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Asociación entre enfermedades respiratorias crónicas y Helicobacter pylori: un metaanálisis
Association Between Chronic Respiratory Diseases and Helicobacter pylori: A Meta-Analysis
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incluida la bronquitis crónica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ha aumentado de manera significativa a lo largo de las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es bien sabido que la etiología de las ERC es bastante compleja. Se cree que ciertos factores de riesgo, como la edad, el consumo de tabaco y la contaminación atmosférica, están estrechamente relacionados con las ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>, una bacteria gramnegativa de forma helicoidal, ha sido involucrado en el riesgo de úlcera gastroduodenal y de cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En estudios previos se observó un aumento de la seroprevalencia en diversas enfermedades, como ciertos trastornos cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y enfermedades alérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han llevado a cabo algunos estudios e incluso revisiones sistemáticas y metaanálisis para evaluar la asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y enfermedades respiratorias como el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Pero no ha habido ninguna revisión sistemática cuantitativa que se haya centrado en la relación entre la bronquitis crónica o la EPOC y la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>. Aunque en diversos estudios se empezó a evaluar la asociación de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> con la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, los resultados no fueron consistentes. Algún estudio indicó una ausencia de relación entre <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, mientras que otros mostraron una relación estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de conocer mejor la asociación entre ERC y <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>, hemos revisado de forma sistemática los estudios publicados y hemos llevado a cabo el primer metaanálisis al respecto. La posible asociación puede ayudarnos a comprender mejor el mecanismo patológico de las ERC y puede contribuir a su prevención.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estrategia de búsqueda bibliográfica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado una búsqueda bibliográfica sistemática, sin limitación de idioma, en PubMed, Embase, Ovid, Google Scholar y <span class="elsevierStyleItalic">China National Knowledge Infraestructure</span> (CNKI) desde su inicio hasta el 31 de octubre de 2013. Los términos de búsqueda utilizados fueron los siguientes: «chronic respiratory disease», «chronic bronchitis», «chronic obstructive pulmonary disease» o «COPD» en combinación con «Helicobacter pylori» o «Campylobacter pylori». Cuando la búsqueda aportaba algún artículo en un idioma distinto al inglés, se examinaron los abstracts para la posible inclusión y se examinaron luego los textos completos para obtener cualquier información de posible relevancia. Evaluamos las publicaciones que podían estar relacionadas mediante el examen de los títulos y abstracts, y luego obtuvimos el texto completo de los artículos claramente relevantes para un examen más detallado. Además, se realizó también un examen de selección de los demás artículos relevantes que podían haber pasado desapercibidos en la búsqueda inicial.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de inclusión y exclusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados para la selección de la literatura fueron los siguientes: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la asociación de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> con las ERC debe estar claramente descrita en los estudios; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>debe indicarse el diagnóstico de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y el número de casos y de controles; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>deben presentarse también el tamaño muestral, las odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, o bien la información que permita inferir estos resultados; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los métodos de obtención de datos y el análisis deben ser aceptables desde el punto de vista estadístico, y e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de casos y controles.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, se utilizaron también los siguientes criterios de exclusión: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>publicaciones duplicadas y revisiones; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diseño y definición de los estudios manifiestamente diferentes de los criterios de inclusión; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios que no fueran de casos y controles, y d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>falta de información para obtener el número de casos y controles y otros datos esenciales. Tras realizar una búsqueda intensa, revisamos todos los artículos según los criterios definidos antes para un análisis más detallado.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Extracción de los datos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de todas las publicaciones elegibles fueron extraídos cuidadosamente de manera independiente por 2 de los autores, aplicando los criterios de inclusión mencionados antes. En caso de discrepancia, se alcanzó un consenso mediante debate. En el caso de que no fuera posible llegar a un acuerdo, se consultaba a otro autor para resolver la controversia, y se llegaba a una decisión final por mayoría de votos. La información extraída se incluyó en una base de datos.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluación de la calidad metodológica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó la calidad metodológica de todos los estudios de casos y controles incluidos mediante la <span class="elsevierStyleItalic">Newcastle-Ottawa Scale</span> (NOS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La NOS se basa en el principio semicuantitativo del sistema de estrellas Series para evaluar la calidad de la literatura, puntuándola entre 0 y 9 estrellas.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estimaron las ratio (OR) de las ERC asociadas a la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> para cada estudio. Para la detección de todo posible sesgo en el tamaño muestral se representaron gráficamente las OR y sus intervalos de confianza (IC) del 95% de cada estudio frente al número correspondiente de participantes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heterogeneidad estadística se analizó con el empleo del parámetro estadístico Q, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Si el resultado de la prueba de heterogeneidad era de I<span class="elsevierStyleSup">2</span> (I al cuadrado)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%, se utilizaba para el metaanálisis el modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En otro caso, las OR se combinaban según el modelo de efectos fijos (Mantel y Haenszel)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se utilizó la prueba de Z para determinar la significación de la OR combinada. Se evaluó el sesgo de publicación mediante el número de fallo-seguro (Nfs0,05) para los valores de p inferiores a 0,05 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa Review Manager 5.2.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Búsqueda bibliográfica y base de datos para el metaanálisis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el empleo de nuestra estrategia de identificación de artículos se encontraron 369 referencias de posible relevancia. Y mediante la lectura de los títulos y los abstracts se desecharon 347 por diversas razones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En consecuencia, se obtuvieron 22 artículos con el texto completo para realizar un examen cuidadoso. Con la aplicación estricta de nuestros criterios de inclusión y exclusión, finalmente, la selección fue de un total de 9 estudios de casos y controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,17-23</span></a> para la inclusión en el metaanálisis. Todos los artículos incluidos estaban escritos en inglés.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el empleo de la información extraída de cada artículo establecimos una base de datos que incluía los siguientes elementos de información: primer autor, año de publicación, número de casos y controles para cada estudio y número de personas positivas para <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> en los grupos de casos y de controles. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan las puntuaciones de calidad de los estudios incluidos. La media de calidad fue de 7 estrellas y media. Todos los casos tenían un diagnóstico de bronquitis crónica o EPOC aplicando estrictamente los siguientes criterios diagnósticos. La bronquitis crónica se definió clínicamente como la presencia de tos productiva crónica durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años seguidos, en un paciente en el que se hubieran descartado otras causas de tos crónica. Si la presencia de obstrucción al flujo aéreo no totalmente reversible se confirmaba mediante espirometría (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilatador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% del valor esperado, junto con un valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%), debía diagnosticarse al paciente una EPOC. De los estudios incluidos, 8 utilizaron radioinmunoanálisis (ELISA) en la prueba serológica de IgG para la detección de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,17,18,20-23</span></a> y tan solo uno utilizó la prueba de <span class="elsevierStyleSup">13</span>C-urea en aliento para el diagnóstico de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Se incluyeron también otros datos necesarios en los gráficos de Forest del metaanálisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Prueba de la heterogeneidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos la heterogeneidad del conjunto de todos los datos. El valor de I<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue del 43%. Por consiguiente, se utilizó un modelo de efectos fijos para el cálculo de la OR global. Al dividir los datos en subgrupos, se analizaron también las heterogeneidades. El valor de I<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el subgrupo de bronquitis crónica fue del 0%. En consecuencia, la asociación entre bronquitis crónica y <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> se analizó con el empleo del modelo de efectos fijos. En cambio, el valor de I<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el subgrupo de pacientes con EPOC fue del 54%, por lo que se utilizó el modelo de efectos aleatorios.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Síntesis de los datos cuantitativos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluación de la posible relación entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y las ERC, se obtuvieron para la inclusión en el metaanálisis los datos disponibles de 9 estudios de casos y controles con un total de 782 casos y 815 controles, de los que 547 casos y 427 controles eran positivos para <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>, mientras que 235 casos y 388 controles eran negativos para <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>. Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la OR global fue de 2,30 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,85-2,85), y el valor Z para la prueba de efecto global fue de 7,52 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la posible diferencia de influencia de la bronquitis crónica y la EPOC en los resultados, realizamos también un análisis de subgrupos con objeto de evaluar la relación. Cuatro estudios de casos y controles con 318 casos y 332 controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,20,21,23</span></a> fueron incluidos en el subgrupo de bronquitis crónica, y los otros 5 estudios con 464 casos y 483 controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,17,19,22</span></a> fueron incluidos en el subgrupo de EPOC. La OR para el subgrupo de bronquitis crónica fue de 2,90 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 2,04-4,13) y el valor de Z para la prueba de efecto global fue de 5,92 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>, la OR del subgrupo de EPOC fue de 2,11 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,35-3,29), y el valor Z para la prueba de efecto global fue de 3,30 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Análisis de sensibilidad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de comparar la diferencia y evaluar la sensibilidad del análisis global se aplicó también el modelo de efectos aleatorios. La OR combinada y su IC del 95% para el conjunto de todos los estudios fue de 2,40 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,77-3,26), y el valor de Z de la prueba de efecto global fue de 5,66 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), lo cual era similar a los resultados obtenidos con el modelo de efectos fijos. De igual modo, se utilizó el modelo de efectos aleatorios y el modelo de efectos fijos para evaluar la sensibilidad y comparar la diferencia observada en los análisis de subgrupos. No hubo casi diferencia en los resultados obtenidos.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Examen de los sesgos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de fallo-seguro (Nfs0,05), para la evaluación de la fiabilidad del metaanálisis, se define como el número de resultados negativos que podrían invertir los resultados significativos. El Nfs0,05 para el metaanálisis global fue de 196, lo cual sugiere que casi no había influencia del sesgo de publicación en los resultados del metaanálisis global. Además, se utilizó también el Nfs0,05 para evaluar el sesgo de publicación en los análisis de los subgrupos. Los resultados fueron de 50 y 44. Ello sugiere que el sesgo de publicación puede tener muy poca influencia en los resultados de los análisis de subgrupos.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este metaanálisis cuantitativo examinamos la posible relación entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y las ERC a través de un análisis de los estudios de casos y controles publicados. Hasta donde nosotros sabemos, este es el primer metaanálisis publicado en el que se evalúa esta asociación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una asociación significativa entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y las ERC en el metaanálisis. La OR de resumen fue de 2,30 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,85-2,85), y el valor Z para la prueba de efecto global fue de 7,52 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), lo cual apunta a que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> puede estar estrechamente asociada a las ERC. Y teniendo en cuenta la posibilidad de que hubiera una diferencia en la influencia de la bronquitis crónica y de la EPOC en los resultados, realizamos también análisis de subgrupos, en los que los resultados obtenidos fueron similares.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque varios metaanálisis previos no han sugerido que exista una asociación significativa entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y el asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,24</span></a>, los resultados de nuestro metaanálisis, en el que se evalúa la posible relación entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y las ERC, fueron positivos. Nuestros resultados fueron similares a los de los metaanálisis que han indicado una asociación intensa entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, sugieren el concepto interesante de que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> tiene una asociación intensa con la bronquitis crónica y la EPOC.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patogénicos que subyacen en la relación positiva detectada entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y las ERC no se han esclarecido todavía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Una posibilidad es que la respuesta inflamatoria persistente de las vías aéreas inducida por los mediadores relacionados con la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> dé lugar a la aparición de las ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,26</span></a>. Otro posible mecanismo patogénico es que la localización de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> pueda aumentar la sensibilidad de las células pulmonares y el tejido bronquial a los factores estimulantes externos como el humo y el polvo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esto daría lugar a un aumento de la morbilidad de ERC.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio adolece de varias limitaciones. En primer lugar, aunque los resultados de los estudios de casos y controles fueron bastante fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, había algunos factores de confusión que interfieren en los resultados, como el sexo, la edad, el nivel socioeconómico y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Las publicaciones primarias hacían referencia a ello con una información incompleta, por lo que en nuestro estudio no hemos llevado a cabo análisis de subgrupos relativos a estos factores. En segundo lugar, dado el número limitado de estudios y su bajo tamaño muestral, los resultados deben interpretarse con precaución. En tercer lugar, identificamos solamente los artículos publicados de forma abierta hasta octubre de 2013, y posiblemente no se identificaron algunos estudios relacionados publicados o no publicados que podrían cumplir los criterios de inclusión. En consecuencia, hay un cierto sesgo inevitable en los resultados, aun cuando el Nfs0,05 no mostró sesgo de publicación significativo en nuestro estudio. En cuarto lugar, se ha indicado que la relación entre las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> Cag<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A+ y las ERC era más intensa que la positividad de anticuerpos IgG para <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Pero la relación entre las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> Cag<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A+ y las ERC no se evaluó porque solamente 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,21</span></a> aportaban información adicional detallada respecto a la positividad de Cag<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A. En quinto lugar, las tasas de positividad de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> obtenidas con los distintos métodos de detección pueden ser considerablemente diferentes. En los estudios incluidos en nuestro estudio, la prueba de <span class="elsevierStyleSup">13</span>C-urea en aliento se utilizó en un solo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, y en el resto de ellos se empleó un método de ELISA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,17,18,20-23</span></a> para detectar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, los resultados del análisis global y de los análisis de subgrupos sugieren una asociación significativa entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y las ERC. Tal vez haya llegado el momento de realizar estudios bien diseñados y de un tamaño muestral elevado para esclarecer los mecanismos patogénicos y responder a las preguntas existentes sobre los efectos del tratamiento de erradicación en las enfermedades del sistema respiratorio.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiación</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue financiado por el Shandong Cancer Hospital.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ninguna relación económica ni personal con otras personas u organizaciones que puedan influir de manera inapropiada en nuestro trabajo; no hay ningún interés profesional o personal de otro tipo, de naturaleza o clase 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aumentado de manera significativa a lo largo de las últimas décadas. Varios estudios han sugerido que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> puede estar relacionada con la aparición de las ERC, pero los resultados presentados no han sido uniformes. Con el objetivo de evaluar la posible asociación de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pylori</span> con las ERC, llevamos a cabo el presente metaanálisis.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizamos una búsqueda bibliográfica sistemática en PubMed, Embase, Ovid, Google Scholar y CNKI desde su inicio hasta el 31 de octubre de 2013. Los términos de búsqueda utilizados fueron los siguientes: «chronic respiratory disease», «chronic bronchitis», «chronic obstructive pulmonary disease» o «COPD» en combinación con «Helicobacter pylori» o «Campylobacter pylori». Según los criterios de inclusión establecidos, seleccionamos todos los artículos publicados elegibles y extrajimos los datos esenciales. Para evaluar la asociación de <span class="elsevierStyleItalic">H.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pylori</span> con la bronquitis crónica y la EPOC se realizó un análisis global y se llevaron a cabo diversos análisis de subgrupos, respectivamente.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Finalmente se incluyeron en los análisis un total de 9 estudios de casos y controles en los que se incluyeron 782 casos y 815 controles. La OR combinada fue de 2,30 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,85-2,85) para el análisis global, de 2,90 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 2,04-4,13) para el análisis del subgrupo de bronquitis crónica y de 2,11 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,35-3,29) para el análisis del subgrupo de EPOC.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados del análisis global y de los análisis de subgrupos sugieren una asociación significativa entre <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> y ERC. Serán necesarios nuevos estudios para esclarecer los mecanismos patogénicos.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prevalence of chronic respiratory diseases (CRDs), including chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), has increased significantly over the past decades. Several studies suggest that <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> infection may be related to the development of CRDs, but the results were not consistent. We carried out a meta-analysis to evaluate the potential association of <span class="elsevierStyleItalic">H.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pylori</span> infection with CRDs.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a systematic literature search in PubMed, Embase, Ovid, Google Scholar and CNKI from inception to October 31, 2013. The following search terms were used: “chronic respiratory disease,” “chronic bronchitis,” “chronic obstructive pulmonary disease” or “COPD” in combination with “Helicobacter pylori” or “Campylobacter pylori.” According to established inclusion criteria, we selected all eligible published papers and then extracted essential data. To evaluate the association of <span class="elsevierStyleItalic">H.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pylori</span> with chronic bronchitis and COPD, an overall analysis and subgroup analyses were conducted.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 9 case-control studies comprising 782 cases and 815 controls were included in the study. Pooled ORs were 2.30 (95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI: 1.85-2.85) in the overall analysis, 2.90 (95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI: 2.04-4.13) in the chronic bronchitis subgroup, and 2.11 (95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CI: 1.35-3.29) in the COPD subgroup.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The results of the overall analysis and subgroup analyzed suggest a significant association between <span class="elsevierStyleItalic">H.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pylori</span> and CRDs. Further studies are needed to clarify the pathogenetic mechanisms involved.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1774 "Ancho" => 1670 "Tamanyo" => 226703 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de los estudios incluidos/excluidos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => 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class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> con la bronquitis crónica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1057 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 287736 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metaanálisis con un modelo de efectos aleatorios para la asociación de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ELISA: <span class="elsevierStyleItalic">enzyme-linked immunosorbent assay</span>, radioinmunoanálisis; HP, <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>; Ig: inmunoglobulina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método de detección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CasoHP(+)/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ControlHP(+)/n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación de calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caselli et al., 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49/60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40/69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Roussos et al., 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120/144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">72/120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jun et al., 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">China \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40/46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29/48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kanbay et al., 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Turquía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45/68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48/95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Roussos et al., 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">98/126 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69/126 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gencer et al., 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Turquía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38/49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25/50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Siva et al., 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35/64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4/17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hashemi et al., 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Irán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> IgG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pronail et al., 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hungría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSup">13</span>C-urea en aliento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90/135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">110/200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab834001.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los estudios sobre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> en pacientes con enfermedad respiratoria crónica y controles</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 30 | 3 | 33 |
| 2024 October | 424 | 23 | 447 |
| 2024 September | 424 | 17 | 441 |
| 2024 August | 433 | 41 | 474 |
| 2024 July | 434 | 31 | 465 |
| 2024 June | 416 | 28 | 444 |
| 2024 May | 368 | 29 | 397 |
| 2024 April | 362 | 62 | 424 |
| 2024 March | 396 | 28 | 424 |
| 2024 February | 300 | 35 | 335 |
| 2023 March | 76 | 7 | 83 |
| 2023 February | 358 | 31 | 389 |
| 2023 January | 249 | 26 | 275 |
| 2022 December | 319 | 40 | 359 |
| 2022 November | 382 | 42 | 424 |
| 2022 October | 431 | 45 | 476 |
| 2022 September | 274 | 26 | 300 |
| 2022 August | 255 | 44 | 299 |
| 2022 July | 198 | 54 | 252 |
| 2022 June | 196 | 30 | 226 |
| 2022 May | 271 | 51 | 322 |
| 2022 April | 232 | 33 | 265 |
| 2022 March | 297 | 47 | 344 |
| 2022 February | 297 | 41 | 338 |
| 2022 January | 302 | 43 | 345 |
| 2021 December | 242 | 39 | 281 |
| 2021 November | 288 | 38 | 326 |
| 2021 October | 326 | 61 | 387 |
| 2021 September | 300 | 53 | 353 |
| 2021 August | 297 | 41 | 338 |
| 2021 July | 316 | 41 | 357 |
| 2021 June | 298 | 51 | 349 |
| 2021 May | 275 | 25 | 300 |
| 2021 April | 595 | 64 | 659 |
| 2021 March | 402 | 32 | 434 |
| 2021 February | 265 | 27 | 292 |
| 2021 January | 261 | 34 | 295 |
| 2020 December | 259 | 23 | 282 |
| 2020 November | 249 | 23 | 272 |
| 2020 October | 231 | 19 | 250 |
| 2020 September | 305 | 19 | 324 |
| 2020 August | 314 | 19 | 333 |
| 2020 July | 402 | 15 | 417 |
| 2020 June | 341 | 19 | 360 |
| 2020 May | 362 | 17 | 379 |
| 2020 April | 417 | 22 | 439 |
| 2020 March | 387 | 29 | 416 |
| 2020 February | 312 | 23 | 335 |
| 2020 January | 213 | 20 | 233 |
| 2019 December | 224 | 21 | 245 |
| 2019 November | 213 | 11 | 224 |
| 2019 October | 266 | 19 | 285 |
| 2019 September | 229 | 19 | 248 |
| 2019 August | 193 | 29 | 222 |
| 2019 July | 135 | 29 | 164 |
| 2019 June | 192 | 8 | 200 |
| 2019 May | 169 | 33 | 202 |
| 2019 April | 174 | 32 | 206 |
| 2019 March | 147 | 24 | 171 |
| 2019 February | 159 | 20 | 179 |
| 2019 January | 91 | 18 | 109 |
| 2018 December | 105 | 26 | 131 |
| 2018 November | 160 | 19 | 179 |
| 2018 October | 244 | 24 | 268 |
| 2018 September | 164 | 17 | 181 |
| 2018 July | 3 | 0 | 3 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 96 | 2 | 98 |
| 2018 April | 129 | 8 | 137 |
| 2018 March | 120 | 9 | 129 |
| 2018 February | 116 | 13 | 129 |
| 2018 January | 249 | 15 | 264 |
| 2017 December | 112 | 13 | 125 |
| 2017 November | 63 | 6 | 69 |
| 2017 October | 63 | 11 | 74 |
| 2017 September | 61 | 15 | 76 |
| 2017 August | 65 | 20 | 85 |
| 2017 July | 51 | 13 | 64 |
| 2017 June | 70 | 30 | 100 |
| 2017 May | 71 | 13 | 84 |
| 2017 April | 69 | 28 | 97 |
| 2017 March | 56 | 11 | 67 |
| 2017 February | 142 | 23 | 165 |
| 2017 January | 31 | 10 | 41 |
| 2016 December | 66 | 15 | 81 |
| 2016 November | 93 | 22 | 115 |
| 2016 October | 127 | 22 | 149 |
| 2016 September | 133 | 64 | 197 |
| 2016 August | 82 | 33 | 115 |
| 2016 July | 68 | 12 | 80 |
| 2016 June | 118 | 33 | 151 |
| 2016 May | 132 | 35 | 167 |
| 2016 April | 93 | 2 | 95 |
| 2016 March | 58 | 3 | 61 |
| 2016 February | 67 | 4 | 71 |
| 2016 January | 89 | 43 | 132 |
| 2015 December | 92 | 41 | 133 |
| 2015 November | 126 | 20 | 146 |
| 2015 October | 146 | 7 | 153 |
| 2015 September | 107 | 0 | 107 |
| 2015 August | 10 | 0 | 10 |
| 2015 July | 10 | 0 | 10 |
| 2015 June | 50 | 0 | 50 |
| 2015 May | 9 | 0 | 9 |
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