Carta al Director
Tuberculosis miliar por BCG en un paciente asintomático: ¿afectación inicial o una entidad no descrita?
Miliary Tuberculosis Due to BCG in an Asymptomatic Patient: Initial Onset or a Condition Not Yet Described?
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Las instilaciones de BCG han sido utilizadas en el tratamiento de los carcinomas in situ y superficiales de vejiga desde la década de los 70<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Su eficacia ha sido demostrada en numerosos estudios, aunque su uso no está exento de complicaciones, habiéndose descrito reacciones locales y sistémicas. Aunque muy infrecuente, pero con una elevada mortalidad, una de estas complicaciones es la tuberculosis miliar (TBM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Reportamos un caso excepcional de un paciente que en ausencia de síntomas respiratorios o generales fue diagnosticado de una TBM tras la instilación intravesical de BCG. Se trataba de un varón de 62 años sin hábitos tóxicos y sin antecedentes respiratorios de interés. Tras consultar por hematuria fue diagnosticado en un estudio endoscópico transuretral de un carcinoma papilar de transición estadío I, por lo que tres semanas después se inició un tratamiento con instilaciones endovesicales mensuales de BCG (cepa Connaught, 10<span class="elsevierStyleSup">9</span> unidades formadoras de colonias por dosis). No se realizó profilaxis antituberculosa previa al tratamiento. Después del sexto ciclo se realizó una colono-TC para el control de una enfermedad polipomatosa intestinal previa que mostró en los cortes más superiores un patrón micronodular. El paciente negaba cualquier tipo de sintomatología respiratoria o general siendo el estudio analítico completo, incluyendo serología VIH y reactantes de fase, estrictamente normal. Ante los hallazgos radiológicos, se completó el estudio con una TC de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) que confirmó la existencia de un patrón micronodular bilateral difuso sin objetivarse otro tipo de lesiones parenquimatosas o mediastínicas. La radiografía de tórax en ese momento fue informada como normal. Se llevó a cabo una broncoscopia con biopsias transbronquiales (BTB) y lavado broncoalveolar (LBA). La descripción microscópica de las BTB fue de granulomas epiteloides no necrotizantes. Las tinciones y cultivos para micobacterias y las técnicas de amplificación del DNA y RNA de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> fueron negativas en el LBA. Las técnicas de PCR específicas para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> fueron positivas en las biopsias. Se estableció el diagnóstico de probable TBM secundaria a la instilación endovesical de BCG. Se inició tratamiento antituberculoso con rifampicina e isoniazida durante 9 meses, añadiéndose etambutol los dos primeros, sin presentarse durante el seguimiento efectos adversos de la medicación. En la TC torácica de control a los 3 meses se observó una disminución en el número de nódulos con desaparición completa en algunos segmentos pulmonares.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la instilación intravesival de BCG suele ser bien tolerada por la mayoría de los pacientes, se han descrito múltiples complicaciones locales como cistitis, prostatitis, orquitis, obstrucción ureteral, pero también sistémicas, como fiebre, y menos frecuentemente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%) exantema, poliartralgias y artritis, hepatitis granulomatosa y diversas formas de afectación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Entre éstas deben destacarse diversos tipos de afectación parenquimatosa como la TBM, la neumonitis intersticial o incluso daño alveolar difuso, siendo en la mayoría de los casos de carácter grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>. La etiopatogenia de la afectación sistémica es controvertida. Mientras que hay autores que opinan que se trata de una infección sistémica mediante siembra hematógena a partir de la vejiga, otros defienden un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV a la BCG, basándose en la negatividad de la tinción Ziehl-Neelsen y los cultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Los factores que orientan al diagnóstico de diseminación de la infección son la tinción o cultivo de micobacterias positivos y la presencia de granulomas no caseificantes en lugares distantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En el presente caso, aunque la tinción y el cultivo de micobacterias fueron negativos, se hallaron granulomas no caseificantes y se detectó ácido nucleico del grupo de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis complex</span> por la técnica de PCR en las BTB, lo que añadido al antecedente de instilación de BCG hace el diagnóstico de TBM por BCG muy probable. Sin embargo, los hallazgos histológicos y de PCR también podrían deberse a una afectación por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> u otra especie del grupo <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis complex</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excepcionalidad del caso presentado es que el paciente no presentaba ningún tipo de sintomatología respiratoria o general, siendo el hallazgo totalmente casual al realizar una exploración radiológica por otro motivo. En todos los casos descritos en la literatura de TBM tras instilaciones intravesicales de BCG, estos presentaban un importante síndrome general incluyendo fiebre, que en muchos casos progresó hacia el fracaso respiratorio y muerte, a pesar de un tratamiento correcto en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Sin embargo, éste es el primer caso asintomático de TBM secundaria a la instilación endovesical de BCG reportado en la literatura médica, lo que podría ser debido a un hallazgo casual en una fase precoz de la enfermedad o a la posibilidad no descrita hasta el momento de un subtipo de afectación miliar silente autolimitada por este bacilo atenuado en un sujeto inmunocompetente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 753 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 163500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patrón micronodular bilateral en una imagen de tomografía computarizada torácica con reconstrucción multiplanar (MIP).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adverse drug reactions of intravesical bacillus Calmette-Guérin instillation and risk factors of the developmentof adverse drug reactions in superficial cancer and carcinoma in situ of the bladder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H. 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| 2024 September | 75 | 9 | 84 |
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| 2024 April | 62 | 26 | 88 |
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| 2019 December | 94 | 22 | 116 |
| 2019 November | 72 | 16 | 88 |
| 2019 October | 65 | 17 | 82 |
| 2019 September | 81 | 14 | 95 |
| 2019 August | 52 | 23 | 75 |
| 2019 July | 52 | 15 | 67 |
| 2019 June | 71 | 14 | 85 |
| 2019 May | 56 | 17 | 73 |
| 2019 April | 82 | 35 | 117 |
| 2019 March | 88 | 30 | 118 |
| 2019 February | 79 | 11 | 90 |
| 2019 January | 54 | 21 | 75 |
| 2018 December | 60 | 27 | 87 |
| 2018 November | 107 | 26 | 133 |
| 2018 October | 100 | 25 | 125 |
| 2018 September | 101 | 17 | 118 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 37 | 4 | 41 |
| 2018 April | 78 | 13 | 91 |
| 2018 March | 77 | 2 | 79 |
| 2018 February | 54 | 9 | 63 |
| 2018 January | 54 | 9 | 63 |
| 2017 December | 59 | 14 | 73 |
| 2017 November | 65 | 8 | 73 |
| 2017 October | 78 | 15 | 93 |
| 2017 September | 68 | 5 | 73 |
| 2017 August | 85 | 15 | 100 |
| 2017 July | 76 | 14 | 90 |
| 2017 June | 84 | 26 | 110 |
| 2017 May | 73 | 14 | 87 |
| 2017 April | 71 | 4 | 75 |
| 2017 March | 84 | 40 | 124 |
| 2017 February | 60 | 10 | 70 |
| 2017 January | 47 | 9 | 56 |
| 2016 December | 64 | 11 | 75 |
| 2016 November | 95 | 14 | 109 |
| 2016 October | 89 | 25 | 114 |
| 2016 September | 190 | 23 | 213 |
| 2016 August | 82 | 14 | 96 |
| 2016 July | 87 | 14 | 101 |
| 2016 June | 85 | 18 | 103 |
| 2016 May | 75 | 13 | 88 |
| 2016 April | 55 | 1 | 56 |
| 2016 March | 78 | 1 | 79 |
| 2016 February | 70 | 2 | 72 |
| 2016 January | 71 | 22 | 93 |
| 2015 December | 85 | 16 | 101 |
| 2015 November | 137 | 23 | 160 |
| 2015 October | 110 | 4 | 114 |
| 2015 September | 103 | 0 | 103 |
| 2015 August | 101 | 0 | 101 |
| 2015 July | 74 | 0 | 74 |
| 2015 June | 90 | 0 | 90 |
| 2015 May | 112 | 0 | 112 |
| 2015 April | 72 | 0 | 72 |
| 2015 March | 82 | 0 | 82 |
| 2015 February | 71 | 0 | 71 |
| 2015 January | 54 | 0 | 54 |
| 2014 December | 97 | 0 | 97 |
| 2014 November | 84 | 0 | 84 |
| 2014 October | 114 | 0 | 114 |
| 2014 September | 110 | 0 | 110 |
| 2014 August | 99 | 0 | 99 |
| 2014 July | 92 | 0 | 92 |
| 2014 June | 123 | 0 | 123 |
| 2014 May | 143 | 0 | 143 |
| 2014 April | 109 | 0 | 109 |
| 2014 March | 98 | 0 | 98 |
| 2014 February | 78 | 0 | 78 |
| 2014 January | 83 | 0 | 83 |
| 2013 December | 84 | 0 | 84 |
| 2013 November | 71 | 0 | 71 |
| 2013 October | 88 | 0 | 88 |
| 2013 September | 81 | 0 | 81 |
| 2013 August | 99 | 0 | 99 |
| 2013 July | 101 | 0 | 101 |
| 2013 June | 78 | 0 | 78 |
| 2013 May | 59 | 0 | 59 |
| 2013 April | 55 | 0 | 55 |
| 2013 March | 17 | 0 | 17 |
| 2000 January | 1350 | 0 | 1350 |
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