-L.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diferencias en calidad de vida</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio en 138 mujeres con EPOC mostró que, para un mismo grado de obstrucción, las mujeres con EPOC-L tienen mayor compromiso del estado de salud (peor calidad de vida y mayor disnea) que las mujeres con EPOC-T sin tener diferencias en comorbilidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Así mismo, Camp et al., al aplicar el cuestionario de Saint George, encontraron mayor compromiso en síntomas y actividades en las mujeres con EPOC-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diferencias en función pulmonar</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con la EPOC-T, en la EPOC-L la alteración obstructiva es más leve, de manera general y al ajustar por edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,40,47,49-51,56</span></a>, y la declinación del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) es menor y más homogénea que en la EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Algunos estudios muestran que la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) es más alta (menor ventilación) y la presión arterial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y la saturación arterial de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) más bajas en la EPOC-L que en la EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,49,50,56</span></a>. Los índices de oxigenación más bajos en la EPOC-L podrían explicarse en parte por la hipoventilación. Es necesario estudiar si este comportamiento se relaciona con el mayor IMC de estas pacientes, la mayoría mujeres mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es consistente la observación de una capacidad de difusión (DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>) y una DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> relacionada al volumen alveolar (DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>/VA) normales o poco afectadas en la EPOC-L en comparación con la EPOC-T, en la cual se encuentran significativamente disminuidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49,54</span></a>. Este hallazgo se correlaciona con el menor grado de enfisema encontrado en la TAC en pacientes con EPOC-L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,54,59</span></a>, y ocurre en todos los niveles de gravedad de la EPOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A,B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. La DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> levemente disminuida con DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>/VA normal observada en las mujeres con EPOC-L se ha descrito en casos de compromiso significativo de las pequeñas vías aéreas con poco enfisema («enfisema pseudofisiológico»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. El compromiso de la difusión se correlaciona mejor con la disminución del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en las mujeres con EPOC-T que en aquellas con EPOC-L, lo cual apoya la mayor contribución del enfisema a la obstrucción al flujo de aire en la EPOC-T (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con EPOC-L tienen mayor hiperreactividad bronquial que las mujeres con EPOC-T (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Es necesario investigar si esto se correlaciona con la mayor frecuencia del fenotipo mixto asma-EPOC observada en la EPOC relacionada con biomasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Teniendo en cuenta el papel preponderante que pueden tener los corticoides inhalados en los enfermos con superposición asma-EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, es presumible que estos medicamentos tengan un efecto diferente en la EPOC-L que en la EPOC-T.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diferencias en capacidad de esfuerzo físico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han utilizado la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin encontrar diferencias significativas entre pacientes con EPOC-L y EPOC-T en la distancia caminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,56,62</span></a>. En el estudio de Camp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se encontró una menor saturación de oxígeno arterial medida por pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) al final de la prueba en las mujeres con EPOC-L, pero esto no se ha descrito en otros estudios.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diferencias tomográficas e histopatológicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC-L tienen consistentemente menos enfisema y más alteraciones de la vía aérea (engrosamiento y fibrosis bronquial, bronquiectasias y atelectasias) que los pacientes con EPOC-T tanto en las tomografías del tórax como en los estudios histopatológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,51,52,54,59</span></a>. Estas diferencias morfológicas se pueden relacionar con el menor compromiso de la DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> y, probablemente, con la mayor hiperreactividad bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y frecuencia de fenotipo asmático observado en la EPOC-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diferencias en hipertensión pulmonar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente mostró una mayor frecuencia de hipertensión pulmonar (HP) evaluada por ecocardiografía en pacientes con EPOC-L en comparación con EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Previamente, nuestro grupo, mediante evaluación radiográfica, había sugerido lo mismo en pacientes con EPOC grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, y Sandoval et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> habían mostrado una frecuencia alta de HP en personas expuestas a humo de leña en comparación con personas con EPOC por humo de tabaco. El origen de la HP en pacientes con EPOC-L no parece estar solamente relacionado con la vasoconstricción pulmonar hipóxica sino también con efectos directos causados por el material inhalado o efectos indirectos mediados por inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diferencias en la ocurrencia de fibroantracosis bronquial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios que evalúen prospectivamente la frecuencia de fibroantracosis bronquial y su gravedad en personas expuestas a humo de leña o humo de tabaco, y se desconoce si hay diferencias. Sin embargo, es frecuente encontrar fibroantracosis de la vía aérea, que puede acompañarse de estenosis bronquial, en personas expuestas a humo de leña<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65-67</span></a>. En una proporción significativa de ellas se puede documentar obstrucción al flujo de aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>, a la cual podría contribuir la estenosis observada en la vía aérea central de estos pacientes. No es posible definir actualmente si la fibroantracosis bronquial es un rasgo más de la EPOC-L, más frecuente y grave que la observada en la EPOC-T, o si es una entidad específica que se acompaña de obstrucción.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diferencias en desenlaces clínicos relevantes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de ajustar por edad, sexo y gravedad de la enfermedad no se han encontrado diferencias en supervivencia entre la EPOC-L y la EPOC-T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>. Tampoco se ha encontrado diferencia en la frecuencia de exacerbaciones entre los 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, pero es de anotar que no hay información prospectiva consistente al respecto.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diferencias en la distribución de fenotipos clínicos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golpe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, al evaluar la frecuencia de los fenotipos clínicos definidos por la Guía española de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en pacientes con EPOC causada por biomasa o por tabaco, encontraron, en el mismo sentido de lo descrito antes, una mayor frecuencia de fenotipo enfisematoso en la EPOC-T. El fenotipo mixto EPOC-asma fue más frecuente en la EPOC por biomasa, pero la diferencia desapareció al ajustar por sexo. No hubo diferencia en la frecuencia de fenotipo bronquitis crónica o exacerbador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Posibles explicaciones de las diferencias entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña y la <span class="elsevierStyleBold">enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span> por humo de tabaco</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esperable que el mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y la menor frecuencia de enfisema encontrados en la EPOC-L en comparación con la EPOC-T tengan una explicación etiológica, patogénica y fisiopatológica razonable. Sin embargo, la información que pueda sustentar las diferencias es muy limitada.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composición del humo de leña es tan compleja (cientos de compuestos químicos y material particulado)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23,68</span></a> como la del humo de cigarrillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. La combustión de la leña es generalmente incompleta, lo cual genera una mayor concentración de algunas sustancias como CO, benceno e hidrocarburos policíclicos como benzopireno en relación con el humo de cigarrillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Prácticamente el 100% del material particulado en el humo de cigarrillo tiene un tamaño inferior a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Esta proporción es cercana al 90% en el humo de la leña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>; el restante 10% de partículas tiene un tamaño entre 2,5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. El papel de esta distribución de tamaño de partículas en el mayor compromiso de la vía aérea y la presencia frecuente de fibroantracosis en la EPOC-L no se ha determinado.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> revisaron recientemente los mecanismos patogénicos implicados en la EPOC por biomasa. Muchos de estos mecanismos, como en la EPOC-T, se relacionan con activación inflamatoria y estrés oxidativo, sin que sean evidentes diferencias significativas en los mecanismos involucrados en la generación del daño respiratorio en la EPOC-L. Aunque la menor frecuencia —o la ausencia— de enfisema en la EPOC-L podría sugerir menor actividad proteolítica ante la exposición al humo de biomasa, un estudio reciente no encontró diferencias en este sentido al comparar la exposición a humo de biomasa con la exposición a humo de cigarrillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Algunos autores sugieren que las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T podrían ser determinadas en parte por diferencias en las características de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, pero se requiere investigación para sustentar este concepto.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, no hay claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la EPOC-L, pero es esperable que la activación inflamatoria en la vía aérea sea diferente y de mayor magnitud y la actividad proteolítica inductora de enfisema menor.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span> por humo de leña, ¿nuevo fenotipo de <span class="elsevierStyleBold">enfermedad pulmonar obstructiva crónica</span> o entidad distinta?</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia presentada sustenta consistentemente que la EPOC-L es diferente de la EPOC-T por mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y mucho menor o ningún grado de enfisema. Dado que los factores etiológicos —humo de leña o humo de cigarrillo—, aunque agrupables bajo la denominación de partículas o gases nocivos, son también diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, es razonable plantear que la EPOC-L se trata de una enfermedad distinta más que identificarla como un nuevo fenotipo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Adicionalmente, el reconocimiento de que la exposición a humo de leña puede relacionarse con manifestaciones radiológicas, funcionales e histopatológicas, diferentes de las descritas bajo la definición de EPOC, como infiltrados pulmonares, patrones restrictivos y depósito de material particulado en el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24,46-48</span></a>, puede considerarse un argumento más para su separación como entidad nosológica distinta.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun aceptando que, con la definición actual, la enfermedad obstructiva causada por la exposición a leña cabe bajo el término EPOC, la separación de la EPOC-L en un fenotipo clínico diferente no es contundente en la actualidad, puesto que sus diferencias clínicas, funcionales, histopatológicas y radiográficas no se traducen en diferencias en desenlaces relevantes como exacerbaciones y mortalidad como lo plantea la definición de fenotipo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo un enfoque nosológico, el modelo de la enfermedad respiratoria causada por humo de leña nos plantea la discusión sobre la definición de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. En ausencia de un factor etiológico único o de un rasgo altamente específico o patognomónico, la EPOC se ha definido por una característica funcional inespecífica (limitación irreversible al flujo de aire [obstrucción posbroncodilatador]) en presencia de una exposición poco precisa (partículas o gases nocivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe un factor etiológico único o un rasgo definitorio altamente específico de una enfermedad, la identificación de fenotipos clínicos es una aproximación válida en el camino de la individualización del manejo de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. Cuando el factor etiológico de una enfermedad no está identificado o no es único, como en el caso de la EPOC (partículas o gases nocivos), y la enfermedad está definida por un rasgo inespecífico, las características y desenlaces diferentes de un grupo podrían representar una entidad distinta y separable más que otra expresión fenotípica.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de su consideración como un nuevo fenotipo o como una entidad distinta, lo relevante son las implicaciones en pronóstico y tratamiento. Se puede presumir que los mecanismos fisiopatológicos de la EPOC-L son diferentes, y que el tratamiento puede tener focos distintos. Al predominar el componente inflamatorio de la vía aérea es esperable un mayor papel de antiinflamatorios, como los esteroides inhalados. Es necesario ampliar la investigación en los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la enfermedad por humo de leña. El mejor entendimiento de estas diferencias puede aplicarse a otros casos de EPOC no relacionados con el humo de cigarrillo o de la leña y que no son una fracción insignificante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73,74</span></a>. Condiciones derivadas de la contaminación laboral y ambiental que caben dentro de la EPOC podrían ser mejor caracterizadas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término EPOC ha tenido una importancia incontrovertible. En el camino hacia la personalización, más allá de que la fenotipificación tiene un papel central, la diferenciación por el agente etiológico o causal sigue siendo fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71,75</span></a>. El concepto de la EPOC como un síndrome que cobija diversas entidades específicas está en desarrollo y probablemente sea tiempo de replantear la definición de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC-L es diferente de la EPOC-T. El hecho de que el factor causal (humo de leña) y las características de la exposición sean también distintos puede determinar que los mecanismos fisiopatológicos y/o su intensidad se diferencien en algunos puntos y expliquen el mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y la ausencia de enfisema que caracteriza la EPOC-L. Las opciones terapéuticas serían también diferentes, con un mayor papel de antiinflamatorios como los esteroides inhalados. Bajo este enfoque, la EPOC-L se entiende mejor como una enfermedad distinta que como un nuevo fenotipo de EPOC cuestionando la falta de especificidad de la definición de EPOC.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres698500" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec708252" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres698499" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec708251" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La exposición a humo de leña como factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diferencias entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de tabaco" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diferencias demográficas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diferencias clínicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diferencias en calidad de vida" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diferencias en función pulmonar" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diferencias en capacidad de esfuerzo físico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diferencias tomográficas e histopatológicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diferencias en hipertensión pulmonar" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diferencias en la ocurrencia de fibroantracosis bronquial" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diferencias en desenlaces clínicos relevantes" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Diferencias en la distribución de fenotipos clínicos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Posibles explicaciones de las diferencias entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de tabaco" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña, ¿nuevo fenotipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o entidad distinta?" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-09" "fechaAceptado" => "2016-04-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec708252" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica" 1 => "Humo de leña" 2 => "Fenotipo" 3 => "Biomasa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec708251" "palabras" => array:4 [ 0 => "Chronic obstructive pulmonary disease" 1 => "Wood smoke" 2 => "Phenotype" 3 => "Biomass" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alrededor del 40% de la población mundial sigue utilizando combustibles sólidos, entre ellos la leña, para cocinar o calentar sus hogares. La exposición crónica al humo de leña es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En algunas zonas del mundo este factor puede ser más importante que la exposición al humo de tabaco, generalmente inhalado como humo de cigarrillo, como causa de EPOC.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han descrito diferencias significativas entre la EPOC relacionada con humo de leña (EPOC-L) y la EPOC causada por humo de tabaco (EPOC-T) que han llevado a plantear por algunos autores que la EPOC-L pueda ser considerada un nuevo fenotipo de la EPOC. Presentamos una revisión de las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T. Basados en que el humo de la leña y el humo del tabaco no son iguales, y que podrían inducir mecanismos fisiopatológicos en algún punto diferentes, hacemos un análisis acerca de si la EPOC-L debe considerarse un fenotipo diferente de la EPOC o una entidad nosológica distinta.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Around 40% of the world's population continue using solid fuel, including wood, for cooking or heating their homes. Chronic exposure to wood smoke is a risk factor for developing chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In some regions of the world, this can be a more important cause of COPD than exposure to tobacco smoke from cigarettes.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Significant differences between COPD associated with wood smoke (W-COPD) and that caused by smoking (S-COPD) have led some authors to suggest that W-COPD should be considered a new COPD phenotype. We present a review of the differences between W-COPD and S-COPD. On the premise that wood smoke and tobacco smoke are not the same and the physiopathological mechanisms they induce may differ, we have analyzed whether W-COPD can be considered as another COPD phenotype or a distinct nosological entity.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1894 "Ancho" => 1464 "Tamanyo" => 110606 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de EPOC según años de exposición al humo de leña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La prevalencia de EPOC en expuestos a leña aumenta significativamente a mayor número de años de exposición.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NS: no sabe (expuestos a humo de leña que no informaron años de exposición).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1735 "Ancho" => 1568 "Tamanyo" => 95939 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calidad de vida en EPOC por humo de leña o tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. En EPOC-L se observa mayor compromiso de la calidad de vida (SGRQ) en la puntuación total y en todos los dominios (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01).</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SGRQ: Cuestionario de calidad de vida de Saint George.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1335 "Ancho" => 2311 "Tamanyo" => 123784 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> (%) según exposición y grado de obstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>/VA (%) según exposición y grado de obstrucción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. En la EPOC por tabaco hay mayor compromiso de la DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> y de la DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>/VA. La DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>/VA es normal en la EPOC por leña en todos los grados de gravedad.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>: difusión de monóxido de carbono; VA: volumen alveolar.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1201 "Ancho" => 1529 "Tamanyo" => 95256 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correlación entre FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> (%) y DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> (%) según exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Se observa una mejor correlación entre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> en la EPOC por tabaco (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,599) que en la EPOC por leña (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014, r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,320).</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>: difusión de monóxido de carbono; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: volumen espiratorio forzado en un segundo.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1192 "Ancho" => 1457 "Tamanyo" => 48351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hiperreactividad bronquial evaluada por PC<span class="elsevierStyleInf">20</span> según exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Círculos blancos: EPOC-L; círculos negros: EPOC-T. Media geométrica de la PC20: EPOC leña versus EPOC tabaco: 0,39 (0,06-5,13) versus 1,24 (0,34-9,39), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,028.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PC20: concentración de metacolina que provoca una disminución del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>: difusión de monóxido de carbono; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC: capacidad vital forzada; IMC: índice de masa corporal; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión arterial de dióxido de carbono; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión arterial de oxígeno; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: saturación arterial de oxígeno; VA: volumen alveolar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EPOC por leña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EPOC por tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demográficas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40,47,49-51,54-56</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predominio mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predominio hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clínicas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38,49</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos y expectoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquitis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Roncus y sibilancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funcionales</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,40,47,49-51,54-56</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más alta (algunos estudios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucción (FEV1 − FEV1/FVC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Declinación del FEV1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperreactividad bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span> y DL<span class="elsevierStyleInf">CO</span>/VA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal o poco disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiográficas-tomográficas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,47,49,51,54,59</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfisema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infrecuente y leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente y más grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atelectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatológicas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfisema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antracosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis de las vías aéreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento de la íntima de las arteriolas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desenlaces y fenotipos clínicos</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13,51,56,61,62</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar o más afectada en síntomas y actividades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar o menos afectada en síntomas y actividades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar después de ajustar por edad<br>Menor antes de ajuste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenotipo exacerbador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Similar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenotipo mixto asma - EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fenotipo enfisematoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144796.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias entre la EPOC por leña y la EPOC por tabaco</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:75 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An introduction to genetic analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.T. 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| 2024 November | 148 | 2 | 150 |
| 2024 October | 2554 | 108 | 2662 |
| 2024 September | 2443 | 72 | 2515 |
| 2024 August | 1948 | 83 | 2031 |
| 2024 July | 1531 | 82 | 1613 |
| 2024 June | 1912 | 81 | 1993 |
| 2024 May | 2126 | 75 | 2201 |
| 2024 April | 2053 | 95 | 2148 |
| 2024 March | 1985 | 54 | 2039 |
| 2024 February | 2125 | 45 | 2170 |
| 2024 January | 2 | 0 | 2 |
| 2023 June | 1 | 3 | 4 |
| 2023 May | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 2 | 0 | 2 |
| 2023 March | 463 | 14 | 477 |
| 2023 February | 2354 | 77 | 2431 |
| 2023 January | 1802 | 84 | 1886 |
| 2022 December | 1582 | 71 | 1653 |
| 2022 November | 2786 | 123 | 2909 |
| 2022 October | 2349 | 128 | 2477 |
| 2022 September | 2769 | 140 | 2909 |
| 2022 August | 1956 | 102 | 2058 |
| 2022 July | 1591 | 94 | 1685 |
| 2022 June | 1319 | 106 | 1425 |
| 2022 May | 1547 | 130 | 1677 |
| 2022 April | 1436 | 117 | 1553 |
| 2022 March | 1562 | 171 | 1733 |
| 2022 February | 1619 | 112 | 1731 |
| 2022 January | 1706 | 141 | 1847 |
| 2021 December | 1517 | 138 | 1655 |
| 2021 November | 1923 | 186 | 2109 |
| 2021 October | 2261 | 199 | 2460 |
| 2021 September | 1872 | 125 | 1997 |
| 2021 August | 1548 | 112 | 1660 |
| 2021 July | 1655 | 117 | 1772 |
| 2021 June | 2330 | 113 | 2443 |
| 2021 May | 2244 | 130 | 2374 |
| 2021 April | 3921 | 348 | 4269 |
| 2021 March | 3151 | 120 | 3271 |
| 2021 February | 2276 | 102 | 2378 |
| 2021 January | 2665 | 96 | 2761 |
| 2020 December | 2348 | 150 | 2498 |
| 2020 November | 2695 | 145 | 2840 |
| 2020 October | 2452 | 152 | 2604 |
| 2020 September | 3115 | 171 | 3286 |
| 2020 August | 2787 | 120 | 2907 |
| 2020 July | 3280 | 137 | 3417 |
| 2020 June | 3268 | 97 | 3365 |
| 2020 May | 4021 | 142 | 4163 |
| 2020 April | 3800 | 86 | 3886 |
| 2020 March | 2628 | 96 | 2724 |
| 2020 February | 2192 | 97 | 2289 |
| 2020 January | 2257 | 90 | 2347 |
| 2019 December | 1909 | 103 | 2012 |
| 2019 November | 2210 | 122 | 2332 |
| 2019 October | 2301 | 135 | 2436 |
| 2019 September | 2192 | 140 | 2332 |
| 2019 August | 1796 | 121 | 1917 |
| 2019 July | 1779 | 118 | 1897 |
| 2019 June | 1728 | 99 | 1827 |
| 2019 May | 1985 | 130 | 2115 |
| 2019 April | 1720 | 165 | 1885 |
| 2019 March | 1915 | 117 | 2032 |
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| 2019 January | 1968 | 88 | 2056 |
| 2018 December | 1523 | 75 | 1598 |
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| 2018 October | 1542 | 124 | 1666 |
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| 2018 August | 5 | 0 | 5 |
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| 2018 April | 564 | 57 | 621 |
| 2018 March | 566 | 44 | 610 |
| 2018 February | 380 | 45 | 425 |
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| 2017 December | 284 | 20 | 304 |
| 2017 November | 356 | 44 | 400 |
| 2017 October | 334 | 37 | 371 |
| 2017 September | 244 | 27 | 271 |
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| 2016 October | 31 | 18 | 49 |
| 2016 September | 16 | 33 | 49 |
| 2016 August | 82 | 81 | 163 |
| 2016 July | 45 | 46 | 91 |
| 2016 June | 11 | 12 | 23 |
| 2016 May | 8 | 9 | 17 |
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