Editorial
Luces y sombras del tratamiento endoscópico del enfisema
Pros and Cons of Endoscopic Treatment of Emphysema
Luis Seijo Maceiras
Departamento de Neumología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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Lo mas llamativo del NETT fue que un subgrupo de pacientes con enfisema de predominio en lóbulos superiores y con mala tolerancia a los esfuerzos, logró un aumento sin precedentes de la supervivencia. Por extraño que parezca, fue ese mismo ensayo el que firmó la defunción de la reducción quirúrgica de volumen pulmonar en los EE.UU. al poner en evidencia el alto precio que tenían que pagar algunos pacientes por esa mejoría (mortalidad del 5,5% y una morbilidad que supera el 50%), incluyendo un aumento notable de la mortalidad en algunos subgrupos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la actualidad y a pesar de los resultados positivos del NETT, se realizan menos de 200 intervenciones quirúrgicas al año en los EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El paradójico fracaso del estudio NETT dio lugar a una espectacular proliferación de dispositivos médicos cuya meta es encontrar una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pioneros del tratamiento endoscópico del enfisema intentaron reproducir los beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opción terapéutica como las fugas aéreas y hospitalizaciones prolongadas. Inicialmente se postuló como hipótesis de trabajo el objetivo de conseguir una mejoría clara de las pruebas funcionales respiratorias, seleccionando a pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en los lóbulos superiores. Mas tarde, cambió el paradigma. Algunos optaron por evitar la reducción de volumen pulmonar, centrándose en la redistribución del mismo, y utilizando la tomografía axial computerizada (TAC) como baremo en lugar de las pruebas funcionales. Además, se plantearon objetivos menos ambiciosos como alternativas a la espirometría, sobre todo la mejoría en cuestionarios de calidad de vida específicos como el St. George (SGRQ). Este cambio de estrategia, plasmado en los estudios aleatorizados del sistema IBV<span class="elsevierStyleSup">®</span> de Spiration<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, ambiciona un beneficio modesto a cambio de garantizar la seguridad del enfermo. Huelga decir, que los pacientes con enfisema severo son extremadamente delicados, y que incluso un tratamiento endoscópico puede ser mortal para ellos. El cambio de paradigma también fue motivado por la observación de que la magnitud de reducción de volumen pulmonar por vía endoscópica era inferior a la quirúrgica, y el hecho de que los sujetos que experimentaban una mejoría clara de la espirometría solían tener mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, quedó claro en el estudio piloto de las válvulas de Spiration que el tratamiento endoscópico, a pesar de no conseguir una mejoría de la capacidad funcional, aeróbica, o reducción manifiesta del volumen pulmonar, puede mejorar la calidad de vida de pacientes con enfisema severo (8 puntos de media en el SGRQ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Todo ello es motivo de debate, y continúan explorándose varias alternativas. Algunos investigadores como Felix Herth en Heidelberg opinan que la reducción de volumen pulmonar es irrenunciable y debe ser el objetivo principal de estas técnicas, motivo por el que aboga por la exclusión lobar en la mayoría de los casos (comunicación personal. Hamburgo 2010).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con válvulas endobronquiales, sin duda el más estudiado hasta la fecha, parece haber suscitado más preguntas que respuestas. Tanto es así, que el primer dispositivo en solicitar la aprobación de la FDA fracasó por un amplio margen tras considerar el panel de expertos que los resultados del estudio VENT no fueron lo suficientemente robustos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se trataba de un ensayo clínico multicéntrico bien diseñado y controlado, aunque no por placebo, y con un tamaño muestral considerable, empleando las válvulas Zephyr<span class="elsevierStyleSup">®</span> de Emphasys. Los resultados fueron estadísticamente significativos pero no contundentes. Se objetivaron mejorías del VEMS (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), de la distancia recorrida en 6 minutos (19 metros), y cambios favorables en el SGRQ con el tratamiento (3,4 puntos de media)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Si bien estos resultados pueden considerarse esperanzadores por su significación estadística, el número de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC fue mucho mayor en el grupo de tratamiento (17 vs 1) al igual que la incidencia de hemoptisis. El miedo ha empeorar las cosas pudo más que la esperanza depositada en los tímidos resultados favorables.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio europeo de las válvulas de Spiration, más pequeño que el VENT, pero controlado por placebo, tampoco ha sido capaz de demostrar que las técnicas endoscópicas representan una alternativa clara a la cirugía. Los pacientes tratados en este estudio en el que participaron dos centros españoles, presentaron una mejoría inicial de más de 4 puntos del SGRQ combinada con una reducción significativa del volumen pulmonar de los lóbulos superiores. Curiosamente, la magnitud del efecto placebo fue similar a los tres meses, momento en el que los pacientes del grupo control recibieron válvulas por exigencias del protocolo y de la lógica ética médica. Al finalizar el estudio, un 31% de los pacientes tratados experimentaron un descenso de 8 puntos en el SGRQ y una reducción significativa del volumen pulmonar de los lóbulos superiores tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El ensayo paralelo realizado en los EE.UU. permitirá matizar el impacto del efecto placebo, puesto que la aleatorización se prolonga durante 6 meses.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que continuamos investigando las posibilidades de las válvulas endobronquiales, seguimos esperanzados puesto que se trata de buscar una opción mínimamente invasiva a la cirugía. La ventaja más obvia es su reducida morbi-mortalidad, pero tiene otras entre las que destaca su reversibilidad. La opción de retirar válvulas de la vía aérea en caso de complicaciones resulta especialmente atractiva, y de hecho fue necesaria en un 20% de los pacientes del ensayo piloto de Spiration<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por desgracia, seguimos sin saber si deberíamos centrarnos en un tratamiento bilateral o unilateral. Ignoramos si es preferible tratar el lóbulo más dañado o debemos seguir la estela del NETT y tratar sólo a los pacientes con enfisema lobar superior. No queda claro cómo evitar la ventilación colateral para conseguir una mayor reducción de volumen pulmonar en los pacientes sometidos a exclusión lobar (el dispositivo endobronquial Chartis<span class="elsevierStyleSup">®</span> fue desarrollado por Pulmonx con este fin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otro lado, seguimos buscando una explicación científica que justifique la mejoría de la calidad de vida en sujetos que no experimentan cambios funcionales, mejoría en el intercambio de gases, o una mayor tolerancia a los esfuerzos. Tampoco queda claro si basta con demostrar cambios en el SGRQ para que el tratamiento merezca la pena. Una de las grandes incógnitas y quizá la observación más interesante de los ensayos aleatorizados realizados hasta la fecha es la magnitud del efecto placebo de la broncoscopia, hallazgo común a otras técnicas endoscópicas como la termoplastia bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y que dificulta poderosamente la interpretación de cuestionarios como el SGRQ en los ensayos no controlados por placebo. Por último, preocupa el elevado coste del tratamiento estimado en torno a los $12.000-20.000 por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen del debate creciente en torno a las válvulas unidireccionales, han surgido otras técnicas que rivalizan con estas en el imaginario científico y están siendo objeto de estudio. Destacan entre ellas, el tratamiento con pegamento biológico, la reducción de volumen pulmonar por vapor, y la colocación de prótesis transbronquiales que facilitan la exhalación del aire atrapado. El biopegamento y las prótesis de Broncus ofrecen la posibilidad de tratamiento para pacientes con enfisema de distribución homogenea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El primero, desarrollado por Aeris en los EE.UU., ha dado paso a un polímero que será objeto en el 2011 de un estudio multicéntrico en nuestro país. De momento el biopegamento consigue mejorías de la función pulmonar y de la calidad de vida, que se asocian a la cicatrización de los subsegmentos tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este sistema tiene la ventaja de producir una reducción de volumen progresiva, evitando el riesgo de neumotórax. Afortunadamente, al tratarse de un gel que cubre la superficie subsegmentaria no se ve perjudicado por la ventilación colateral, tan problemática para otras opciones endoscópicas como las válvulas endobronquiales. Su mayor desventaja es la inflamación que produce con el consiguiente riesgo que conlleva de exacerbación de EPOC, y el hecho de ser un tratamiento irreversible. En caso de empeoramiento no hay vuelta atrás. Además, la cicatrización que produce en pacientes de alto riesgo, dificulta la interpretación de tomografías futuras para el despistaje de cáncer de pulmón.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las prótesis han sido objeto de estudio en el ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado por placebo conocido como EASE. Los resultados fueron presentados en el Congreso Europeo de Barcelona de este mismo año. Se incorporaron mas de 300 pacientes en todo el mundo, y aunque no se pudo demostrar una mejoría del VEMS, sí se consiguió un descenso significativo del volumen residual en torno al medio litro de media. Nuevamente quedó claro que los tratamientos endoscópicos del enfisema, en este caso homogéneo, redundan en una mejoría de la calidad de vida de los pacientes con enfisema severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Lamentablemente, la mejoría no fue duradera y como era de esperar, se objetivaron más efectos adversos en el grupo de tratamiento que en el grupo control.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento esta claro que queda mucho por hacer. Sabemos que el tratamiento endoscópico del enfisema permite una reducción discreta del volumen pulmonar regional o global dependiendo de la técnica empleada, y una mejoría significativa de la calidad de vida a cambio de una morbi-mortalidad menor en comparación con la cirugía. El vaso parece medio vacío cuando comparamos la magnitud del efecto de los tratamientos endoscópicos con los beneficios obtenidos con la cirugía, pero medio lleno cuando la comparación es con el tratamiento farmacológico de la EPOC. Mejorías de 8 puntos en el SGRQ no son cuestión baladí si comparamos esta mejoría con los menos de 4 puntos conseguidos en estudios tan emblemáticos como TORCH o UPLIFT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Luces y sombras del tratamiento endoscópico del enfisema severo" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Emphysema Treatment Trial Research Group" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa030287" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 9 | 3 | 12 |
| 2024 October | 60 | 18 | 78 |
| 2024 September | 41 | 9 | 50 |
| 2024 August | 62 | 33 | 95 |
| 2024 July | 37 | 16 | 53 |
| 2024 June | 61 | 27 | 88 |
| 2024 May | 72 | 27 | 99 |
| 2024 April | 43 | 19 | 62 |
| 2024 March | 53 | 18 | 71 |
| 2024 February | 43 | 30 | 73 |
| 2023 November | 1 | 3 | 4 |
| 2023 October | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 7 | 6 | 13 |
| 2023 February | 42 | 33 | 75 |
| 2023 January | 33 | 20 | 53 |
| 2022 December | 48 | 27 | 75 |
| 2022 November | 72 | 33 | 105 |
| 2022 October | 73 | 35 | 108 |
| 2022 September | 48 | 16 | 64 |
| 2022 August | 42 | 37 | 79 |
| 2022 July | 51 | 43 | 94 |
| 2022 June | 50 | 36 | 86 |
| 2022 May | 40 | 51 | 91 |
| 2022 April | 60 | 27 | 87 |
| 2022 March | 52 | 37 | 89 |
| 2022 February | 53 | 30 | 83 |
| 2022 January | 68 | 26 | 94 |
| 2021 December | 28 | 38 | 66 |
| 2021 November | 46 | 36 | 82 |
| 2021 October | 54 | 48 | 102 |
| 2021 September | 35 | 34 | 69 |
| 2021 August | 41 | 24 | 65 |
| 2021 July | 45 | 29 | 74 |
| 2021 June | 49 | 32 | 81 |
| 2021 May | 45 | 31 | 76 |
| 2021 April | 102 | 20 | 122 |
| 2021 March | 70 | 19 | 89 |
| 2021 February | 40 | 19 | 59 |
| 2021 January | 58 | 44 | 102 |
| 2020 December | 48 | 13 | 61 |
| 2020 November | 50 | 16 | 66 |
| 2020 October | 46 | 13 | 59 |
| 2020 September | 34 | 7 | 41 |
| 2020 August | 38 | 20 | 58 |
| 2020 July | 47 | 16 | 63 |
| 2020 June | 32 | 1 | 33 |
| 2020 May | 55 | 12 | 67 |
| 2020 April | 37 | 8 | 45 |
| 2020 March | 34 | 22 | 56 |
| 2020 February | 55 | 13 | 68 |
| 2020 January | 56 | 14 | 70 |
| 2019 December | 67 | 23 | 90 |
| 2019 November | 40 | 8 | 48 |
| 2019 October | 42 | 12 | 54 |
| 2019 September | 47 | 14 | 61 |
| 2019 August | 45 | 18 | 63 |
| 2019 July | 54 | 17 | 71 |
| 2019 June | 90 | 10 | 100 |
| 2019 May | 95 | 13 | 108 |
| 2019 April | 83 | 32 | 115 |
| 2019 March | 53 | 20 | 73 |
| 2019 February | 41 | 12 | 53 |
| 2019 January | 31 | 7 | 38 |
| 2018 December | 30 | 12 | 42 |
| 2018 November | 64 | 13 | 77 |
| 2018 October | 100 | 13 | 113 |
| 2018 September | 56 | 5 | 61 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 28 | 1 | 29 |
| 2018 April | 33 | 1 | 34 |
| 2018 March | 43 | 6 | 49 |
| 2018 February | 51 | 9 | 60 |
| 2018 January | 44 | 5 | 49 |
| 2017 December | 43 | 7 | 50 |
| 2017 November | 49 | 3 | 52 |
| 2017 October | 28 | 6 | 34 |
| 2017 September | 34 | 8 | 42 |
| 2017 August | 38 | 5 | 43 |
| 2017 July | 36 | 4 | 40 |
| 2017 June | 52 | 8 | 60 |
| 2017 May | 65 | 5 | 70 |
| 2017 April | 54 | 3 | 57 |
| 2017 March | 44 | 33 | 77 |
| 2017 February | 126 | 0 | 126 |
| 2017 January | 57 | 6 | 63 |
| 2016 December | 55 | 2 | 57 |
| 2016 November | 87 | 8 | 95 |
| 2016 October | 82 | 20 | 102 |
| 2016 September | 127 | 14 | 141 |
| 2016 August | 89 | 12 | 101 |
| 2016 July | 76 | 10 | 86 |
| 2016 June | 90 | 15 | 105 |
| 2016 May | 80 | 13 | 93 |
| 2016 April | 66 | 2 | 68 |
| 2016 March | 81 | 6 | 87 |
| 2016 February | 74 | 5 | 79 |
| 2016 January | 92 | 15 | 107 |
| 2015 December | 108 | 22 | 130 |
| 2015 November | 184 | 14 | 198 |
| 2015 October | 140 | 2 | 142 |
| 2015 September | 96 | 0 | 96 |
| 2015 August | 87 | 0 | 87 |
| 2015 July | 93 | 0 | 93 |
| 2015 June | 84 | 0 | 84 |
| 2015 May | 102 | 0 | 102 |
| 2015 April | 96 | 0 | 96 |
| 2015 March | 76 | 0 | 76 |
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| 2014 December | 73 | 0 | 73 |
| 2014 November | 89 | 0 | 89 |
| 2014 October | 101 | 0 | 101 |
| 2014 September | 84 | 0 | 84 |
| 2014 August | 90 | 0 | 90 |
| 2014 July | 97 | 0 | 97 |
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| 2014 April | 93 | 0 | 93 |
| 2014 March | 106 | 0 | 106 |
| 2014 February | 132 | 0 | 132 |
| 2014 January | 72 | 0 | 72 |
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| 2013 November | 73 | 0 | 73 |
| 2013 October | 64 | 0 | 64 |
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| 2013 August | 59 | 0 | 59 |
| 2013 July | 89 | 0 | 89 |
| 2013 June | 48 | 0 | 48 |
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| 2013 March | 14 | 0 | 14 |
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