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El resultado final es una reacci&#243;n inflamatoria linfohistiocitaria o de monocitos y macr&#243;fagos en las v&#237;as a&#233;reas perif&#233;ricas y el intersticio circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica se ha dividido en 3 formas&#58; aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica con relaci&#243;n a la intensidad y a la frecuencia de exposici&#243;n al agente causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la persona que presenta la enfermedad suele tener contacto con las aves por su profesi&#243;n o por afici&#243;n al cuidado de &#233;stas&#46; Menos frecuentemente&#44; la inhalaci&#243;n procede de plumas del interior de edredones&#44; cojines o adornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es importante realizar un diagn&#243;stico en las fases tempranas de la enfermedad ya que &#233;sta puede evolucionar a fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o a enfermedad obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y llegar a insuficiencia respiratoria cr&#243;nica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del caso que referimos es la constataci&#243;n de que la enfermedad pueda adquirirse fuera del domicilio o de la ocupaci&#243;n y tras una carga antig&#233;nica no masiva pero persistente&#46; En efecto&#44; la etiolog&#237;a fue la inhalaci&#243;n de excrementos de los estorninos que poblaban un parque p&#250;blico pr&#243;ximo a su vivienda situada en el centro de la ciudad&#46; Esta exposici&#243;n&#44; que es tan frecuente en nuestras ciudades&#44; hasta donde sabemos&#44; no se ha descrito hasta la actualidad como causa de NH&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 51 a&#241;os de profesi&#243;n directora de enfermer&#237;a&#44; sin h&#225;bitos t&#243;xicos conocidos&#44; con antecedentes de alergia al contraste yodado y Mantoux positivo desde 10 a&#241;os atr&#225;s&#46; La paciente consult&#243; por la instauraci&#243;n de forma progresiva y durante los &#250;ltimos 6 meses de rinorrea acuosa&#44; tos no productiva&#44; disnea grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y astenia&#46; Se visit&#243; a la paciente por un aumento de la disnea&#58; estaba afebril&#44; con una presi&#243;n arterial de 120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; una frecuencia card&#237;aca de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; una frecuencia respiratoria de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y no se auscultaron ruidos patol&#243;gicos respiratorios ni otros hallazgos patol&#243;gicos en la exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Rx de t&#243;rax se visualiz&#243; un patr&#243;n en vidrio deslustrado de predominio en los campos inferiores&#46; La TC de t&#243;rax evidenci&#243; un patr&#243;n micronodular de localizaci&#243;n centrolobulillar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma mostr&#243; 6&#46;300 leucocitos&#47;dl &#40;el 54&#37; de neutr&#243;filos&#44; el 2&#37; de eosin&#243;filos&#44; el 34&#37; de linfocitos y el 9&#37; de monocitos&#41;&#44; la VSG fue de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el factor reumatoide fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#46; El resto de las determinaciones anal&#237;ticas&#44; la ECA&#44; la prote&#237;na C reactiva y la procalcitonina estaban dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles s&#233;ricos de IgG a ant&#237;genos aviares comerciales &#40;paloma&#44; periquito&#44; gallina o loro&#41; y a hongos presentaron valores por debajo de los considerados positivos&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> test &#40;pruebas cut&#225;neas de hipersensibilidad inmediata&#41; a una serie de pruebas de neumoal&#233;rgenos fueron negativos&#46; En las pruebas de funci&#243;n respiratoria fue patente un trastorno restrictivo con disminuci&#243;n de la DLCO&#58; FVC de 2&#46;730 &#40;66&#37;&#41;&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de 2&#46;040 &#40;75&#37;&#41;&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC de 86&#44; FEF del 25&#8211;75&#37; de 2&#46;870 &#40;111&#37;&#41;&#59; RV de 990 &#40;54&#37;&#41;&#59; TLC de 3&#46;390 &#40;65&#37;&#41;&#59; DLCO de 13&#44;1 &#40;54&#37;&#41;&#44; KCO de 4&#44;14 &#40;81&#37;&#41;&#59; PI m&#225;ximo de 73 &#40;90&#37;&#41;&#44; y PE m&#225;ximo de 83 &#40;88&#37;&#41;&#46; La SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la respiraci&#243;n de una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21&#37; era del 98&#37;&#46; El test de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min demostr&#243; una desaturaci&#243;n tras recorrer 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;al final de la prueba&#44; la SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue del 88&#37; y la frecuencia card&#237;aca fue de 134&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una fibrobroncoscopia no se visualizaron anomal&#237;as macrosc&#243;picas&#46; El LBA mostr&#243; un recuento celular con un 85&#37; de macr&#243;fagos&#44; un 12&#37; de linfocitos y menos de un 3&#37; de neutr&#243;filos&#46; No se realiz&#243; determinaci&#243;n de subpoblaciones linfocitarias al no haber una elevaci&#243;n franca de la cifra de linfocitos&#46; Al no haber obtenido un diagn&#243;stico definitivo de la enfermedad intersticial&#44; se practic&#243; una videotoracoscopia cuyas biopsias mostraron una pneumonitis linfohistiocitaria con presencia de granulomas no necrosantes&#44; que fueron altamente indicativa de NH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron unos extractos del suero&#44; plumas y los excrementos de los estorninos seg&#250;n el protocolo descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El test cut&#225;neo de hipersensibilidad inmediata a plumas de estornino fue positivo&#44; as&#237; como tambi&#233;n la IgG espec&#237;fica frente a plumas de estorninos&#44; que fue de 0&#44;812 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span> &#40;valor de normalidad&#58; 0&#44;634 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span>&#41;&#46; La IgG espec&#237;fica frente al extracto de excrementos de estorninos fue negativa &#40;0&#44;370 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span> &#91;normal&#58; 0&#44;530 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span>&#93;&#41;&#46; Se realiz&#243; una prueba de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fica seg&#250;n la t&#233;cnica ya descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> con extracto de plumas de estornino a una diluci&#243;n al 1&#47;10 que fue positiva&#44; con un incremento de la temperatura de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una ca&#237;da del 16&#37; de la DLCO y del 12&#37; de la FVC 12&#37; a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instaur&#243; tratamiento con prednisona &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante un mes con posterior reducci&#243;n paulatina&#44; con lo que mejor&#243; la cl&#237;nica y la funci&#243;n pulmonar&#46; Tras suspender los corticoides&#44; la tos y la disnea reaparecieron a los 3 meses de suspender el tratamiento&#44; por lo que en la actualidad precisa una dosis de mantenimiento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y se le ha recomendado un cambio de domicilio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el pulm&#243;n del cuidador de aves se ha descrito en personas aficionadas a la colombofilia&#44; asimismo puede afectar a cuidadores de otras aves&#44; como t&#243;rtolas&#44; faisanes&#44; loros&#44; periquitos&#44; canarios&#44; cotorras y otros p&#225;jaros ex&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el diagn&#243;stico de NH en ocasiones presenta dificultades al no haber una relaci&#243;n aparente con un agente concreto en el ambiente laboral o domiciliario&#44; a pesar de realizar una historia cl&#237;nica muy detallada&#46; Se han realizado varios esquemas con criterios diagn&#243;sticos&#44; pero ninguno de ellos ha sido universalmente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Recientemente&#44; un grupo de expertos ha elaborado un protocolo diagn&#243;stico basado en variables predictoras&#44; que ha mostrado su utilidad en los casos con cl&#237;nica aguda y subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente resid&#237;a en una vivienda con ventanas&#44; adyacente a un parque p&#250;blico habitado por una importante poblaci&#243;n de estorninos que produc&#237;an abundantes deyecciones en el suelo&#44; parque que precisaba atravesar para acudir a su lugar de trabajo al menos 2 veces cada d&#237;a&#46; El paseo le desencadenaba accesos de tos sin otros s&#237;ntomas respiratorios o sist&#233;micos&#46; La cl&#237;nica de la NH depende del tipo&#44; la intensidad y la duraci&#243;n de la exposici&#243;n al ant&#237;geno&#59; una exposici&#243;n diaria pero intermitente&#44; no masiva&#44; en un ambiente abierto justificar&#237;a una forma subaguda o cr&#243;nica de presentaci&#243;n&#44; con ausencia de cl&#237;nica aguda&#44; as&#237; como la restricci&#243;n en la funci&#243;n pulmonar y la moderada elevaci&#243;n de la linfocitosis en el BAL&#46; En este caso&#44; los hallazgos de la TC y&#44; sobre todo&#44; de la biopsia mediante videotoracoscopia fueron diagn&#243;sticos de NH&#46; Aunque no es imprescindible la identificaci&#243;n del ant&#237;geno para realizar el diagn&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la ausencia de un diagn&#243;stico etiol&#243;gico favorece la persistencia de la exposici&#243;n a un eventual ant&#237;geno y la evoluci&#243;n a las formas cr&#243;nicas de la enfermedad&#46; La evidencia de exposici&#243;n antig&#233;nica precisa de la realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas y precipitinas al ant&#237;geno sospechoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Hay que resaltar que en muchas ocasiones es necesario recurrir a un laboratorio especializado&#44; ya que no hay extractos comerciales potentes frente a algunos ant&#237;genos&#44; como en este caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; puede ser necesaria la realizaci&#243;n de una prueba de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fica en aquellos casos en los que persistan dudas diagn&#243;sticas&#44; se requiera un diagn&#243;stico concluyente en el &#225;mbito laboral o se trate de un nuevo agente etiol&#243;gico como el aqu&#237; descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al agente etiol&#243;gico&#44; en nuestro pa&#237;s hay 2 variedades de estorninos&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">Sturnus unicolor</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Sturnus vulgaris</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Su poblaci&#243;n se ha incrementado de forma notable debido a su gran capacidad reproductora&#44; a la disminuci&#243;n de sus predadores naturales y a la presencia de restos de comida y de alimentos en los campos pr&#243;ximos a las ciudades &#40;vegetales&#44; cereales&#44; frutas y peque&#241;os insectos&#41;&#46; Su presencia en muchas ciudades se ha convertido en una plaga y ha creado un problema zoosanitario&#44; ya que al atardecer miles de estorninos llegan del campo en bandadas para pernoctar en los &#225;rboles&#44; la cavidades o en los mismos techos de las casas&#44; donde causan da&#241;os en los tejados y en el mobiliario urbano&#44; as&#237; como un excesivo ruido y la producci&#243;n de gran cantidad de excrementos &#225;cidos que generan mal olor y suciedad en los edificios y parques donde habitan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que&#44; dada la importante presencia de estorninos en muchas ciudades del sur de Europa y la amplia cantidad de personas expuestas en los parques&#44; los jardines p&#250;blicos y los edificios adyacentes&#44; este tipo de exposici&#243;n no masiva pueda condicionar en personas susceptibles una NH y una posterior fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica cuya etiolog&#237;a pase desapercibida&#46; Dados los hallazgos no infrecuentes de exposiciones no masivas en la etiolog&#237;a de las NH&#44; los cl&#237;nicos deber&#225;n ser muy meticulosos en el estudio etiol&#243;gico de las enfermedades pulmonares intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en especial las que se diagnostican como fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica y neumon&#237;a organizada criptog&#233;nica&#44; formas todas ellas relacionadas con el hecho de presentar una NH previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Nota clínica
Neumonitis por hipersensibilidad crónica por estorninos. Exposición antigénica no masiva pero persistente
Starling-Induced Hypersensitivity Pneumonitis: Minimal but Persistent Antigen Exposure
Luis Borderíasa, Ferran Morellb,d,
Corresponding author
fmorell@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, J.. Jesús Verac, Helena Briza, Xavier Muñozb,d, M.J.. María Jesús Cruzb,d
a Servicio de Neumología, Hospital San Jorge, Huesca, España
b Servicio de Neumología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Jorge, Huesca, España
d CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
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El resultado final es una reacci&#243;n inflamatoria linfohistiocitaria o de monocitos y macr&#243;fagos en las v&#237;as a&#233;reas perif&#233;ricas y el intersticio circundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica se ha dividido en 3 formas&#58; aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica con relaci&#243;n a la intensidad y a la frecuencia de exposici&#243;n al agente causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la persona que presenta la enfermedad suele tener contacto con las aves por su profesi&#243;n o por afici&#243;n al cuidado de &#233;stas&#46; Menos frecuentemente&#44; la inhalaci&#243;n procede de plumas del interior de edredones&#44; cojines o adornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es importante realizar un diagn&#243;stico en las fases tempranas de la enfermedad ya que &#233;sta puede evolucionar a fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o a enfermedad obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y llegar a insuficiencia respiratoria cr&#243;nica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del caso que referimos es la constataci&#243;n de que la enfermedad pueda adquirirse fuera del domicilio o de la ocupaci&#243;n y tras una carga antig&#233;nica no masiva pero persistente&#46; En efecto&#44; la etiolog&#237;a fue la inhalaci&#243;n de excrementos de los estorninos que poblaban un parque p&#250;blico pr&#243;ximo a su vivienda situada en el centro de la ciudad&#46; Esta exposici&#243;n&#44; que es tan frecuente en nuestras ciudades&#44; hasta donde sabemos&#44; no se ha descrito hasta la actualidad como causa de NH&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 51 a&#241;os de profesi&#243;n directora de enfermer&#237;a&#44; sin h&#225;bitos t&#243;xicos conocidos&#44; con antecedentes de alergia al contraste yodado y Mantoux positivo desde 10 a&#241;os atr&#225;s&#46; La paciente consult&#243; por la instauraci&#243;n de forma progresiva y durante los &#250;ltimos 6 meses de rinorrea acuosa&#44; tos no productiva&#44; disnea grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y astenia&#46; Se visit&#243; a la paciente por un aumento de la disnea&#58; estaba afebril&#44; con una presi&#243;n arterial de 120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; una frecuencia card&#237;aca de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; una frecuencia respiratoria de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y no se auscultaron ruidos patol&#243;gicos respiratorios ni otros hallazgos patol&#243;gicos en la exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Rx de t&#243;rax se visualiz&#243; un patr&#243;n en vidrio deslustrado de predominio en los campos inferiores&#46; La TC de t&#243;rax evidenci&#243; un patr&#243;n micronodular de localizaci&#243;n centrolobulillar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma mostr&#243; 6&#46;300 leucocitos&#47;dl &#40;el 54&#37; de neutr&#243;filos&#44; el 2&#37; de eosin&#243;filos&#44; el 34&#37; de linfocitos y el 9&#37; de monocitos&#41;&#44; la VSG fue de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el factor reumatoide fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#46; El resto de las determinaciones anal&#237;ticas&#44; la ECA&#44; la prote&#237;na C reactiva y la procalcitonina estaban dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles s&#233;ricos de IgG a ant&#237;genos aviares comerciales &#40;paloma&#44; periquito&#44; gallina o loro&#41; y a hongos presentaron valores por debajo de los considerados positivos&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> test &#40;pruebas cut&#225;neas de hipersensibilidad inmediata&#41; a una serie de pruebas de neumoal&#233;rgenos fueron negativos&#46; En las pruebas de funci&#243;n respiratoria fue patente un trastorno restrictivo con disminuci&#243;n de la DLCO&#58; FVC de 2&#46;730 &#40;66&#37;&#41;&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de 2&#46;040 &#40;75&#37;&#41;&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC de 86&#44; FEF del 25&#8211;75&#37; de 2&#46;870 &#40;111&#37;&#41;&#59; RV de 990 &#40;54&#37;&#41;&#59; TLC de 3&#46;390 &#40;65&#37;&#41;&#59; DLCO de 13&#44;1 &#40;54&#37;&#41;&#44; KCO de 4&#44;14 &#40;81&#37;&#41;&#59; PI m&#225;ximo de 73 &#40;90&#37;&#41;&#44; y PE m&#225;ximo de 83 &#40;88&#37;&#41;&#46; La SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la respiraci&#243;n de una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21&#37; era del 98&#37;&#46; El test de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min demostr&#243; una desaturaci&#243;n tras recorrer 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;al final de la prueba&#44; la SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue del 88&#37; y la frecuencia card&#237;aca fue de 134&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una fibrobroncoscopia no se visualizaron anomal&#237;as macrosc&#243;picas&#46; El LBA mostr&#243; un recuento celular con un 85&#37; de macr&#243;fagos&#44; un 12&#37; de linfocitos y menos de un 3&#37; de neutr&#243;filos&#46; No se realiz&#243; determinaci&#243;n de subpoblaciones linfocitarias al no haber una elevaci&#243;n franca de la cifra de linfocitos&#46; Al no haber obtenido un diagn&#243;stico definitivo de la enfermedad intersticial&#44; se practic&#243; una videotoracoscopia cuyas biopsias mostraron una pneumonitis linfohistiocitaria con presencia de granulomas no necrosantes&#44; que fueron altamente indicativa de NH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron unos extractos del suero&#44; plumas y los excrementos de los estorninos seg&#250;n el protocolo descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El test cut&#225;neo de hipersensibilidad inmediata a plumas de estornino fue positivo&#44; as&#237; como tambi&#233;n la IgG espec&#237;fica frente a plumas de estorninos&#44; que fue de 0&#44;812 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span> &#40;valor de normalidad&#58; 0&#44;634 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span>&#41;&#46; La IgG espec&#237;fica frente al extracto de excrementos de estorninos fue negativa &#40;0&#44;370 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span> &#91;normal&#58; 0&#44;530 UA<span class="elsevierStyleInf">450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span>&#93;&#41;&#46; Se realiz&#243; una prueba de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fica seg&#250;n la t&#233;cnica ya descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> con extracto de plumas de estornino a una diluci&#243;n al 1&#47;10 que fue positiva&#44; con un incremento de la temperatura de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una ca&#237;da del 16&#37; de la DLCO y del 12&#37; de la FVC 12&#37; a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instaur&#243; tratamiento con prednisona &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante un mes con posterior reducci&#243;n paulatina&#44; con lo que mejor&#243; la cl&#237;nica y la funci&#243;n pulmonar&#46; Tras suspender los corticoides&#44; la tos y la disnea reaparecieron a los 3 meses de suspender el tratamiento&#44; por lo que en la actualidad precisa una dosis de mantenimiento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y se le ha recomendado un cambio de domicilio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el pulm&#243;n del cuidador de aves se ha descrito en personas aficionadas a la colombofilia&#44; asimismo puede afectar a cuidadores de otras aves&#44; como t&#243;rtolas&#44; faisanes&#44; loros&#44; periquitos&#44; canarios&#44; cotorras y otros p&#225;jaros ex&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el diagn&#243;stico de NH en ocasiones presenta dificultades al no haber una relaci&#243;n aparente con un agente concreto en el ambiente laboral o domiciliario&#44; a pesar de realizar una historia cl&#237;nica muy detallada&#46; Se han realizado varios esquemas con criterios diagn&#243;sticos&#44; pero ninguno de ellos ha sido universalmente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Recientemente&#44; un grupo de expertos ha elaborado un protocolo diagn&#243;stico basado en variables predictoras&#44; que ha mostrado su utilidad en los casos con cl&#237;nica aguda y subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente resid&#237;a en una vivienda con ventanas&#44; adyacente a un parque p&#250;blico habitado por una importante poblaci&#243;n de estorninos que produc&#237;an abundantes deyecciones en el suelo&#44; parque que precisaba atravesar para acudir a su lugar de trabajo al menos 2 veces cada d&#237;a&#46; El paseo le desencadenaba accesos de tos sin otros s&#237;ntomas respiratorios o sist&#233;micos&#46; La cl&#237;nica de la NH depende del tipo&#44; la intensidad y la duraci&#243;n de la exposici&#243;n al ant&#237;geno&#59; una exposici&#243;n diaria pero intermitente&#44; no masiva&#44; en un ambiente abierto justificar&#237;a una forma subaguda o cr&#243;nica de presentaci&#243;n&#44; con ausencia de cl&#237;nica aguda&#44; as&#237; como la restricci&#243;n en la funci&#243;n pulmonar y la moderada elevaci&#243;n de la linfocitosis en el BAL&#46; En este caso&#44; los hallazgos de la TC y&#44; sobre todo&#44; de la biopsia mediante videotoracoscopia fueron diagn&#243;sticos de NH&#46; Aunque no es imprescindible la identificaci&#243;n del ant&#237;geno para realizar el diagn&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la ausencia de un diagn&#243;stico etiol&#243;gico favorece la persistencia de la exposici&#243;n a un eventual ant&#237;geno y la evoluci&#243;n a las formas cr&#243;nicas de la enfermedad&#46; La evidencia de exposici&#243;n antig&#233;nica precisa de la realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas y precipitinas al ant&#237;geno sospechoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Hay que resaltar que en muchas ocasiones es necesario recurrir a un laboratorio especializado&#44; ya que no hay extractos comerciales potentes frente a algunos ant&#237;genos&#44; como en este caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; puede ser necesaria la realizaci&#243;n de una prueba de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fica en aquellos casos en los que persistan dudas diagn&#243;sticas&#44; se requiera un diagn&#243;stico concluyente en el &#225;mbito laboral o se trate de un nuevo agente etiol&#243;gico como el aqu&#237; descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al agente etiol&#243;gico&#44; en nuestro pa&#237;s hay 2 variedades de estorninos&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">Sturnus unicolor</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Sturnus vulgaris</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Su poblaci&#243;n se ha incrementado de forma notable debido a su gran capacidad reproductora&#44; a la disminuci&#243;n de sus predadores naturales y a la presencia de restos de comida y de alimentos en los campos pr&#243;ximos a las ciudades &#40;vegetales&#44; cereales&#44; frutas y peque&#241;os insectos&#41;&#46; Su presencia en muchas ciudades se ha convertido en una plaga y ha creado un problema zoosanitario&#44; ya que al atardecer miles de estorninos llegan del campo en bandadas para pernoctar en los &#225;rboles&#44; la cavidades o en los mismos techos de las casas&#44; donde causan da&#241;os en los tejados y en el mobiliario urbano&#44; as&#237; como un excesivo ruido y la producci&#243;n de gran cantidad de excrementos &#225;cidos que generan mal olor y suciedad en los edificios y parques donde habitan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que&#44; dada la importante presencia de estorninos en muchas ciudades del sur de Europa y la amplia cantidad de personas expuestas en los parques&#44; los jardines p&#250;blicos y los edificios adyacentes&#44; este tipo de exposici&#243;n no masiva pueda condicionar en personas susceptibles una NH y una posterior fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica cuya etiolog&#237;a pase desapercibida&#46; Dados los hallazgos no infrecuentes de exposiciones no masivas en la etiolog&#237;a de las NH&#44; los cl&#237;nicos deber&#225;n ser muy meticulosos en el estudio etiol&#243;gico de las enfermedades pulmonares intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en especial las que se diagnostican como fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica y neumon&#237;a organizada criptog&#233;nica&#44; formas todas ellas relacionadas con el hecho de presentar una NH previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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