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Hipercapnia permisiva o no permisiva: mecanismos de acción y consecuencias de altos niveles de dióxido de carbono
Permissive and Non-permissive Hypercapnia: Mechanisms of Action and Consequences of High Carbon Dioxide Levels
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En sentido contrario, en los últimos años aumenta la evidencia sobre la tendencia al ascenso de la temperatura en nuestro planeta y esto se correlaciona con el aumento en los niveles atmosféricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, en lo que conocemos como fenómeno de «calentamiento global»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este ascenso, directamente relacionado con la emisión de gases generados por la actividad industrial ya ha sido identificado como generador de efectos nocivos, tanto sobre la vegetación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como sobre los océanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, 2 de los componentes fundamentales del ciclo del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la naturaleza.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mamíferos, particularmente el hombre, conviven con la necesidad de generar compuestos de alta energía consumiendo oxígeno y produciendo, como contrapartida, anhídrido carbónico. La producción de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es reflejo de la actividad metabólica celular y, por lo tanto, variable en función del órgano estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Independientemente de estas diferencias, a nivel plasmático el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es mantenido dentro de un estrecho rango (40±5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Más aún, su acumulación genera rápidamente modificaciones del equilibrio ácido-base, por lo que existen múltiples mecanismos que mantienen los niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> plasmático en ese rango fisiológico. En líneas generales, el transporte de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> desde su producción mitocondrial hasta su eliminación en el espacio alveolar pulmonar implica la acción de dos mecanismos: difusión simple y difusión facilitada debido a la acción de la anhidrasa carbónica que permite el transporte en paralelo de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este contexto, durante décadas ha prevalecido el concepto de que el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> constituye un elemento de desecho que debe ser eliminado en función de los disturbios ácido-base que ocasiona pero que, en sí mismo, no es un elemento perjudicial para el organismo. De esta manera, ha sido clásicamente asociado a patologías respiratorias en las que existe una disminución de la renovación del gas alveolar (debilidad muscular, obstrucción pulmonar crónica, ataque agudo de asma, por citar algunos). Sin embargo, en los últimos años el anhídrido carbónico ha estado vinculado con diversos procesos biológicos diferentes al equilibrio entre ácidos y bases y, por lo tanto, ha surgido una importante cantidad de información novedosa al respecto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión pulmonar aguda es una entidad grave, que requiere un sistema de atención y monitoreo complejos. Sus mecanismos de producción y estrategias terapéuticas están en constante revisión y recientemente, el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha sido propuesto como una posible herramienta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo revisaremos cual es la evidencia científica sobre los efectos del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante la lesión pulmonar aguda.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipercapnia permisiva</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto deletéreo de la sobredistensión alveolar durante la ventilación mecánica se publicó en la década de los 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque no se reconoció como un problema clínico en ese momento. Más adelante, la utilización de imágenes tomográficas pulmonares permitió elaborar el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">baby lung</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y demostrar cuán irregular es la distribución de la lesión pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados de los 80 es cuando surge el término «volutrauma», el cual jerarquizó el rol del volumen pulmonar máximo (y no la presión pulmonar máxima) como mejor equivalente de estrés mecánico y, por lo tanto, generador de la lesión parenquimatosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. No fue hasta fines de los 90 que se impuso la idea de «biotrauma» como mecanismo global de lesión pulmonar asociado a la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y, por lo tanto, la necesidad de optimizar el patrón ventilatorio como estrategia «protectora» del tejido pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este concepto se ha visto posteriormente consolidado con los resultados aportados por el ARDSnet en relación a la mortalidad en función del volumen corriente utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta visión de protección mecánica del tejido pulmonar, la ventilación con volumen corriente cercano a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal resultó en una reducción de la ventilación alveolar y la retención de niveles variables de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en plasma. El debate posterior a este ensayo multicéntrico se ha enfocado en desvelar los mecanismos involucrados en la reducción de la mortalidad más allá de la reducción del volumen corriente. Existen muchas áreas de incertidumbre a propósito del papel que juega la respuesta inflamatoria sobre la micromecánica pulmonar, la capacidad de reparación celular y la preservación de la interacción epitelio-endotelio alveolar en este contexto. La hipercapnia y la acidosis que ella determina han sido dos de los candidatos más intensamente evaluados como responsables, tanto del daño como de la protección, y los resultados, hasta ahora, no son definitivos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inflamación y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamación genera marcados cambios a nivel celular y muchas veces las acciones terapéuticas determinan respuestas contradictorias e inesperadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mecanismos más extensamente estudiados ha sido la generación de especies reactivas de oxígeno debido a su participación en la respuesta frente a la agresión, reparación y muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anhídrido carbónico reacciona tanto con las especies reactivas de oxígeno como con las especies derivadas de nitrógeno. En un medio acuoso esta reacción se presenta como protectora y reductora del daño oxidativo. Sin embargo, en un entorno no polar de membranas biológicas, el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> forma parte de los mecanismos que conducen a nitración proteica y daño oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este rol dual podría explicar la aparente contradicción entre publicaciones que atribuyen al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tanto un papel protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como lesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en modelos experimentales de daño pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mediadores de la respuesta inflamatoria, particularmente las citoquinas, han sido objeto de múltiples estudios, tanto sobre el origen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> como del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de los estados de inflamación sistémica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un acuerdo bastante generalizado en que inicialmente son las citoquinas liberadas por el epitelio alveolar las que comandan la activación y reclutamiento de neutrófilos hacia el espacio alveolar, alterando la permeabilidad endotelial, amplificando la respuesta inflamatoria local e iniciando la etapa de edema pulmonar clínicamente aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Si bien existe considerable evidencia sobre su efecto inmunosupresor (o al menos inmunomodulador)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, el anhídrido carbónico también ha sido reportado como parte de un mecanismo de activación de la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Aunque mayoritariamente se acepta su papel inhibidor de la respuesta inmunitaria, esto no resuelve el dilema debido a que mantener un estado de inmuno debilidad no parece la estrategia más razonable para una patología con un importante componente infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro extremo, de confirmarse su rol pro inflamatorio, las consecuencias de la hipercapnia sobre la lesión pulmonar aguda serían un mayor deterioro anatómico y funcional del tejido pulmonar.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reparación celular y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen innumerables publicaciones sobre los mecanismos de daño celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>, reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y fibrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> durante la lesión pulmonar. Sin embargo, el papel del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en estos mecanismos ha sido poco estudiado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios in vitro se ha observado que niveles elevados de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inhiben el crecimiento celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Más aún, se ha especulado con que la acumulación de ciertos aminoácidos intracelulares sería un mecanismo protector frente a la hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Esta inhibición del crecimiento celular ha llevado a explorar, entre otros fenómenos, cual es el efecto del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sobre la capacidad de reparación de la barrera epitelio-endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, es creciente la evidencia experimental sobre la disminución de la capacidad de reparación endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> frente a la agresión en presencia de altos niveles de anhídrido carbónico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores consideran que la condición «sine qua non» para que ocurra remodelación y reparación tisular es la apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Este mecanismo de muerte celular es inhibido durante la etapa exudativa del distress, permitiendo que la infiltración por neutrófilos se prolongue en el tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Al mismo tiempo, existe un estímulo para la apoptosis de las células epiteliales alveolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a> configurando la imagen histopatológica del distress descrita hace muchos años caracterizada por persistente infiltrado inflamatorio junto a pérdida de epitelio alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Por ejemplo, en un modelo experimental de lesión pulmonar por inhalación, la remoción de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> acumulado por la aplicación de un patrón ventilatorio protector redujo las modificaciones histológicas y disminuyó los niveles de marcadores de apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Esta evidencia, si bien es experimental y limitada, reúne en un solo modelo animal parte de la información aportada previamente sobre el rol del anhídrido carbónico en los procesos de lesión y reparación que se desarrollan a lo largo del distress respiratorio. Más aún, abre una interesante interrogante sobre la utilidad de los sistemas de remoción extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> asociados a una estrategia de protección pulmonar en pacientes con distress como dirección a futuro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema pulmonar y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema pulmonar es uno de los elementos más característicos de la lesión pulmonar aguda y el distress respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En el origen del mismo se destaca el aumento de la permeabilidad capilar, aunque existe creciente evidencia sobre el papel preponderante de la disfunción del epitelio alveolar. Mientras que la disfunción del endotelio capilar es responsable del escape de líquido desde el espacio vascular, el epitelio disfuncional es responsable de la disminución de la reabsorción de líquido alveolar y la alteración del surfactante pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos experimentales que apoyan los efectos beneficiosos del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sobre la vasculatura pulmonar y sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Sin embargo, también se ha observado una alteración de la relación ventilación-perfusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a> que, sumado al deterioro de la capacidad de reparación endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, ponen en duda que el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> determine un mejor intercambio gaseoso durante la lesión pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reabsorción del edema pulmonar es uno de los principales mecanismos que permiten mantener el espacio alveolar «seco». La misma es la consecuencia del transporte activo de sodio a través de la barrera epitelial gracias a la acción de la Na,K-ATPasa. Ha sido bien documentado como la disminución en la capacidad de reabsorción del fluido alveolar determina la mortalidad de pacientes con edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. Muchos de los elementos presentes durante la lesión y distress pulmonar deterioran la reabsorción del fluido alveolar como por ejemplo hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>, activación endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y el estrés mecánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Asimismo, la hipercapnia, independientemente de la acidosis, deteriora la reabsorción del fluido alveolar estimulando la endocitosis de la Na, K-ATPasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista mecánico, la presencia de surfactante pulmonar es clave para disminuir la tensión superficial, aumentar la superficie de intercambio alveolar y reducir la tendencia al colapso del tejido pulmonar al final de la espiración.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su síntesis, secreción y ensamblado en el espacio alveolar son procesos complejos, que requieren consumo de energía y la puesta en marcha de diferentes vías de señalización intracelular. En diferentes estudios, tanto básicos como clínicos, la pérdida de su capacidad tensoactiva se ha vinculado a la lesión pulmonar y al distress respiratorio. Sin embargo, su reposición con agentes semisintéticos no ha demostrado ser eficaz en la patología respiratoria de pacientes adultos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la hipercapnia, la presencia de niveles altos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en modelos experimentales disminuye la secreción de surfactante sin disminuir el metabolismo celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. De esta manera se sugiere que la disminución de su producción no obedece a un mecanismo protector de la viabilidad celular por disminución del consumo energético, sino que agrega un nuevo mecanismo de estrés mecánico al tejido pulmonar. Aún más, cuando el tejido epitelial recurre a la conservación y compensación energética en respuesta a la hipoxia, se estimula la síntesis de anhídrasa carbónica IX, que aumenta la hidratación del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y estimula la producción de bicarbonato, como mecanismo regulador del pH intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la hipercapnia ha demostrado tener aspectos prometedores como inmunomodulador y con capacidad de atenuar algunos marcadores de daño pulmonar, la combinación de lesión mecánica, hipoxia y activación inflamatoria como antesala de la hipercapnia como estrategia terapéutica ha llevado a que algunos autores, promotores de su uso, planteen que es necesario explorar aun más antes de iniciar ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios clínicos y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al momento actual, no tenemos estudios en humanos en los que se evalúe el efecto de altos niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante la lesión pulmonar aguda con protocolos específicamente diseñados a este fin.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual proviene de modelos animales en los que se intenta reproducir el escenario clínico, con resultados contradictorios, como hemos mencionado anteriormente. De todas maneras, los promotores de su uso como herramienta terapéutica se apoyan en evidencia indirecta aportada por el ARDSnet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. En este estudio los autores realizan un detallado análisis estadístico sobre factores asociados a mortalidad de los grupos originalmente distribuidos según el volumen corriente utilizado. Finalmente concluyen que los pacientes hipercápnicos ventilados con volumen corriente de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg presentaron menor mortalidad que aquellos con niveles normales de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e igual patrón ventilatorio. Si bien esto es estadísticamente correcto, en el grupo de pacientes ventilados con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg no se observaron diferencias de mortalidad en función de su CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> plasmático. De esta manera resulta difícil separar, en este diseño experimental no elaborado para este fin, si los niveles altos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pudieran beneficiar a pacientes con distrés respiratorio más allá de la protección aportada por el volumen corriente bajo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la hipercapnia ha sido reportada como un factor perjudicial en pacientes con obstrucción pulmonar crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, lesión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y recién nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direcciones a futuro</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacción del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con minerales, vegetales y mamíferos ha inducido cambios profundos en la naturaleza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. De hecho, aceptando que estructuras tan diversas pueden ser modificadas en este proceso por el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, muchos investigadores han explorado la posibilidad de que exista algún mecanismo «universal»que reconozca las variaciones en los niveles de anhídrido carbónico. Esa estructura o «sensor» de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no ha sido identificada aún pero son muy interesantes los datos aportados por la investigación básica. Específicamente, se han utilizado modelos experimentales con <span class="elsevierStyleItalic">Caenorhabditis elegans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Drosophila</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> que han identificado modificaciones inmunitarias, de desarrollo y supervivencia en estas especies, lo que sugiere la existencia de mecanismos de alto impacto biológico influenciados por el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Desafortunadamente, todavía no han sido definidos los mecanismos que regulen estas modificaciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha reconocido que el anhídrido carbónico es mucho más que un producto de desecho del metabolismo celular. De hecho, se han identificado múltiples efectos de su interacción con estructuras y vías intracelulares, alguna de las cuales son francamente lesivas para el tejido pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este camino se han recorrido diferentes etapas: desde la hipercapnia permisiva a la terapéutica y desde la protección hasta la lesión mediada por CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. ¿Será esta la etapa de la hipercapnia no permisiva?</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin lugar a dudas que el papel del anhídrido carbónico en el escenario de la lesión pulmonar aguda no está todavía definido. Sin embargo, en función de su importancia a nivel de la biosfera y su capacidad de modular la señalización intracelular, la investigación en esta área está asegurada para el futuro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener nigún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres166747" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154980" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres166748" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec154979" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Hipercapnia permisiva" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Inflamación y CO" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Reparación celular y CO" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Edema pulmonar y CO" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Estudios clínicos y CO" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Direcciones a futuro" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-01-06" "fechaAceptado" => "2010-01-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec154980" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lesion pulmonar aguda" 1 => "Hipercapnia" 2 => "Daño pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec154979" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute lung injury" 1 => "Hypercapnia" 2 => "Lung injury" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La lesión pulmonar aguda es una enfermedad con alta mortalidad, que afecta a gran cantidad de pacientes y cuyo tratamiento continúa en debate. Recientemente, se ha postulado que la hipercapnia podría atenuar la respuesta inflamatoria durante la lesión pulmonar, lo que le otorgaría un papel específico dentro de las estrategias de protección pulmonar durante la asistencia respiratoria mecánica. En el presente trabajo revisamos la evidencia actual sobre el papel que altos niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre desempeñan en la lesión pulmonar. Concluimos que, si bien existen reportes que demuestran beneficios, evidencia más reciente sugiere que la hipercapnia puede ser nociva, contribuyendo a agravar el daño pulmonar.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute lung injury is a disease with high incidence of mortality and its treatment is still controversial. Increasing the levels of CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> beyond the physiological range has been proposed as a potential protective strategy for patients on mechanical ventilation, as it could moderate the inflammatory response. In this article we review the published evidence on the role of CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> during acute lung injury. We conclude that although there are reports suggesting benefits from hypercapnia, more recent evidence suggests that hypercapnia could be deleterious, contributing to worsening of the lung injury</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3127 "Ancho" => 2501 "Tamanyo" => 537273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de los principales mecanismos de lesión pulmonar en los que el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha sido vinculado. 1) Endocitosis de la Na,K-ATPasa con disminución de la reabsorción de fluido alveolar. 2) Disminución de la respuesta inflamatoria con menor capacidad de reparación tisular y aumento del riesgo a sobre infecciones. 3) Aumento del daño tisular mediado por especies reactivas de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Expanding Universe and the Origin of the Great Nebulæ" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.E. 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| 2024 October | 837 | 103 | 940 |
| 2024 September | 888 | 103 | 991 |
| 2024 August | 750 | 122 | 872 |
| 2024 July | 729 | 120 | 849 |
| 2024 June | 640 | 105 | 745 |
| 2024 May | 788 | 97 | 885 |
| 2024 April | 564 | 98 | 662 |
| 2024 March | 566 | 86 | 652 |
| 2024 February | 571 | 75 | 646 |
| 2023 March | 211 | 19 | 230 |
| 2023 February | 884 | 94 | 978 |
| 2023 January | 767 | 134 | 901 |
| 2022 December | 547 | 94 | 641 |
| 2022 November | 934 | 96 | 1030 |
| 2022 October | 992 | 132 | 1124 |
| 2022 September | 1068 | 137 | 1205 |
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| 2022 March | 964 | 200 | 1164 |
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| 2021 May | 2011 | 434 | 2445 |
| 2021 April | 4435 | 847 | 5282 |
| 2021 March | 3879 | 470 | 4349 |
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| 2021 January | 2740 | 367 | 3107 |
| 2020 December | 1991 | 271 | 2262 |
| 2020 November | 2369 | 346 | 2715 |
| 2020 October | 1834 | 306 | 2140 |
| 2020 September | 1616 | 448 | 2064 |
| 2020 August | 1386 | 383 | 1769 |
| 2020 July | 1428 | 482 | 1910 |
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| 2020 May | 2065 | 804 | 2869 |
| 2020 April | 1730 | 675 | 2405 |
| 2020 March | 1478 | 672 | 2150 |
| 2020 February | 1135 | 611 | 1746 |
| 2020 January | 902 | 443 | 1345 |
| 2019 December | 667 | 329 | 996 |
| 2019 November | 913 | 390 | 1303 |
| 2019 October | 1038 | 473 | 1511 |
| 2019 September | 1175 | 488 | 1663 |
| 2019 August | 857 | 432 | 1289 |
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| 2019 June | 795 | 5193 | 5988 |
| 2019 May | 824 | 719 | 1543 |
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| 2019 March | 707 | 571 | 1278 |
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| 2018 October | 1143 | 282 | 1425 |
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| 2018 August | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 February | 1086 | 270 | 1356 |
| 2018 January | 530 | 216 | 746 |
| 2017 December | 413 | 179 | 592 |
| 2017 November | 619 | 303 | 922 |
| 2017 October | 460 | 335 | 795 |
| 2017 September | 549 | 385 | 934 |
| 2017 August | 501 | 325 | 826 |
| 2017 July | 380 | 353 | 733 |
| 2017 June | 458 | 359 | 817 |
| 2017 May | 527 | 385 | 912 |
| 2017 April | 467 | 330 | 797 |
| 2017 March | 473 | 481 | 954 |
| 2017 February | 393 | 479 | 872 |
| 2017 January | 346 | 358 | 704 |
| 2016 December | 340 | 234 | 574 |
| 2016 November | 551 | 385 | 936 |
| 2016 October | 508 | 433 | 941 |
| 2016 September | 692 | 604 | 1296 |
| 2016 August | 1140 | 757 | 1897 |
| 2016 July | 683 | 467 | 1150 |
| 2016 June | 731 | 504 | 1235 |
| 2016 May | 677 | 395 | 1072 |
| 2016 April | 454 | 1 | 455 |
| 2016 March | 448 | 3 | 451 |
| 2016 February | 428 | 34 | 462 |
| 2016 January | 498 | 331 | 829 |
| 2015 December | 470 | 325 | 795 |
| 2015 November | 733 | 458 | 1191 |
| 2015 October | 734 | 17 | 751 |
| 2015 September | 733 | 0 | 733 |
| 2015 August | 628 | 0 | 628 |
| 2015 July | 641 | 0 | 641 |
| 2015 June | 663 | 0 | 663 |
| 2015 May | 770 | 0 | 770 |
| 2015 April | 655 | 0 | 655 |
| 2015 March | 696 | 0 | 696 |
| 2015 February | 594 | 0 | 594 |
| 2015 January | 489 | 0 | 489 |
| 2014 December | 472 | 0 | 472 |
| 2014 November | 565 | 0 | 565 |
| 2014 October | 662 | 0 | 662 |
| 2014 September | 585 | 0 | 585 |
| 2014 August | 445 | 0 | 445 |
| 2014 July | 514 | 0 | 514 |
| 2014 June | 557 | 0 | 557 |
| 2014 May | 663 | 0 | 663 |
| 2014 April | 797 | 0 | 797 |
| 2014 March | 580 | 0 | 580 |
| 2014 February | 528 | 0 | 528 |
| 2014 January | 516 | 0 | 516 |
| 2013 December | 356 | 0 | 356 |
| 2013 November | 408 | 0 | 408 |
| 2013 October | 444 | 0 | 444 |
| 2013 September | 564 | 0 | 564 |
| 2013 August | 604 | 0 | 604 |
| 2013 July | 455 | 0 | 455 |
| 2013 June | 371 | 0 | 371 |
| 2013 May | 310 | 0 | 310 |
| 2013 April | 133 | 0 | 133 |
| 2013 March | 37 | 0 | 37 |
| 2000 January | 2853 | 0 | 2853 |
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