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intentando maximizar la eficacia de los f&#225;rmacos y minimizando su toxicidad&#44; y detectar y controlar los posibles efectos secundarios sist&#233;micos de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y las complicaciones generadas sobre el injerto como son la disfunci&#243;n precoz&#44; las infecciones&#44; el desarrollo de tumores y el rechazo agudo y cr&#243;nico del injerto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la evoluci&#243;n funcional del &#243;rgano trasplantado es una herramienta imprescindible en el manejo del paciente&#46; Los cambios fisiopatol&#243;gicos posquir&#250;rgicos se ven influidos en gran medida por factores como la denervaci&#243;n irreversible del injerto y la afectaci&#243;n muscular&#46; Los nervios aferentes y eferentes son seccionados durante la cirug&#237;a sin que haya evidencia de reinervaci&#243;n posterior&#46; Por ello&#44; aunque el paciente alcance una recuperaci&#243;n pr&#225;cticamente completa de la funci&#243;n pulmonar&#44; la tolerancia al ejercicio suele estar disminuida&#44; y existen alteraciones en la respuesta a la hipercapnia&#44; en el reflejo tus&#237;geno y en el aclaramiento mucociliar&#46; La evoluci&#243;n funcional del trasplante se puede evaluar a trav&#233;s de la m&#225;xima funci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; la tolerancia al esfuerzo&#44; la calidad de vida y la supervivencia&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#225;xima funci&#243;n posquir&#250;rgica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cicatrizaci&#243;n del trauma quir&#250;rgico y la adaptaci&#243;n del injerto a la caja tor&#225;cica del receptor condicionan una mejora funcional progresiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n pulmonar postoperatoria depende del tipo de trasplante &#8212;unilateral o bilateral&#8212;&#44; de la enfermedad de base y de las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los receptores de trasplante bilateral la m&#225;xima funci&#243;n pulmonar postoperatoria es independiente de la enfermedad de base y est&#225; condicionada por las caracter&#237;sticas del injerto&#44; de la caja tor&#225;cica del receptor y de las complicaciones postoperatorias&#46; A los 6-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervenci&#243;n se puede alcanzar cifras de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre 75-86&#37; y de FVC del 66 al 92&#37;&#46; En los primeros meses de la cirug&#237;a se observa un trastorno restrictivo leve&#44; que se normaliza a partir del sexto mes&#44; y que es debido a 2 mecanismos diferentes&#58; a la alteraci&#243;n en la mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica secundaria a la toracotom&#237;a&#44; y a la disparidad de volumen entre el injerto y la capacidad tor&#225;cica del receptor&#46; La DLCO y el intercambio de gases suelen ser normales a partir del tercer mes&#44; y la tolerancia al ejercicio mejora progresivamente con el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los receptores de trasplante unilateral la funci&#243;n pulmonar se estabiliza de forma m&#225;s precoz&#44; alrededor del tercer mes&#44; por el menor trauma quir&#250;rgico&#46; En estos pacientes la m&#225;xima funci&#243;n pulmonar es menor que en los receptores de trasplante bilateral&#44; y depende&#44; adem&#225;s&#44; de las caracter&#237;sticas del pulm&#243;n nativo residual&#46; En los receptores afectos de patolog&#237;a intersticial el pulm&#243;n nativo tiende a colapsarse&#44; por lo que el injerto se expande libremente en el hemit&#243;rax correspondiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Puede persistir un trastorno restrictivo leve o moderado&#44; y alteraciones de la difusi&#243;n debido a la persistencia del pulm&#243;n nativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la enfermedad de base es el enfisema&#44; el pulm&#243;n nativo residual tiende a distenderse y a herniarse en el hemit&#243;rax contralateral colapsando parcialmente el injerto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El atrapamiento a&#233;reo progresivo produce hiperinsuflaci&#243;n en el pulm&#243;n nativo&#44; que no suele ocasionar complicaciones cuando el injerto funciona de forma adecuada&#46; En ocasiones la distensi&#243;n progresiva del pulm&#243;n enfisematoso puede comprometer la funci&#243;n del injerto&#44; por lo que es necesario realizar cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen en el pulm&#243;n nativo&#46; La interferencia del pulm&#243;n enfisematoso condiciona que la mejor&#237;a funcional sea menor en estos receptores que en los afectos de patolog&#237;a intersticial&#46; Se observa tambi&#233;n mejor&#237;a de los vol&#250;menes pulmonares&#44; de la DLCO&#44; del intercambio de gases y de la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tolerancia al esfuerzo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el trasplante pulmonar existe una mejor&#237;a muy importante en la capacidad ventilatoria que no se correlaciona en muchos casos con el aumento de la capacidad de ejercicio&#46; Existe una r&#225;pida mejor&#237;a en la tolerancia al ejercicio en el test de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de marcha que aparece tras 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del trasplante&#46; No obstante&#44; los receptores de trasplante pulmonar presentan una disminuci&#243;n en el consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno medido durante la prueba de esfuerzo que no es atribuible a alteraciones cardiacas&#44; pulmonares&#44; anemia u otra causa subyacente&#46; Los pacientes atribuyen fundamentalmente su limitaci&#243;n durante el ejercicio al desarrollo de fatiga muscular&#46; La frecuente malnutrici&#243;n preoperatoria&#44; asociada a debilidad muscular y desacondicionamiento f&#237;sico con p&#233;rdida de masa muscular&#44; son responsables en parte de la limitaci&#243;n en la tolerancia al ejercicio&#46; Algunos estudios han observado una disminuci&#243;n de la actividad mitocondrial&#44; con atrofia de las fibras tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y descenso en el n&#250;mero de fibras tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con la hipoxemia cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En biopsias de los m&#250;sculos intercostales se ha observado una disminuci&#243;n preoperatoria de la capacidad oxidativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inmunosupresor postrasplante&#44; especialmente los anticalcineur&#237;nicos como la ciclosporina y el tacrolimus&#44; y los corticoides&#44; pueden contribuir en la persistencia de las alteraciones musculares&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Calidad de vida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios han demostrado que la calidad de vida de los receptores de trasplante es mejor que la de los candidatos&#44; y las mejoras de la calidad de vida suelen mantenerse en el tiempo hasta el desarrollo de rechazo cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los receptores tienen mejor salud general&#44; f&#237;sica y psicol&#243;gica que los candidatos&#44; ambos presentan en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n normal mayores problemas de ansiedad&#44; autoestima y depresi&#243;n&#46; Esto debemos tenerlo en cuenta en el seguimiento cl&#237;nico del paciente y&#44; ante la sospecha&#44; valorar la conveniencia de remitir al psic&#243;logo o al psiquiatra&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Supervivencia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos del Registro Internacional la supervivencia global del trasplante pulmonar es de alrededor del 79&#37; al primer a&#241;o&#44; del 64&#37; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; del 53&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 30&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la intervenci&#243;n Se aprecia un aumento de la supervivencia tanto a corto como a largo plazo en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos datos son similares a los obtenidos en el Registro Espa&#241;ol con una supervivencia no ajustada a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; al a&#241;o y a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 79&#44; del 71 y del 60&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por enfermedades&#44; los pacientes con EPOC y fibrosis qu&#237;stica son los que presentan una mejor supervivencia precoz&#44; mientras que la fibrosis qu&#237;stica y la hipertensi&#243;n pulmonar presentan mejor supervivencia a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Seguimiento postrasplante</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precocidad y la sensibilidad de las pruebas utilizadas para la monitorizaci&#243;n del estado del injerto son fundamentales para detectar alteraciones en la evoluci&#243;n funcional habitual&#46; Entre las principales herramientas se encuentran&#58;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pruebas de funci&#243;n pulmonar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a forzada se realiza peri&#243;dicamente y de forma rutinaria en el seguimiento de estos pacientes&#46; A lo largo de la evoluci&#243;n postoperatoria se producen variaciones en el volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; que son consideradas &#171;normales&#187;&#46; Esta variabilidad en los valores espirom&#233;tricos es m&#225;s marcada durante el primer a&#241;o y en los receptores de trasplante unilateral&#46; Con objeto de valorar adecuadamente las variaciones del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es preciso calcular el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal postoperatorio&#44; que se define como la media de los 2 valores m&#225;s altos&#44; no necesariamente consecutivos&#44; obtenidos al menos con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de diferencia&#44; sin la administraci&#243;n previa de ning&#250;n f&#225;rmaco broncodilatador&#46; Dado que la funci&#243;n pulmonar mejora con el tiempo postrasplante&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal debe ser recalculado de forma peri&#243;dica&#46; El deterioro en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> puede indicar m&#250;ltiples problemas&#44; como rechazo agudo o cr&#243;nico&#44; infecci&#243;n o hiperinsuflaci&#243;n del pulm&#243;n nativo&#46; Se considera un criterio de s&#237;ndrome de bronquiolitis obliterante &#40;BOS&#41; cuando las cifras del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> descienden m&#225;s del 20&#37; en 2 medidas consecutivas entre 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas respecto al basal&#44; tras excluir otras causas como infecci&#243;n&#44; rechazo agudo o alteraciones de la anastomosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Y adem&#225;s&#44; la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> debe acompa&#241;arse del descenso del &#237;ndice FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#44; ya que&#44; en pacientes en los que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> baje en el contexto de un defecto ventilatorio restrictivo no se considera como BOS&#46; Seg&#250;n lo acordado por ISHLT en 1993&#44; la gravedad del BOS se pondera en funci&#243;n de la disminuci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> respecto al basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aunque el descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> sigue siendo el criterio de funci&#243;n pulmonar que establece el diagn&#243;stico de BOS&#44; los par&#225;metros que miden la obstrucci&#243;n de la v&#237;a &#225;rea peque&#241;a&#44; como el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#44; pueden preceder al descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y resultar &#250;tiles en la detecci&#243;n precoz del BOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Los par&#225;metros funcionales que traducen las alteraciones de la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a no han sido utilizados de forma rutinaria por su gran variabilidad intraindividual&#44; en especial en los receptores de trasplante unilateral&#44; en los que las variaciones funcionales en el pulm&#243;n nativo residual act&#250;an siempre como factor de confusi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; algunos autores han observado que estos par&#225;metros tienen una alta sensibilidad para la detecci&#243;n precoz del BOS incluso antes de que comience a observarse el descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Por ello&#44; en la clasificaci&#243;n del BOS se incluy&#243; el estadio BOS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>O-p&#44; en el que se afecta exclusivamente el FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el BOS no es la &#250;nica forma de manifestarse el rechazo cr&#243;nico&#58; Se han descrito otros patrones diferentes al obstructivo&#44; que no quedan incluidos con esta definici&#243;n&#46; La disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto &#40;CLAD&#41; probablemente sea mejor concepto que el BOS para definir el declinar cr&#243;nico del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha visto que la CLAD muestra una condici&#243;n heterog&#233;nea definiendo diferentes fenotipos&#44; entre los que se encuentran&#44; adem&#225;s del cl&#225;sico BOS&#44; otros patrones que incluyen reversibilidad parcial a la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; deterioro ventilatorio restrictivo y alteraciones en el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La disfunci&#243;n del injerto neutrof&#237;lica reversible &#40;NRAD&#41; se caracteriza por presentar neutrofilia en la v&#237;a a&#233;rea &#40;lavado broncoalveolar &#91;BAL&#93; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; neutr&#243;filos&#41; y mejor&#237;a funcional &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; tras el tratamiento con azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-26</span></a>&#46; El s&#237;ndrome del injerto restrictivo &#40;RAS&#41; representa el 25-35&#37; de las CLAD y se define por una ca&#237;da en la capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41; mayor del 10&#37; respecto al valor basal y fibrosis de predomino en l&#243;bulos superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Progresa de forma m&#225;s r&#225;pida y tiene peor pron&#243;stico que el BOS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en el seguimiento rutinario postrasplante debemos realizar pruebas funcionales completas que incluyan vol&#250;menes pulmonares&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para detectar precozmente alteraciones del injerto es de gran utilidad la monitorizaci&#243;n domiciliaria de la funci&#243;n pulmonar con un espir&#243;metro port&#225;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Antes del alta hospitalaria el paciente es entrenado en el manejo del espir&#243;metro domiciliario para realizar 3 determinaciones de FVC y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> por la ma&#241;ana y por la noche&#46; Cuando se produce un descenso de m&#225;s del 10&#37; de los valores basales del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; el paciente debe consultar con su centro de referencia&#46; Si se confirma la disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar en la espirometr&#237;a convencional&#44; es preciso realizar una evaluaci&#243;n exhaustiva del paciente que incluya radiolog&#237;a de t&#243;rax y fibrobroncoscopia con BTB y BAL&#44; para descartar rechazo o infecci&#243;n intercurrente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#211;xido n&#237;trico exhalado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#243;xido n&#237;trico es sintetizado en las c&#233;lulas del tracto respiratorio a partir de la L-arginina&#44; y puede ser determinado en el aire exhalado &#40;eNO&#41;&#46; Las determinaciones de eNO son reproducibles en los individuos sanos&#44; y los niveles de eNO medidos en la boca se correlacionan bien con los que se miden a nivel de las v&#237;as respiratorias inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Los niveles de eNO se elevan en presencia de procesos inflamatorios de la v&#237;a a&#233;rea&#44; como en el asma o las infecciones bronquiales&#46; En el trasplante pulmonar se ha observado que los pacientes con BOS presentan niveles de eNO elevados&#44; y que dicha elevaci&#243;n precede en el tiempo al desarrollo de obstrucci&#243;n de la v&#237;a &#225;rea&#46; En determinaciones seriadas durante el seguimiento postrasplante&#44; diversos estudios han observado que la elevaci&#243;n de eNO se produce hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes del diagn&#243;stico de BOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La detecci&#243;n precoz del BOS en la fase inflamatoria de la enfermedad podr&#237;a ser de utilidad al permitir el tratamiento antes de que se desarrollen las lesiones fibr&#243;ticas irreversibles de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eNO aumenta en las fases iniciales del BOS cuando predominan los procesos inflamatorios sobre los fibr&#243;ticos&#44; sin observase diferencias significativas entre los receptores de trasplante unilateral o bilateral&#46; En ausencia de actividad inflamatoria los niveles de eNO se normalizan&#44; por lo que no se observan diferencias en los niveles de eNO de los pacientes con BOS estable&#44; receptores libres de BOS y el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque diversos estudios han observado que el eNO es una prueba muy sensible para el diagn&#243;stico de BOS&#44; su especificidad es baja&#44; sobre todo cuando se realiza solo una determinaci&#243;n&#44; ya que otros factores como la infecci&#243;n&#44; especialmente bacteriana&#44; pueden producir su elevaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Monitorizaci&#243;n inmunol&#243;gica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Cylex&#41; permite medir el estado de la inmunidad celular en sangre perif&#233;rica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta global inmune se cuantifica determinando el ATP liberado por los linfocitos CD4&#43; tras la estimulaci&#243;n in vitro con fitohemaglutinina &#40;PHA&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en pacientes con trasplante renal y hep&#225;tico han observado una buena correlaci&#243;n entre el desarrollo de rechazo y&#47;o infecciones y los valores de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> por debajo o por encima de los observados en receptores estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con trasplante pulmonar se han observado niveles bajos de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en receptores con infecci&#243;n en comparaci&#243;n con los no infectados&#44; sin poder identificar niveles asociados con rechazo del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FDA ha aprobado recientemente el ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como herramienta de seguimiento del estado de inmunosupresi&#243;n en sangre perif&#233;rica en receptores de trasplante&#46; No obstante&#44; el valor de corte indicativo de riesgo de rechazo o infecci&#243;n puede variar de una poblaci&#243;n a otra&#44; y existe solo un estudio en receptores de trasplante pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Broncoscopia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de exploraci&#243;n preferiblemente debe ser realizada en el centro trasplantador&#46; Permite diagnosticar alteraciones en la sutura bronquial&#44; episodios de rechazo y ciertas infecciones o colonizaciones que requieren tratamiento precoz o anticipado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrobroncoscopia con BAL permite realizar estudios histol&#243;gicos &#40;biopsia transbronquial&#41;&#44; bacteriol&#243;gicos &#40;cultivos del BAL&#41; y citol&#243;gicos &#40;recuento celular y prote&#237;nas&#41; para controlar el estado del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38-40</span></a>&#46; Puede realizarse por indicaci&#243;n cl&#237;nica tras la aparici&#243;n de s&#237;ntomas &#40;tos&#44; disnea&#44; fiebre&#41; con o sin descenso de los par&#225;metros espirom&#233;tricos&#44; o por control rutinario del injerto&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> han valorado prote&#237;nas y c&#233;lulas en el BAL y su correlaci&#243;n con el rechazo agudo&#44; entre ellos la elevaci&#243;n de linfocitos TCD8&#44; la activaci&#243;n de linfocitos TCD4&#44; la activaci&#243;n de c&#233;lulas NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y la elevaci&#243;n de IL-17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; de IL-15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y de interfer&#243;n gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Ning&#250;n marcador ha sido suficientemente validado para identificar pacientes con rechazo agudo con adecuada especificidad y ninguno suplanta directamente al estudio histol&#243;gico del tejido pulmonar&#46; De la misma forma&#44; se ha tratado de identificar en diferentes estudios biomarcadores en el BAL que ayuden a detectar de forma precoz la CLAD&#46; El predominio neutrof&#237;lico en el BAL&#44; que en algunos casos llega a ser superior al 20&#37;&#44; se ha observado en pacientes con alto riesgo de desarrollar rechazo cr&#243;nico&#44; y ha ayudado a identificar un subtipo de disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto que responde funcionalmente al tratamiento con azitromicina &#40;NRAD&#41;&#46; En el caso de no respuesta o posterior deterioro&#44; la neutrofilia en el BAL se ha identificado como factor predictor de estabilidad funcional al tratamiento de segunda l&#237;nea con fotoaf&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Otras citoquinas relacionadas con el desarrollo de bronquiolitis obliterante son las relacionadas con la inflamaci&#243;n &#40;IL-8&#44; MCP-1&#41;&#44; el estr&#233;s oxidativo &#40;mieloperoxidasas&#44; MPO&#41;&#44; y el remodelado de la matriz extracelular &#40;metaloproteinasas&#44; MMP-2&#44; MMP-9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La broncoscopia realizada por indicaci&#243;n cl&#237;nica presenta una gran rentabilidad diagn&#243;stica &#40;75-95&#37; para el rechazo agudo&#41; y baja morbimortalidad&#44; siempre que se realice en ausencia de contraindicaciones absolutas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En ausencia de s&#237;ntomas&#44; el control rutinario del injerto mediante fibrobroncoscopia protocolizada se encuentra actualmente en discusi&#243;n&#44; ya que&#44; aunque permite diagnosticar episodios de rechazo asintom&#225;ticos&#44; no parece modificar la supervivencia de los pacientes&#46; Valentine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> mostraron a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que la supervivencia en pacientes con broncoscopias indicadas cl&#237;nicamente era comparable a los que la ten&#237;an protocolizada&#46; Adem&#225;s&#44; experiencias actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> han demostrado que existe una gran variabilidad interobservador en la interpretaci&#243;n de la biopsia transbronquial por parte del pat&#243;logo&#44; por lo que la sospecha cl&#237;nica pretest y la evoluci&#243;n funcional son esenciales para el diagn&#243;stico de rechazo agudo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pruebas de imagen</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax se realiza de forma rutinaria en la fase temprana postrasplante&#44; cada 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en la fase tard&#237;a&#44; y siempre que exista una indicaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n pulmonar cuantificada nos hace sospechar estenosis en la sutura de la arteria pulmonar si observamos d&#233;ficit de perfusi&#243;n en el pulm&#243;n trasplantado&#46; La TAC durante el primer mes de la cirug&#237;a permite detectar alteraciones en la anastomosis vasculares y&#47;o del par&#233;nquima pulmonar&#44; posteriormente no parece aportar ventajas en cuanto al diagn&#243;stico precoz de la bronquiolitis obliterante&#44; por lo que estar&#237;a indicado solicitarlo si la cl&#237;nica o las pruebas de funci&#243;n pulmonar sugirieran cualquier alteraci&#243;n no visible en la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar es un procedimiento complejo y costoso que involucra a una gran cantidad de profesionales antes&#44; durante y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Sus resultados no son todo lo &#243;ptimos que cabr&#237;a esperar&#44; pero actualmente constituye la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica capaz de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de algunos pacientes con enfermedad pulmonar en fase final&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito del trasplante pulmonar depende de una monitorizaci&#243;n cuidadosa del paciente y de su injerto encaminada a identificar los problemas en una fase temprana en la que el tratamiento pueda influir en su evoluci&#243;n&#44; y esto es especialmente importante en lo que se refiere a la bronquiolitis obliterante&#44; que es el principal condicionante de los resultados del trasplante pulmonar a medio y a largo plazo&#46; Los m&#233;todos actuales de seguimiento&#44; como la espirometr&#237;a y la fibrobroncoscopia&#44; son bastante espec&#237;ficos pero poco sensibles&#44; por lo que es de esperar el desarrollo futuro de nuevas herramientas de seguimiento que resulten m&#225;s sensibles&#44; m&#225;s espec&#237;ficas y no invasivas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&#44; hiperlipidemia&#44; hipocalcemia-osteoporosis&#44; aumento ponderal&#44; cataratas&#44; alteraciones psicol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mielosupresi&#243;n&#44; hepatotoxicidad&#44; alopecia&#44; intolerancia gastrointestinal&#44; pancreatitis aguda&#44; infecciones&#44; procesos malignos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la calcineurina &#40;ciclosporina&#44; tacrolimus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefrotoxicidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; hiperuricemia&#44; hipercaliemia&#44; diabetes&#44; hiperlipidemia&#44; neurotoxicidad&#44; hiperplasia gingival&#44; infecciones&#44; enfermedad linfoproliferativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BOS O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; del basal y FEF &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; del basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BOS O-p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 81-90&#37; del basal y&#47;o FEF &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; del basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BOS 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 66-80&#37; del basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BOS 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> 51-65&#37; del basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BOS 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; del basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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