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ya que la mortalidad no debida al c&#225;ncer a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n es mucho mayor que la descrita a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; La hip&#243;tesis de esta investigaci&#243;n es que la neumonectom&#237;a se asocia con una menor supervivencia del paciente intervenido en estadio IB&#44; cuando se considera la mortalidad por cualquier causa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n estudiada</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado de manera retrospectiva los pacientes sometidos a lobectom&#237;a pulmonar o neumonectom&#237;a por c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadio patol&#243;gico IB &#40;pIB&#41; en nuestro servicio entre enero de 2000 y diciembre de 2011&#46; La informaci&#243;n se encuentra recogida en una base de datos prospectiva&#44; informatizada y con doble control de calidad de la informaci&#243;n introducida&#46; Para conseguir una poblaci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea se han excluido los casos que fueron tratados con quimioterapia de inducci&#243;n aunque la estadificaci&#243;n definitiva fuera pT1-2aN0M0&#44; puesto que en la mayor&#237;a de los casos la indicaci&#243;n se bas&#243; en la clasificaci&#243;n cl&#237;nica como N2&#46; Los pacientes con estadio pIB que recibieron quimioterapia adyuvante se han incluido en el estudio&#44; independientemente de la indicaci&#243;n por la que se administrara la quimioterapia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la cirug&#237;a todos los pacientes se estudiaron de manera homog&#233;nea&#44; mediante examen f&#237;sico&#44; hemograma&#44; bioqu&#237;mica general&#44; electrocardiograma&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; TC toracoabdominal y broncoscopia&#46; Desde 2007 a todos los pacientes se les realiz&#243; un PET-TC&#46; La estadificaci&#243;n mediast&#237;nica invasiva &#40;mediastinoscopia o EBUS desde 2009&#41; se realiz&#243; si el TC mostraba adenopat&#237;as mediast&#237;nicas mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en casos de positividad del PET-TC en las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; A todos los pacientes se les realizaron pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; incluyendo&#44; desde 2009&#44; la medici&#243;n de la DLCO de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El riesgo cardiol&#243;gico se evalu&#243; conforme a criterios publicados previamente por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A los pacientes que presentaban alg&#250;n signo de focalidad neurol&#243;gica en la exploraci&#243;n cl&#237;nica se les realiz&#243; una TC craneal&#44; aunque esta no fue indicada de manera sistem&#225;tica&#46; Para este estudio se ha clasificado a los pacientes de acuerdo con la s&#233;ptima edici&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los pacientes con indicaci&#243;n de realizar una neumonectom&#237;a que cumpl&#237;an los criterios de selecci&#243;n tras su discusi&#243;n individualizada en un comit&#233; multidisciplinar&#44; la edad no supuso una contraindicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento perioperatorio y seguimiento</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se abordaron por toracotom&#237;a posterior sin secci&#243;n muscular o mediante una toracotom&#237;a axilar&#44; en ocasiones videoasistida&#46; La anestesia y la cirug&#237;a fueron realizadas por el mismo equipo de anestesistas y de cirujanos tor&#225;cicos&#44; respectivamente&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; una linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica sistem&#225;tica&#44; de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La profilaxis antibi&#243;tica consisti&#243; en una &#250;nica dosis de cefuroxima 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que se pod&#237;a repetir a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si la cirug&#237;a se prolongaba&#46; Los pacientes fueron extubados antes de su salida de quir&#243;fano&#44; y tras unas horas en la unidad de reanimaci&#243;n se trasladaban a la planta de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Para el manejo analg&#233;sico postoperatorio se colocaba un cat&#233;ter epidural tor&#225;cico por el que se administraban bupivaca&#237;na y fentanilo durante los 3 primeros d&#237;as del postoperatorio&#46; Una vez retirado&#44; la analgesia consist&#237;a en antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol oral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento&#44; salvo una primera visita presencial al mes de la cirug&#237;a&#44; se ha realizado mediante contacto telef&#243;nico con el paciente o su familia&#46; En caso de p&#233;rdida del contacto con el paciente o su entorno&#44; se ha recuperado la fecha de defunci&#243;n de los registros hospitalarios o de sus m&#233;dicos en el hospital correspondiente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables analizadas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables independientes incluidas han sido el tipo de resecci&#243;n realizada &#40;neumonectom&#237;a u otra&#41;&#44; la edad del paciente&#44; el FEV1&#37; preoperatorio y el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta &#250;ltima variable no est&#225; registrada de forma prospectiva y se ha calculado retrospectivamente utilizando las variables registradas en la base de datos&#44; que incluyen todos los par&#225;metros necesarios&#46; Al no haberse registrado de forma rutinaria m&#225;s que a partir del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la DLCO se ha excluido del an&#225;lisis&#46; La variable dependiente ha sido la muerte del paciente por cualquier causa&#44; excluyendo la muerte postoperatoria &#40;en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o en cualquier fecha durante el mismo episodio de hospitalizaci&#243;n tras la cirug&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de las variables independientes con la supervivencia se ha estudiado mediante regresi&#243;n de Cox con remuestreo mediante 100 replicaciones por t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">bootstrap&#46;</span> Posteriormente se han construido las funciones de supervivencia ajustadas para edad y FEV1&#37; para los pacientes operados por neumonectom&#237;a o lobectom&#237;a&#44; y se ha realizado una prueba <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> para estimar el valor p de las diferencias entre ambas funciones&#46; Los datos se han analizado mediante el paquete estad&#237;stico Stata&#47;IC 13 &#40;StataCorp&#44; Texas&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n estudiada incluye 407 pacientes &#40;373 lobectom&#237;as y 34 neumonectom&#237;as&#41;&#46; La mortalidad operatoria fue de 4 casos &#40;0&#44;98&#37;&#58; un caso de neumonectom&#237;a y 3 de lobectom&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de comenzar este estudio hab&#237;an fallecido un total de 212 pacientes&#59; 195 casos &#40;47&#44;9&#37; de la serie&#41; continuaban vivos&#46; Las causas de muerte son las siguientes&#58; carcinoma pulmonar&#44; 112 casos&#59; otro c&#225;ncer&#44; 10&#59; problemas pulmonares&#44; 14&#59; problemas card&#237;acos&#44; 11&#59; ictus&#44; 6&#59; otras enfermedades&#44; 12&#46; En 47 casos &#40;11&#44;5&#37; de la serie&#41; la causa de la muerte se desconoce&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas de la serie se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad de la poblaci&#243;n de pacientes sometidos a neumonectom&#237;a es ligeramente inferior a la de los intervenidos por lobectom&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n de Cox &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; demuestra que la edad&#44; el FEV1&#37; y la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a se asocian con una menor supervivencia&#46; La funci&#243;n de supervivencia&#44; ajustada para la edad y el FEV1&#37;&#44; se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En la prueba <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> el valor de p es 0&#44;0357&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonectom&#237;a contin&#250;a presentando un riesgo operatorio &#40;mortalidad en los 30 primeros d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a&#41; de hasta el 7&#37;&#44; casi 3 veces mayor que el de la lobectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Incluso&#44; como publicamos en un trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la mortalidad de los pacientes sometidos a una neumonectom&#237;a aumenta a lo largo del tiempo&#44; llegando a ser hasta del 25&#37; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirug&#237;a en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una neumonectom&#237;a derecha&#46; Este incremento de la mortalidad en nuestra serie no se relacionaba con causas oncol&#243;gicas ni con la presencia de f&#237;stula broncopleural&#44; sino con una mayor incidencia de complicaciones cardiorrespiratorias en los pacientes neumonectomizados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estos datos&#44; en ocasiones es necesario realizar una neumonectom&#237;a en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico &#40;CPNM&#41; en estadio IB&#44; bien por la incapacidad t&#233;cnica del cirujano para llevar a cabo t&#233;cnicas conservadoras de par&#233;nquima o bien por la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la primera situaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de neumonectom&#237;as que se realizan en un servicio disminuye a lo largo del tiempo&#44; a medida que se adquiere mayor experiencia con t&#233;cnicas broncopl&#225;sticas y angiopl&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor&#44; puede que este infiltre proximalmente estructuras hiliares o que afecte a la cisura de forma generalizada&#44; haciendo imposible la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas conservadoras de par&#233;nquima&#46; Incluso cuando la afectaci&#243;n de la cisura no es generalizada&#44; sino que se limita a la invasi&#243;n de la pleura visceral en un punto&#44; hay diferentes estudios que muestran un peor pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; En ellos se sugiere que los enfermos con tumores T1 o T2 con afectaci&#243;n de la pleura visceral en la cisura mayor sean clasificados como T3&#44; o lo que es lo mismo&#44; al menos estadio IIB&#44; ya que su supervivencia disminuye entre un 10 y un 15&#37; frente a la de los pacientes que presentan el tumor confinado en un &#250;nico l&#243;bulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El problema a la hora de interpretar los resultados publicados por Okada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Demir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> radica en el alto n&#250;mero de pacientes incluidos a los que se les realiza una neumonectom&#237;a&#44; ya que la intervenci&#243;n por s&#237; misma podr&#237;a actuar como factor de confusi&#243;n a la hora de determinar la supervivencia de las series&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo de Joshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde solo se incluyen pacientes a los que se les realiza una lobectom&#237;a m&#225;s una resecci&#243;n en cu&#241;a o una bilobectom&#237;a&#44; se sigue observando una menor supervivencia de los pacientes con CPNM estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con afectaci&#243;n cisural&#44; que se encuentra entre la de los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Los resultados de estos estudios interpretados conjuntamente sugieren que ambos factores &#8212;la afectaci&#243;n cisural y la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a&#8212; juegan un papel fundamental en la supervivencia de estos pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; la afectaci&#243;n cisural o hiliar como causa de indicaci&#243;n de la neumonectom&#237;a no se encuentra recogida entre las variables de nuestro estudio&#44; como tampoco lo est&#225; la variabilidad t&#233;cnica relacionada con el cirujano a la hora de explicar las causas por las que se realiz&#243; una lobectom&#237;a o una neumonectom&#237;a ni la lateralidad de la neumonectom&#237;a&#46; Tampoco ha sido objeto de an&#225;lisis la influencia en la supervivencia de la administraci&#243;n de tratamientos adyuvantes&#46; En cuanto a las variables determinantes del riesgo quir&#250;rgico&#44; la DLCO solo se encuentra recogida en nuestra serie desde 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que no ha permitido incluirla como variable independiente en el modelo de regresi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; desde noviembre de 2002 implementamos un protocolo de fisioterapia respiratoria intensiva postoperatoria que demostr&#243; disminuir significativamente la incidencia de complicaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; factor que no hemos controlado y que podr&#237;a influir en los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n de este estudio es que la variable dependiente es la mortalidad por cualquier causa&#44; sin diferenciar entre causas no relacionadas con la cirug&#237;a&#44; las relacionadas con las complicaciones derivadas de la cirug&#237;a a largo plazo y las causas oncol&#243;gicas&#46; Aunque en nuestro estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> las causas oncol&#243;gicas y la presencia de f&#237;stula broncopleural no aumentaban la mortalidad a largo plazo y s&#237; que lo hac&#237;an la presencia de complicaciones cardiorrespiratorias&#44; al no disponer de las causas concretas de muerte de los pacientes de esta serie&#44; estos factores no han podido ser estudiados&#46; Tampoco conocemos el intervalo libre de enfermedad de los pacientes cuya muerte se debi&#243; a la progresi&#243;n tumoral&#44; y toda la informaci&#243;n de que disponemos se ha obtenido mayoritariamente mediante una entrevista telef&#243;nica&#44; que aunque en nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> result&#243; ser equiparable al seguimiento presencial de los pacientes&#44; no asegura la completa veracidad de la informaci&#243;n obtenida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; estos datos confirman que en los pacientes con CPNM estadio patol&#243;gico IB no solo una mayor edad y un menor FEV1&#37; se asocian a una menor supervivencia tras la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#44; sino que la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a tambi&#233;n empeora el pron&#243;stico&#44; por lo que&#44; aunque en casos seleccionados contin&#250;a trat&#225;ndose de una intervenci&#243;n efectiva en el tratamiento del CPNM&#44; su indicaci&#243;n se debe sentar de manera cuidadosa&#44; teniendo en cuenta el riesgo quir&#250;rgico individualizado de cada paciente&#44; as&#237; como el resto de alternativas terap&#233;uticas disponibles&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lobectom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>373&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neumonectom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad &#40;media&#44; DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&#44;4 &#40;9&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;4 &#40;9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0213<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV1&#37; &#40;media&#44; DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#44;6 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#44;4 &#40;17&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;3366<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice de Charlson &#40;mediana&#44; rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;8 &#40;2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5 &#40;2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;4856<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Hazard ratio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumonectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7298&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;7716&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;0299&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9884&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
La neumonectomía ofrece menor supervivencia a los pacientes con carcinoma de pulmón en estadio patológico IB
Poorer Survival in Stage IB Lung Cancer Patients After Pneumonectomy
María Rodríguez
Corresponding author
mery.rodriguez.perez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Teresa Gómez Hernández, Nuria M. Novoa, José Luis Aranda, Marcelo F. Jiménez, Gonzalo Varela
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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ya que la mortalidad no debida al c&#225;ncer a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n es mucho mayor que la descrita a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; La hip&#243;tesis de esta investigaci&#243;n es que la neumonectom&#237;a se asocia con una menor supervivencia del paciente intervenido en estadio IB&#44; cuando se considera la mortalidad por cualquier causa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n estudiada</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado de manera retrospectiva los pacientes sometidos a lobectom&#237;a pulmonar o neumonectom&#237;a por c&#225;ncer de pulm&#243;n en estadio patol&#243;gico IB &#40;pIB&#41; en nuestro servicio entre enero de 2000 y diciembre de 2011&#46; La informaci&#243;n se encuentra recogida en una base de datos prospectiva&#44; informatizada y con doble control de calidad de la informaci&#243;n introducida&#46; Para conseguir una poblaci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea se han excluido los casos que fueron tratados con quimioterapia de inducci&#243;n aunque la estadificaci&#243;n definitiva fuera pT1-2aN0M0&#44; puesto que en la mayor&#237;a de los casos la indicaci&#243;n se bas&#243; en la clasificaci&#243;n cl&#237;nica como N2&#46; Los pacientes con estadio pIB que recibieron quimioterapia adyuvante se han incluido en el estudio&#44; independientemente de la indicaci&#243;n por la que se administrara la quimioterapia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la cirug&#237;a todos los pacientes se estudiaron de manera homog&#233;nea&#44; mediante examen f&#237;sico&#44; hemograma&#44; bioqu&#237;mica general&#44; electrocardiograma&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; TC toracoabdominal y broncoscopia&#46; Desde 2007 a todos los pacientes se les realiz&#243; un PET-TC&#46; La estadificaci&#243;n mediast&#237;nica invasiva &#40;mediastinoscopia o EBUS desde 2009&#41; se realiz&#243; si el TC mostraba adenopat&#237;as mediast&#237;nicas mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y en casos de positividad del PET-TC en las adenopat&#237;as mediast&#237;nicas&#46; A todos los pacientes se les realizaron pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; incluyendo&#44; desde 2009&#44; la medici&#243;n de la DLCO de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El riesgo cardiol&#243;gico se evalu&#243; conforme a criterios publicados previamente por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A los pacientes que presentaban alg&#250;n signo de focalidad neurol&#243;gica en la exploraci&#243;n cl&#237;nica se les realiz&#243; una TC craneal&#44; aunque esta no fue indicada de manera sistem&#225;tica&#46; Para este estudio se ha clasificado a los pacientes de acuerdo con la s&#233;ptima edici&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los pacientes con indicaci&#243;n de realizar una neumonectom&#237;a que cumpl&#237;an los criterios de selecci&#243;n tras su discusi&#243;n individualizada en un comit&#233; multidisciplinar&#44; la edad no supuso una contraindicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento perioperatorio y seguimiento</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se abordaron por toracotom&#237;a posterior sin secci&#243;n muscular o mediante una toracotom&#237;a axilar&#44; en ocasiones videoasistida&#46; La anestesia y la cirug&#237;a fueron realizadas por el mismo equipo de anestesistas y de cirujanos tor&#225;cicos&#44; respectivamente&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; una linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica sistem&#225;tica&#44; de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La profilaxis antibi&#243;tica consisti&#243; en una &#250;nica dosis de cefuroxima 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que se pod&#237;a repetir a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si la cirug&#237;a se prolongaba&#46; Los pacientes fueron extubados antes de su salida de quir&#243;fano&#44; y tras unas horas en la unidad de reanimaci&#243;n se trasladaban a la planta de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Para el manejo analg&#233;sico postoperatorio se colocaba un cat&#233;ter epidural tor&#225;cico por el que se administraban bupivaca&#237;na y fentanilo durante los 3 primeros d&#237;as del postoperatorio&#46; Una vez retirado&#44; la analgesia consist&#237;a en antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol oral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento&#44; salvo una primera visita presencial al mes de la cirug&#237;a&#44; se ha realizado mediante contacto telef&#243;nico con el paciente o su familia&#46; En caso de p&#233;rdida del contacto con el paciente o su entorno&#44; se ha recuperado la fecha de defunci&#243;n de los registros hospitalarios o de sus m&#233;dicos en el hospital correspondiente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables analizadas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables independientes incluidas han sido el tipo de resecci&#243;n realizada &#40;neumonectom&#237;a u otra&#41;&#44; la edad del paciente&#44; el FEV1&#37; preoperatorio y el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta &#250;ltima variable no est&#225; registrada de forma prospectiva y se ha calculado retrospectivamente utilizando las variables registradas en la base de datos&#44; que incluyen todos los par&#225;metros necesarios&#46; Al no haberse registrado de forma rutinaria m&#225;s que a partir del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la DLCO se ha excluido del an&#225;lisis&#46; La variable dependiente ha sido la muerte del paciente por cualquier causa&#44; excluyendo la muerte postoperatoria &#40;en los primeros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o en cualquier fecha durante el mismo episodio de hospitalizaci&#243;n tras la cirug&#237;a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de las variables independientes con la supervivencia se ha estudiado mediante regresi&#243;n de Cox con remuestreo mediante 100 replicaciones por t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">bootstrap&#46;</span> Posteriormente se han construido las funciones de supervivencia ajustadas para edad y FEV1&#37; para los pacientes operados por neumonectom&#237;a o lobectom&#237;a&#44; y se ha realizado una prueba <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> para estimar el valor p de las diferencias entre ambas funciones&#46; Los datos se han analizado mediante el paquete estad&#237;stico Stata&#47;IC 13 &#40;StataCorp&#44; Texas&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n estudiada incluye 407 pacientes &#40;373 lobectom&#237;as y 34 neumonectom&#237;as&#41;&#46; La mortalidad operatoria fue de 4 casos &#40;0&#44;98&#37;&#58; un caso de neumonectom&#237;a y 3 de lobectom&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de comenzar este estudio hab&#237;an fallecido un total de 212 pacientes&#59; 195 casos &#40;47&#44;9&#37; de la serie&#41; continuaban vivos&#46; Las causas de muerte son las siguientes&#58; carcinoma pulmonar&#44; 112 casos&#59; otro c&#225;ncer&#44; 10&#59; problemas pulmonares&#44; 14&#59; problemas card&#237;acos&#44; 11&#59; ictus&#44; 6&#59; otras enfermedades&#44; 12&#46; En 47 casos &#40;11&#44;5&#37; de la serie&#41; la causa de la muerte se desconoce&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas de la serie se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad de la poblaci&#243;n de pacientes sometidos a neumonectom&#237;a es ligeramente inferior a la de los intervenidos por lobectom&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n de Cox &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; demuestra que la edad&#44; el FEV1&#37; y la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a se asocian con una menor supervivencia&#46; La funci&#243;n de supervivencia&#44; ajustada para la edad y el FEV1&#37;&#44; se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En la prueba <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> el valor de p es 0&#44;0357&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonectom&#237;a contin&#250;a presentando un riesgo operatorio &#40;mortalidad en los 30 primeros d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a&#41; de hasta el 7&#37;&#44; casi 3 veces mayor que el de la lobectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Incluso&#44; como publicamos en un trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la mortalidad de los pacientes sometidos a una neumonectom&#237;a aumenta a lo largo del tiempo&#44; llegando a ser hasta del 25&#37; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirug&#237;a en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una neumonectom&#237;a derecha&#46; Este incremento de la mortalidad en nuestra serie no se relacionaba con causas oncol&#243;gicas ni con la presencia de f&#237;stula broncopleural&#44; sino con una mayor incidencia de complicaciones cardiorrespiratorias en los pacientes neumonectomizados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estos datos&#44; en ocasiones es necesario realizar una neumonectom&#237;a en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico &#40;CPNM&#41; en estadio IB&#44; bien por la incapacidad t&#233;cnica del cirujano para llevar a cabo t&#233;cnicas conservadoras de par&#233;nquima o bien por la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la primera situaci&#243;n&#44; el n&#250;mero de neumonectom&#237;as que se realizan en un servicio disminuye a lo largo del tiempo&#44; a medida que se adquiere mayor experiencia con t&#233;cnicas broncopl&#225;sticas y angiopl&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor&#44; puede que este infiltre proximalmente estructuras hiliares o que afecte a la cisura de forma generalizada&#44; haciendo imposible la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas conservadoras de par&#233;nquima&#46; Incluso cuando la afectaci&#243;n de la cisura no es generalizada&#44; sino que se limita a la invasi&#243;n de la pleura visceral en un punto&#44; hay diferentes estudios que muestran un peor pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; En ellos se sugiere que los enfermos con tumores T1 o T2 con afectaci&#243;n de la pleura visceral en la cisura mayor sean clasificados como T3&#44; o lo que es lo mismo&#44; al menos estadio IIB&#44; ya que su supervivencia disminuye entre un 10 y un 15&#37; frente a la de los pacientes que presentan el tumor confinado en un &#250;nico l&#243;bulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El problema a la hora de interpretar los resultados publicados por Okada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y Demir et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> radica en el alto n&#250;mero de pacientes incluidos a los que se les realiza una neumonectom&#237;a&#44; ya que la intervenci&#243;n por s&#237; misma podr&#237;a actuar como factor de confusi&#243;n a la hora de determinar la supervivencia de las series&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo de Joshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; donde solo se incluyen pacientes a los que se les realiza una lobectom&#237;a m&#225;s una resecci&#243;n en cu&#241;a o una bilobectom&#237;a&#44; se sigue observando una menor supervivencia de los pacientes con CPNM estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con afectaci&#243;n cisural&#44; que se encuentra entre la de los estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Los resultados de estos estudios interpretados conjuntamente sugieren que ambos factores &#8212;la afectaci&#243;n cisural y la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a&#8212; juegan un papel fundamental en la supervivencia de estos pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; la afectaci&#243;n cisural o hiliar como causa de indicaci&#243;n de la neumonectom&#237;a no se encuentra recogida entre las variables de nuestro estudio&#44; como tampoco lo est&#225; la variabilidad t&#233;cnica relacionada con el cirujano a la hora de explicar las causas por las que se realiz&#243; una lobectom&#237;a o una neumonectom&#237;a ni la lateralidad de la neumonectom&#237;a&#46; Tampoco ha sido objeto de an&#225;lisis la influencia en la supervivencia de la administraci&#243;n de tratamientos adyuvantes&#46; En cuanto a las variables determinantes del riesgo quir&#250;rgico&#44; la DLCO solo se encuentra recogida en nuestra serie desde 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que no ha permitido incluirla como variable independiente en el modelo de regresi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; desde noviembre de 2002 implementamos un protocolo de fisioterapia respiratoria intensiva postoperatoria que demostr&#243; disminuir significativamente la incidencia de complicaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; factor que no hemos controlado y que podr&#237;a influir en los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n de este estudio es que la variable dependiente es la mortalidad por cualquier causa&#44; sin diferenciar entre causas no relacionadas con la cirug&#237;a&#44; las relacionadas con las complicaciones derivadas de la cirug&#237;a a largo plazo y las causas oncol&#243;gicas&#46; Aunque en nuestro estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> las causas oncol&#243;gicas y la presencia de f&#237;stula broncopleural no aumentaban la mortalidad a largo plazo y s&#237; que lo hac&#237;an la presencia de complicaciones cardiorrespiratorias&#44; al no disponer de las causas concretas de muerte de los pacientes de esta serie&#44; estos factores no han podido ser estudiados&#46; Tampoco conocemos el intervalo libre de enfermedad de los pacientes cuya muerte se debi&#243; a la progresi&#243;n tumoral&#44; y toda la informaci&#243;n de que disponemos se ha obtenido mayoritariamente mediante una entrevista telef&#243;nica&#44; que aunque en nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> result&#243; ser equiparable al seguimiento presencial de los pacientes&#44; no asegura la completa veracidad de la informaci&#243;n obtenida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; estos datos confirman que en los pacientes con CPNM estadio patol&#243;gico IB no solo una mayor edad y un menor FEV1&#37; se asocian a una menor supervivencia tras la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#44; sino que la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a tambi&#233;n empeora el pron&#243;stico&#44; por lo que&#44; aunque en casos seleccionados contin&#250;a trat&#225;ndose de una intervenci&#243;n efectiva en el tratamiento del CPNM&#44; su indicaci&#243;n se debe sentar de manera cuidadosa&#44; teniendo en cuenta el riesgo quir&#250;rgico individualizado de cada paciente&#44; as&#237; como el resto de alternativas terap&#233;uticas disponibles&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5 &#40;2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Hazard ratio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumonectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;0299&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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2021 August 158 28 186
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2020 November 167 22 189
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2020 August 162 21 183
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