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como del aumento de los costes&#59; problemas que exigen soluciones efectivas que garanticen que los enfermos reciben los tratamientos adecuados&#44; en el momento oportuno y dentro de un marco de equidad y respeto a sus valores y derechos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En otras palabras&#44; el establecimiento de unos procedimientos que avalen una atenci&#243;n de calidad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sociedad debe asumir que es necesario que los m&#233;dicos en formaci&#243;n adquieran experiencia para poder beneficiarse luego de ello&#44; pero tambi&#233;n debe exigir a la organizaci&#243;n sanitaria y a los responsables de este aprendizaje que velen por la minimizaci&#243;n de riesgos&#46; As&#237;&#44; el tutor debe proteger al paciente mediante una adecuada supervisi&#243;n y una adecuada aplicaci&#243;n de la responsabilidad progresiva recogida en la Gu&#237;a de Formaci&#243;n de Especialistas del Consejo Nacional de Especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; globalmente aceptado que la seguridad y la atenci&#243;n de alta calidad al paciente solo pueden proporcionarse si los m&#233;dicos est&#225;n bien preparados para ello durante su formaci&#243;n como residentes&#46; Por ello&#44; los programas formativos tienen como objetivo preparar a los residentes para proporcionar unos cuidados de alta calidad&#46; En todo el mundo los cl&#237;nicos implicados en los programas de residencia se centran en la mejora de la educaci&#243;n a trav&#233;s de la actualizaci&#243;n en la formaci&#243;n por competencias y la valoraci&#243;n de la calidad de la educaci&#243;n de los residentes a trav&#233;s de est&#225;ndares acreditados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente art&#237;culo est&#225; basado en las ponencias expuestas en el <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> Foro Nacional de Neum&#243;logos J&#243;venes&#44; llevado a cabo durante el 47&#46;&#176; congreso nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; en Bilbao y organizado por el Comit&#233; de Calidad Asistencial&#46; Intenta responder a algunas cuestiones clave con la pretensi&#243;n de hacer reflexionar a los lectores sobre la necesidad de detectar&#44; solucionar y prevenir errores para mejorar la calidad asistencial&#46; Para ello se desarrollar&#225;n los siguientes apartados&#58; 1&#41; &#191;es mejor que te atienda un adjunto o un residente&#63;&#59; 2&#41; la influencia de la supervisi&#243;n del residente&#59; 3&#41; el efecto julio&#59; y 4&#41; &#191;por qu&#233; se escoge neumolog&#237;a con n&#250;meros tan altos&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Es mejor que te atienda un adjunto o un residente&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes prefieren ser atendidos por un adjunto que por un residente&#46; En un estudio realizado en un servicio de urgencias el 79&#44;5&#37; de los pacientes encuestados esperaba ser valorado por un adjunto&#44; independientemente de lo agudo del cuadro o del potencial ahorro en los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si especul&#225;ramos sobre las posibles razones para ello a la cabeza estar&#237;an los a&#241;os de experiencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; mayor capacitaci&#243;n en conocimientos y habilidades cl&#237;nicas&#44; destreza en la realizaci&#243;n de procedimientos&#44; seguridad en los diagn&#243;sticos y eficacia en la aplicaci&#243;n de tratamientos&#44; as&#237; como la implicaci&#243;n legal y la responsabilidad que ello conlleva en la elecci&#243;n de cada uno de sus actos&#46; Sin embargo&#44; la atenci&#243;n por parte del residente aporta otra serie de aspectos diferentes que no deben despreciarse&#58; habitualmente la motivaci&#243;n de un m&#233;dico joven supera con creces la de un adjunto&#59; el entusiasmo y las ganas por aprender le llevan a estar en muchas ocasiones m&#225;s pendiente de las &#250;ltimas actualizaciones que le permitan ampliar sus conocimientos&#46; La capacidad de trabajo que demuestra d&#237;a a d&#237;a es mayor&#44; soportando con esfuerzo jornadas de guardias de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en ocasiones sin librar &#40;bien por pol&#237;tica de su hospital&#47;servicio o por su propio inter&#233;s en no dejar de aprender&#41; y realizando tareas no te&#243;ricamente asignadas &#40;por necesidades del servicio&#41; al presentarse como &#171;mano de obra barata&#187;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han intentado relacionar las calificaciones obtenidas en ex&#225;menes de cualificaci&#243;n con la calidad del cuidado que esos m&#233;dicos podr&#237;an proporcionar en su pr&#225;ctica futura&#46; Wenghofer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> seleccionaron a 208 m&#233;dicos que realizaron los ex&#225;menes QE1 &#40;conocimientos m&#233;dicos&#41; y QE2 &#40;habilidades cl&#237;nicas&#41; en Canad&#225; entre 1993 y 1996 y los siguieron a lo largo de 7-10 a&#241;os de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Observaron que los que se encontraban en cuartiles inferiores en ambas pruebas presentaban a la larga mayor riesgo de obtener resultados no aptos en la evaluaci&#243;n de la calidad m&#233;dica prestada&#44; por lo que concluyeron que estas calificaciones pueden ser predictores significativos de los futuros problemas de la calidad asistencial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la actuaci&#243;n cl&#237;nica es b&#225;sica en la formaci&#243;n&#46; Esto inicialmente supuso un reto&#44; ya que hist&#243;ricamente las evaluaciones de los m&#233;dicos se llevaban a cabo de forma impl&#237;cita&#44; no estandarizada&#44; basadas en juicios subjetivos&#44; lo que oblig&#243; a reformas en la educaci&#243;n m&#233;dica que generaron nuevos sistemas para la evaluaci&#243;n de las competencias y la actividad realizada&#46; Miller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> llevaron a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las publicaciones que evaluaban el impacto en la educaci&#243;n y en la pr&#225;ctica m&#233;dica causado por las valoraciones realizadas en el lugar de trabajo&#46; Observaron que ambos aspectos mejoraban al recibir valoraciones de m&#250;ltiples fuentes&#44; y que los cambios en su pr&#225;ctica m&#233;dica eran m&#225;s susceptibles de ocurrir cuando la valoraci&#243;n era real o se ayudaba a los sujetos a identificar sus puntos d&#233;biles&#46; Esto se ha demostrado tambi&#233;n en &#225;mbitos m&#225;s espec&#237;ficos&#58; en los servicios de Urgencias la determinaci&#243;n de la calidad de los cuidados que se provee al paciente tiene potencial para ser utilizada en la valoraci&#243;n de los programas educacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y en las unidades de cuidados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se demostr&#243; que vincular los objetivos de aprendizaje basados en competencias con los resultados cl&#237;nicos puede mejorar tanto la educaci&#243;n de los m&#233;dicos residentes como la calidad de la atenci&#243;n al paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las revisiones sistem&#225;ticas m&#225;s extensas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> inclu&#237;a todos los art&#237;culos publicados desde diciembre de 2004 a febrero de 2011&#44; que evaluaban el impacto de la formaci&#243;n como residente en los resultados de salud de los pacientes&#46; Se recogieron 99 art&#237;culos&#46; De estos&#44; 43 evaluaban los resultados obtenidos del cuidado de los pacientes por los residentes comparados con los adjuntos como <span class="elsevierStyleItalic">gold</span> est&#225;ndar&#46; En 31 de estos 43 art&#237;culos no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los resultados obtenidos por los adjuntos y los residentes en una amplia variedad de <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> como estancia hospitalaria y morbimortalidad&#46; En 12 de estos 31 s&#237; se identific&#243;&#44; sin embargo&#44; un mayor tiempo de quir&#243;fano por parte de los residentes&#46; Nueve estudios de los 43 mostraron peores resultados derivados del cuidado del residente &#40;fundamentalmente a nivel de morbilidad y aumento de estancia hospitalaria en pacientes atendidos por residentes no supervisados&#41;&#44; y 3 estudios mostraron peores resultados derivados de la atenci&#243;n prestada por un adjunto&#44; probablemente debido a sesgos de selecci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 16 de estos estudios se subraya la necesidad de supervisi&#243;n al presentarse peores resultados en residentes no supervisados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n que surge es si existen diferencias entre los primeros a&#241;os de residencia y los siguientes&#46; Un estudio llevado a cabo con residentes de un servicio de cuidados respiratorios no encontr&#243; diferencias en las tasas mensuales de destetes ni en la tasa de mortalidad entre los residentes de primer a&#241;o y el resto&#44; concluyendo que&#44; en un marco bien organizado&#44; los niveles &#40;experiencias&#41; de los residentes no afectan de manera significativa a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Influencia de la supervisi&#243;n del residente</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervisi&#243;n y las horas de trabajo de los residentes son un tema de importancia p&#250;blica desde 1987&#44; cuando se estableci&#243; por primera vez en New York una ley que regulaba el n&#250;mero de horas por semana que los residentes deb&#237;an trabajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos l&#237;mites fundaron las bases de las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Accreditation Council for Graduate Medical Education</span> &#40;ACGME&#41; en 2003 y posteriormente en 2010&#44; con respecto a la supervisi&#243;n y horas de trabajo&#46; En el 2008 el Instituto Americano de medicina &#40;IOM&#41; recomend&#243; que en los programas de formaci&#243;n se ten&#237;a que aumentar la supervisi&#243;n de los residentes&#44; incluso durante las noches y los fines de semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el contrato MIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> define que se debe aprender trabajando bajo la supervisi&#243;n de un tutor y de una comisi&#243;n de docencia&#44; que le eval&#250;e peri&#243;dicamente&#44; dejando constancia por escrito de todo aquello que el alumno supere&#44; brind&#225;ndole solo en ello la autonom&#237;a necesaria para actuar como si de un m&#233;dico especialista se tratase&#46; Sin embargo&#44; existen algunos estudios que demuestran que la supervisi&#243;n de los residentes es inadecuada&#44; y que hasta un 37&#44;2&#37; de ellos est&#225;n insatisfechos con la supervisi&#243;n recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de la formaci&#243;n y valoraci&#243;n de las habilidades cl&#237;nicas y de comunicaci&#243;n del residente es fundamental la observaci&#243;n directa por sus adjuntos responsables&#46; Sin embargo&#44; no est&#225;n claras cu&#225;les son las herramientas de supervisi&#243;n adecuadas para la valoraci&#243;n de dichas habilidades&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los art&#237;culos que recog&#237;an herramientas de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> incluy&#243; 10&#46;672 citaciones de junio 1965 a marzo de 2009 y analiz&#243; 55 herramientas de los 85 art&#237;culos incluidos &#40;fundamentalmente escalas de puntuaci&#243;n sobre realizaci&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; capacidad para la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; habilidades de comunicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Observaron que una mayor supervisi&#243;n puede asociarse con un mejor cuidado del paciente&#44; y una adquisici&#243;n m&#225;s r&#225;pida de habilidades cl&#237;nicas&#44; ya que depende de una valoraci&#243;n detallada y del <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> del adjunto al residente&#46; Sin embargo&#44; esto no se lleva a cabo muchas veces en la pr&#225;ctica diaria o se hace de forma inadecuada&#44; precisando de m&#225;s estudios para profundizar en estas herramientas de supervisi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si influye o no la supervisi&#243;n de los residentes en los resultados es un tema muy discutido&#46; La mayor&#237;a de los estudios apoya que la supervisi&#243;n influye de manera positiva en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16&#8211;18</span></a>&#46; La supervisi&#243;n puede influir tanto sobre los pacientes como en los aspectos acad&#233;micos del residente&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios muestran que la presencia del adjunto no produce ning&#250;n tipo de efecto en los resultados&#44; y afirman que la morbimortalidad de los pacientes no se ve afectada por residentes trabajando en diferentes niveles de supervisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En general&#44; las investigaciones disponibles reflejan que cuando los residentes trabajan sin supervisi&#243;n existe mayor cantidad de diagn&#243;sticos errados&#44; mayor n&#250;mero de complicaciones relacionadas con procedimientos terap&#233;uticos&#44; fallos en el cumplimiento de protocolos y cambios importantes en el plan terap&#233;utico del paciente&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los estudios concluyen que los fallos y los cambios est&#225;n relacionados con el grado de entrenamiento del residente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; en este sentido&#44; los residentes mayores tienen los mismos resultados independientemente del grado de supervisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios han evaluado el papel de la supervisi&#243;n sobre los resultados acad&#233;micos del residente&#46; Los aspectos evaluados son la habilidad para realizar diagn&#243;sticos y procedimientos&#44; la percepci&#243;n de autonom&#237;a y la satisfacci&#243;n global&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 Farnan et al&#46; realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura en relaci&#243;n con la supervisi&#243;n de los residentes entre 1966 y 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se incluyeron 24 estudios y la mayor&#237;a demostraba que la supervisi&#243;n directa de los residentes mejoraba los resultados en la salud del paciente y la formaci&#243;n del m&#233;dico&#46; La presencia del adjunto evaluando al residente&#44; habitualmente implicaba un cambio en la valoraci&#243;n global del diagn&#243;stico o del tratamiento &#40;los residentes presentaban tendencia a sobreestimar la gravedad del paciente&#41;&#44; adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los estudios demostraban que estos errores y cambios estaban directamente relacionados con el nivel de experiencia del residente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad del supervisor es otro aspecto muy discutido&#46; Se acepta que un supervisor cualificado no es necesariamente aquel que ha completado su entrenamiento de posgrado&#44; por el contrario&#44; el supervisor puede ser un residente mayor&#44; siempre que tenga m&#225;s entrenamiento que el supervisado&#46; As&#237;&#44; existen estudios que muestran que los errores y cambios necesarios que se deben realizar en los diagn&#243;sticos y planes de trabajo de los residentes no supervisados depende del a&#241;o de residencia y grado de entrenamiento&#44; por lo tanto a los residentes mayores hay que hacerles muy pocos cambios y cometen pocos errores y adem&#225;s son capaces de supervisar a los residentes menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; la ACGME en 2011 recomienda que el residente debe ser supervisado por un residente inmediato superior o por un adjunto que debe estar presente y disponible para prestar ayuda inmediatamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El &#171;efecto julio&#187;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;efecto julio&#187; es un t&#233;rmino utilizado en Estados Unidos para describir el impacto en la calidad de la atenci&#243;n a los pacientes producida por el recambio de residentes al terminar el curso acad&#233;mico&#46; Esta situaci&#243;n tambi&#233;n ha sido descrita en Reino Unido como &#171;temporada de matanza de agosto&#187;&#44; por ser en este mes cuando se produce este recambio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del a&#241;o acad&#233;mico&#44; con la salida de los residentes experimentados y la entrada de los nuevos residentes&#44; es evidente que disminuye significativamente la cantidad de experiencia colectiva de los residentes en el hospital respecto al mes anterior&#46; Se piensa que esta podr&#237;a ser la causa de que haya m&#225;s errores en los primeros meses del a&#241;o acad&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios previos han evaluado la morbimortalidad&#44; los resultados quir&#250;rgicos&#44; la estancia hospitalaria y el aumento de costes en este periodo&#44; siendo comparados con hospitales no acad&#233;micos o con otros momentos del a&#241;o&#44; observ&#225;ndose resultados heterog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; No existen&#44; sin embargo&#44; estudios realizados en Espa&#241;a sobre dicho efecto&#44; ni sobre las consecuencias del recambio anual de residentes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una revisi&#243;n donde se recopilaron los estudios de mayor calidad metodol&#243;gica realizados entre enero de 1989 y julio de 2010 sobre este posible efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se categorizaron los estudios seg&#250;n la calidad metodol&#243;gica&#44; el tama&#241;o de la muestra y los resultados obtenidos&#46; Finalmente&#44; 39 fueron los art&#237;culos estudiados tras aplicar los criterios de inclusi&#243;n&#58; 27 analizaron la mortalidad&#44; 23 la morbilidad&#44; 19 la eficiencia &#40;duraci&#243;n de la estancia&#44; la duraci&#243;n del procedimiento&#44; los cargos del hospital&#41; y 6 los errores m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la mortalidad solo 6 estudios de los 27 mostraron un aumento de la mortalidad&#46; Cuatro de estos con un tama&#241;o muestral suficientemente grande como para detectar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Los de mayor calidad evidenciaron una asociaci&#243;n entre el recambio de residentes y la mortalidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que concierne a la morbilidad&#44; 4 de los 23 refieren aumento de la morbilidad&#46; Las morbilidades evaluadas en estos art&#237;culos fueron&#58; complicaciones intraoperatorias&#44; eventos anest&#233;sicos indeseables&#44; neumot&#243;rax yatr&#243;genos y la necesidad de derivaci&#243;n de los pacientes a un hospital de cr&#243;nicos&#46; Sin embargo&#44; los autores advierten de que &#250;nicamente el estudio que informaba sobre los eventos anest&#233;sicos fue de buena calidad metodol&#243;gica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de la eficiencia 7 estudios de los 19 informaron de disminuci&#243;n de la misma&#46; La longitud de la estancia hospitalaria&#44; los gastos del hospital y el tiempo de las intervenciones quir&#250;rgicas fueron algunas de las variables evaluadas&#46; Encontraron una mayor disminuci&#243;n de la eficiencia seg&#250;n aumentaba la calidad del estudio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los estudios que informaban de errores m&#233;dicos analizaban tanto errores en los tratamientos m&#233;dicos como reingresos innecesarios en los servicios de Urgencias&#44; pero eran de muy baja calidad y produc&#237;an resultados inconsistentes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la conclusi&#243;n de esta revisi&#243;n es que la mortalidad y la eficiencia en los hospitales en este periodo del a&#241;o acad&#233;mico s&#237; se ve afectada por este efecto&#44; pero que la heterogeneidad en la literatura no permite establecer conclusiones firmes sobre el grado de los riesgos&#44; la morbilidad producida y las tasas de errores m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones que se proponen son mejorar la supervisi&#243;n de los residentes&#44; entrenamiento previo de estos con talleres de simulaci&#243;n&#44; solapar durante al menos una semana los residentes para que los nuevos se familiaricen con la instituci&#243;n y con la forma de atenci&#243;n a los pacientes bajo la supervisi&#243;n de los residentes experimentados&#44; graduar las responsabilidades cl&#237;nicas &#40;sobre todo en las horas nocturnas&#41; y&#47;o escalonar las fechas de inicio de los residentes para que el recambio sea m&#225;s gradual&#46; Otros puntos a tratar tambi&#233;n ser&#237;an conseguir dar a los nuevos residentes seguridad para hablar&#44; admitir los errores&#44; ense&#241;arles a identificar errores y a ser responsables de sus acciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Por qu&#233; se escoge neumolog&#237;a con n&#250;meros altos&#63;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien previamente se comentaba que la calificaci&#243;n en los ex&#225;menes generales afecta a los resultados posteriores en la pr&#225;ctica asistencial&#44; no existen estudios sobre el efecto de la puntuaci&#243;n en el examen MIR con la calidad en la pr&#225;ctica posterior&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un deterioro progresivo en la preferencia de los m&#233;dicos a la hora de elegir la neumolog&#237;a en la adjudicaci&#243;n de las plazas MIR&#46; Aunque no existen estudios que relacionen el puesto obtenido en el examen MIR con la calidad ofrecida posteriormente&#44; resulta dif&#237;cil no preguntarse por qu&#233; se escoge neumolog&#237;a con n&#250;meros altos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad ocupa actualmente uno de los puestos inferiores entre las especialidades m&#233;dicas&#46; Actualmente solo quedan por detr&#225;s con similar o menor n&#250;mero de plazas ofertadas nefrolog&#237;a&#44; hematolog&#237;a&#44; medicina intensiva y alergolog&#237;a&#59; y con un n&#250;mero mayor de plazas psiquiatr&#237;a&#44; medicina interna y medicina de familia&#46; En las 2 &#250;ltimas convocatorias MIR&#44; la del 2013 y 2014&#44; se adjudic&#243; la &#250;ltima plaza de neumolog&#237;a con un 4&#46;684 y un 4&#46;703 respectivamente&#46; En un conocido blog dedicado a analizar la poblaci&#243;n MIR&#44; podemos ver una tabla con la tendencia de la demanda de las especialidades&#44; donde se posiciona neumolog&#237;a alrededor del n&#250;mero 28 los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; quedando a mucha distancia de especialidades como cardiolog&#237;a&#44; medicina digestiva y neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones de por qu&#233; ocurre pueden ser diversas&#58; 1&#41; el conocimiento superficial de la enfermedad respiratoria durante la formaci&#243;n universitaria puede ser causa del escaso inter&#233;s posterior en ella&#44; por lo que deber&#237;a favorecerse el contacto directo de los estudiantes con la cl&#237;nica y las t&#233;cnicas respiratorias&#59; 2&#41; el menor prestigio social de la neumolog&#237;a en comparaci&#243;n con otras especialidades m&#233;dicas&#46; Posiblemente este fen&#243;meno es una consecuencia del desconocimiento de la especialidad y de la importancia que tienen las enfermedades respiratorias entre la poblaci&#243;n general&#46; As&#237; lo demuestra una encuesta realizada en 1994 por la SEPAR&#44; donde el 90&#37; de los encuestados no conoc&#237;a el significado de la palabra &#171;neum&#243;logo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; lo que hace que en ocasiones tengamos que presentarnos como &#171;m&#233;dico del pulm&#243;n&#187;&#46; Seg&#250;n una encuesta m&#225;s reciente y centrada en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica en Espa&#241;a&#44; el 88&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n encuestada desconoce qu&#233; es o qu&#233; significan sus siglas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> 3&#41; la dificultad para obtener un trabajo al terminar la residencia&#44; sobre todo en el &#225;mbito privado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esta circunstancia puede depender de la falta de demanda de atenci&#243;n neumol&#243;gica que manifiesta la sociedad&#44; por desconocimiento de la especialidad y de la falta de accesibilidad de los recursos materiales necesarios para realizar una valoraci&#243;n completa del paciente neumol&#243;gico &#40;pruebas de imagen&#44; pruebas de funci&#243;n respiratoria&#44; etc&#46;&#41;&#59; y 4&#41; el hecho de que la residencia de neumolog&#237;a contin&#250;e teniendo 4 a&#241;os de duraci&#243;n supone una desventaja frente a otras especialidades como cardiolog&#237;a o medicina interna&#46; Hoy en d&#237;a la subespecializaci&#243;n&#44; el desarrollo de nuevas t&#233;cnicas y la necesidad de ampliar conocimientos en investigaci&#243;n requieren la prolongaci&#243;n del periodo formativo&#46; En respuesta a estas deficiencias&#44; la labor de difusi&#243;n y divulgaci&#243;n descrita es responsabilidad tanto de los neum&#243;logos como de las sociedades cient&#237;ficas que los representan&#46; Y deber&#237;an dirigirse tanto a la poblaci&#243;n general como a los dirigentes de la pol&#237;tica sanitaria y a los gestores de los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado la neumolog&#237;a presenta fortalezas en las que apoyarse para conseguir el crecimiento de la especialidad&#46; Entre estas se encuentra la elevada prevalencia de las enfermedades respiratorias&#46; Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Espa&#241;a&#44; excluyendo el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; que entrar&#237;a dentro de los tumores&#44; y siendo el c&#225;ncer de pulm&#243;n el que tiene mayor porcentaje de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta elevada prevalencia ha propiciado el incesante crecimiento de esta especialidad&#44; avanzando en el desarrollo de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos broncodilatadores&#44; nuevos antibi&#243;ticos inhalados y nuevos tratamientos antifibr&#243;ticos&#44; adapt&#225;ndose as&#237; a las necesidades de una sociedad en permanente evoluci&#243;n&#46; Otro punto a destacar en la neumolog&#237;a es la creaci&#243;n y desarrollo de las sociedades cient&#237;ficas de enfermedades respiratorias &#40;tanto SEPAR como las distintas sociedades auton&#243;micas&#41;&#44; que han impulsado el crecimiento de la especialidad&#44; destacando su plataforma de formaci&#243;n continuada y el desarrollo profesional continuado&#46; En el terreno de la investigaci&#243;n la neumolog&#237;a ha alcanzado objetivos importantes en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; con la obtenci&#243;n de proyectos financiados por el Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41;&#44; la implicaci&#243;n en el plan nacional de investigaci&#243;n&#44; desarrollo e innovaci&#243;n &#40;I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#41;&#44; el desarrollo del Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red en enfermedades respiratorias y los Programas Integrados en Investigaci&#243;n&#46; Todo ello deber&#237;a ser un reclamo para los futuros residentes&#44; por lo que esperamos que en los pr&#243;ximos a&#241;os cambie el perfil de adjudicaci&#243;n de plazas MIR de neumolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El residente representa una figura entusiasta&#44; motivado e implicado en el caso&#44; con ganas de reforzar sus conocimientos y ampliarlos mediante el estudio de las &#250;ltimas gu&#237;as y actualizaciones&#46; La calidad asistencial ser&#225; similar a la de un adjunto&#44; siempre que est&#233; directa y correctamente supervisado por un adjunto responsable o residente experimentado en la materia&#46; La asistencia prestada por parte de los residentes de primer a&#241;o respecto a los residentes de los siguientes a&#241;os no afecta de manera significativa a los pacientes&#44; siempre que se le adjudique a cada residente un trabajo ajustado a su nivel de experiencia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de recambio del personal en los hospitales durante el cambio acad&#233;mico &#40;&#171;efecto julio&#187;&#41; conlleva un deterioro en la calidad&#44; y por ello debemos tenerlo en cuenta y poner en marcha medidas para prevenir sus consecuencias&#46; Para ello&#44; son necesarios nuevos estudios de mayor calidad metodol&#243;gica que analicen la repercusi&#243;n de este efecto en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad de neumolog&#237;a ocupa actualmente uno de los puestos inferiores entre las especialidades m&#233;dicas solicitadas en la adjudicaci&#243;n de la plazas MIR&#59; las causas son variadas&#44; aunque cabe destacar que la neumolog&#237;a posee fortalezas que han propiciado el crecimiento de la especialidad en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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