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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Todas las opciones terap&#233;uticas&#44; quir&#250;rgicas&#44; m&#233;dicas o f&#237;sicas deben ser complementarias y no excluyentes&#46; Hemos de procurar ofrecer a cada paciente el abanico m&#225;s amplio de posibilidades y la utilizaci&#243;n racional de todas ellas&#44; ya sean aisladas o en combinaci&#243;n y adaptadas a cada caso&#44; despu&#233;s de un estudio profundo&#46; Nunca la indicaci&#243;n de cirug&#237;a excluye definitivamente otros tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que se aplican en la actualidad pueden resumirse en tres grupos&#58; establecimiento de un cortocircuito de dicho tramo &#40;derivativa&#41;&#44; reducci&#243;n de su contenido &#40;reductora&#41; o ensanchamiento del continente &#40;dilatadora&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso ser&#237;a la traqueotom&#237;a&#44; descrita para este fin en 1969 por Kuhlo y Lugaresi en 1970&#44; que resuelve por definici&#243;n el 100&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con la aparici&#243;n del n-CPAP &#40;presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a respiratoria superior&#41; sus indicaciones se restringen a casos muy excepcionales&#46; Estas indicaciones se limitan a casos de obesidad m&#243;rbida&#44; hipoxemia severa o importantes deformidades del esqueleto facial en los que no pueda aplicarse n-CPAP por cualquier motivo&#46; Tambi&#233;n es &#250;til como protecci&#243;n temporal en determinadas intervenciones quir&#250;rgicas agresivas de s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n del contenido incluir&#237;a la adenoamigdalectom&#237;a&#44; la cirug&#237;a nasal &#40;septo o p&#243;lipos nasales&#41;&#44; la resecci&#243;n de base de lengua y la cirug&#237;a de paladar en todas sus versiones y m&#233;todos utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; finalmente&#44; la cirug&#237;a de ensanchamiento se centrar&#237;a sobre todo en la cirug&#237;a maxilomandibular&#44; que se aplica al tratamiento del SAHS con m&#225;s difusi&#243;n desde los trabajos de Riley y Powell en Stanford&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a reductora de contenido</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a nasal</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a nasal en estos pacientes parece ser &#250;til para mejorar datos subjetivos &#40;como la sensaci&#243;n obstructiva nasal&#44; el ronquido&#44; la sensaci&#243;n de dormir mejor y estar m&#225;s activo durante el d&#237;a&#41;&#44; pero no ha podido demostrarse de forma un&#225;nime su efectividad con m&#233;todos objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas nasales con utilidad en los roncadores y en los pacientes con apneas obstructivas del sue&#241;o derivan de las alteraciones anat&#243;micas que podamos encontrar&#46; Podemos corregir una desviaci&#243;n septal con la septoplastia&#44; una obstrucci&#243;n por hipertrofia turbinal con una turbinectom&#237;a o una resecci&#243;n submucosa del cornete y la poliposis nasosinusal obstructiva mediante las t&#233;cnicas de cirug&#237;a endosc&#243;pica funcional nasosinusal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#218;ltimamente se ha mostrado muy &#250;til el tratamiento con radiofrecuencia en la reducci&#243;n del volumen turbinal en pacientes con alteraciones respiratorias del sue&#241;o y obstrucci&#243;n nasal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta t&#233;cnica puede hacerse de forma ambulatoria&#44; es segura y no causa alteraciones en la mucosa nasal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Friedman et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> practicaron cirug&#237;a septal en 50 casos con SAHS y obstrucci&#243;n nasal&#46; La sensaci&#243;n respiratoria nasal mejor&#243; en el 98&#37; de los casos pero el ronquido &#250;nicamente en el 34&#37;&#44; y en un 78&#37; mejor&#243; la sensaci&#243;n de fatiga diurna&#46; En los casos de SAHS m&#225;s grave consigue reducir la presi&#243;n de la CPAP que precisaban y en los casos moderados mejora la saturaci&#243;n de ox&#237;geno nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro estudio interesante es el de Verse et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que realiza cirug&#237;a nasal en 26 pacientes con obstrucci&#243;n &#40;19 SAHS y 7 roncadores simples&#41;&#46; La mejor&#237;a objetiva del SAHS &#250;nicamente se consigue en el 16&#37;&#44; pero se aprecia una evidente mejora de la somnolencia diurna y de los <span class="elsevierStyleItalic">arousals</span>  nocturnos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados en relaci&#243;n con la roncopat&#237;a exclusiva son claramente superiores al SAHS y diversos autores publican cifras entre el 50 y el 90&#37; de resoluci&#243;n de la cl&#237;nica de roncopat&#237;a despu&#233;s de cirug&#237;a septal en los casos que aquejaban esta molestia<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en lo que muchos investigadores est&#225;n de acuerdo es que la cirug&#237;a nasal aislada no es suficiente para reducir de forma significativa&#44; en la gran mayor&#237;a de casos&#44; par&#225;metros objetivos de alteraci&#243;n respiratoria del sue&#241;o&#44; en concreto apneas nocturnas&#44; sobre todo si hablamos de SAHS moderados o graves<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; tambi&#233;n hay una opini&#243;n bastante generalizada de que esta cirurg&#237;a debe incluirse en arsenal terap&#233;utico de los pacientes con roncopat&#237;a y SAHS<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span> aunque&#44; como se&#241;alan Dreher et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> con buen criterio&#44; dado el estado de las cosas&#44; una postura razonable es individualizar la decisi&#243;n de realizar cirug&#237;a en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto interesante y del que puede deducirse el valor coadyuvante del tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad nasal en la resoluci&#243;n de los trastornos respiratorios del sue&#241;o es la asociaci&#243;n de esta cirug&#237;a a la de reducci&#243;n de paladar blando&#46; Varios autores han publicado trabajos en los que demuestran un mejor resultado en la resoluci&#243;n del ronquido si se asocian ambas en comparaci&#243;n con los casos en los que &#250;nicamente se realiza la de paladar<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; antes de realizar tratamientos m&#225;s o menos agresivos de SAHS o de hacer la indicaci&#243;n de CPAP se deben explorar y valorar las posibilidades terap&#233;uticas de la nariz&#46; La cirug&#237;a nasal es una cirug&#237;a con escasa morbilidad y que puede conseguir una reducci&#243;n de la presi&#243;n de CPAP necesaria o que deban llevarse a cabo cirug&#237;as menos agresivas si antes hemos corregido la obstrucci&#243;n nasal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; hay otro motivo para realizar esta evaluaci&#243;n previa del estado nasal&#44; y es la mejor tolerancia y cumplimiento de tratamiento con CPAP si las fosas nasales son permeables totalmente&#46; Nowak et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> realizan un estudio en 10 casos tratados con CPAP y con obstrucci&#243;n nasal y dificultad en el cumplimiento&#46; Tras la cirug&#237;a septal y&#47;o turbinal no hubo cambios en la severidad del SAHS&#44; pero s&#237; redujo la presi&#243;n de CPAP necesaria y mejor&#243; su cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un trabajo reciente sobre las mismas directrices&#46; El principal inconveniente del tratamiento del SAHS con CPAP es el incumplimiento&#44; muchas veces debido a los efectos adversos&#46; Mediante un an&#225;lisis prospectivo de los pacientes tratados con CPAP se demostr&#243; la relaci&#243;n de las alteraciones nasales con los efectos adversos de la utilizaci&#243;n de CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han recogido 182 casos tratados con CPAP y el 60&#37; manifest&#243; uno o m&#225;s efectos adversos&#46; De &#233;stos&#44; el 69&#37; ten&#237;a dismorfia septal y 31&#37; no &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En los casos con efectos adversos de cariz nasal se observ&#243; un 80&#37; de aumento de la tolerancia a la CPAP en los tratados m&#233;dicamente y un 89&#37; en los que recibieron septoplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este trabajo pone de manifiesto que los efectos adversos del tratamiento con CPAP se relacionan de forma significativa con las alteraciones nasales y que el tratamiento de &#233;stas colabora en el incremento de la tolerancia a la CPAP<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Conclusi&#243;n respecto a cirug&#237;a nasal&#46;</span> Parece evidente que esta cirug&#237;a no soluciona de forma aislada el SAHS y su resultado respecto al ronquido es impredecible&#46; Debe tenerse en cuenta en el arsenal terap&#233;utico de cara sobre todo a los casos de intolerancia a la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a nasal debe estar indicada por otros s&#237;ntomas adem&#225;s del ronquido y&#47;o las apneas nocturnas&#44; pero si se asocia con alguno de estos s&#237;ntomas creemos que deber&#237;a valorarse la necesidad de repetir el registro polisomnogr&#225;fico despu&#233;s de esta cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a palatofar&#237;ngea</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta t&#233;cnica quir&#250;rgica nace en 1952-1964 con Ikematsu &#40;&#233;l la denominaba palatofaringoplastia con uvulectom&#237;a parcial&#41;&#44; pero no toma cuerpo hasta que aparecen las descripciones de Quesada y Perell&#243; en 1977 &#40;resecci&#243;n parcial de paladar&#41; y sobre todo Fujita en 1981 con la uvulopalatofaringoplastia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay infinidad de variantes de la t&#233;cnica y&#44; adem&#225;s&#44; a finales de la d&#233;cada de los ochenta aparece el l&#225;ser aplicado a esta cirug&#237;a y en la de los noventa la radiofrecuencia&#46; En todo caso todas&#44; se basan en el supuesto de que en la mayor&#237;a de los pacientes con roncopat&#237;a o SAHS las partes blandas de la orofaringe son el principal origen del colapso y que el tejido redundante e hipertr&#243;fico del paladar blando supone la causa de obstrucci&#243;n para la apnea y la vibraci&#243;n sonora del ronquido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Deben a&#241;adirse a este grupo las t&#233;cnicas que utilizan el l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Entre ellas destacan&#44; por ejemplo&#44; la de Kamami&#44; que localizamos en la bibliograf&#237;a anglosajona como LAUP &#40;Laser Assisted Uvulopalatoplasty&#41;&#46; Busca el ensanchamiento progresivo de la orofaringe para eliminar o reducir la obstrucci&#243;n local mediante vaporizaciones sucesivas del velo del paladar y los pilares posteriores&#46; En su trabajo inicial de 1990 con 31 roncadores&#44; aporta un porcentaje de &#233;xito subjetivo del 87&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La palatofaringoplastia con l&#225;ser tambi&#233;n se efect&#250;a con anestesia local y procede a la resecci&#243;n del tejido redundante de paladar blando asociada a vaporizaci&#243;n del tejido amigdalar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de los resultados de estas t&#233;cnicas es dif&#237;cil&#46; Hay diferentes criterios para se&#241;alar qu&#233; es un buen resultado y un alto &#237;ndice de subjetividad a la hora de valorarlos&#46; Al haber tantas variaciones t&#233;cnicas no se pueden uniformar los resultados y&#44; adem&#225;s&#44; en algunas de ellas hay casos con asociaciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de cirug&#237;a es&#44; en unos casos&#44; exclusivamente para la roncopat&#237;a y&#44; en otros&#44; &#233;sta y la apnea obstructiva del sue&#241;o indistintamente&#46; Muchas veces no se realiza una correcta o uniforme evaluaci&#243;n del resto de la anatom&#237;a de la v&#237;a respiratoria alta y los plazos en los cuales se analizan los resultados tambi&#233;n difieren de unos autores a otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se se&#241;ala que estas t&#233;cnicas son &#250;tiles para el ronquido en un 80-90&#37; de los casos&#44; aunque si se valoran a 1 a&#241;o&#44; estos resultados pueden descender hasta un 50&#37;&#46; Por lo que respecta a la resoluci&#243;n de las apneas&#44; la tasa de &#233;xitos se sit&#250;a en un 40-50&#37;&#46; Pero en estos casos tambi&#233;n depende de la intensidad previa del SAHS&#58; seg&#250;n Chabolle &#40;con seguimiento a 9 meses&#41;&#44; si el &#237;ndice apnea&#47;hipoapnea &#40;IAH&#41; preoperatorio era &#60; 20 se obtiene un 80&#37; de buenos resultados &#40;que quiere decir IAH &#60; 10&#41;&#44; pero si preoperatoriamente era &#62; 40 la tasa de &#233;xitos baja al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla I aparecen algunos resultados de uvulopalatoplastia publicados<span class="elsevierStyleSup">20-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conclusiones respecto a cirug&#237;a palatofar&#237;ngea&#46;</span> La t&#233;cnica utilizada &#40;convencional&#44; l&#225;ser o radiofrecuencia&#41; depender&#225; de la experiencia y los resultados de cada cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en el resto de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de la roncopat&#237;a cr&#243;nica y SAHS&#44; su indicaci&#243;n depender&#225; de la exploraci&#243;n anat&#243;mica&#44; la gravedad polisomnogr&#225;fica&#44; la edad y el estado general del paciente&#44; y los deseos de &#233;ste despu&#233;s de ser informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a lingual</span></p><p class="elsevierStylePara">No es una t&#233;cnica que haya extendido su utilizaci&#243;n&#46; Se basa en la resecci&#243;n de una cu&#241;a de base de la lengua para aumentar el espacio retrolingual&#44; mediante l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o bistur&#237; arm&#243;nico&#46; Fujita et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> fueron los dise&#241;adores de la glosectom&#237;a de linea media con l&#225;ser en 1991&#44; obteniendo tasas de &#233;xitos del 42&#37;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;s tarde&#44; a finales de la d&#233;cada de los noventa aparece la utilizaci&#243;n de la radiofrecuencia&#44; t&#233;cnica segura y simple y que en muchos casos ha mostrado su efectividad en reducir el IAH&#44; especialmente en casos de SAHS leve o moderado&#46; No requiere anestesia general y tiene una baja morbilidad<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Por ello y por su simplicidad a&#241;adida&#44; se puede utilizar para reducir tejido redundante en el paladar blando&#44; los cornetes y las am&#237;gdalas &#40;incluso en ni&#241;os&#41;&#44; adem&#225;s de en la base de lengua<span class="elsevierStyleSup">31-33</span>&#46; Chabolle et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> proponen en 1999 una resecci&#243;n parcial de la base de la lengua por v&#237;a suprahioidea y traqueotom&#237;a de seguridad de 2 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II aparecen los resultados de cirug&#237;a reductora de base de lengua<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;34-37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> TABLA II <span class="elsevierStyleBold">Resultados de cirug&#237;a reductora de base de lengua</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones respecto a cirug&#237;a reductora de base de lengua&#46;</span> La t&#233;cnica utilizada &#40;l&#225;ser o radiofrecuencia&#41; depender&#225; de la experiencia y los resultados de cada cirujano&#46; No debe obviarse que se trata de una cirug&#237;a con cierto grado de agresividad y que el postoperatorio puede ser complicado e inc&#243;modo para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en el resto de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de la roncopat&#237;a cr&#243;nica y el SAHS&#44; su indicaci&#243;n o no depender&#225; de la exploraci&#243;n anat&#243;mica&#44; la gravedad polisomnogr&#225;fica&#44; la edad&#44; el estado general del paciente y los deseos de &#233;ste despu&#233;s de ser informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;as de ensanchamiento del continente</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a maxilofacial</span></p><p class="elsevierStylePara">El papel de las alteraciones maxilofaciales y&#44; por tanto&#44; el valor de esta cirug&#237;a fue estimado por autores como Rojewski&#44; Rivlen o Crumley a partir de 1984 a la vista de los resultados poco satisfactorios&#44; en muchos casos&#44; de la cirug&#237;a orofar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones en la morfolog&#237;a del esqueleto facial pueden ser causa de anormalidades en las v&#237;as respiratorias&#44; ya que la musculatura far&#237;ngea guarda una estrecha relaci&#243;n con las estructuras &#243;seas vecinas&#46; El m&#250;sculo geniogloso es el m&#225;s grande y uno de los m&#225;s estudiados en relaci&#243;n con este s&#237;ndrome&#46; Su actividad durante la respiraci&#243;n tiene considerable importancia fisiol&#243;gica en la preservaci&#243;n de la permeabilidad de la v&#237;a respiratoria&#44; al avanzar la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inserta al hioides y la mand&#237;bula&#44; de tal forma que las situaciones en las que hay retracci&#243;n mandibular dan lugar al desplazamiento posterior de la lengua y a la estrechez de la v&#237;a respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado un elevado &#237;ndice de apnea en relaci&#243;n con un gran volumen lingual&#44; maxilar inferior retrogn&#225;tico y discrepancia anteroposterior entre ambos maxilares&#44; entre otras alteraciones maxilofaciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha destacado la importancia de una actividad aberrante del m&#250;sculo geniogloso como posible factor casual en el SAHS seg&#250;n registros electromiogr&#225;ficos de su actividad durante el sue&#241;o&#46; Lowe aporta la hip&#243;tesis de que&#44; en pacientes con SAHS&#44; durante la apnea&#44; la contracci&#243;n de este m&#250;sculo se efect&#250;a despu&#233;s de la inspiraci&#243;n&#44; al contrario de lo que sucede en sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos observar apnea del sue&#241;o en s&#237;ndromes como el de Pierre-Robin&#44; Apert o Crouzon&#44; donde se pierden los anclajes mandibulares necesarios para el mantenimiento de la permeabilidad&#44; en retrognatia y micrognatia&#44; que alteran la est&#225;tica y provocan desplazamientos posteriores de la lengua&#44; o en casos con aumento real del volumen lingual&#44; como el s&#237;ndrome de Down o la acromegalia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El avance mandibular fue el procedimiento de cirug&#237;a ortogn&#225;tica que se utiliz&#243; en primer lugar en el tratamiento del SAHS&#46; Anteriormente&#44; los pacientes con hipoplasia mandibular y apnea grave eran tratados con traqueotom&#237;a&#46; Ello&#44; evidentemente&#44; resolv&#237;a por completo el problema&#44; pero comportaba problemas m&#233;dicos&#44; sociales y est&#233;ticos evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros casos se publicaron a finales de la d&#233;cada de los setenta y la t&#233;cnica m&#225;s utilizada hoy en d&#237;a es la descrita por Obwegeser y modificada por DalPont&#44; que consiste en un abordaje intraoral y osteotom&#237;a sagital de las ramas ascendentes&#46; La fijaci&#243;n de los fragmentos movilizados se realiza mediante miniplacas&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica que puede comportar se produce por el desplazamiento anterior sobre la musculatura del geniogloso y del genihioideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una t&#233;cnica relativamente reciente y menos agresiva para conseguir una estabilizaci&#243;n anterior de la lengua es la descrita por Rowe en el a&#241;o 2000&#44; que realiza mediante un tornillo que fija en las ap&#243;fisis geniana y que Naya et al han utilizado en Espa&#241;a con tasas de &#233;xito similares&#44; que superan el 50&#37; seg&#250;n sus publicaciones<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una t&#233;cnica quir&#250;rgica sencilla y poco agresiva&#44; aunque sus resultados como t&#233;cnica aislada son dif&#237;ciles de valorar&#44; ya que muchos trabajos o casi todos asocian otras cirug&#237;as&#44; como UPP o la reducci&#243;n turbinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III aparecen los resultados de avance lingual mediante tornillo o t&#233;cnica no invasiva<span class="elsevierStyleSup">38-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conclusiones respecto al avanzamiento lingual no invasivo mediante tornillo&#46;</span> Se trata de una t&#233;cnica poco agresiva pero de la que se dispone a&#250;n de poca informaci&#243;n&#46; Como siempre&#44; su indicaci&#243;n depender&#225; de cada caso &#40;anatom&#237;a&#44; gravedad polisomnogr&#225;fica&#44; disposici&#243;n del paciente&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro procedimiento utilizado es el avance del tub&#233;rculo geniano&#46; Se realiza una osteotom&#237;a rectangular localizada en la s&#237;nfisis mandibular que incorpora el tub&#233;rculo geniano y sus inserciones musculares&#46; La cortical externa y la esponjosa se eliminan y la cortical interna se fija mediante tornillos a la mand&#237;bula&#46; La est&#233;tica del ment&#243;n no se modifica pr&#225;cticamente y se consigue un avanzamiento de la musculatura que se inserta en esta ap&#243;fisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fuerza de estas t&#233;cnicas tuvo un tir&#243;n importante a mediados de la d&#233;cada de los ochenta con los trabajos publicados por Riley y Powell en la Universidad de Stanford&#46; Realizaron un estudio cefalom&#233;trico y polisomnogr&#225;fico serio y plantearon un protocolo prospectivo para evaluar sus resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo y la estrategia quir&#250;rgica se plantean en etapas&#46; La primera consiste en el avance geniano con miotom&#237;a y suspensi&#243;n hioidea &#40;asociada o no a UPP&#41; y&#44; los casos en los que no es suficiente&#44; pasan a la segunda fase o avance bimaxilar&#46; A diferencia de la escuela de Stanford&#44; otras realizan directamente la segunda fase de avance bimaxilar<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera fase u osteotom&#237;a mandibular inferior con miotom&#237;a y suspensi&#243;n de hioides consiste en asociar al avance del tub&#233;rculo geniano descrito&#44; la miotom&#237;a y suspensi&#243;n de hioides mediante una incisi&#243;n submental&#44; abordando el hioides y despegando su cuerpo y asta mayor&#46; Los m&#250;sculos infrahioideos son seccionados&#44; lo que permite al hioides ser empujado anterior y superiormente&#46; La suspensi&#243;n del hioides se realiza mediante tiras de fascia lata pasadas alrededor del cuerpo del hioides y fijadas al reborde sinfisario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fase 1 de Stanford intenta evitar esta cirug&#237;a m&#225;s agresiva en casos leves&#44; con SRVAS o roncopat&#237;a simple&#46; Sin embargo&#44; los resultados obtenidos con esta fase exclusivamente son variables seg&#250;n los centros&#44; desde tasas de &#233;xito superiores al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span> hasta tasas inferiores al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La fase 1&#44; pues&#44; es inconsistente seg&#250;n los centros<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La tasa de &#233;xitos es superior en los casos leves y moderados&#44; como se&#241;ala Vilaseca&#44; y muy inferior &#40;menos del 10&#37;&#41; en los grados severos de SAHS<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; La cirug&#237;a en dos fases globalmente valoradas&#44; seg&#250;n los autores de Stanford&#44; consigue cifras de &#233;xito superiores al 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos que fracasan pueden ser sometidos a la segunda fase o avance bimaxilar&#46; Algunos opinan que no se obtienen tan buenos resultados con la fase 2 si no han realizado antes una fase 1<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; y otros opinan que en determinados casos puede pasarse directamente a fase 2 &#40;pacientes j&#243;venes&#44; con alteraci&#243;n mandibular evidente y no excesivo sobrepeso&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; aunque el porcentaje de casos ideales es muy bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este tratamiento incorpora una osteotom&#237;a de avance maxilar superior en combinaci&#243;n con una osteotom&#237;a sagital de ramas ascendentes para el avance mandibular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas t&#233;cnicas consiguen incrementar sus &#233;xitos cuando asocian cirug&#237;as de paladar u orofaringe a pesar de que&#44; evidentemente&#44; tambi&#233;n se incrementan el riesgo y las complicaciones postoperatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de la cirug&#237;a es m&#225;s probablemente debida a la combinaci&#243;n del cambio en la tensi&#243;n de m&#250;sculos suprahioideos y velofar&#237;ngeos y la estabilidad de las paredes laterales que al propio mecanismo de ensanchamiento del PAS<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46; En resumen&#44; la cirug&#237;a de avance mandibular causa un significativo incremento del espacio lingual y ligero retropalatal y cambia la forma del paladar blando&#46; Este &#250;ltimo efecto es probablemente debido a cambio postural del paladar blando para mantener la relaci&#243;n normal con el dorso de la lengua&#44; ya que esta estructura se mueve hacia delante con la mand&#237;bula<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla IV aparecen los resultados de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas maxilomandibulares<span class="elsevierStyleSup">43-48&#44;50-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conclusiones respecto a la cirug&#237;a multinivel o en fases de Stanford &#40;maxilomandibular&#41;&#46;</span> Se trata de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en general agresivas y en muchos casos reservadas a fracasos de la CPAP o bien a pacientes que lo rechazan de entrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Requiere una exploraci&#243;n anat&#243;mica previa muy precisa y que sea practicada por cirujanos con experiencia&#46; El enfermo debe ser informado exhaustivamente de las posibilidades de &#233;xito y de que puede precisar m&#225;s de una intervenci&#243;n&#46; Los resultados&#44; especialmente con la fase 2&#44; son muy buenos&#44; pero los casos ideales son escasos&#46; Deben tenerse en cuenta los aspectos est&#233;ticos de la cirug&#237;a&#46; Un paciente que no desee la modificaci&#243;n de su aspecto facial debe ser bien informado de su apariencia final y&#44; por otro lado&#44; puede ser que la decisi&#243;n &#250;ltima de decantarse por esta cirug&#237;a est&#233; condicionada por el hecho de que el paciente desee esas modificaciones faciales que supone&#46;</p>"
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Tratamiento quirúrgico del SAHS y la roncopatía crónica
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Todas las opciones terap&#233;uticas&#44; quir&#250;rgicas&#44; m&#233;dicas o f&#237;sicas deben ser complementarias y no excluyentes&#46; Hemos de procurar ofrecer a cada paciente el abanico m&#225;s amplio de posibilidades y la utilizaci&#243;n racional de todas ellas&#44; ya sean aisladas o en combinaci&#243;n y adaptadas a cada caso&#44; despu&#233;s de un estudio profundo&#46; Nunca la indicaci&#243;n de cirug&#237;a excluye definitivamente otros tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que se aplican en la actualidad pueden resumirse en tres grupos&#58; establecimiento de un cortocircuito de dicho tramo &#40;derivativa&#41;&#44; reducci&#243;n de su contenido &#40;reductora&#41; o ensanchamiento del continente &#40;dilatadora&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso ser&#237;a la traqueotom&#237;a&#44; descrita para este fin en 1969 por Kuhlo y Lugaresi en 1970&#44; que resuelve por definici&#243;n el 100&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con la aparici&#243;n del n-CPAP &#40;presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a respiratoria superior&#41; sus indicaciones se restringen a casos muy excepcionales&#46; Estas indicaciones se limitan a casos de obesidad m&#243;rbida&#44; hipoxemia severa o importantes deformidades del esqueleto facial en los que no pueda aplicarse n-CPAP por cualquier motivo&#46; Tambi&#233;n es &#250;til como protecci&#243;n temporal en determinadas intervenciones quir&#250;rgicas agresivas de s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n del contenido incluir&#237;a la adenoamigdalectom&#237;a&#44; la cirug&#237;a nasal &#40;septo o p&#243;lipos nasales&#41;&#44; la resecci&#243;n de base de lengua y la cirug&#237;a de paladar en todas sus versiones y m&#233;todos utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; finalmente&#44; la cirug&#237;a de ensanchamiento se centrar&#237;a sobre todo en la cirug&#237;a maxilomandibular&#44; que se aplica al tratamiento del SAHS con m&#225;s difusi&#243;n desde los trabajos de Riley y Powell en Stanford&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a reductora de contenido</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a nasal</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a nasal en estos pacientes parece ser &#250;til para mejorar datos subjetivos &#40;como la sensaci&#243;n obstructiva nasal&#44; el ronquido&#44; la sensaci&#243;n de dormir mejor y estar m&#225;s activo durante el d&#237;a&#41;&#44; pero no ha podido demostrarse de forma un&#225;nime su efectividad con m&#233;todos objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas nasales con utilidad en los roncadores y en los pacientes con apneas obstructivas del sue&#241;o derivan de las alteraciones anat&#243;micas que podamos encontrar&#46; Podemos corregir una desviaci&#243;n septal con la septoplastia&#44; una obstrucci&#243;n por hipertrofia turbinal con una turbinectom&#237;a o una resecci&#243;n submucosa del cornete y la poliposis nasosinusal obstructiva mediante las t&#233;cnicas de cirug&#237;a endosc&#243;pica funcional nasosinusal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#218;ltimamente se ha mostrado muy &#250;til el tratamiento con radiofrecuencia en la reducci&#243;n del volumen turbinal en pacientes con alteraciones respiratorias del sue&#241;o y obstrucci&#243;n nasal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta t&#233;cnica puede hacerse de forma ambulatoria&#44; es segura y no causa alteraciones en la mucosa nasal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Friedman et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> practicaron cirug&#237;a septal en 50 casos con SAHS y obstrucci&#243;n nasal&#46; La sensaci&#243;n respiratoria nasal mejor&#243; en el 98&#37; de los casos pero el ronquido &#250;nicamente en el 34&#37;&#44; y en un 78&#37; mejor&#243; la sensaci&#243;n de fatiga diurna&#46; En los casos de SAHS m&#225;s grave consigue reducir la presi&#243;n de la CPAP que precisaban y en los casos moderados mejora la saturaci&#243;n de ox&#237;geno nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro estudio interesante es el de Verse et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que realiza cirug&#237;a nasal en 26 pacientes con obstrucci&#243;n &#40;19 SAHS y 7 roncadores simples&#41;&#46; La mejor&#237;a objetiva del SAHS &#250;nicamente se consigue en el 16&#37;&#44; pero se aprecia una evidente mejora de la somnolencia diurna y de los <span class="elsevierStyleItalic">arousals</span>  nocturnos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados en relaci&#243;n con la roncopat&#237;a exclusiva son claramente superiores al SAHS y diversos autores publican cifras entre el 50 y el 90&#37; de resoluci&#243;n de la cl&#237;nica de roncopat&#237;a despu&#233;s de cirug&#237;a septal en los casos que aquejaban esta molestia<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en lo que muchos investigadores est&#225;n de acuerdo es que la cirug&#237;a nasal aislada no es suficiente para reducir de forma significativa&#44; en la gran mayor&#237;a de casos&#44; par&#225;metros objetivos de alteraci&#243;n respiratoria del sue&#241;o&#44; en concreto apneas nocturnas&#44; sobre todo si hablamos de SAHS moderados o graves<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; tambi&#233;n hay una opini&#243;n bastante generalizada de que esta cirurg&#237;a debe incluirse en arsenal terap&#233;utico de los pacientes con roncopat&#237;a y SAHS<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span> aunque&#44; como se&#241;alan Dreher et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> con buen criterio&#44; dado el estado de las cosas&#44; una postura razonable es individualizar la decisi&#243;n de realizar cirug&#237;a en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto interesante y del que puede deducirse el valor coadyuvante del tratamiento quir&#250;rgico de la enfermedad nasal en la resoluci&#243;n de los trastornos respiratorios del sue&#241;o es la asociaci&#243;n de esta cirug&#237;a a la de reducci&#243;n de paladar blando&#46; Varios autores han publicado trabajos en los que demuestran un mejor resultado en la resoluci&#243;n del ronquido si se asocian ambas en comparaci&#243;n con los casos en los que &#250;nicamente se realiza la de paladar<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; antes de realizar tratamientos m&#225;s o menos agresivos de SAHS o de hacer la indicaci&#243;n de CPAP se deben explorar y valorar las posibilidades terap&#233;uticas de la nariz&#46; La cirug&#237;a nasal es una cirug&#237;a con escasa morbilidad y que puede conseguir una reducci&#243;n de la presi&#243;n de CPAP necesaria o que deban llevarse a cabo cirug&#237;as menos agresivas si antes hemos corregido la obstrucci&#243;n nasal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; hay otro motivo para realizar esta evaluaci&#243;n previa del estado nasal&#44; y es la mejor tolerancia y cumplimiento de tratamiento con CPAP si las fosas nasales son permeables totalmente&#46; Nowak et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> realizan un estudio en 10 casos tratados con CPAP y con obstrucci&#243;n nasal y dificultad en el cumplimiento&#46; Tras la cirug&#237;a septal y&#47;o turbinal no hubo cambios en la severidad del SAHS&#44; pero s&#237; redujo la presi&#243;n de CPAP necesaria y mejor&#243; su cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un trabajo reciente sobre las mismas directrices&#46; El principal inconveniente del tratamiento del SAHS con CPAP es el incumplimiento&#44; muchas veces debido a los efectos adversos&#46; Mediante un an&#225;lisis prospectivo de los pacientes tratados con CPAP se demostr&#243; la relaci&#243;n de las alteraciones nasales con los efectos adversos de la utilizaci&#243;n de CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han recogido 182 casos tratados con CPAP y el 60&#37; manifest&#243; uno o m&#225;s efectos adversos&#46; De &#233;stos&#44; el 69&#37; ten&#237;a dismorfia septal y 31&#37; no &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En los casos con efectos adversos de cariz nasal se observ&#243; un 80&#37; de aumento de la tolerancia a la CPAP en los tratados m&#233;dicamente y un 89&#37; en los que recibieron septoplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este trabajo pone de manifiesto que los efectos adversos del tratamiento con CPAP se relacionan de forma significativa con las alteraciones nasales y que el tratamiento de &#233;stas colabora en el incremento de la tolerancia a la CPAP<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Conclusi&#243;n respecto a cirug&#237;a nasal&#46;</span> Parece evidente que esta cirug&#237;a no soluciona de forma aislada el SAHS y su resultado respecto al ronquido es impredecible&#46; Debe tenerse en cuenta en el arsenal terap&#233;utico de cara sobre todo a los casos de intolerancia a la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a nasal debe estar indicada por otros s&#237;ntomas adem&#225;s del ronquido y&#47;o las apneas nocturnas&#44; pero si se asocia con alguno de estos s&#237;ntomas creemos que deber&#237;a valorarse la necesidad de repetir el registro polisomnogr&#225;fico despu&#233;s de esta cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a palatofar&#237;ngea</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta t&#233;cnica quir&#250;rgica nace en 1952-1964 con Ikematsu &#40;&#233;l la denominaba palatofaringoplastia con uvulectom&#237;a parcial&#41;&#44; pero no toma cuerpo hasta que aparecen las descripciones de Quesada y Perell&#243; en 1977 &#40;resecci&#243;n parcial de paladar&#41; y sobre todo Fujita en 1981 con la uvulopalatofaringoplastia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay infinidad de variantes de la t&#233;cnica y&#44; adem&#225;s&#44; a finales de la d&#233;cada de los ochenta aparece el l&#225;ser aplicado a esta cirug&#237;a y en la de los noventa la radiofrecuencia&#46; En todo caso todas&#44; se basan en el supuesto de que en la mayor&#237;a de los pacientes con roncopat&#237;a o SAHS las partes blandas de la orofaringe son el principal origen del colapso y que el tejido redundante e hipertr&#243;fico del paladar blando supone la causa de obstrucci&#243;n para la apnea y la vibraci&#243;n sonora del ronquido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Deben a&#241;adirse a este grupo las t&#233;cnicas que utilizan el l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Entre ellas destacan&#44; por ejemplo&#44; la de Kamami&#44; que localizamos en la bibliograf&#237;a anglosajona como LAUP &#40;Laser Assisted Uvulopalatoplasty&#41;&#46; Busca el ensanchamiento progresivo de la orofaringe para eliminar o reducir la obstrucci&#243;n local mediante vaporizaciones sucesivas del velo del paladar y los pilares posteriores&#46; En su trabajo inicial de 1990 con 31 roncadores&#44; aporta un porcentaje de &#233;xito subjetivo del 87&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La palatofaringoplastia con l&#225;ser tambi&#233;n se efect&#250;a con anestesia local y procede a la resecci&#243;n del tejido redundante de paladar blando asociada a vaporizaci&#243;n del tejido amigdalar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de los resultados de estas t&#233;cnicas es dif&#237;cil&#46; Hay diferentes criterios para se&#241;alar qu&#233; es un buen resultado y un alto &#237;ndice de subjetividad a la hora de valorarlos&#46; Al haber tantas variaciones t&#233;cnicas no se pueden uniformar los resultados y&#44; adem&#225;s&#44; en algunas de ellas hay casos con asociaciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de cirug&#237;a es&#44; en unos casos&#44; exclusivamente para la roncopat&#237;a y&#44; en otros&#44; &#233;sta y la apnea obstructiva del sue&#241;o indistintamente&#46; Muchas veces no se realiza una correcta o uniforme evaluaci&#243;n del resto de la anatom&#237;a de la v&#237;a respiratoria alta y los plazos en los cuales se analizan los resultados tambi&#233;n difieren de unos autores a otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se se&#241;ala que estas t&#233;cnicas son &#250;tiles para el ronquido en un 80-90&#37; de los casos&#44; aunque si se valoran a 1 a&#241;o&#44; estos resultados pueden descender hasta un 50&#37;&#46; Por lo que respecta a la resoluci&#243;n de las apneas&#44; la tasa de &#233;xitos se sit&#250;a en un 40-50&#37;&#46; Pero en estos casos tambi&#233;n depende de la intensidad previa del SAHS&#58; seg&#250;n Chabolle &#40;con seguimiento a 9 meses&#41;&#44; si el &#237;ndice apnea&#47;hipoapnea &#40;IAH&#41; preoperatorio era &#60; 20 se obtiene un 80&#37; de buenos resultados &#40;que quiere decir IAH &#60; 10&#41;&#44; pero si preoperatoriamente era &#62; 40 la tasa de &#233;xitos baja al 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla I aparecen algunos resultados de uvulopalatoplastia publicados<span class="elsevierStyleSup">20-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conclusiones respecto a cirug&#237;a palatofar&#237;ngea&#46;</span> La t&#233;cnica utilizada &#40;convencional&#44; l&#225;ser o radiofrecuencia&#41; depender&#225; de la experiencia y los resultados de cada cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en el resto de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de la roncopat&#237;a cr&#243;nica y SAHS&#44; su indicaci&#243;n depender&#225; de la exploraci&#243;n anat&#243;mica&#44; la gravedad polisomnogr&#225;fica&#44; la edad y el estado general del paciente&#44; y los deseos de &#233;ste despu&#233;s de ser informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a lingual</span></p><p class="elsevierStylePara">No es una t&#233;cnica que haya extendido su utilizaci&#243;n&#46; Se basa en la resecci&#243;n de una cu&#241;a de base de la lengua para aumentar el espacio retrolingual&#44; mediante l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o bistur&#237; arm&#243;nico&#46; Fujita et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> fueron los dise&#241;adores de la glosectom&#237;a de linea media con l&#225;ser en 1991&#44; obteniendo tasas de &#233;xitos del 42&#37;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;s tarde&#44; a finales de la d&#233;cada de los noventa aparece la utilizaci&#243;n de la radiofrecuencia&#44; t&#233;cnica segura y simple y que en muchos casos ha mostrado su efectividad en reducir el IAH&#44; especialmente en casos de SAHS leve o moderado&#46; No requiere anestesia general y tiene una baja morbilidad<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Por ello y por su simplicidad a&#241;adida&#44; se puede utilizar para reducir tejido redundante en el paladar blando&#44; los cornetes y las am&#237;gdalas &#40;incluso en ni&#241;os&#41;&#44; adem&#225;s de en la base de lengua<span class="elsevierStyleSup">31-33</span>&#46; Chabolle et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> proponen en 1999 una resecci&#243;n parcial de la base de la lengua por v&#237;a suprahioidea y traqueotom&#237;a de seguridad de 2 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II aparecen los resultados de cirug&#237;a reductora de base de lengua<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;34-37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> TABLA II <span class="elsevierStyleBold">Resultados de cirug&#237;a reductora de base de lengua</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones respecto a cirug&#237;a reductora de base de lengua&#46;</span> La t&#233;cnica utilizada &#40;l&#225;ser o radiofrecuencia&#41; depender&#225; de la experiencia y los resultados de cada cirujano&#46; No debe obviarse que se trata de una cirug&#237;a con cierto grado de agresividad y que el postoperatorio puede ser complicado e inc&#243;modo para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en el resto de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de la roncopat&#237;a cr&#243;nica y el SAHS&#44; su indicaci&#243;n o no depender&#225; de la exploraci&#243;n anat&#243;mica&#44; la gravedad polisomnogr&#225;fica&#44; la edad&#44; el estado general del paciente y los deseos de &#233;ste despu&#233;s de ser informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;as de ensanchamiento del continente</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a maxilofacial</span></p><p class="elsevierStylePara">El papel de las alteraciones maxilofaciales y&#44; por tanto&#44; el valor de esta cirug&#237;a fue estimado por autores como Rojewski&#44; Rivlen o Crumley a partir de 1984 a la vista de los resultados poco satisfactorios&#44; en muchos casos&#44; de la cirug&#237;a orofar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones en la morfolog&#237;a del esqueleto facial pueden ser causa de anormalidades en las v&#237;as respiratorias&#44; ya que la musculatura far&#237;ngea guarda una estrecha relaci&#243;n con las estructuras &#243;seas vecinas&#46; El m&#250;sculo geniogloso es el m&#225;s grande y uno de los m&#225;s estudiados en relaci&#243;n con este s&#237;ndrome&#46; Su actividad durante la respiraci&#243;n tiene considerable importancia fisiol&#243;gica en la preservaci&#243;n de la permeabilidad de la v&#237;a respiratoria&#44; al avanzar la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inserta al hioides y la mand&#237;bula&#44; de tal forma que las situaciones en las que hay retracci&#243;n mandibular dan lugar al desplazamiento posterior de la lengua y a la estrechez de la v&#237;a respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado un elevado &#237;ndice de apnea en relaci&#243;n con un gran volumen lingual&#44; maxilar inferior retrogn&#225;tico y discrepancia anteroposterior entre ambos maxilares&#44; entre otras alteraciones maxilofaciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha destacado la importancia de una actividad aberrante del m&#250;sculo geniogloso como posible factor casual en el SAHS seg&#250;n registros electromiogr&#225;ficos de su actividad durante el sue&#241;o&#46; Lowe aporta la hip&#243;tesis de que&#44; en pacientes con SAHS&#44; durante la apnea&#44; la contracci&#243;n de este m&#250;sculo se efect&#250;a despu&#233;s de la inspiraci&#243;n&#44; al contrario de lo que sucede en sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos observar apnea del sue&#241;o en s&#237;ndromes como el de Pierre-Robin&#44; Apert o Crouzon&#44; donde se pierden los anclajes mandibulares necesarios para el mantenimiento de la permeabilidad&#44; en retrognatia y micrognatia&#44; que alteran la est&#225;tica y provocan desplazamientos posteriores de la lengua&#44; o en casos con aumento real del volumen lingual&#44; como el s&#237;ndrome de Down o la acromegalia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El avance mandibular fue el procedimiento de cirug&#237;a ortogn&#225;tica que se utiliz&#243; en primer lugar en el tratamiento del SAHS&#46; Anteriormente&#44; los pacientes con hipoplasia mandibular y apnea grave eran tratados con traqueotom&#237;a&#46; Ello&#44; evidentemente&#44; resolv&#237;a por completo el problema&#44; pero comportaba problemas m&#233;dicos&#44; sociales y est&#233;ticos evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros casos se publicaron a finales de la d&#233;cada de los setenta y la t&#233;cnica m&#225;s utilizada hoy en d&#237;a es la descrita por Obwegeser y modificada por DalPont&#44; que consiste en un abordaje intraoral y osteotom&#237;a sagital de las ramas ascendentes&#46; La fijaci&#243;n de los fragmentos movilizados se realiza mediante miniplacas&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica que puede comportar se produce por el desplazamiento anterior sobre la musculatura del geniogloso y del genihioideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una t&#233;cnica relativamente reciente y menos agresiva para conseguir una estabilizaci&#243;n anterior de la lengua es la descrita por Rowe en el a&#241;o 2000&#44; que realiza mediante un tornillo que fija en las ap&#243;fisis geniana y que Naya et al han utilizado en Espa&#241;a con tasas de &#233;xito similares&#44; que superan el 50&#37; seg&#250;n sus publicaciones<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una t&#233;cnica quir&#250;rgica sencilla y poco agresiva&#44; aunque sus resultados como t&#233;cnica aislada son dif&#237;ciles de valorar&#44; ya que muchos trabajos o casi todos asocian otras cirug&#237;as&#44; como UPP o la reducci&#243;n turbinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III aparecen los resultados de avance lingual mediante tornillo o t&#233;cnica no invasiva<span class="elsevierStyleSup">38-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conclusiones respecto al avanzamiento lingual no invasivo mediante tornillo&#46;</span> Se trata de una t&#233;cnica poco agresiva pero de la que se dispone a&#250;n de poca informaci&#243;n&#46; Como siempre&#44; su indicaci&#243;n depender&#225; de cada caso &#40;anatom&#237;a&#44; gravedad polisomnogr&#225;fica&#44; disposici&#243;n del paciente&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro procedimiento utilizado es el avance del tub&#233;rculo geniano&#46; Se realiza una osteotom&#237;a rectangular localizada en la s&#237;nfisis mandibular que incorpora el tub&#233;rculo geniano y sus inserciones musculares&#46; La cortical externa y la esponjosa se eliminan y la cortical interna se fija mediante tornillos a la mand&#237;bula&#46; La est&#233;tica del ment&#243;n no se modifica pr&#225;cticamente y se consigue un avanzamiento de la musculatura que se inserta en esta ap&#243;fisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fuerza de estas t&#233;cnicas tuvo un tir&#243;n importante a mediados de la d&#233;cada de los ochenta con los trabajos publicados por Riley y Powell en la Universidad de Stanford&#46; Realizaron un estudio cefalom&#233;trico y polisomnogr&#225;fico serio y plantearon un protocolo prospectivo para evaluar sus resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo y la estrategia quir&#250;rgica se plantean en etapas&#46; La primera consiste en el avance geniano con miotom&#237;a y suspensi&#243;n hioidea &#40;asociada o no a UPP&#41; y&#44; los casos en los que no es suficiente&#44; pasan a la segunda fase o avance bimaxilar&#46; A diferencia de la escuela de Stanford&#44; otras realizan directamente la segunda fase de avance bimaxilar<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera fase u osteotom&#237;a mandibular inferior con miotom&#237;a y suspensi&#243;n de hioides consiste en asociar al avance del tub&#233;rculo geniano descrito&#44; la miotom&#237;a y suspensi&#243;n de hioides mediante una incisi&#243;n submental&#44; abordando el hioides y despegando su cuerpo y asta mayor&#46; Los m&#250;sculos infrahioideos son seccionados&#44; lo que permite al hioides ser empujado anterior y superiormente&#46; La suspensi&#243;n del hioides se realiza mediante tiras de fascia lata pasadas alrededor del cuerpo del hioides y fijadas al reborde sinfisario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fase 1 de Stanford intenta evitar esta cirug&#237;a m&#225;s agresiva en casos leves&#44; con SRVAS o roncopat&#237;a simple&#46; Sin embargo&#44; los resultados obtenidos con esta fase exclusivamente son variables seg&#250;n los centros&#44; desde tasas de &#233;xito superiores al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span> hasta tasas inferiores al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La fase 1&#44; pues&#44; es inconsistente seg&#250;n los centros<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La tasa de &#233;xitos es superior en los casos leves y moderados&#44; como se&#241;ala Vilaseca&#44; y muy inferior &#40;menos del 10&#37;&#41; en los grados severos de SAHS<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; La cirug&#237;a en dos fases globalmente valoradas&#44; seg&#250;n los autores de Stanford&#44; consigue cifras de &#233;xito superiores al 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos que fracasan pueden ser sometidos a la segunda fase o avance bimaxilar&#46; Algunos opinan que no se obtienen tan buenos resultados con la fase 2 si no han realizado antes una fase 1<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; y otros opinan que en determinados casos puede pasarse directamente a fase 2 &#40;pacientes j&#243;venes&#44; con alteraci&#243;n mandibular evidente y no excesivo sobrepeso&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; aunque el porcentaje de casos ideales es muy bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este tratamiento incorpora una osteotom&#237;a de avance maxilar superior en combinaci&#243;n con una osteotom&#237;a sagital de ramas ascendentes para el avance mandibular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas t&#233;cnicas consiguen incrementar sus &#233;xitos cuando asocian cirug&#237;as de paladar u orofaringe a pesar de que&#44; evidentemente&#44; tambi&#233;n se incrementan el riesgo y las complicaciones postoperatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de la cirug&#237;a es m&#225;s probablemente debida a la combinaci&#243;n del cambio en la tensi&#243;n de m&#250;sculos suprahioideos y velofar&#237;ngeos y la estabilidad de las paredes laterales que al propio mecanismo de ensanchamiento del PAS<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46; En resumen&#44; la cirug&#237;a de avance mandibular causa un significativo incremento del espacio lingual y ligero retropalatal y cambia la forma del paladar blando&#46; Este &#250;ltimo efecto es probablemente debido a cambio postural del paladar blando para mantener la relaci&#243;n normal con el dorso de la lengua&#44; ya que esta estructura se mueve hacia delante con la mand&#237;bula<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla IV aparecen los resultados de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas maxilomandibulares<span class="elsevierStyleSup">43-48&#44;50-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084329tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conclusiones respecto a la cirug&#237;a multinivel o en fases de Stanford &#40;maxilomandibular&#41;&#46;</span> Se trata de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en general agresivas y en muchos casos reservadas a fracasos de la CPAP o bien a pacientes que lo rechazan de entrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Requiere una exploraci&#243;n anat&#243;mica previa muy precisa y que sea practicada por cirujanos con experiencia&#46; El enfermo debe ser informado exhaustivamente de las posibilidades de &#233;xito y de que puede precisar m&#225;s de una intervenci&#243;n&#46; Los resultados&#44; especialmente con la fase 2&#44; son muy buenos&#44; pero los casos ideales son escasos&#46; Deben tenerse en cuenta los aspectos est&#233;ticos de la cirug&#237;a&#46; Un paciente que no desee la modificaci&#243;n de su aspecto facial debe ser bien informado de su apariencia final y&#44; por otro lado&#44; puede ser que la decisi&#243;n &#250;ltima de decantarse por esta cirug&#237;a est&#233; condicionada por el hecho de que el paciente desee esas modificaciones faciales que supone&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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