Nota clínica
Enfermedad pulmonar intersticial por metales duros
Hard Metal Interstitial Lung Disease
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El metal duro es un término genérico que se usa para describir un grupo de materiales artificiales compuestos sobre todo por carburo de tungsteno y pequeñas cantidades de cobalto, a las que se pueden añadir otros metales como titanio, molibdeno, tantalio, vanadio o cromo. Se lo llama metal duro porque tiene una elevada dureza y resistencia al calor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La prevalencia de la enfermedad entre trabajadores en contacto con estos metales varía entre el 0,7 y el 13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Su presentación clínica es similar a las neumonitis por hipersensibilidad, en su forma subaguda, con desarrollo posterior a fibrosis pulmonar. La patogénesis precisa no está esclarecida, es diferente a las neumoconiosis tradicionales, ya que la enfermedad depende de la susceptibilidad del individuo más que del efecto acumulativo de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación de la exposición al cobalto debe evaluarse en el contexto laboral del paciente. El contacto se puede determinar mediante la valoración de la concentración de cobalto en orina pero, debido a su rápida eliminación, sólo se detectan niveles elevados en individuos que han estado trabajando los días previos al análisis. Además, no hay una relación directa entre el grado de exposición al cobalto y la aparición de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dado que las alteraciones radiológicas y funcionales no son específicas, se podría etiquetar erróneamente como enfermedad idiopática si no se realiza el lavado broncoalveolar (LBA) o la biopsia quirúrgica para observar células gigantes con fenómenos de canibalismo o emperipolesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a> ni se estudia el tejido pulmonar con el microscopio electrónico de barrido (MEB) para detectar partículas, tal como se hizo en los 2 casos que presentamos a continuación.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso corresponde a una mujer de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, fumadora de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paquetes/año, sin antecedentes patológicos de interés. Trabajó como administrativa y, desde hacía 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, como pulidora de joyas durante un año en una empresa y posteriormente en su casa, actividad en la que cesó 2 años antes de la consulta. Presentaba dolor en la zona dorsal y costal inferior de características mecánicas a punta de dedo, sin fiebre, tos ni expectoración. A la auscultación mostraba crepitantes “velcro” bibasales y, a la exploración, acropaquias de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución. En las pruebas funcionales respiratorias se observó un patrón restrictivo con disminución de la difusión del monóxido de carbono (DLCO) (capacidad vital forzada (FVC) del 53%; volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) del 63%; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% del 85%, y DLCO del 37%). En la tomografía de alta resolución de tórax se apreciaba un patrón reticular en bases, con extensas áreas de pulmón en panal y bronquiectasias por tracción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En el LBA se observó un 42% de macrófagos, el 7% de linfocitos, el 39% de polimorfonucleares y el 12% de eosinófilos, sin evidencia de células gigantes con emperipolesis. La biopsia quirúrgica mostró un patrón de neumonía intersticial no específica fibrosante, con abundantes células multinucleadas gigantes con emperipolesis dentro de los espacios aéreos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Ante la dificultad de encontrar el nexo entre la enfermedad de la paciente y la neumonitis por metales duros, se estudió un bloque de parafina con MEB. En el tejido se detectaron, entre otros metales, cromato de oro y niobio pero, dada la cronicidad de la lesión y la conocida solubilidad del cobalto que favorece su desaparición del tejido, este último no se detectó. Se instauró tratamiento con corticoides sin obtener mejoría.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso se refiere a una mujer de 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias, tornera con widia (carburo de wolframio) de ejes de bicicleta, entre otros trabajos. Presentaba tos y expectoración de larga evolución y, en la tomografía de alta resolución de tórax, un patrón reticular con extensas zonas en vidrio deslustrado. Las pruebas de función pulmonar mostraron FVC del 77%; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>del 80%; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>% del 37%, y DLCO del 63%; es decir, una restricción ligera con alteración moderada de la difusión del CO. En el LBA se observó la siguiente fórmula: el 80% de macrófagos, el 10% de linfocitos, el 8% de polimorfonucleares y el 2% de eosinófilos. No se identificaron células gigantes con emperipolesis. La biopsia presentaba un patrón de neumonía intersticial usual con afectación centrolobulillar y abundantes macrófagos intraalveolares con abundante material polarizable intracitoplasmático, sin evidencia de células gigantes con emperipolesis. En este caso, debido a la sospecha de enfermedad por metales duros como consecuencia de trabajar con widia, se realizó el estudio de MEB y se detectaron abundantes minerales: carbono, sílice, plomo, cinc y aluminio, además de fibra de vidrio y latón. Se instauró tratamiento con corticoides a dosis de 30 mg/día sin obtener mejoría funcional.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad intersticial por metales duros se describió por primera vez en Alemania en 1940<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La presentación clínica es variable, en forma de alveolitis subaguda o de fibrosis intersticial. Estudios retrospectivos, como el realizado por Posgay et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en trabajadores de una industria de metales duros con seguimiento de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, no demostraron correlación entre la intensidad, la duración de la exposición, el estadio y la progresión de la fibrosis. En el 45% de los casos había una progresión de la enfermedad después del cese laboral. Un aspecto fundamental, por tanto, es que la enfermedad puede ocurrir después de una exposición corta, lo que indica que la susceptibilidad individual, más que la acumulación del polvo, desempeña un papel importante en la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la ausencia de alteraciones específicas en la clínica, la radiología y los análisis de laboratorio, el estudio del LBA puede ser de ayuda si se observan células multinucleadas gigantes con fenómenos de canibalismo. Estas células deben considerarse como patognomónicas de la enfermedad, siempre en el contexto clínico adecuado; sin embargo, su ausencia no la excluye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este supuesto, el estudio de la biopsia con el correspondiente diagnóstico de neumonitis por células gigantes sería suficiente. Ante la ausencia de estas células, el estudio mediante el MEB de las partículas en el tejido parafinado permite detectar la presencia de cantidades aumentadas de tungsteno u otros metales duros.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 mujeres que presentamos acudieron a la consulta enviadas desde otros centros para su estudio. Ambas mostraban unos cuadros clínicos, radiológicos y anatomopatológicos muy avanzados, y los protocolos de diagnóstico no habían alcanzado un diagnóstico definitivo. La edad de aparición de la enfermedad en ambas pacientes era temprana para plantearse una fibrosis pulmonar idiopática. La ausencia de células multinucleadas gigantes con fenómenos de canibalismo en el LBA facilitó realizar la biopsia quirúrgica para evaluar la fibrosis y realizar el estudio ultraestructural sobre el tejido parafinado. En ambos casos, la sospecha de neumonitis por metales duros era elevada dada la utilización de un torno sin mascarilla. En el primer caso la presencia de células gigantes con emperipolesis presuponía el hallazgo de metales duros como era el niobio; en cambio, en el segundo no se detectaron metales duros, aunque sí abundantes metales en concentraciones importantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de los metales duros de la primera paciente se relacionó con el uso del torno para pulir las joyas, aunque no se menospreció la probable incidencia del tabaco en la fibrosis. En cuanto al segundo caso, bien es conocido el uso de utensilios con diamante para pulir. Estos materiales no son metales duros ya que no contienen carburo de tungsteno, pero se incluyen dentro de la misma categoría. El diamante es una forma particular de carbono, y la proporción de cobalto como adhesivo que tienen los utensilios de diamante es muy superior a los que contienen los metales duros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La ausencia de cobalto en la biopsia pudo deberse a la elevada solubilidad del metal. En cuanto al resto de los metales, el aluminio y la sílice se han asociado a fibrosis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en cambio, del plomo y del cinc así como de la fibra de vidrio y del latón se desconoce su probable participación en el cuadro.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, ante un caso con sospecha de enfermedad por metales duros, el análisis de las partículas mediante MEB del tejido de la biopsia puede ser fundamental para establecer el diagnóstico en pacientes con antecedentes laborales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres166802" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec155033" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres166801" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec155034" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-07-06" "fechaAceptado" => "2009-10-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec155033" "palabras" => array:3 [ 0 => "Metales duros" 1 => "Enfermedad intersticial pulmonar" 2 => "Neumonitis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec155034" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hard metal" 1 => "Interstitial lung disease" 2 => "Pneumonitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neumonitis por metales duros es una enfermedad infrecuente que aqueja a personas expuestas a polvo de metales duros. La presentación clínica es la de una neumonitis por hipersensibilidad y los pacientes pueden evolucionar a una fibrosis pulmonar, dependiendo probablemente de su susceptibilidad. Presentamos 2 casos correspondientes a 2 mujeres con fibrosis pulmonar. La anamnesis exhaustiva y el estudio del tejido de la biopsia para descartar la presencia de metales duros permitieron el diagnóstico de esta enfermedad. Se discute la utilidad de la biopsia para su valoración histológica y su estudio posterior con el microscopio electrónico de barrido.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hard metal lung disease is an unusual disease which can occur in individuals exposed to hard metals. Clinically, the condition resembles hypersensitivity pneumonitis depending mainly on individual susceptibility, which eventually progresses to pulmonary fibrosis. We present two patients with pulmonary fibrosis, who were actually diagnosed after an exhaustive anamnesis and examination of the tissue by scanning microscope to discard hard metals. The evaluation of wedge biopsies by scanning electronic microscope can be very helpful in those cases without a specific diagnosis.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "♦" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los autores son miembros del grupo CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 709 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 131535 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica del paciente 1 que muestra un patrón microquístico periférico que predomina en las bases, con imágenes en panal y quísticas así como bronquiectasias por tracción.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 176407 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia pulmonar con presencia de células gigantes multinucleadas intraalveolares con fenómenos de emperipolesis (macrófagos dentro del citoplasma) (tinción de hematoxilina eosina, ×400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Giant cell interstitial pneumonia (hard metal lung diseade, cobalt lung)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 56 | 10 | 66 |
| 2024 October | 424 | 48 | 472 |
| 2024 September | 398 | 53 | 451 |
| 2024 August | 350 | 44 | 394 |
| 2024 July | 315 | 50 | 365 |
| 2024 June | 376 | 89 | 465 |
| 2024 May | 398 | 51 | 449 |
| 2024 April | 330 | 50 | 380 |
| 2024 March | 325 | 48 | 373 |
| 2024 February | 310 | 66 | 376 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 July | 1 | 1 | 2 |
| 2023 May | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 55 | 9 | 64 |
| 2023 February | 346 | 38 | 384 |
| 2023 January | 194 | 50 | 244 |
| 2022 December | 216 | 46 | 262 |
| 2022 November | 369 | 43 | 412 |
| 2022 October | 292 | 52 | 344 |
| 2022 September | 312 | 58 | 370 |
| 2022 August | 240 | 62 | 302 |
| 2022 July | 235 | 82 | 317 |
| 2022 June | 247 | 59 | 306 |
| 2022 May | 369 | 71 | 440 |
| 2022 April | 299 | 71 | 370 |
| 2022 March | 374 | 70 | 444 |
| 2022 February | 284 | 56 | 340 |
| 2022 January | 306 | 83 | 389 |
| 2021 December | 249 | 73 | 322 |
| 2021 November | 389 | 111 | 500 |
| 2021 October | 333 | 92 | 425 |
| 2021 September | 325 | 81 | 406 |
| 2021 August | 283 | 85 | 368 |
| 2021 July | 255 | 70 | 325 |
| 2021 June | 329 | 80 | 409 |
| 2021 May | 464 | 78 | 542 |
| 2021 April | 695 | 141 | 836 |
| 2021 March | 440 | 67 | 507 |
| 2021 February | 290 | 50 | 340 |
| 2021 January | 285 | 65 | 350 |
| 2020 December | 318 | 64 | 382 |
| 2020 November | 406 | 77 | 483 |
| 2020 October | 470 | 73 | 543 |
| 2020 September | 310 | 53 | 363 |
| 2020 August | 353 | 45 | 398 |
| 2020 July | 403 | 55 | 458 |
| 2020 June | 386 | 56 | 442 |
| 2020 May | 358 | 50 | 408 |
| 2020 April | 362 | 45 | 407 |
| 2020 March | 344 | 58 | 402 |
| 2020 February | 301 | 52 | 353 |
| 2020 January | 290 | 42 | 332 |
| 2019 December | 286 | 67 | 353 |
| 2019 November | 315 | 64 | 379 |
| 2019 October | 299 | 46 | 345 |
| 2019 September | 377 | 54 | 431 |
| 2019 August | 239 | 36 | 275 |
| 2019 July | 252 | 36 | 288 |
| 2019 June | 349 | 43 | 392 |
| 2019 May | 329 | 59 | 388 |
| 2019 April | 310 | 80 | 390 |
| 2019 March | 342 | 69 | 411 |
| 2019 February | 191 | 46 | 237 |
| 2019 January | 157 | 22 | 179 |
| 2018 December | 179 | 50 | 229 |
| 2018 November | 251 | 69 | 320 |
| 2018 October | 255 | 48 | 303 |
| 2018 September | 186 | 59 | 245 |
| 2018 August | 3 | 0 | 3 |
| 2018 July | 6 | 0 | 6 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 122 | 4 | 126 |
| 2018 April | 190 | 15 | 205 |
| 2018 March | 636 | 32 | 668 |
| 2018 February | 142 | 31 | 173 |
| 2018 January | 111 | 18 | 129 |
| 2017 December | 192 | 31 | 223 |
| 2017 November | 202 | 31 | 233 |
| 2017 October | 144 | 30 | 174 |
| 2017 September | 152 | 52 | 204 |
| 2017 August | 146 | 41 | 187 |
| 2017 July | 119 | 50 | 169 |
| 2017 June | 145 | 89 | 234 |
| 2017 May | 176 | 74 | 250 |
| 2017 April | 133 | 59 | 192 |
| 2017 March | 134 | 96 | 230 |
| 2017 February | 109 | 113 | 222 |
| 2017 January | 125 | 50 | 175 |
| 2016 December | 118 | 35 | 153 |
| 2016 November | 166 | 53 | 219 |
| 2016 October | 180 | 75 | 255 |
| 2016 September | 289 | 109 | 398 |
| 2016 August | 179 | 75 | 254 |
| 2016 July | 162 | 53 | 215 |
| 2016 June | 207 | 56 | 263 |
| 2016 May | 183 | 81 | 264 |
| 2016 April | 97 | 0 | 97 |
| 2016 March | 121 | 3 | 124 |
| 2016 February | 115 | 9 | 124 |
| 2016 January | 125 | 39 | 164 |
| 2015 December | 126 | 41 | 167 |
| 2015 November | 251 | 78 | 329 |
| 2015 October | 187 | 7 | 194 |
| 2015 September | 166 | 0 | 166 |
| 2015 August | 132 | 0 | 132 |
| 2015 July | 146 | 0 | 146 |
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| 2015 January | 86 | 0 | 86 |
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| 2014 November | 119 | 0 | 119 |
| 2014 October | 183 | 0 | 183 |
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