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Brote de tuberculosis multirresistente en dos colegios de educación secundaria
Outbreak of multidrug-resistant tuberculosis in two secondary schools
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Infiltrado bilateral trescavitado en lóbulo superior derecho.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la década de los 80 la irrupción de VIH/sida avivó dramáticamente la llama de la tuberculosis, sobre todo en los países con menos recursos y especialmente en el África subsahariana primero, y en el sudeste asiático varios años después. La Organización Mundial de la salud (OMS) declaró en 1993 la tuberculosis como una urgencia sanitaria mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios de los años 90 se describen las primeras epidemias de tuberculosis multirresistente (TB-MDR) en Estados Unidos y Europa. Esta se define como aquella que presenta resistencia a isonicida y rifampicina, afectando mayoritariamente a pacientes infectados por VIH, con patrones de transmisión explosivos, con altas tasas de ataque y cortos periodos de incubación, motivados por el estado de inmunodepresión y la ausencia de medidas adecuadas de prevención de la transmisión de la tuberculosis en las unidades hospitalarias e instituciones penitenciarias afectadas por estos brotes, incluyendo al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1994 la OMS inicia junto a la Unión Internacional contra la Tuberculosis el programa mundial de vigilancia de la resistencia a los fármacos antituberculosos, pues hasta estas fechas la resistencia a los fármacos era un problema menor, en general asociado a la mala adherencia al tratamiento, siendo la multirresistencia primaria muy infrecuente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pobreza, la sobrepoblación, la falta de recursos económicos para la compra de los fármacos de segunda línea y programas adecuados para el manejo de la tuberculosis, junto a la epidemia del VIH y la facilidad de movilización de la población, motivaron la aparición y diseminación de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span> multirresistente por todos los países, convirtiéndose en un problema sanitario mundial. Pero con una gran desigualdad en la distribución de los casos, afectando de manera considerable a países como Brasil, China, India, Federación Rusa y Sudáfrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema añadido era la confirmación del diagnóstico en un enfermo con sospecha de TB-MDR y el considerable retraso en el inicio del tratamiento, pues se debía esperar al cultivo y los estudios de sensibilidad, con la dificultad que entrañaba fundamentalmente en los fármacos de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Actualmente esta situación se ha resuelto con las nuevas técnicas de detección del DNA de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en muestras respiratorias, que nos permiten realizar el diagnóstico y a la vez detectar la resistencia a isoniacida y/o rifampicina en pocas horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de epidemias de tuberculosis en el medio escolar no es infrecuente y cuando se producen es fundamental el estudio de contactos, con objeto de diagnosticar los casos secundarios, tratar precozmente a los enfermos y a los infectados que lo precisen e identificar el caso índice auténtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la descripción de un brote de TB-MDR en un medio escolar con la dificultad que entrañó el manejo, tanto de los pacientes con enfermedad como de los infectados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio observacional y prospectivo de un brote de TB-MDR detectado en noviembre de 2008 en 2 centros escolares de Onda y de Nules (O y N) en la provincia de Castellón. Consideramos microepidemia o brote epidémico la aparición de 3 o más casos de tuberculosis relacionados en el espacio y el tiempo, o el diagnóstico de al menos 2 enfermos generados por el mismo caso índice<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como caso índice consideramos al primer enfermo diagnosticado, y como el caso fuente o índice verdadero, a aquel que con mayor probabilidad actuó como origen del brote. Contacto fue toda persona que había compartido espacios cerrados con un afectado de tuberculosis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la detección del caso índice se realizó el estudio de los contactos siguiendo directrices previamente establecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y se programó según el sistema de círculos concéntricos o piedra en el estanque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Centro de Salud Pública de Castellón coordinó el estudio de contactos en los 2 centros escolares donde impartía clase el caso índice y a los familiares, conjuntamente con los centros de salud de las 2 poblaciones donde se ubicaban los colegios. También se encargó de proporcionar información a los padres de los niños.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó la prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U de PPD RT 23.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró infección tuberculosa latente una prueba de Mantoux positiva leída a las 72 horas con una induración de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se llevó a cabo una prueba de Mantoux inicialmente y a los 2 meses una segunda prueba para aquellos casos que resultaron negativos. A los mayores de 50 años que eran negativos se les repitió la prueba a los 7 días para determinar el efecto Booster.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las personas con Mantoux positivo se les realizó una radiografía de tórax.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quienes se cultivó la micobacteria se identificó la diferenciación intraespecífica mediante análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción (RFLP) de la secuencia IS6110<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Análisis estadístico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estimaron las tasas de ataque de la infección y enfermedad tuberculosa en los contactos y se compararon mediante las pruebas estadísticas de χ2 y Fisher en los diferentes grupos de riesgo. Se empleó el odds ratio (OR) para estimar la asociación entre los contactos según exposición a los casos de TB-MDR y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideraron significativos los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 y se utilizó el programa Epi-info versión 5 para todos los cálculos estadísticos.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudio de contactos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso índice impartía clases en el colegio O en 2.° de educación secundaria (ESO) 10 horas semanales y el año anterior a 1.°, los 2 casos secundarios impartían clases también en la ESO pero en todos los cursos (1.°-4.°), con edades entre los 11-15 años.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la detección de 3 casos entre los profesores se decidió incluir a todos los alumnos, profesores y personal no docente. Participaron 205 de 207 alumnos de la ESO (99%) y 200 de 205 escolares de primaria e infantil (97,5%). Se apreció un incremento significativo de los positivos a la prueba de Mantoux desde el 1.°-4.° curso de la ESO (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el colegio N impartía 4 horas por semana en 1.° y 3.° de la ESO, participaron 93 escolares sobre un total de 93 expuestos (100%), incluyendo los alumnos, que el caso 1 había tenido el año anterior. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados de los alumnos de ambos colegios.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos el riesgo de desarrollar infección en los alumnos de la ESO de ambos colegios no hay diferencias significativas OR 0,63 (IC 95% 0,28-1,42) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,223.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos únicamente a los escolares que asistían a clases del caso índice tampoco apreciamos diferencias significativas OR 0,51 (IC 95% 0,15-1,66) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indican los resultados de todos los contactos estudiados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos el riego de infección entre los profesores de ambos colegios se observa mayor riesgo entre los profesores del colegio O con un OR de 3,43 (IC 95% 0,76-17,48) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,069, indicando probablemente una mayor exposición. Merece destacarse que de los 3 profesores con la enfermedad ninguno estaba vacunado con BCG y si comparamos los vacunados expuestos (10) con los no vacunados (21) el OR de padecer la enfermedad es de 0,51 (IC 95% 0,0-5,13) aunque no alcanzó significación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59) lo que podría indicar un cierto efecto protector de la vacunación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se comparan los resultados en expuestos y no expuestos a los casos de TB-MDR, con una OR de infectarse de 6,12 (IC 95% 2,58-17,59) que alcanzó significación (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Globalmente la tasa de ataque de la enfermedad sería de 0,9% y de la infección del 14,4%.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se recomendó quimioprofilaxis con isoniacida y cuando se tuvo constancia del aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> multirresistente, en los adultos se retiró y en los escolares se mantuvo durante 6 meses tras informar a los padres y se recomendó el seguimiento clínico y radiológico al menos durante 2 años.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Descripción de los casos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 5 casos de TB-MDR cuyas características clínicas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Fue muy llamativo el retraso en la obtención del diagnóstico microbiológico entre el primer caso que se demoró 4 meses y el último que se obtuvo en 72 horas, relacionado con la disposición de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras respiratorias, en el hospital de referencia. El caso 1 o índice presentó una demora añadida en su diagnóstico al ser interpretado inicialmente como una neumonía comunitaria, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la radiografía de tórax.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Microbiología</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De aquellos pacientes en los que se aisló <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> se estudió la sensibilidad a los fármacos de primera línea en el laboratorio de referencia (Hospital General de Castellón). Ante la aparición de resistencia a algún fármaco se remitieron al Instituto de Salud Carlos III de Madrid para completar el estudio de sensibilidad, así como al Laboratorio de Genética de la Universidad de Zaragoza para su caracterización molecular mediante análisis del RFLP de la secuencia IS6110. Las cepas con menos de 5 copias de la secuencia IS6110 se analizaron mediante spoligotyping, técnica que aunque menos discriminativa, muestra el polimorfismo en la región DR. Esta contiene repeticiones directas separadas por secuencias espaciadoras, cuya gran variabilidad se emplea para obtener distintos patrones de hibridación.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas infectadas por la misma cepa se incluyen en una agregación o <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span>. Se define <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> como 2 o más cepas cuyos patrones de RFLP revelan idéntico número y posición de la secuencia IS6110 cuando existen 5 o más copias, o bien menos de 5 copias de igual peso molecular e idéntico patrón de spoligotyping. Todos los casos descritos presentaban el mismo patrón de spoligotyping, lo que nos permitió relacionarlos, demostrando que era un brote, producido por la misma cepa.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico del caso 4 al ser el primer aislamiento de una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en nuestra provincia, y sin factores de riesgo para una TB-MDR, inició el tratamiento con etambutol (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso), moxifloxacino (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), protionamida (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, máximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al día) y capreomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">g</span> intramuscular 5 días a la semana hasta la negativización de la baciloscopia en esputo, durante 18 meses. La aparición de los nuevos casos, con la sospecha y posterior confirmación de ser producidos por la misma cepa y la buena evolución clínica y microbiológica que presentaba, nos indicó la utilización de la misma pauta. Destacaron los efectos secundarios gastrointestinales leves y solo el caso 4 presentó una hepatitis tóxica severa, a los 10 meses de tratamiento, que precisó retirar la protionamida siendo sustituida por cicloserina (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso, máximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al día), finalizando el tratamiento sin incidencias a los 22 meses. En todos los enfermos se consiguió la negativización del cultivo de esputo a los 4 meses de tratamiento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los brotes de tuberculosis en el medio escolar son una situación de especial riesgo para la salud pública<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13–15,19,20</span></a>, aunque también se han descrito en iglesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, bares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, autobuses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> e incluso en centros sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. En este artículo presentamos la descripción de un brote en 2 centros escolares que además tenía la dificultad de ser provocado por una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> multirresistente. Los colegios ofrecen una situación propicia para la aparición de brotes, influyendo factores como el contacto mantenido, ventilación inadecuada de las aulas y el retraso diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>. En países con tasas elevadas de TB-MDR no es infrecuente la aparición de brotes en colegios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece una mención especial el caso 4, pues se diagnosticó un año antes del brote escolar, en una paciente sin factores de riesgo para desarrollar TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, ni haber realizado viajes a países con tasas elevadas de TB multirresistente. Fue el primer caso en nuestra provincia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, con un retraso considerable en su diagnóstico de 4 meses hasta los resultados definitivos del laboratorio de referencia y había tenido relación con el caso 1, pero en el estudio de sus contactos, este no pudo ir. Esto nos demuestra la importancia de los programas bien diseñados en la lucha contra la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, pues su diagnóstico podría haber impedido la aparición del brote. El caso índice había estado de cooperante en Colombia 2 veranos y pensamos que aquí pudo contagiarse, infectando al caso 4 y posteriormente iniciando el brote escolar, sería el caso fuente o índice verdadero. En su diagnóstico hubo un retraso de 2 meses que condicionó iniciar la quimioprofilaxis con isoniacida en los escolares y docentes y al recibir los estudios de sensibilidad a los fármacos, tener que suspenderla, tras una reunión con los padres y explicarles que no había ningún fármaco efectivo para impedir el paso de infección a enfermedad tuberculosa, en los casos de multirresistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esto generó gran angustia y preocupación por lo que se realizaron varias reuniones coordinadas por el Centro de Salud Pública. Se decidió seguir con controles clínicos y radiológicos al menos durante 2 años en aquellos casos con Mantoux positivo, como indicaban las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y opcionalmente mantener la isoniacida por su menor toxicidad en estas edades y por si se hubiera producido el contagio por cepas sensibles, quizá el plazo de seguimiento de 2 años habría que ampliarlo, pues el caso 5 se diagnosticó a los 3 años. Había muy pocos trabajos en la literatura de tratamiento de la infección latente de la TB-MDR que demostraran efectividad pero sí efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, Attamma et al. en el seguimiento de 476 contactos de pacientes con TB-MDR con una duración media de 6 años, en tratamiento con isoniacida, otros con ciprofloxacino y pirazinamida y 387 sin ningún fármaco, no tuvieron ningún caso de TB-MDR, lo que apoyaría el control clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Esta situación actualmente se habría modificado pues hay estudios realizados de quimioprofilaxis efectiva con fluoroquinolonas durante 12 meses en casos de TB-MDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Pero en la población infantil y adolescente seguiría cuestionándose su utilidad por los problemas de toxicidad de estos fármacos sobre el cartílago de crecimiento.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de infección entre los expuestos del 14,4% es relativamente baja si la comparamos con las aportadas en otros brotes escolares del 30-100%, provocados por <span class="elsevierStyleItalic">M. tubeculosis</span> sensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Esto mismo ocurre con la tasa de enfermedad del 0,9% que es mucho más baja que en los brotes de TB-MDR, muy explosivos probablemente en relación con la coinfección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, o las aportadas en estudios de contactos de pacientes con TB-MDR del 8% por Kritski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, así como también son inferiores a las aportadas en brotes de colegios, causados por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Esto es congruente con la observación realizada, que las cepas multirresistentes producen menos casos secundarios que las sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, pero a efectos epidemiológicos, no podemos asumir que las cepas multirresistentes tengan menor infectividad y virulencia que las sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos objetivado un cierto efecto protector en los profesores, de la vacuna BCG, como ya señalaron Kritski et al. en su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagnóstico se inició el tratamiento y se realizó un seguimiento estricto de los casos con controles mensuales, analíticos, de esputo, dado que los fármacos de segunda línea presentan frecuentemente toxicidad y para estimular el cumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. En todos los enfermos se consiguió negativizar el cultivo del esputo a los 4 meses del tratamiento sin evidenciar recaídas hasta la actualidad. Probablemente esto sea debido a que se trataba de pacientes inmunocompetentes, no portadores de VIH y con factores de buen pronóstico para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21,32</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto muy importante en el estudio de los brotes es la tipificación genética de las cepas causantes que pueden ayudar a determinar los mecanismos de transmisión y a diferenciar si se trata de una reactivación endógena o reinfección exógena, si está producido por más de una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> o con su aislamiento iniciar de manera retrospectiva el estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2,14,33–35</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitación del trabajo que presentamos fue que no se pudo realizar la determinación de la infección latente tuberculosa con interferon gamma release assays (IGRAS) que hubiera permitido una mayor especificidad en las reacciones de Mantoux y en la conversiones tuberculínicas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos la descripción del primer brote de TB-MDR en el medio escolar en nuestro país, es fundamental el estudio estricto de los contactos y de los casos así como su seguimiento y una información clara, por la carga de ansiedad que genera. Con la actual globalización no es extraño la aparición de tuberculosis producida por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> multirresistentes y para su diagnóstico rápido e instaurar el tratamiento adecuado, es necesario disponer de las nuevas tecnologías.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contribución de los autores</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Miravet ha contribuido en el seguimiento de los casos, adquisición, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito así como la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. García participó en el seguimiento de los casos, así como en la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Arnedo participó en el estudio de contactos adquisición, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito así como la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Bellido ha participado en el estudio de contactos, análisis e interpretación de los datos así como en la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. Romeu contribuyó en el estudio de contactos así como en la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. Gil contribuyó en el estudio microbiológico y en la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Cortés participó en el seguimiento de los casos y contribuyó en la revisión de la versión final enviada para su valoración.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres599852" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec614195" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres599853" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec614196" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estudio de contactos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Descripción de los casos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Microbiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Contribución de los autores" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-01-21" "fechaAceptado" => "2015-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec614195" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tuberculosis multirresistente" 1 => "Brote" 2 => "Colegio" 3 => "Spoligotyping" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec614196" "palabras" => array:4 [ 0 => "Multidrug-resistant tuberculosi" 1 => "Outbreak" 2 => "Schools" 3 => "Spoligotyping" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de un brote de tuberculosis multirresistente (TB-MDR) en el medio escolar.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio prospectivo y observacional de un brote de TB-MDR en 2 colegios de Onda y de Nules de educación secundaria, en la provincia de Castellón, desde su detección en noviembre de 2008 hasta noviembre de 2014, con seguimiento de los casos y estudio de los contactos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 5 casos de TB-MDR, con una tasa global de ataque de la enfermedad del 0,9% y en el estudio de contactos se detectaron 66 con infección latente tuberculosa, con una tasa de infección del 14,4%. Los 5 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> se estudiaron mediante el análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción (RFLP) de la secuencia IS6110 para su caracterización molecular. En los 5 pacientes el cultivo se negativizó a los 4 meses, demostrando la eficacia del tratamiento pautado, sin recaídas hasta la actualidad.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con la actual globalización y el aumento de la TB-MDR no es extraño la presentación de un brote como el que presentamos y sigue siendo fundamental el estudio de los contactos, el seguimiento estricto de los casos y la disponibilidad de las técnicas de diagnóstico para no demorar el inicio del tratamiento y la quimioprofilaxis, así como la caracterización molecular de las cepas.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe an outbreak of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in two schools</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This was a prospective, observational study of an outbreak of MDR-TB in 2 schools located in the towns of Onda and Nules, in the Spanish province of Castellon, from the moment of detection in November 2008 until November 2014, including patient follow-up and contact tracing.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Five cases of MDR-TB were diagnosed. Overall attack rate was 0.9%, and among the contacts traced, 66 had latent tuberculous infection, with an infection rate of 14.4%. Molecular characterization of the 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> isolates was performed by restriction fragment length polymorphism (RFLP) analysis of the IS6110 sequence. In all 5 patients, cultures were negative at 4-month follow-up, showing the efficacy of the treatment given. No recurrence has been reported to date.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the context of globalization and the increased prevalence of MDR-TB, outbreaks such as the one presented here are only to be expected. Contact tracing, strict follow-up of confirmed cases, the availability of fast diagnostic techniques to avoid treatment delay, and chemoprophylaxis, together with the molecular characterization of strains, are still essential</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 805 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 84198 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax del caso 1. 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class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colegio O positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa ataque (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colegio N positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa ataque (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,6 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5% (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,2 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (*1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (*1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,4 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (*1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,1 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (*3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,7 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,7 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">185 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,8 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab981263.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de los escolares a la reacción del Mantoux y conversión tuberculínica entre los colegios O y N en los cursos de la ESO</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EOI: escuela oficial de idiomas; PND: personal no docente; TB-MDR: tuberculosis multirresistente.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Mantoux (+)</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Conversión</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Total Mantoux (+)</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">TB-MDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">% TB-MDR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Familares y amigosn: 44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EOIn: 24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colegio O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Primaria e infantiln: 200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Secundarian: 205 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profesores y PNDn: 53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colegio N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Secundarian: 93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profesores y PNDn: 24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total 643 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab981265.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados globales del estudio de contactos y casos de TB-MDR</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EOI: escuela oficial de idiomas; PND: personal no docente.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Expuestos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No expuestos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escolares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">266 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">199 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profesores yPND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Familiares yamigos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EOI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">358 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab981264.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de la reacción de Mantoux y conversión tuberculínica entre expuestos y no expuestos a los casos de TB-MDR</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantoux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baciloscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profesor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profesora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Profesora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">alumno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fechadiagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11/2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">01/2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">03/2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11/2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">07/2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab981266.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los casos diagnosticados de tuberculosis multirresistente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "WHO declares tuberculosis a global emergency" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Soz Praventivmed." 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| 2024 October | 66 | 22 | 88 |
| 2024 September | 70 | 19 | 89 |
| 2024 August | 77 | 30 | 107 |
| 2024 July | 67 | 29 | 96 |
| 2024 June | 122 | 29 | 151 |
| 2024 May | 80 | 27 | 107 |
| 2024 April | 79 | 30 | 109 |
| 2024 March | 71 | 24 | 95 |
| 2024 February | 57 | 28 | 85 |
| 2023 March | 22 | 9 | 31 |
| 2023 February | 63 | 30 | 93 |
| 2023 January | 59 | 32 | 91 |
| 2022 December | 116 | 31 | 147 |
| 2022 November | 102 | 43 | 145 |
| 2022 October | 107 | 46 | 153 |
| 2022 September | 80 | 30 | 110 |
| 2022 August | 74 | 51 | 125 |
| 2022 July | 70 | 50 | 120 |
| 2022 June | 89 | 39 | 128 |
| 2022 May | 121 | 47 | 168 |
| 2022 April | 144 | 36 | 180 |
| 2022 March | 137 | 42 | 179 |
| 2022 February | 143 | 24 | 167 |
| 2022 January | 131 | 35 | 166 |
| 2021 December | 69 | 40 | 109 |
| 2021 November | 92 | 54 | 146 |
| 2021 October | 73 | 55 | 128 |
| 2021 September | 69 | 45 | 114 |
| 2021 August | 54 | 35 | 89 |
| 2021 July | 51 | 31 | 82 |
| 2021 June | 64 | 43 | 107 |
| 2021 May | 71 | 39 | 110 |
| 2021 April | 93 | 82 | 175 |
| 2021 March | 65 | 24 | 89 |
| 2021 February | 71 | 15 | 86 |
| 2021 January | 74 | 29 | 103 |
| 2020 December | 73 | 36 | 109 |
| 2020 November | 64 | 25 | 89 |
| 2020 October | 112 | 26 | 138 |
| 2020 September | 79 | 19 | 98 |
| 2020 August | 61 | 12 | 73 |
| 2020 July | 69 | 25 | 94 |
| 2020 June | 60 | 16 | 76 |
| 2020 May | 68 | 15 | 83 |
| 2020 April | 48 | 15 | 63 |
| 2020 March | 37 | 21 | 58 |
| 2020 February | 52 | 22 | 74 |
| 2020 January | 55 | 18 | 73 |
| 2019 December | 41 | 25 | 66 |
| 2019 November | 65 | 23 | 88 |
| 2019 October | 42 | 18 | 60 |
| 2019 September | 55 | 18 | 73 |
| 2019 August | 36 | 14 | 50 |
| 2019 July | 37 | 24 | 61 |
| 2019 June | 44 | 11 | 55 |
| 2019 May | 56 | 28 | 84 |
| 2019 April | 39 | 38 | 77 |
| 2019 March | 55 | 30 | 85 |
| 2019 February | 28 | 13 | 41 |
| 2019 January | 36 | 24 | 60 |
| 2018 December | 51 | 29 | 80 |
| 2018 November | 113 | 32 | 145 |
| 2018 October | 160 | 36 | 196 |
| 2018 September | 105 | 16 | 121 |
| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
| 2018 July | 5 | 0 | 5 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 32 | 0 | 32 |
| 2018 April | 103 | 1 | 104 |
| 2018 March | 29 | 7 | 36 |
| 2018 February | 20 | 13 | 33 |
| 2018 January | 11 | 5 | 16 |
| 2017 December | 27 | 9 | 36 |
| 2017 November | 27 | 8 | 35 |
| 2017 October | 30 | 7 | 37 |
| 2017 September | 18 | 9 | 27 |
| 2017 August | 31 | 11 | 42 |
| 2017 July | 19 | 7 | 26 |
| 2017 June | 33 | 10 | 43 |
| 2017 May | 37 | 18 | 55 |
| 2017 April | 45 | 8 | 53 |
| 2017 March | 38 | 40 | 78 |
| 2017 February | 11 | 10 | 21 |
| 2017 January | 11 | 5 | 16 |
| 2016 December | 51 | 10 | 61 |
| 2016 November | 40 | 13 | 53 |
| 2016 October | 44 | 21 | 65 |
| 2016 September | 60 | 27 | 87 |
| 2016 August | 46 | 15 | 61 |
| 2016 July | 32 | 9 | 41 |
| 2016 June | 47 | 14 | 61 |
| 2016 May | 53 | 23 | 76 |
| 2016 April | 30 | 9 | 39 |
| 2016 March | 6 | 11 | 17 |
| 2016 February | 45 | 63 | 108 |
| 2016 January | 20 | 44 | 64 |
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