NOTAS CLÍNICAS
Histoplasmosis pulmonar crónica en un paciente no inmunodeprimido, residente 10 años antes en una zona endémica
Chronic Pulmonary Histoplasmosis Diagnosed in a Nonimmunosuppressed Patient 10 Years After Returning From an Endemic Area
Manuel García-Marróna,
, José María García-Garcíaa, Mercedes Pajín-Colladab, Fernando Álvarez-Navascuésa, Manuel A. Martínez-Muñiza, Andrés A. Sánchez-Antuñaa
Corresponding author
mgamarron-1@yahoo.es
Dr. M. García-Marrón. Sección de Neumología. Hospital San Agustín. Camino de Heros, 4. 33400 Avilés. Asturias. España.
Dr. M. García-Marrón. Sección de Neumología. Hospital San Agustín. Camino de Heros, 4. 33400 Avilés. Asturias. España.
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En España, y en Europa en general, no se encuentra este hongo, por lo que se describen muy pocos casos, prácticamente todos ellos importados. Además, corresponden bien a formas agudas tras exposición reciente, bien a formas diseminadas en pacientes inmunodeprimidos, pues en áreas no endémicas es excepcional la presentación como forma pulmonar crónica cavitaria. Aunque en las zonas endémicas la mayoría de las formas pulmonares crónicas se atribuyen a reinfecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, cuando aparecen en nuestro medio lo más probable, en ausencia de exposición reciente, es que se trate de reactivaciones. Se presenta a continuación el caso de un paciente con la forma crónica, cavitaria, de histoplasmosis pulmonar, muy probablemente secundaria a la reactivación de una infección latente adquirida tras residir 10 años antes en Venezuela.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Observación clínica</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 46 años, que acudió al servicio de urgencias en 1999 por síntomas de infección respiratoria y deterioro del estado general. Era fumador de 1-3 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años y bebedor importante, aunque sin precisar la cantidad. Había trabajado de administrativo y en la reparación de hornos durante varios años. Diez años antes había regresado de Venezuela, donde había residido en Caracas y Maracaibo durante otros 10 años. No recordaba haber presentado enfermedades importantes durante ese período. En 1992 había ingresado en nuestro hospital por crisis convulsivas en relación con el consumo de alcohol –con tomografía computarizada (TC) de cráneo normal– y neumonía en el campo medio derecho, que se resolvió por completo durante el seguimiento.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso explicó que desde hacía semanas o meses presentaba tos con expectoración escasa y purulenta, disnea de esfuerzo, anorexia, pérdida de peso no cuantificada y malestar general, sin fiebre. Sus familiares refirieron ingesta alcohólica importante, con episodios frecuentes de embriaguez, aunque no tenían constancia de que hubiera presentado vómitos ni sospecha de broncoaspiración. En la exploración el paciente presentaba mal estado general, con signos de desnutrición. Se encontraba eupneico, afebril, con presión arterial y frecuencia de pulso normales. La dentadura estaba en mal estado. En la auscultación pulmonar había crepitantes en el hemitórax derecho y se palpaba el borde hepático descendido 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del reborde costal.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax mostraba un patrón mixto alveolointersticial que afectaba a la mayor parte del pulmón derecho. Los resultados de la analítica de sangre fueron: 5.090 leucocitos/μl con desviación izquierda (un 23% cayados), alteración de las pruebas hepáticas (aspartato-transaminasa: 76 U/l; fosfatasa alcalina: 403 U/l; gammaglutamil transpeptidasa: 152 U/l) e hipoalbuminemia (2,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). La gasometría arterial realizada al ingresar el paciente, respirando aire ambiente, mostraba una presión arterial de oxígeno de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pH de 7,48. La espirometría al alta mostraba un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) de 2.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (77%), capacidad vital forzada (FVC) de 3.440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (81%) y relación FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC del 78%.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se interpretó el cuadro como neumonía, posiblemente en relación con broncoaspiración inadvertida, y se trató con amoxicilina-ácido clavulánico (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, vía intravenosa). La evolución clínica fue favorable, pues mejoraron tanto el estado general como los síntomas respiratorios, la insuficiencia respiratoria y la alteración de las pruebas hepáticas. En la radiografía se observó una ligera mejoría. Se dio de alta al paciente con tratamiento antibiótico. Cuando acudió a revisión un mes después, presentaba un claro deterioro general, con pérdida de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, y refería expectoración abundante, purulenta y hemoptoica, pero no fiebre. En la radiografía de tórax se apreciaba un empeoramiento notable, con aparición de varias cavitaciones en el pulmón derecho y pérdida de volumen de éste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). La TC torácica evidenciaba un patrón alveolar con cavitaciones que afectaban a los 3 lóbulos del pulmón derecho y a la língula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa en 2 determinaciones. Las baciloscopias y la técnica de reacción en cadena de la polimerasa para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en esputo fueron repetidamente negativas, así como los cultivos de micobacterias. La serología por inmunodifusión de inmunoglobulina G para <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span> fue negativa. La broncoscopia no mostró alteraciones endobronquiales. Se tomaron muestras mediante catéter telescopado, lavado broncoalveolar y broncoaspirado, con resultados negativos para bacterias aerobias y anaerobias, así como para micobacterias. Finalmente en todas las muestras de broncoscopia, así como en la de punción transtorácica (realizada tras los resultados inicialmente negativos de la broncoscopia), se observó el crecimiento de un hongo dimórfico identificado unas semanas después, en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, como <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum.</span></p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recibió tratamiento con itraconazol en dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día desde la observación inicial del crecimiento del hongo descrito y su evolución fue favorable. Se mantuvo este tratamiento durante un año, para después bajar la dosis a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día hasta completar 2 años de tratamiento, hasta que se observó la resolución de las alteraciones parenquimatosas pulmonares con cierre de las cavitaciones. Tras la retirada del tratamiento se siguió al paciente durante más de 3 años, durante los cuales se mantuvieron estables las alteraciones pulmonares residuales que presentaba. No llegó a abandonar el hábito alcohólico. En abril de 2005, ingresó por alteración del nivel de conciencia y en la TC craneal se observó un neumoencéfalo, probablemente en relación con traumatismos craneales. El paciente falleció en otro centro varios días después por este motivo. En los estudios realizados en ese ingreso no se encontraron datos indicativos de recaída de la histoplasmosis.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis se inicia por inhalación de esporas o fragmentos de micelio al remover el suelo donde se encuentra el hongo. El riesgo es especialmente alto en suelos ricos en excrementos y estiércol de aves, y en cuevas donde habitan murciélagos. Si las partículas inhaladas rebasan las defensas pulmonares inespecíficas, comienza el desarrollo del germen en el parénquima pulmonar, donde se produce una inflamación en la que inicialmente intervienen los macrófagos que fagocitan, pero no destruyen, al hongo, lo que permite la diseminación del germen por vía hematógena. En las semanas siguientes se desarrolla la inmunidad celular específica frente a <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum,</span> remite el cuadro clínico, si es que hubo alguna manifestación, y aparece la reactividad a la histoplasmina. Este proceso puede ser asintomático o manifestarse clínicamente como síntomas generales y respiratorios de gravedad muy variable, dependiendo de la importancia de la exposición, de la situación inmunitaria del paciente (general y específica frente a <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum),</span> de su estado general de salud y de la existencia o no de enfermedad pulmonar previa, y posiblemente también de factores genéticos del huésped y de la virulencia propia del hongo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En pacientes inmunodeprimidos y en edades extremas, o tras exposición muy intensa, el cuadro agudo puede ser clínicamente importante. Las formas asintomáticas son muy frecuentes en zonas endémicas y el 50-80% de los adultos tienen reacción positiva a la histoplasmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En pacientes inmunodeprimidos, especialmente por sida, <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> se comporta como oportunista y puede producir formas diseminadas, tanto en la primoinfección como tras reinfección. También se acepta la reactivación como mecanismo de producción de formas diseminadas, aunque no parece el más importante dada la baja incidencia (< 5%) de histoplasmosis diseminada en pacientes con sida residentes en áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis pulmonar crónica suele ocurrir principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y cursa con infiltrados y cavitaciones de predominio en los campos superiores, de forma muy similar a la tuberculosis. En algunos casos puede haber algún grado de inmunodepresión y ocasionalmente puede haber diseminación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente el paralelismo de este esquema patogénico y clínico con el de la tuberculosis, aunque existen diferencias entre ambas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En la histoplasmosis la negativización de la prueba cutánea a la histoplasmina (un 15% de negativización a los 2 años) es mucho más frecuente que en la tuberculosis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, parece que la reinfección, más que la reactivación, es el mecanismo principal de producción de la enfermedad tras la infección primaria en las zonas endémicas, tanto para las formas diseminadas en pacientes con sida como para las formas cavitarias crónicas. En áreas no endémicas, por el contrario, la reactivación explicaría la aparición de estas formas en pacientes con antecedente de exposición antigua. También existe la posibilidad de exposición a microfocos localizados que podrían aparecer en cualquier zona geográfica. Aunque este hecho parece poco documentado en Europa, se han descrito algunos casos, posiblemente autóctonos, en el valle del Po (Italia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma clínica de este caso se corresponde con la afectación pulmonar crónica, cavitaria, sin diseminación sistémica. Esta presentación es muy infrecuente en áreas no endémicas y, de hecho, los casos comunicados en España corresponden bien a formas agudas que ocurrieron durante la estancia en el país de adquisición de la enfermedad o inmediatamente después de regresar de él<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>, bien a formas diseminadas en pacientes inmunodeprimidos, la mayoría por sida, tratándose en algunos casos de inmigrantes procedentes de zonas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12-18</span></a>. Dado el tiempo transcurrido entre la presunta exposición a <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> en este paciente y el desarrollo del cuadro, parece claro que la enfermedad se desarrolló por reactivación de una infección previa, seguramente asintomática.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de la reactivación es evidente en pacientes inmunodeprimidos con alteración de la inmunidad celular. En las formas crónicas no es tan frecuente la existencia de inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el desarrollo de la enfermedad guarda mayor relación con enfermedades respiratorias crónicas (principalmente enfisema)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Nuestro paciente, sin embargo, no presentaba signos de enfisema, al menos en un grado significativo, y tampoco había datos indicadores de inmunodepresión. El único factor que podría apuntarse como posible causa de reactivación es el alcohol, aunque no se le reconoce como factor de riesgo de importancia para la histoplasmosis cavitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No obstante, hay cada vez más datos que muestran el efecto del alcohol como depresor de distintos componentes de la inmunidad celular, necesarios en la defensa frente a otros patógenos intracelulares, como <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span> o <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">,</span> que guardan semejanza con <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> por la importancia de la inmunidad celular en su patogenia.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presentación pulmonar crónica el diagnóstico se establece principalmente por el aislamiento del hongo en las muestras respiratorias, como ocurrió en este caso, con una sensibilidad de 50-85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque pueden precisarse de 2 a 4 semanas para detectar el crecimiento, y más tiempo para identificar el hongo. Los estudios serológicos pueden ser más útiles, por ser más rápidos y tener mayor sensibilidad, que en las formas crónicas parece ser próxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este caso la serología por inmunodifusión, que es menos sensible que por fijación de complemento, fue negativa. La detección de antígeno en distintas muestras (sangre, orina, muestras de broncoscopia) parece útil, aunque en las formas crónicas tiene menor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo es un método diagnóstico no comercializado, disponible únicamente en centros de referencia de EE.UU. En áreas no endémicas también puede orientar el diagnóstico la realización de la prueba intradérmica con histoplasmina, si se dispone de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. El tratamiento de elección en las formas crónicas es el itraconazol y se aconseja mantenerlo durante uno o 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existe un riesgo de recaídas del 10-20% tras la retirada del tratamiento, por lo que se recomienda seguimiento durante otros 2 años.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente esta forma cavitaria pulmonar de la histoplasmosis parece muy infrecuente en nuestro medio, es posible que aumente su importancia, así como la de las otras formas clínicas, debido, por un lado, al interés creciente de los españoles por los viajes a zonas endémicas y, por otro, al aumento de la inmigración procedente de estos mismos países. 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Article information
ISSN: 03002896Original language: Spanish
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| 2023 August | 1 | 1 | 2 |
| 2023 May | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 79 | 5 | 84 |
| 2023 February | 413 | 51 | 464 |
| 2023 January | 324 | 37 | 361 |
| 2022 December | 411 | 43 | 454 |
| 2022 November | 610 | 48 | 658 |
| 2022 October | 466 | 56 | 522 |
| 2022 September | 348 | 56 | 404 |
| 2022 August | 339 | 56 | 395 |
| 2022 July | 370 | 56 | 426 |
| 2022 June | 455 | 78 | 533 |
| 2022 May | 522 | 53 | 575 |
| 2022 April | 448 | 47 | 495 |
| 2022 March | 553 | 59 | 612 |
| 2022 February | 440 | 55 | 495 |
| 2022 January | 514 | 49 | 563 |
| 2021 December | 397 | 56 | 453 |
| 2021 November | 541 | 72 | 613 |
| 2021 October | 556 | 83 | 639 |
| 2021 September | 591 | 76 | 667 |
| 2021 August | 464 | 80 | 544 |
| 2021 July | 376 | 61 | 437 |
| 2021 June | 541 | 75 | 616 |
| 2021 May | 521 | 63 | 584 |
| 2021 April | 1539 | 156 | 1695 |
| 2021 March | 784 | 98 | 882 |
| 2021 February | 514 | 62 | 576 |
| 2021 January | 446 | 31 | 477 |
| 2020 December | 471 | 46 | 517 |
| 2020 November | 617 | 62 | 679 |
| 2020 October | 749 | 47 | 796 |
| 2020 September | 525 | 40 | 565 |
| 2020 August | 419 | 33 | 452 |
| 2020 July | 411 | 43 | 454 |
| 2020 June | 421 | 35 | 456 |
| 2020 May | 500 | 50 | 550 |
| 2020 April | 599 | 52 | 651 |
| 2020 March | 618 | 60 | 678 |
| 2020 February | 488 | 38 | 526 |
| 2020 January | 428 | 37 | 465 |
| 2019 December | 460 | 24 | 484 |
| 2019 November | 572 | 56 | 628 |
| 2019 October | 675 | 41 | 716 |
| 2019 September | 664 | 49 | 713 |
| 2019 August | 432 | 32 | 464 |
| 2019 July | 488 | 40 | 528 |
| 2019 June | 504 | 37 | 541 |
| 2019 May | 433 | 59 | 492 |
| 2019 April | 359 | 79 | 438 |
| 2019 March | 360 | 43 | 403 |
| 2019 February | 361 | 38 | 399 |
| 2019 January | 348 | 29 | 377 |
| 2018 December | 314 | 33 | 347 |
| 2018 November | 465 | 58 | 523 |
| 2018 October | 447 | 27 | 474 |
| 2018 September | 304 | 19 | 323 |
| 2018 August | 4 | 0 | 4 |
| 2018 July | 3 | 0 | 3 |
| 2018 June | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 202 | 1 | 203 |
| 2018 April | 287 | 5 | 292 |
| 2018 March | 222 | 4 | 226 |
| 2018 February | 206 | 8 | 214 |
| 2018 January | 182 | 5 | 187 |
| 2017 December | 170 | 6 | 176 |
| 2017 November | 205 | 12 | 217 |
| 2017 October | 155 | 10 | 165 |
| 2017 September | 187 | 3 | 190 |
| 2017 August | 220 | 9 | 229 |
| 2017 July | 181 | 15 | 196 |
| 2017 June | 203 | 14 | 217 |
| 2017 May | 222 | 16 | 238 |
| 2017 April | 146 | 5 | 151 |
| 2017 March | 212 | 8 | 220 |
| 2017 February | 242 | 7 | 249 |
| 2017 January | 110 | 6 | 116 |
| 2016 December | 71 | 4 | 75 |
| 2016 November | 123 | 11 | 134 |
| 2016 October | 175 | 24 | 199 |
| 2016 September | 217 | 9 | 226 |
| 2016 August | 190 | 16 | 206 |
| 2016 July | 88 | 9 | 97 |
| 2016 June | 79 | 15 | 94 |
| 2016 May | 100 | 18 | 118 |
| 2016 April | 91 | 2 | 93 |
| 2016 March | 60 | 2 | 62 |
| 2016 February | 41 | 3 | 44 |
| 2016 January | 57 | 22 | 79 |
| 2015 December | 52 | 21 | 73 |
| 2015 November | 58 | 17 | 75 |
| 2015 October | 290 | 1 | 291 |
| 2015 September | 312 | 0 | 312 |
| 2015 August | 273 | 0 | 273 |
| 2015 July | 350 | 0 | 350 |
| 2015 June | 272 | 0 | 272 |
| 2015 May | 380 | 0 | 380 |
| 2015 April | 303 | 0 | 303 |
| 2015 March | 362 | 0 | 362 |
| 2015 February | 302 | 0 | 302 |
| 2015 January | 180 | 0 | 180 |
| 2014 December | 189 | 0 | 189 |
| 2014 November | 223 | 0 | 223 |
| 2014 October | 286 | 0 | 286 |
| 2014 September | 257 | 0 | 257 |
| 2014 August | 260 | 0 | 260 |
| 2014 July | 268 | 0 | 268 |
| 2014 June | 314 | 0 | 314 |
| 2014 May | 383 | 0 | 383 |
| 2014 April | 363 | 0 | 363 |
| 2014 March | 317 | 0 | 317 |
| 2014 February | 271 | 0 | 271 |
| 2014 January | 265 | 0 | 265 |
| 2013 December | 215 | 0 | 215 |
| 2013 November | 237 | 0 | 237 |
| 2013 October | 297 | 0 | 297 |
| 2013 September | 235 | 0 | 235 |
| 2013 August | 229 | 0 | 229 |
| 2013 July | 203 | 0 | 203 |
| 2013 June | 186 | 0 | 186 |
| 2013 May | 237 | 0 | 237 |
| 2013 April | 68 | 0 | 68 |
| 2013 March | 16 | 0 | 16 |
| 2000 January | 3821 | 0 | 3821 |
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