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Sin embargo&#44; las causas de la patolog&#237;a son multifactoriales&#44; y pueden incluir tanto trastornos gen&#233;ticos como factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el humo de tabaco sigue siendo considerado el principal factor de riesgo para desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cada vez hay m&#225;s datos que indican que entre una tercera y una cuarta parte de todos los casos de EPOC se dan en sujetos no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; estimaciones basadas en los criterios espirom&#233;tricos de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr&#243;nica &#40;GOLD&#41; apuntan que el 17-38&#44;8&#37; de pacientes con EPOC en todo el mundo son no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con valores como un 23&#37; en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; un 22&#44;9&#37; en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o un 23&#44;4&#37; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos realizados en pa&#237;ses emergentes tambi&#233;n han revelado una alta prevalencia de EPOC en no fumadores&#46; As&#237;&#44; el estudio PLATINO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; desarrollado en 5 ciudades latinoamericanas&#44; mostr&#243; que los no fumadores representaban el 26&#37; de todos los sujetos con obstrucci&#243;n de flujo a&#233;reo no reversible&#46; Por su parte&#44; un estudio de similares caracter&#237;sticas metodol&#243;gicas llevado a cabo en China report&#243; que la prevalencia global de la EPOC entre los no fumadores era del 5&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diversos factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de la EPOC en estos sujetos destacan la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; la exposici&#243;n laboral a polvos y productos qu&#237;micos&#44; la dieta&#44; infecciones respiratorias recurrentes durante la ni&#241;ez y la contaminaci&#243;n del aire&#44; tanto en ambientes exteriores como en interiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dentro de este &#250;ltimo grupo&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un creciente inter&#233;s hacia el humo de biomasa como un importante elemento contaminante susceptible de causar EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El humo de biomasa como contaminante</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por biomasa como fuente de energ&#237;a toda aquella materia org&#225;nica procedente de animales o vegetales que puede ser usada como combustible&#46; Esta definici&#243;n cubre un amplio rango de materiales&#44; siendo los m&#225;s usados la madera&#44; los residuos agr&#237;colas como ramas y hierbas secas&#44; el esti&#233;rcol y el carb&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos elementos son quemados habitualmente en chimeneas y estufas con un sistema de ventilaci&#243;n deficiente&#44; generando cantidades sensibles de contaminantes perjudiciales para la salud que pueden llegar a niveles de exposici&#243;n entre 10 y 20 veces superiores a las recomendaciones de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humo emitido en la quema de biomasa contiene m&#225;s de 250 compuestos org&#225;nicos que pueden variar en funci&#243;n del tipo de material y de las condiciones de la combusti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; se puede generar un amplio espectro de contaminantes gaseosos &#40;mon&#243;xido de carbono&#44; amon&#237;aco&#44; &#225;cido cianh&#237;drico&#44; formaldeh&#237;do&#44; &#243;xidos de nitr&#243;geno y azufre&#44; etc&#46;&#41; adem&#225;s de compuestos org&#225;nicos vol&#225;tiles como el benceno e hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos &#40;PAH&#41; como el benzopireno&#44; estos 2 &#250;ltimos potentes carcin&#243;genos para humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el humo de biomasa contiene una mezcla de part&#237;culas s&#243;lidas y l&#237;quidas de n&#250;mero&#44; tama&#241;o&#44; superficie y composici&#243;n qu&#237;mica variables&#44; llamadas part&#237;culas de materia &#40;PM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Algunas de ellas pueden llegar a ser respiradas y se clasifican seg&#250;n su di&#225;metro aerodin&#225;mico en PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> &#40;part&#237;culas gruesas&#44; de di&#225;metro aerodin&#225;mico de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m o menos&#41;&#44; PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span> &#40;part&#237;culas finas&#44; de di&#225;metro aerodin&#225;mico de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m o menos&#41; y PM<span class="elsevierStyleInf">0&#44;1</span> &#40;part&#237;culas ultrafinas&#44; de di&#225;metro aerodin&#225;mico de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m o menos&#41;&#46; De manera general&#44; las PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> son part&#237;culas minerales con componentes cristalinos o amorfos y elementos adsorbidos de origen diverso como hongos&#44; bacterias o endotoxinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por su parte&#44; las PM<span class="elsevierStyleInf">2&#44;5</span> son ricas en metales de transici&#243;n&#44; lo que les confiere gran capacidad de generar estr&#233;s oxidativo&#44; y suelen consistir en un n&#250;cleo de carbono con componentes org&#225;nicos e inorg&#225;nicos adsorbidos a su superficie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Finalmente&#44; las part&#237;culas ultrafinas son ricas en PAH&#44; por lo que tambi&#233;n poseen un gran potencial de inducir estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen multitud de estudios que respaldan la hip&#243;tesis de que la inhalaci&#243;n de estos contaminantes tiene efectos nocivos para la salud y constituye un factor de riesgo de padecer no solo EPOC&#44; sino tambi&#233;n infecciones respiratorias&#44; asma&#44; c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; afecciones cardiovasculares&#44; cataratas&#44; accidentes vasculares encef&#225;licos e incluso efectos adversos en el desarrollo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Poblaci&#243;n de riesgo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se calcula que aproximadamente el 50&#37; de la poblaci&#243;n mundial y el 90&#37; de los hogares en zonas rurales recurren a la quema de biomasa como principal fuente de energ&#237;a dom&#233;stica para cocinar o para calefacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; M&#225;s del 80&#37; de los hogares en China&#44; India y el &#193;frica subsahariana usan biomasa como combustible&#44; mientras que en &#225;reas rurales de Latinoam&#233;rica la proporci&#243;n oscila entre el 30 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A pesar de que este uso est&#225; especialmente extendido en pa&#237;ses emergentes&#44; el aumento de los precios de combustibles f&#243;siles como el petr&#243;leo o el gas natural&#44; junto con las preocupaciones medioambientales por las emisiones de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; han resultado en un incremento del uso de la biomasa como combustible tambi&#233;n en pa&#237;ses desarrollados como Alemania&#44; Finlandia&#44; Canad&#225;&#44; Australia o Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-27</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que alrededor de 3&#46;000 millones de personas en todo el mundo est&#233;n expuestas al humo de biomasa&#44; en comparaci&#243;n a los 1&#46;000 millones que fuman tabaco&#44; ha llevado a plantear la idea de que el humo de biomasa podr&#237;a ser el factor de riesgo m&#225;s importante para desarrollar EPOC a nivel global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen razones socioculturales que hacen de las mujeres y los ni&#241;os los principales grupos de poblaci&#243;n expuestos a este contaminante&#44; el cual se estima que contribuye a la muerte de 2 millones de mujeres y ni&#241;os al a&#241;o en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esto es as&#237; porque en muchos pa&#237;ses emergentes es com&#250;n que las mujeres&#44; acompa&#241;adas por sus ni&#241;os&#44; permanezcan en las viviendas durante muchas horas cocinando o cerca de las estufas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; se estima que las mujeres pasan un promedio de m&#225;s de 60&#46;000 horas de su vida cocinando cerca de una estufa de biomasa&#44; per&#237;odo durante el cual inhalan un volumen total de m&#225;s de 25 millones de litros de aire contaminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este dato es significativo&#44; dado que se ha demostrado que los s&#237;ntomas respiratorios y la limitaci&#243;n al flujo de aire se incrementan con el tiempo de exposici&#243;n al humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Consecuentemente&#44; diversos estudios han mostrado que las mujeres que usan biomasa como combustible para cocinar tienen una mayor prevalencia de s&#237;ntomas respiratorios de EPOC que aquellas que no usan este tipo de combustible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-39</span></a>&#46; De hecho&#44; el 50&#37; de muertes por EPOC en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo son atribuibles al humo de biomasa&#44; y el 75&#37; de estas muertes se da en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; a pesar de que la EPOC afecta mayormente a personas adultas&#44; diversos estudios muestran que el origen de muchas enfermedades cr&#243;nicas puede estar en el desarrollo fetal y en los primeros a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En un estudio reciente&#44; Epstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> demostraron que aquellos ni&#241;os cuyas madres usaban biomasa en sus hogares ten&#237;an un peso al nacer menor que aquellos cuyas madres usaban otro tipo de combustible&#46; Estos resultados son relevantes&#44; puesto que se conoce que un bajo peso al nacer es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la EPOC&#44; asociado a un desarrollo y funci&#243;n pulmonares deficientes durante la ni&#241;ez y la etapa adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En otro estudio desarrollado en una zona rural de la India&#44; los escolares en cuyas viviendas se usaban combustibles de biomasa presentaron unos valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y de capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; significativamente inferiores que aquellos en cuyas residencias se usaba gas licuado de petr&#243;leo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se sabe que la contaminaci&#243;n por humo de biomasa en ambientes interiores aumenta el riesgo de sufrir infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#44; lo cual es un factor a tener en cuenta puesto que las infecciones sufridas durante la ni&#241;ez pueden predisponer a la EPOC en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que mujeres y ni&#241;os constituyen la poblaci&#243;n con mayor exposici&#243;n al humo de biomasa&#44; un estudio reciente desarrollado en 922 pacientes con EPOC de 7 ciudades asi&#225;ticas mostr&#243; que el 31&#37; de los hombres tambi&#233;n hab&#237;an estado expuestos a este tipo de contaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Aunque el porcentaje es menor que el encontrado en mujeres &#40;44&#44;8&#37;&#41;&#44; la cifra es relevante&#46; En este sentido&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis llevado a cabo en poblaci&#243;n asi&#225;tica y no asi&#225;tica revelaron que las personas expuestas al humo de biomasa tienen 2&#44;44 veces m&#225;s probabilidad de desarrollar EPOC comparadas con las no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Esta exposici&#243;n fue identificada como factor de riesgo tanto en hombres &#40;OR&#58; 4&#44;30&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;85-10&#44;01&#41; como en mujeres &#40;OR&#58; 2&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;28-3&#44;28&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Datos de otro estudio reciente confirman la asociaci&#243;n entre la obstrucci&#243;n al flujo de aire en no fumadores y cocinar con carb&#243;n en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mecanismos patog&#233;nicos del humo de biomasa en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el humo de biomasa contiene m&#250;ltiples compuestos similares a los del humo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; se espera que desde el punto de vista cl&#237;nico y radiol&#243;gico los pacientes de EPOC por ambos tipos de humo presenten caracter&#237;sticas similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen algunas diferencias entre las caracter&#237;sticas de la EPOC por humo de biomasa y por humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53-60</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A nivel histopatol&#243;gico&#44; por ejemplo&#44; los pacientes con EPOC por humo de biomasa presentan un fenotipo con m&#225;s bronquiolitis&#44; con m&#225;s antracosis y fibrosis pulmonar&#44; as&#237; como mayor engrosamiento de la pared arterial que los pacientes con EPOC fumadores&#44; cuyo fenotipo presentar&#237;a un mayor enfisema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57-59</span></a>&#46; En este sentido&#44; un trabajo reciente desarrollado por Krimmer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> ha puesto de manifiesto que fibroblastos en cultivo expuestos a humo de biomasa incrementan su producci&#243;n de fibronectina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las evidencias epidemiol&#243;gicas que relacionan el humo de biomasa con la EPOC&#44; se sabe poco acerca de los mecanismos celulares y moleculares por los cuales la exposici&#243;n a este tipo de contaminante puede producir efectos adversos para la salud&#46; Actualmente se ha propuesto que el humo de biomasa contribuir&#237;a a la g&#233;nesis de la EPOC propiciando un estado de inflamaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica&#44; as&#237; como un aumento del estr&#233;s oxidativo con consecuencias genot&#243;xicas&#44; entre otros da&#241;os celulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismos pro-inflamatorios</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples evidencias de que la exposici&#243;n a humo de biomasa promueve un estado inflamatorio en el pulm&#243;n&#46; Las mujeres expuestas a humo de biomasa presentan un mayor n&#250;mero de neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos&#44; monocitos&#44; mastocitos&#44; linfocitos y macr&#243;fagos alveolares&#44; as&#237; como niveles superiores de interleucina &#40;IL&#41;-6&#44; IL-8 y factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-&#945; en esputo comparadas con aquellas que usan otro tipo de combustible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62-64</span></a>&#46; La expresi&#243;n g&#233;nica de algunos de estos mediadores pro-inflamatorios&#44; como la IL-8&#44; el TNF-&#945;&#44; la metaloproteinasa de matriz &#40;MMP&#41;-9 y la MMP-12&#44; aumenta al incrementar la exposici&#243;n al humo de biomasa&#44; como se ha demostrado en un estudio reciente de Guarnieri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; mientras que otro estudio muestra que este contaminante altera la expresi&#243;n de genes asociados a la activaci&#243;n de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Los efectos pro-inflamatorios del humo de biomasa no se restringen al compartimento pulmonar&#44; ya que se ha reportado un aumento de linfocitos T CD8<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> &#40;NK&#41;&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; TNF-&#945;&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y de prote&#237;na quimiot&#225;ctica de monocitos &#40;MCP&#41;-1 en sangre de sujetos expuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67-69</span></a>&#46; Por otro lado&#44; estudios realizados sobre muestras de esputo inducido&#44; l&#237;quido del lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41; y sangre muestran que los pacientes con EPOC expuestos a humo de biomasa presentan unos niveles mayores de c&#233;lulas inflamatorias &#40;neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#41;&#44; IL-8&#44; PCR y MMP-12&#44; as&#237; como un aumento de la actividad de la MMP-9&#44; comparados con sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que el humo de biomasa podr&#237;a provocar una respuesta inflamatoria a trav&#233;s de los canales i&#243;nicos <span class="elsevierStyleItalic">Transient Potential Receptor</span> &#40;TRP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> de las c&#233;lulas pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estos canales son capaces de activarse mediante una gran variedad de est&#237;mulos&#44; entre ellos las PM&#44; permitiendo a las c&#233;lulas responder ante cambios en su entorno&#46; Cuando un canal TRP se activa&#44; media el flujo de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y Ca<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> a trav&#233;s de la membrana plasm&#225;tica hacia el citoplasma&#44; estimulando otros canales dependientes de voltaje e influenciando eventos celulares como la transcripci&#243;n&#44; la traducci&#243;n&#44; la contracci&#243;n y la migraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; La superfamilia de canales TRP se divide en 7 subfamilias&#44; siendo los receptores TRPA1&#44; V1&#44; V4 y M8 los que han mostrado capacidad de regular respuestas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha reportado que los receptores TRPA1 que se encuentran en las fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C de v&#237;as a&#233;reas&#44; c&#233;lulas del epitelio bronquiolar&#44; fibroblastos y c&#233;lulas musculares lisas pueden inducir la producci&#243;n de IL-6 e IL-8&#44; e incrementar la expresi&#243;n de la prote&#237;na inflamatoria macrof&#225;gica &#40;MIP&#41;2&#945; y la citosina oncog&#233;n relacionada con crecimiento &#40;GRO&#41;&#945; en bronquiolos tras la exposici&#243;n a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74-78</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los mecanismos pro-inflamatorios propuestos para el humo de biomasa depender&#237;a de la activaci&#243;n de receptores <span class="elsevierStyleItalic">&#171;toll-like&#187;</span> &#40;TLR&#41; en macr&#243;fagos y c&#233;lulas epiteliales de v&#237;as a&#233;reas&#44; lo que inducir&#237;a una activaci&#243;n de los factores de transcripci&#243;n del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las c&#233;lulas B activadas &#40;NF-&#954;&#946;&#41; y prote&#237;na activadora-1 &#40;AP-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Seg&#250;n esta hip&#243;tesis&#44; las peque&#241;as porciones de material biol&#243;gico &#40;como endotoxina&#44; esporas f&#250;ngicas&#44; etc&#46;&#41; que pueden estar presentes en las PM activar&#237;an esta v&#237;a&#46; Becker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> mostraron que mediante antagonistas o anticuerpos bloqueantes de los TLR4 y TLR2 se pod&#237;a inhibir la producci&#243;n de IL-6 e IL-8 observada en macr&#243;fagos alveolares y c&#233;lulas epiteliales expuestas a PM&#46; En otro estudio se observ&#243; que los macr&#243;fagos de ratones deficientes en TLR4 y TLR2 presentaban una menor producci&#243;n de TNF-&#945; e IL-6 tras ser expuestos a PM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio reciente&#44; Hirota et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> han propuesto el inflamasoma NLRP3&#44; un complejo proteico capaz de iniciar una respuesta inflamatoria ante agentes de lesi&#243;n celulares&#44; como otro mecanismo molecular clave para la respuesta inflamatoria inducida por PM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los autores reportaron evidencias <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de un aumento de la producci&#243;n de IL-1&#946; y de la neutrofilia en v&#237;as a&#233;reas a trav&#233;s de la activaci&#243;n de este complejo molecular tras la exposici&#243;n a PM&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; Kido et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> evidenciaron el enlace entre la inflamaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica mediada por humo de biomasa&#46; En otro estudio llevado a cabo en ratones&#44; los autores mostraron que mediadores pro-inflamatorios como la IL-6 pasan de los pulmones a la circulaci&#243;n sangu&#237;nea tras la exposici&#243;n a PM<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos oxidativos y genotoxicidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios llevados a cabo en muestras de esputo y sangre de mujeres y ni&#241;os expuestos cr&#243;nicamente a humo de biomasa han puesto de manifiesto un incremento en la producci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno &#40;ERO&#41; y un decremento de los mecanismos antioxidantes como la super&#243;xido dismutasa &#40;SOD&#41;&#44; el glutati&#243;n &#40;GSH&#41; y el &#225;cido asc&#243;rbico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64&#44;69&#44;83-85</span></a>&#46; Otros estudios han reportado un aumento de productos de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica como el malondialdeh&#237;do &#40;MDA&#41; en sangre de sujetos expuestos a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85-88</span></a>&#44; y una correlaci&#243;n entre los niveles de este compuesto y una disminuci&#243;n de la VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;CVF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un incremento de marcadores de lesiones oxidativas en ADN a partir de muestras de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> y leucocitos mononucleares de sangre perif&#233;rica &#40;PBMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;90</span></a> de sujetos expuestos cr&#243;nicamente a humo de biomasa&#44; as&#237; como una reducci&#243;n de la capacidad de reparar estas lesiones en dichos sujetos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;90&#44;62</span></a>&#46; Diversos trabajos realizados con modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91-94</span></a> o c&#233;lulas en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;95-104</span></a> respaldan estos resultados&#44; al encontrarse un aumento de la producci&#243;n de ERO&#44; citoquinas&#44; productos de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y lesiones oxidativas en ADN o un decremento de los mecanismos antioxidantes con la exposici&#243;n a humo de biomasa&#46; As&#237;&#44; el estr&#233;s oxidativo se presenta como una v&#237;a importante para los efectos nocivos de este tipo de contaminante&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ERO y las especies reactivas del nitr&#243;geno &#40;RNS&#41; pueden contribuir a la patog&#233;nesis de la EPOC y de otras enfermedades pulmonares como el asma o la bronquiectasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105-107</span></a> mediante la oxidaci&#243;n de prote&#237;nas&#44; l&#237;pidos&#44; hidratos de carbono y ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Algunos componentes del humo de biomasa&#44; como las PM&#44; son capaces de inducir estr&#233;s oxidativo mediante diversos mecanismos&#44; como la generaci&#243;n directa de ERO causada por las caracter&#237;sticas fisicoqu&#237;micas de las part&#237;culas&#44; por efecto de sus componentes solubles &#40;por ejemplo&#44; compuestos org&#225;nicos o metales de transici&#243;n&#41; o bien de forma indirecta&#44; mediante la activaci&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias capaces de generar a su vez ERO o RNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;64&#44;96</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto que uno de los mecanismos oxidativos m&#225;s importantes del humo de biomasa pasa por la alteraci&#243;n de la homeostasis del hierro que provoca en c&#233;lulas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Cuando las PM quedan retenidas en el tracto respiratorio inferior&#44; secuestran el hierro de los tejidos&#44; disminuyendo la disponibilidad de este metal para las c&#233;lulas&#46; Los intentos por parte de las c&#233;lulas de restablecer su disponibilidad producen un incremento de la importaci&#243;n y la reducci&#243;n del hierro mediante la reacci&#243;n de Fenton &#40;Fe<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8594;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fe<span class="elsevierStyleSup">3&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8226;</span>OH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OH<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41;&#44; generando ERO en el proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;109&#44;110</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se sabe que los ERO derivados de estas reacciones pueden activar factores de transcripci&#243;n como el NF-&#954;&#946;&#44; incrementando la producci&#243;n de mediadores pro-inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las lesiones inducidas por oxidaci&#243;n en mitocondrias pueden afectar el potencial de membrana de estos org&#225;nulos e incrementar a su vez la producci&#243;n de ERO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas evidencias que apoyan esta hip&#243;tesis son el aumento del n&#250;mero de macr&#243;fagos cargados de hierro &#40;sider&#243;fagos&#41; en esputo de mujeres expuestas a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; as&#237; como un incremento de la expresi&#243;n del transportador de metales divalentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;DMT1&#44; uno de los principales importadores de hierro&#41; y de las concentraciones de ferritina en c&#233;lulas epiteliales expuestas a este contaminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la biomasa puede representar una fuente de energ&#237;a renovable y sostenible&#44; su quema supone una de las mayores fuentes de contaminaci&#243;n&#44; tanto en ambientes interiores como en exteriores&#46; Existen m&#250;ltiples evidencias epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y experimentales que demuestran que la exposici&#243;n al humo de biomasa provoca efectos adversos para la salud y predispone a sufrir diversas enfermedades&#44; entre ellas la EPOC&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patog&#233;nicos propuestos hasta la fecha incluyen un incremento de la inflamaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica&#44; as&#237; como la promoci&#243;n de un estado de estr&#233;s oxidativo que puede da&#241;ar macromol&#233;culas celulares&#44; entre ellas el ADN&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace necesario aumentar los esfuerzos para incrementar la conciencia respecto al riesgo que conlleva la exposici&#243;n a humo de biomasa&#46; En este sentido&#44; existen algunos datos relevantes sobre los beneficios que supone reducir la exposici&#243;n a este contaminante gracias a la sustituci&#243;n de la biomasa por biog&#225;s o mediante mejoras en los sistemas de combusti&#243;n y ventilaci&#243;n de chimeneas y cocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113-116</span></a>&#46; En un informe sobre la plataforma HUMAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> se pone de manifiesto que la construcci&#243;n de cocinas que disminuyan la contaminaci&#243;n domiciliaria en poblaciones de riesgo es factible y poco costosa&#46; Por otro lado&#44; fomentar el uso de energ&#237;as poco contaminantes como la el&#233;ctrica mediante incentivos&#44; especialmente en las poblaciones m&#225;s despose&#237;das de pa&#237;ses en desarrollo durante los meses invernales&#44; podr&#237;a ser una medida acertada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Rafael Silva y Miguel Oyarz&#250;n llevaron a cabo una revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doctor Jordi Olloquequi ide&#243; y escribi&#243; el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EPOC humo de biomasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EPOC humo de tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducci&#243;n de la capacidad de difusi&#243;n pulmonar a CO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno en reposo y durante ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperactividad bronquial a la prueba con metacolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperplasia de c&#233;lulas caliciformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento de la pared de las v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44; 58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de antracosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperplasia de la &#237;ntima de la arteria pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisión
Mecanismos patogénicos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica causada por exposición a humo de biomasa
Pathogenic Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Due to Biomass Smoke Exposure
Rafael Silvaa, Manuel Oyarzúnb, Jordi Olloquequia,
Corresponding author
jordiog82@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Chile, Talca, Chile
b Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
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Sin embargo&#44; las causas de la patolog&#237;a son multifactoriales&#44; y pueden incluir tanto trastornos gen&#233;ticos como factores ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el humo de tabaco sigue siendo considerado el principal factor de riesgo para desarrollar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cada vez hay m&#225;s datos que indican que entre una tercera y una cuarta parte de todos los casos de EPOC se dan en sujetos no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; estimaciones basadas en los criterios espirom&#233;tricos de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr&#243;nica &#40;GOLD&#41; apuntan que el 17-38&#44;8&#37; de pacientes con EPOC en todo el mundo son no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con valores como un 23&#37; en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; un 22&#44;9&#37; en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o un 23&#44;4&#37; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos realizados en pa&#237;ses emergentes tambi&#233;n han revelado una alta prevalencia de EPOC en no fumadores&#46; As&#237;&#44; el estudio PLATINO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; desarrollado en 5 ciudades latinoamericanas&#44; mostr&#243; que los no fumadores representaban el 26&#37; de todos los sujetos con obstrucci&#243;n de flujo a&#233;reo no reversible&#46; Por su parte&#44; un estudio de similares caracter&#237;sticas metodol&#243;gicas llevado a cabo en China report&#243; que la prevalencia global de la EPOC entre los no fumadores era del 5&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diversos factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de la EPOC en estos sujetos destacan la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; la exposici&#243;n laboral a polvos y productos qu&#237;micos&#44; la dieta&#44; infecciones respiratorias recurrentes durante la ni&#241;ez y la contaminaci&#243;n del aire&#44; tanto en ambientes exteriores como en interiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dentro de este &#250;ltimo grupo&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un creciente inter&#233;s hacia el humo de biomasa como un importante elemento contaminante susceptible de causar EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El humo de biomasa como contaminante</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por biomasa como fuente de energ&#237;a toda aquella materia org&#225;nica procedente de animales o vegetales que puede ser usada como combustible&#46; Esta definici&#243;n cubre un amplio rango de materiales&#44; siendo los m&#225;s usados la madera&#44; los residuos agr&#237;colas como ramas y hierbas secas&#44; el esti&#233;rcol y el carb&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos elementos son quemados habitualmente en chimeneas y estufas con un sistema de ventilaci&#243;n deficiente&#44; generando cantidades sensibles de contaminantes perjudiciales para la salud que pueden llegar a niveles de exposici&#243;n entre 10 y 20 veces superiores a las recomendaciones de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El humo emitido en la quema de biomasa contiene m&#225;s de 250 compuestos org&#225;nicos que pueden variar en funci&#243;n del tipo de material y de las condiciones de la combusti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; se puede generar un amplio espectro de contaminantes gaseosos &#40;mon&#243;xido de carbono&#44; amon&#237;aco&#44; &#225;cido cianh&#237;drico&#44; formaldeh&#237;do&#44; &#243;xidos de nitr&#243;geno y azufre&#44; etc&#46;&#41; adem&#225;s de compuestos org&#225;nicos vol&#225;tiles como el benceno e hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos &#40;PAH&#41; como el benzopireno&#44; estos 2 &#250;ltimos potentes carcin&#243;genos para humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el humo de biomasa contiene una mezcla de part&#237;culas s&#243;lidas y l&#237;quidas de n&#250;mero&#44; tama&#241;o&#44; superficie y composici&#243;n qu&#237;mica variables&#44; llamadas part&#237;culas de materia &#40;PM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Algunas de ellas pueden llegar a ser respiradas y se clasifican seg&#250;n su di&#225;metro aerodin&#225;mico en PM<span class="elsevierStyleInf">10</span> &#40;part&#237;culas gruesas&#44; 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se calcula que aproximadamente el 50&#37; de la poblaci&#243;n mundial y el 90&#37; de los hogares en zonas rurales recurren a la quema de biomasa como principal fuente de energ&#237;a dom&#233;stica para cocinar o para calefacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; M&#225;s del 80&#37; de los hogares en China&#44; India y el &#193;frica subsahariana usan biomasa como combustible&#44; mientras que en &#225;reas rurales de Latinoam&#233;rica la proporci&#243;n oscila entre el 30 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A pesar de que este uso est&#225; especialmente extendido en pa&#237;ses emergentes&#44; el aumento de los precios de combustibles f&#243;siles como el petr&#243;leo o el gas natural&#44; junto con las preocupaciones medioambientales por las emisiones de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; han resultado en un incremento del uso de la biomasa como combustible tambi&#233;n en pa&#237;ses desarrollados como Alemania&#44; Finlandia&#44; Canad&#225;&#44; Australia o Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-27</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que alrededor de 3&#46;000 millones de personas en todo el mundo est&#233;n expuestas al humo de biomasa&#44; en comparaci&#243;n a los 1&#46;000 millones que fuman tabaco&#44; ha llevado a plantear la idea de que el humo de biomasa podr&#237;a ser el factor de riesgo m&#225;s importante para desarrollar EPOC a nivel global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen razones socioculturales que hacen de las mujeres y los ni&#241;os los principales grupos de poblaci&#243;n expuestos a este contaminante&#44; el cual se estima que contribuye a la muerte de 2 millones de mujeres y ni&#241;os al a&#241;o en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esto es as&#237; porque en muchos pa&#237;ses emergentes es com&#250;n que las mujeres&#44; acompa&#241;adas por sus ni&#241;os&#44; permanezcan en las viviendas durante muchas horas cocinando o cerca de las estufas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; se estima que las mujeres pasan un promedio de m&#225;s de 60&#46;000 horas de su vida cocinando cerca de una estufa de biomasa&#44; per&#237;odo durante el cual inhalan un volumen total de m&#225;s de 25 millones de litros de aire contaminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este dato es significativo&#44; dado que se ha demostrado que los s&#237;ntomas respiratorios y la limitaci&#243;n al flujo de aire se incrementan con el tiempo de exposici&#243;n al humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Consecuentemente&#44; diversos estudios han mostrado que las mujeres que usan biomasa como combustible para cocinar tienen una mayor prevalencia de s&#237;ntomas respiratorios de EPOC que aquellas que no usan este tipo de combustible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-39</span></a>&#46; De hecho&#44; el 50&#37; de muertes por EPOC en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo son atribuibles al humo de biomasa&#44; y el 75&#37; de estas muertes se da en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; a pesar de que la EPOC afecta mayormente a personas adultas&#44; diversos estudios muestran que el origen de muchas enfermedades cr&#243;nicas puede estar en el desarrollo fetal y en los primeros a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En un estudio reciente&#44; Epstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> demostraron que aquellos ni&#241;os cuyas madres usaban biomasa en sus hogares ten&#237;an un peso al nacer menor que aquellos cuyas madres usaban otro tipo de combustible&#46; Estos resultados son relevantes&#44; puesto que se conoce que un bajo peso al nacer es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la EPOC&#44; asociado a un desarrollo y funci&#243;n pulmonares deficientes durante la ni&#241;ez y la etapa adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En otro estudio desarrollado en una zona rural de la India&#44; los escolares en cuyas viviendas se usaban combustibles de biomasa presentaron unos valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y de capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; significativamente inferiores que aquellos en cuyas residencias se usaba gas licuado de petr&#243;leo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se sabe que la contaminaci&#243;n por humo de biomasa en ambientes interiores aumenta el riesgo de sufrir infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#44; lo cual es un factor a tener en cuenta puesto que las infecciones sufridas durante la ni&#241;ez pueden predisponer a la EPOC en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que mujeres y ni&#241;os constituyen la poblaci&#243;n con mayor exposici&#243;n al humo de biomasa&#44; un estudio reciente desarrollado en 922 pacientes con EPOC de 7 ciudades asi&#225;ticas mostr&#243; que el 31&#37; de los hombres tambi&#233;n hab&#237;an estado expuestos a este tipo de contaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Aunque el porcentaje es menor que el encontrado en mujeres &#40;44&#44;8&#37;&#41;&#44; la cifra es relevante&#46; En este sentido&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis llevado a cabo en poblaci&#243;n asi&#225;tica y no asi&#225;tica revelaron que las personas expuestas al humo de biomasa tienen 2&#44;44 veces m&#225;s probabilidad de desarrollar EPOC comparadas con las no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Esta exposici&#243;n fue identificada como factor de riesgo tanto en hombres &#40;OR&#58; 4&#44;30&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;85-10&#44;01&#41; como en mujeres &#40;OR&#58; 2&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;28-3&#44;28&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Datos de otro estudio reciente confirman la asociaci&#243;n entre la obstrucci&#243;n al flujo de aire en no fumadores y cocinar con carb&#243;n en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mecanismos patog&#233;nicos del humo de biomasa en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el humo de biomasa contiene m&#250;ltiples compuestos similares a los del humo del tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; se espera que desde el punto de vista cl&#237;nico y radiol&#243;gico los pacientes de EPOC por ambos tipos de humo presenten caracter&#237;sticas similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen algunas diferencias entre las caracter&#237;sticas de la EPOC por humo de biomasa y por humo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53-60</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A nivel histopatol&#243;gico&#44; por ejemplo&#44; los pacientes con EPOC por humo de biomasa presentan un fenotipo con m&#225;s bronquiolitis&#44; con m&#225;s antracosis y fibrosis pulmonar&#44; as&#237; como mayor engrosamiento de la pared arterial que los pacientes con EPOC fumadores&#44; cuyo fenotipo presentar&#237;a un mayor enfisema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57-59</span></a>&#46; En este sentido&#44; un trabajo reciente desarrollado por Krimmer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> ha puesto de manifiesto que fibroblastos en cultivo expuestos a humo de biomasa incrementan su producci&#243;n de fibronectina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las evidencias epidemiol&#243;gicas que relacionan el humo de biomasa con la EPOC&#44; se sabe poco acerca de los mecanismos celulares y moleculares por los cuales la exposici&#243;n a este tipo de contaminante puede producir efectos adversos para la salud&#46; Actualmente se ha propuesto que el humo de biomasa contribuir&#237;a a la g&#233;nesis de la EPOC propiciando un estado de inflamaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica&#44; as&#237; como un aumento del estr&#233;s oxidativo con consecuencias genot&#243;xicas&#44; entre otros da&#241;os celulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismos pro-inflamatorios</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples evidencias de que la exposici&#243;n a humo de biomasa promueve un estado inflamatorio en el pulm&#243;n&#46; Las mujeres expuestas a humo de biomasa presentan un mayor n&#250;mero de neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos&#44; monocitos&#44; mastocitos&#44; linfocitos y macr&#243;fagos alveolares&#44; as&#237; como niveles superiores de interleucina &#40;IL&#41;-6&#44; IL-8 y factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-&#945; en esputo comparadas con aquellas que usan otro tipo de combustible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62-64</span></a>&#46; La expresi&#243;n g&#233;nica de algunos de estos mediadores pro-inflamatorios&#44; como la IL-8&#44; el TNF-&#945;&#44; la metaloproteinasa de matriz &#40;MMP&#41;-9 y la MMP-12&#44; aumenta al incrementar la exposici&#243;n al humo de biomasa&#44; como se ha demostrado en un estudio reciente de Guarnieri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; mientras que otro estudio muestra que este contaminante altera la expresi&#243;n de genes asociados a la activaci&#243;n de los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T CD8<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Los efectos pro-inflamatorios del humo de biomasa no se restringen al compartimento pulmonar&#44; ya que se ha reportado un aumento de linfocitos T CD8<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> &#40;NK&#41;&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; TNF-&#945;&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y de prote&#237;na quimiot&#225;ctica de monocitos &#40;MCP&#41;-1 en sangre de sujetos expuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67-69</span></a>&#46; Por otro lado&#44; estudios realizados sobre muestras de esputo inducido&#44; l&#237;quido del lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41; y sangre muestran que los pacientes con EPOC expuestos a humo de biomasa presentan unos niveles mayores de c&#233;lulas inflamatorias &#40;neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#41;&#44; IL-8&#44; PCR y MMP-12&#44; as&#237; como un aumento de la actividad de la MMP-9&#44; comparados con sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que el humo de biomasa podr&#237;a provocar una respuesta inflamatoria a trav&#233;s de los canales i&#243;nicos <span class="elsevierStyleItalic">Transient Potential Receptor</span> &#40;TRP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> de las c&#233;lulas pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estos canales son capaces de activarse mediante una gran variedad de est&#237;mulos&#44; entre ellos las PM&#44; permitiendo a las c&#233;lulas responder ante cambios en su entorno&#46; Cuando un canal TRP se activa&#44; media el flujo de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y Ca<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> a trav&#233;s de la membrana plasm&#225;tica hacia el citoplasma&#44; estimulando otros canales dependientes de voltaje e influenciando eventos celulares como la transcripci&#243;n&#44; la traducci&#243;n&#44; la contracci&#243;n y la migraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; La superfamilia de canales TRP se divide en 7 subfamilias&#44; siendo los receptores TRPA1&#44; V1&#44; V4 y M8 los que han mostrado capacidad de regular respuestas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha reportado que los receptores TRPA1 que se encuentran en las fibras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C de v&#237;as a&#233;reas&#44; c&#233;lulas del epitelio bronquiolar&#44; fibroblastos y c&#233;lulas musculares lisas pueden inducir la producci&#243;n de IL-6 e IL-8&#44; e incrementar la expresi&#243;n de la prote&#237;na inflamatoria macrof&#225;gica &#40;MIP&#41;2&#945; y la citosina oncog&#233;n relacionada con crecimiento &#40;GRO&#41;&#945; en bronquiolos tras la exposici&#243;n a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74-78</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los mecanismos pro-inflamatorios propuestos para el humo de biomasa depender&#237;a de la activaci&#243;n de receptores <span class="elsevierStyleItalic">&#171;toll-like&#187;</span> &#40;TLR&#41; en macr&#243;fagos y c&#233;lulas epiteliales de v&#237;as a&#233;reas&#44; lo que inducir&#237;a una activaci&#243;n de los factores de transcripci&#243;n del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las c&#233;lulas B activadas &#40;NF-&#954;&#946;&#41; y prote&#237;na activadora-1 &#40;AP-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Seg&#250;n esta hip&#243;tesis&#44; las peque&#241;as porciones de material biol&#243;gico &#40;como endotoxina&#44; esporas f&#250;ngicas&#44; etc&#46;&#41; que pueden estar presentes en las PM activar&#237;an esta v&#237;a&#46; Becker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> mostraron que mediante antagonistas o anticuerpos bloqueantes de los TLR4 y TLR2 se pod&#237;a inhibir la producci&#243;n de IL-6 e IL-8 observada en macr&#243;fagos alveolares y c&#233;lulas epiteliales expuestas a PM&#46; En otro estudio se observ&#243; que los macr&#243;fagos de ratones deficientes en TLR4 y TLR2 presentaban una menor producci&#243;n de TNF-&#945; e IL-6 tras ser expuestos a PM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio reciente&#44; Hirota et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> han propuesto el inflamasoma NLRP3&#44; un complejo proteico capaz de iniciar una respuesta inflamatoria ante agentes de lesi&#243;n celulares&#44; como otro mecanismo molecular clave para la respuesta inflamatoria inducida por PM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los autores reportaron evidencias <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de un aumento de la producci&#243;n de IL-1&#946; y de la neutrofilia en v&#237;as a&#233;reas a trav&#233;s de la activaci&#243;n de este complejo molecular tras la exposici&#243;n a PM&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; Kido et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> evidenciaron el enlace entre la inflamaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica mediada por humo de biomasa&#46; En otro estudio llevado a cabo en ratones&#44; los autores mostraron que mediadores pro-inflamatorios como la IL-6 pasan de los pulmones a la circulaci&#243;n sangu&#237;nea tras la exposici&#243;n a PM<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos oxidativos y genotoxicidad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios llevados a cabo en muestras de esputo y sangre de mujeres y ni&#241;os expuestos cr&#243;nicamente a humo de biomasa han puesto de manifiesto un incremento en la producci&#243;n de especies reactivas del ox&#237;geno &#40;ERO&#41; y un decremento de los mecanismos antioxidantes como la super&#243;xido dismutasa &#40;SOD&#41;&#44; el glutati&#243;n &#40;GSH&#41; y el &#225;cido asc&#243;rbico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64&#44;69&#44;83-85</span></a>&#46; Otros estudios han reportado un aumento de productos de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica como el malondialdeh&#237;do &#40;MDA&#41; en sangre de sujetos expuestos a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85-88</span></a>&#44; y una correlaci&#243;n entre los niveles de este compuesto y una disminuci&#243;n de la VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;CVF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un incremento de marcadores de lesiones oxidativas en ADN a partir de muestras de esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> y leucocitos mononucleares de sangre perif&#233;rica &#40;PBMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;90</span></a> de sujetos expuestos cr&#243;nicamente a humo de biomasa&#44; as&#237; como una reducci&#243;n de la capacidad de reparar estas lesiones en dichos sujetos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;90&#44;62</span></a>&#46; Diversos trabajos realizados con modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91-94</span></a> o c&#233;lulas en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;95-104</span></a> respaldan estos resultados&#44; al encontrarse un aumento de la producci&#243;n de ERO&#44; citoquinas&#44; productos de peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y lesiones oxidativas en ADN o un decremento de los mecanismos antioxidantes con la exposici&#243;n a humo de biomasa&#46; As&#237;&#44; el estr&#233;s oxidativo se presenta como una v&#237;a importante para los efectos nocivos de este tipo de contaminante&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ERO y las especies reactivas del nitr&#243;geno &#40;RNS&#41; pueden contribuir a la patog&#233;nesis de la EPOC y de otras enfermedades pulmonares como el asma o la bronquiectasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105-107</span></a> mediante la oxidaci&#243;n de prote&#237;nas&#44; l&#237;pidos&#44; hidratos de carbono y ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Algunos componentes del humo de biomasa&#44; como las PM&#44; son capaces de inducir estr&#233;s oxidativo mediante diversos mecanismos&#44; como la generaci&#243;n directa de ERO causada por las caracter&#237;sticas fisicoqu&#237;micas de las part&#237;culas&#44; por efecto de sus componentes solubles &#40;por ejemplo&#44; compuestos org&#225;nicos o metales de transici&#243;n&#41; o bien de forma indirecta&#44; mediante la activaci&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias capaces de generar a su vez ERO o RNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;64&#44;96</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto que uno de los mecanismos oxidativos m&#225;s importantes del humo de biomasa pasa por la alteraci&#243;n de la homeostasis del hierro que provoca en c&#233;lulas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Cuando las PM quedan retenidas en el tracto respiratorio inferior&#44; secuestran el hierro de los tejidos&#44; disminuyendo la disponibilidad de este metal para las c&#233;lulas&#46; Los intentos por parte de las c&#233;lulas de restablecer su disponibilidad producen un incremento de la importaci&#243;n y la reducci&#243;n del hierro mediante la reacci&#243;n de Fenton &#40;Fe<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8594;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fe<span class="elsevierStyleSup">3&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8226;</span>OH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OH<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41;&#44; generando ERO en el proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;109&#44;110</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se sabe que los ERO derivados de estas reacciones pueden activar factores de transcripci&#243;n como el NF-&#954;&#946;&#44; incrementando la producci&#243;n de mediadores pro-inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las lesiones inducidas por oxidaci&#243;n en mitocondrias pueden afectar el potencial de membrana de estos org&#225;nulos e incrementar a su vez la producci&#243;n de ERO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas evidencias que apoyan esta hip&#243;tesis son el aumento del n&#250;mero de macr&#243;fagos cargados de hierro &#40;sider&#243;fagos&#41; en esputo de mujeres expuestas a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; as&#237; como un incremento de la expresi&#243;n del transportador de metales divalentes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;DMT1&#44; uno de los principales importadores de hierro&#41; y de las concentraciones de ferritina en c&#233;lulas epiteliales expuestas a este contaminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la biomasa puede representar una fuente de energ&#237;a renovable y sostenible&#44; su quema supone una de las mayores fuentes de contaminaci&#243;n&#44; tanto en ambientes interiores como en exteriores&#46; Existen m&#250;ltiples evidencias epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y experimentales que demuestran que la exposici&#243;n al humo de biomasa provoca efectos adversos para la salud y predispone a sufrir diversas enfermedades&#44; entre ellas la EPOC&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patog&#233;nicos propuestos hasta la fecha incluyen un incremento de la inflamaci&#243;n pulmonar y sist&#233;mica&#44; as&#237; como la promoci&#243;n de un estado de estr&#233;s oxidativo que puede da&#241;ar macromol&#233;culas celulares&#44; entre ellas el ADN&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace necesario aumentar los esfuerzos para incrementar la conciencia respecto al riesgo que conlleva la exposici&#243;n a humo de biomasa&#46; En este sentido&#44; existen algunos datos relevantes sobre los beneficios que supone reducir la exposici&#243;n a este contaminante gracias a la sustituci&#243;n de la biomasa por biog&#225;s o mediante mejoras en los sistemas de combusti&#243;n y ventilaci&#243;n de chimeneas y cocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113-116</span></a>&#46; En un informe sobre la plataforma HUMAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> se pone de manifiesto que la construcci&#243;n de cocinas que disminuyan la contaminaci&#243;n domiciliaria en poblaciones de riesgo es factible y poco costosa&#46; Por otro lado&#44; fomentar el uso de energ&#237;as poco contaminantes como la el&#233;ctrica mediante incentivos&#44; especialmente en las poblaciones m&#225;s despose&#237;das de pa&#237;ses en desarrollo durante los meses invernales&#44; podr&#237;a ser una medida acertada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Rafael Silva y Miguel Oyarz&#250;n llevaron a cabo una revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doctor Jordi Olloquequi ide&#243; y escribi&#243; el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno en reposo y durante ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperactividad bronquial a la prueba con metacolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperplasia de c&#233;lulas caliciformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfisema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento de la pared de las v&#237;as a&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44; 58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de antracosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperplasia de la &#237;ntima de la arteria pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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2015 June 71 0 71
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