Control de la respiración | Archivos de Bronconeumología

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Cuando hay diferencias entre los valores de referencia y los valores reales, se modifica la actividad de las neuronas bulbospinales y se producen los cambios apropiados en la ventilación. Diversos mecanorreceptores localizados en los músculos respiratorios y en los pulmones miden las fuerzas de desplazamiento producidas por las neuronas respiratorias y, en consecuencia, modifican el patrón y nivel de su descarga2,3.Desde hace décadas se han descrito diversos procedimientos para valorar el comportamiento de este sistema. El registro del patrón respiratorio proporciona información acerca de la intensidad del impulso inspiratorio central, mediante el flujo medio inspiratorio, y la duración de los distintos componentes del ciclo respiratorio2. No obstante, el impulso inspiratorio central puede estimarse de forma más precisa a partir de la presión de oclusión en boca a los 100 ms del inicio de la inspiración (P0,1). Este parámetro representa la fuerza generada por la contracción isométrica de los músculos inspiratorios y, por tanto, se suponía que era relativamente independiente de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio4,5. Por otra parte, la quimiosensibilidad periférica puede valorarse mediante pruebas de estimulación hipóxica o supresión hiperóxica2, mientras que la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales al anhídrido carbónico (CO2) se estudia empleando pruebas de estimulación hipercápnica2. La descripción detenida de cada uno de estos procedimientos, de sus características técnicas y de los aspectos relacionados con su interpretación sobrepasa las posibilidades de este capítulo.Pese a que la mayoría de los procedimientos empleados para el estudio del control de la respiración se desarrolló hace varias décadas, el interés clínico que ofrecen estas exploraciones ha ido creciendo a lo largo de los últimos años. Los campos en los que el estudio de la regulación de la respiración ofrece más perspectivas inmediatas se resumen a continuación.Acontecimientos fisiológicosEnvejecimientoAl igual que sucede con la mecánica ventilatoria y el intercambio de gases, la edad parece inducir un conjunto de cambios en el sistema que regula la respiración. Aunque existen resultados discordantes, la mayoría de los estudios previos coincide en describir un patrón respiratorio característico del anciano en el que se aprecia una reducción del tiempo inspiratorio, con un aumento de la frecuencia y del flujo inspiratorio medio6,7. Por otra parte, la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales y periféricos se reduce con la edad8-12. Recientemente, se ha comprobado que los cambios inducidos por la vejez en el sistema regulador de la respiración son progresivos y afectan de forma más acusada a la sensibilidad a la hipoxia13.SueñoAl inicio del sueño, las influencias conductuales y cognitivas en el control de la respiración se eliminan en gran parte. La ventilación y las respuestas ventilatorias a estímulos exógenos, y probablemente endógenos, tales como la hipoxia o la hipercapnia, son generalmente reducidas14. Además, el aumento de la resistencia de la vía respiratoria ocurre típicamente al inicio del sueño debido a la hipotonía relativa de los músculos dilatadores de la vía respiratoria superior15. La compensación ventilatoria a ambos estímulos y la resistencia intrínseca a la respiración también están llamativamente reducidas durante la fase de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño. Esto supone que la mayoría de las alteraciones ventilatorias durante el sueño son más acusadas durante la fase REM16.La hipoventilación durante el sueño de onda lenta es producto de la disminución del volumen corriente y del cociente respiratorio, y se manifiesta por un incremento de 2 a 7 mmHg de la presión arterial de CO2 (PaCO2) y por una caída recíproca de la presión arterial de oxígeno. Después del inicio del sueño ocurre un patrón periódico de respiración, comúnmente en las etapas 1 y 2 del sueño no REM. El patrón respiratorio es notablemente más regular en los estadios 3 y 417. Otro cambio muy relacionado con el estado de sueño es la marcada reducción del tono del músculo esquelético durante el sueño REM, sin que haya cambios en el diafragma y en los músculos oculares.Durante la fase de sueño REM, el patrón respiratorio es muy irregular y se caracteriza por repentinos cambios en la amplitud y la frecuencia respiratorias, que están asociados con los movimientos oculares rápidos. La ventilación durante la fase REM se mantiene primordialmente por la contracción diafragmática. Por tanto, cualquier deterioro respiratorio en el que la disfunción diafragmática sea prominente puede causar una hipoventilación nocturna grave, especialmente durante el sueño REM.EmbarazoDesde principios de siglo se ha observado que las mujeres hiperventilan durante la gestación. Este fenómeno se ha atribuido a la progesterona, aun cuando en el campo de la experimentación animal existe una gran variedad interespecie18-22. Se ha descrito que las gestantes experimentan un incremento del impulso inspiratorio central y de la sensibilidad a la hipercapnia y a la hipoxia23-27. Se ha comprobado que el incremento del impulso inspiratorio central es el causante del mayor volumen corriente y, en consecuencia, de la hiperventilación del embarazo28. Durante los 3 trimestres de la gestación se ha establecido una relación directamente proporcional entre el impulso inspiratorio central y la respuesta de los quimiorreceptores centrales y periféricos con las concentraciones séricas de progesterona y estradiol28.Un aspecto de particular interés es la disnea fisiológica experimentada por algunas gestantes, que no parece atribuible a alteraciones de la mecánica respiratoria ni de la capacidad de transferencia gaseosa. Puesto que las gestantes con disnea muestran una mayor sensibilidad de los quimiorreceptores centrales y periféricos, así como un impulso inspiratorio central superior al de las mujeres embarazadas sin disnea, se ha propuesto que la percepción de este síntoma podría deberse a una ventilación excesiva para sus demandas metabólicas28.Ciclo menstrualLas modificaciones hormonales desarrolladas a lo largo del ciclo menstrual también parecen tener cierta repercusión sobre el sistema regulador de la respiración. Aunque existen estudios contradictorios, parece probable que durante la fase luteínica se produzca un ligero incremento de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia, sin cambios en el umbral de respuesta al CO229-32. Munakata et al31 señalan que estas alteraciones resultan más acentuadas en enfermas con asma y conjeturan que podrían tener alguna relación con el desarrollo de asma premenstrual.Enfermedades respiratoriasEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaLas modificaciones inducidas por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el sistema de control respiratorio se han estudiado ampliamente33-44. Los pacientes con EPOC tienen un incremento del impulso inspiratorio neural que se manifiesta por un mayor flujo inspiratorio medio, presión de oclusión en boca y actividad electromiográfica diafragmática45. Parece probable que el aumento del impulso inspiratorio central, originado por un incremento de las aferencias desde los mecanorreceptores y quimiorreceptores, sea un mecanismo compensador ante el incremento de la resistencia de las vías respiratorias y la situación de desventaja mecánica en la que se sitúan los músculos respiratorios por la hiperinsuflación46. Mediante esta respuesta adaptativa, los pacientes con EPOC intentan mantener una ventilación alveolar adecuada.Entre las distintas causas que pueden contribuir al desarrollo de hipercapnia en estos enfermos, también se encuentran algunas alteraciones del sistema regulador de la respiración. Aunque la obstrucción al flujo aéreo, la debilidad o disfunción de los músculos inspiratorios y la hipoventilación nocturna son causas reconocidas de hipercapnia, también se han implicado otras como el acortamiento reflejo del volumen corriente o del tiempo inspiratorio46. Más importancia se concede a la disminución de la quimiosensibilidad, tanto de origen adquirido (farmacológica, alcalosis, depresión hipóxica o relacionada con el sueño) como genética o familiar47. Existen múltiples evidencias que demuestran una menor quimiosensibilidad central en estos pacientes, lo que indicaría que la respuesta ventilatoria nativa al CO2 puede ser un factor interindividual que contribuya al desarrollo de la hipercapnia46,47.Otro aspecto en el que se encuentra implicado el sistema regulador de la respiración es el desarrollo de acidosis respiratoria con la administración de oxígeno. Tradicionalmente se ha atribuido esta alteración a la pérdida del estímulo hipóxico, aunque también podría deberse a un desequilibrio ventilación-perfusión con incremento del espacio muerto, por supresión de la vasoconstricción hipóxica de alvéolos mal ventilados, o a una disminución de la capacidad de transporte de CO2 por la hemoglobina47.La disminución de la disnea durante el ejercicio realizado en condiciones hiperóxicas, los cambios en el patrón respiratorio desarrollados durante las exacerbaciones de la EPOC o la depresión de la quimiosensibilidad en la agudización de la insuficiencia respiratoria crónica de estos pacientes son otros aspectos de creciente interés.Asma bronquialPor lo general, los enfermos con asma respiran a una frecuencia normal o ligeramente elevada. Su impulso inspiratorio, medido a través de la presión de oclusión, aumenta durante las exacerbaciones, probablemente en respuesta a la carga originada por el incremento de la resistencia al flujo aéreo47,48. Esta compensación suele resultar excelente, de modo que muchos asmáticos aumentan su ventilación alveolar durante un episodio de broncospasmo, de forma independiente al desarrollo de hipoxemia49-52.El comportamiento del patrón respiratorio también ha mostrado claras diferencias entre la agudización asmática y el broncospasmo inducido por fármacos. En el primer caso, la hiperventilación se debe a un aumento de la frecuencia respiratoria, mientras que en el segundo se origina por un mayor volumen corriente49-54. Se conjetura que la menor reacción inflamatoria que acompaña al broncospasmo inducido podría explicar este comportamiento opuesto.La importancia clínica del incremento del impulso inspiratorio central es reconocida desde hace décadas. La normalización o el incremento de las cifras de PaCO2 durante una agudización asmática suponen una obstrucción grave al flujo aéreo, fatiga muscular e insuficiencia ventilatoria incipiente. Otro aspecto relevante es la relación entre el bloqueo de la percepción de la resistencia al flujo aéreo y el asma de riesgo vital. Se ha comprobado que estos enfermos tienen una supresión de la sensibilidad a la hipoxia55.Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sueñoUna alteración en el mecanismo del control de la respiración podría ser responsable del mantenimiento de las apneas nocturnas. Por ello, en los últimos años se ha generado gran cantidad de estudios respecto a este tema56-65. En definitiva, parece que en el síndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sueño existe una menor sensibilidad al CO2, aunque no se ha podido establecer si es debida a la hipersomnolencia, a la hipoxemia o a un defecto primario65.Recientemente se ha demostrado que en el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño existe una disminución de la quimiosensibilidad periférica a la hipoxia, valorada tanto mediante estimulación hipóxica isocápnica progresiva como mediante supresión hiperóxica66. La reducción de la sensibilidad del cuerpo carotídeo parece depender en estos enfermos del equilibrio entre estimulación producida por la descarga simpática relacionada con los arousals y la hipoxemia nocturna originada por las apneas66,67. Estos cambios en la sensibilidad a la hipoxia podrían tener alguna relación con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares57.Síndrome de apneas-hipopneas centrales durante el sueño con respiración periódica de Cheyne-StokesEl desarrollo de este síndrome resulta frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Se ha propuesto que un incremento de la sensibilidad central al CO2 podría explicar la hipocapnia basal de los pacientes con respiración de Cheyne-Stokes. En esta situación, la elevada PaCO2 que se alcanza al final de una apnea originaría una respuesta ventilatoria excesiva, que reduciría la PaCO2 por debajo del umbral apneico y desencadenaría una nueva apnea. Además, la presencia de hipoxemia podría incrementar la pendiente de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y contribuir a una excesiva reducción de la PaCO268,69.También se ha destacado la importancia de la reducción de la capacidad residual funcional, secundaria a la congestión pulmonar de la insuficiencia cardíaca congestiva, que reduciría el volumen de gas pulmonar69. Como resultado, el almacenamiento corporal de CO2 y oxígeno disminuiría, el sistema respiratorio resultaría más inestable y, en consecuencia, se exagerarían las alteraciones de la presión arterial de oxígeno y de la PaCO2 durante los cambios transitorios de la ventilación.Una tercera hipótesis plantea que en la insuficiencia cardíaca congestiva se podría ocasionar un enlentecimiento del tiempo de tránsito circulatorio entre las membranas alveolocapilares y el cuerpo carotídeo69. Esto produciría un retraso de la información de retroalimentación desde los quimiorreceptores periféricos al bulbo raquídeo, lo cual originaría a su vez una inestabilidad de la homeostasis de los gases sanguíneos que podría llevar a respiraciones periódicas. Sin embargo, en la actualidad parece más probable que el tiempo circulatorio se relacione con la longitud del ciclo de respiración de Cheyne-Stokes más que con la presencia o ausencia de respiración periódica68.Aun sin descartar los anteriores, el mecanismo de respiración de Cheyne-Stokes más aceptado en la actualidad propone que la congestión pulmonar producida por la insuficiencia cardíaca estimularía los receptores irritantes del parénquima pulmonar para desencadenar una hiperventilación, que reduciría la PaCO2 bajo el umbral apneico durante el sueño, lo cual a su vez desencadenaría apneas centrales posthiperventilatorias68,69.Enfermedades neuromuscularesEn estos trastornos suele ser frecuente la existencia de alteraciones en la regulación respiratoria, sobre todo nocturna, y la disminución de la sensibilidad al CO2 y a la hipoxia. Una respiración más rápida y superficial es el hallazgo más característico en la mayoría de las enfermedades neuromusculares, sobre todo en la miastenia grave70-72. El impulso inspiratorio central también se eleva, mientras que la respuesta a la hipercapnia suele ser inferior a la de sujetos sanos72,73.Ante la debilidad muscular originada por la miastenia grave, la respuesta inicial del sistema de control de la respiración es aumentar el impulso inspiratorio central. Sin embargo, cuando este mecanismo compensador se agota, el patrón respiratorio se deteriora70. Recientemente, también se ha demostrado que a partir de la determinación de la P0,1 es posible realizar una estimación de la presión esofágica respirando a volumen corriente en enfermos neuromusculares y, por tanto, determinar el índice tensión-tiempo de los músculos respiratorios74.ObesidadAnte la carga mecánica que supone la obesidad simple, los centros respiratorios responden aumentando el impulso inspiratorio central75,76. Por el contrario, los enfermos con un síndrome de hipoventilación-obesidad manifiestan una marcada depresión de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia, acompañada de un patrón respiratorio anormal e irregular durante el sueño76. En relación con los sujetos con obesidad simple, estos enfermos tienen una mayor frecuencia respiratoria y un menor volumen corriente47.Síndrome de la muerte súbita del lactanteSe ha sugerido que la muerte súbita del recién nacido puede deberse a un defecto en el control de la respiración durante el sueño77. En este sentido, una respuesta inadecuada al CO2 podría considerarse un factor de riesgo78.Otras enfermedadesLa insuficiencia cardíaca congestiva ocasiona un aumento de la frecuencia respiratoria y del impulso inspiratorio central79.Los pacientes con acromegalia activa muestran un mayor impulso inspiratorio central, determinado mediante la presión de oclusión en boca, que los controles sanos, así como una mayor sensibilidad a la hipercapnia y un menor umbral de respuesta al CO280. La supresión de la hipersecreción activa de la hormona del crecimiento origina una reducción del volumen corriente, con un incremento del tiempo inspiratorio y del tiempo total del ciclo respiratorio, y con disminución de la frecuencia respiratoria y del impulso inspiratorio central80.El patrón respiratorio de los enfermos hipertiroideos se caracteriza por una respiración más rápida y superficial que en situación normal, hasta alcanzar una mayor ventilación-minuto, en respuesta a un mayor impulso inspiratorio central81-86. La sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia y a la hipercapnia también es mayor durante el período hipertiroideo que una vez alcanzada la remisión de la enfermedad87. Se propone que las alteraciones del patrón respiratorio durante el hipertiroidismo son debidas a un mecanismo dual, en el que intervienen, por un lado, el deterioro de la fuerza muscular respiratoria y, por otro, las modificaciones del sistema regulador de la respiración, inducidas por los cambios hormonales87.Por el contrario, en el hipotiroidismo se aprecia una menor sensibilidad al CO288. Lo mismo sucede en la diabetes mellitus, tanto con neuropatía autónoma como sin ella, en la que se aprecia una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxemia89.Exposición a fármacos y drogasEl efecto del consumo de tabaco en el patrón respiratorio no está completamente definido. Algunos autores35,90 describen, en fumadores muy importantes con enfermedad de la pequeña vía, un incremento del volumen corriente con un menor tiempo inspiratorio y, por tanto, un mayor flujo inspiratorio medio. Por el contrario, en sujetos jóvenes con pocos años de hábito tabáquico no se detectan cambios en el patrón respiratorio91. En cuanto al efecto del tabaco en el control químico de la respiración, los resultados también son contradictorios. Kawakami et al92 describen un aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia, mientras que la respuesta ventilatoria ante la hipercapnia no se modifica. Por el contrario, Chadha et al90 señalan que los fumadores tienen una sensibilidad al CO2 reducida.El consumo de marihuana fumada tampoco incrementa la respuesta ventilatoria ni de la P0,1 a la hipercapnia ni a la hipoxia93. Sin embargo, la cafeína sí es un eficaz estimulante del control químico de la respiración, que aumenta la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia94.De forma aislada, el alcohol tiene tendencia a la depresión de la respuesta ventilatoria al CO2 y produce un desplazamiento de la curva de respuesta hacia la derecha. Sin embargo, la PaCO2 no se modifica hasta alcanzar una concentración sérica de etanol superior a 350 mg/dl95.Desde el punto de vista clínico, los fármacos con mayor efecto en el control de la respiración son los anestésicos inhalados, los narcóticos y los tranquilizantes menores. Aunque se dispone de algunos datos acerca de su efecto en el control de la respiración, dicha información todavía resulta parcial e insuficiente. Los anestésicos inhalados tales como el halotano, el éter y el óxido nítrico causan depresión respiratoria en sujetos sanos por disminución de la ventilación-minuto y de la respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia96. En el caso del halotano, se ha demostrado que la presión de oclusión se incrementa para tratar de compensar el aumento de las cargas mecánicas que origina su administración y mantener una ventilación constante97. Narcóticos tales como la morfina, la meperidina, el fentanilo y la metadona causan una ligera hipercapnia a las dosis clínicamente recomendadas98. Los barbitúricos tienen un efecto similar a los narcóticos, aunque menos grave.Las benzodiacepinas también tienen propiedades depresoras de la respiración. Por vía oral, estos efectos son por lo general leves, salvo que otra sustancia como el etanol esté presente al mismo tiempo. La administración oral de 7,5 mg de midazolam o de 5 mg de diazepam a sujetos sanos no ha demostrado afectar la ventilación en reposo ni las respuestas ventilatorias a la hipoxia y a la hipercapnia99. Por el contrario, cuando se administran por vía parenteral, las benzodiacepinas suprimen las respuestas ventilatorias a la estimulación hipercápnica hiperóxica y a la estimulación hipóxica isocápnica. En un estudio de pacientes con EPOC, una dosis intravenosa de 0,11 mg/kg de diazepam redujo el volumen corriente y la respuesta al CO2, al tiempo que aumentaba la PaCO2 y el espacio muerto fisiológico100.Diversos fármacos como el doxapram, la aminofilina y la progesterona se han empleado como estimulantes respiratorios. La administración de doxapram a pacientes con EPOC no ha logrado modificar su reducida sensibilidad al CO2101. La medroxiprogesterona podría tener un discreto papel como estimulante respiratorio en pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad102. Aunque a las teofilinas se les ha atribuido un efecto estimulante de la respiración, no se ha demostrado que su administración a dosis terapéuticas incremente la ventilación ni la P0,1 en pacientes con EPOC103. En voluntarios sanos tampoco ha conseguido aumentar la respuesta ventilatoria a la hipercapnia ni a la hipoxia104.ConclusiónEn definitiva, el estudio del control de la respiración permite, en ocasiones, una aproximación integrada al funcionamiento del sistema respiratorio. El análisis de las alteraciones que experimenta el sistema regulador de la respiración, tanto en circunstancias fisiológicas como en diversas enfermedades, puede mejorar el conocimiento de algunos mecanismos patogénicos y permitir diseñar estrategias terapéuticas más eficaces." 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Control de la respiración

Respiratory Monitoring

F. García Ríoa

a Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

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se modifica la actividad de las neuronas bulbospinales y se producen los cambios apropiados en la ventilaci&#243;n&#46; Diversos mecanorreceptores localizados en los m&#250;sculos respiratorios y en los pulmones miden las fuerzas de desplazamiento producidas por las neuronas respiratorias y&#44; en consecuencia&#44; modifican el patr&#243;n y nivel de su descarga<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace d&#233;cadas se han descrito diversos procedimientos para valorar el comportamiento de este sistema&#46; El registro del patr&#243;n respiratorio proporciona informaci&#243;n acerca de la intensidad del impulso inspiratorio central&#44; mediante el flujo medio inspiratorio&#44; y la duraci&#243;n de los distintos componentes del ciclo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No obstante&#44; el impulso inspiratorio central puede estimarse de forma m&#225;s precisa a partir de la presi&#243;n de oclusi&#243;n en boca a los 100 ms del inicio de la inspiraci&#243;n &#40;P<span class="elsevierStyleInf">0&#44;1</span>&#41;&#46; Este par&#225;metro representa la fuerza generada por la contracci&#243;n isom&#233;trica de los m&#250;sculos inspiratorios y&#44; por tanto&#44; se supon&#237;a que era relativamente independiente de las propiedades mec&#225;nicas del sistema respiratorio<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Por otra parte&#44; la quimiosensibilidad perif&#233;rica puede valorarse mediante pruebas de estimulaci&#243;n hip&#243;xica o supresi&#243;n hiper&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales al anh&#237;drido carb&#243;nico &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se estudia empleando pruebas de estimulaci&#243;n hiperc&#225;pnica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La descripci&#243;n detenida de cada uno de estos procedimientos&#44; de sus caracter&#237;sticas t&#233;cnicas y de los aspectos relacionados con su interpretaci&#243;n sobrepasa las posibilidades de este cap&#237;tulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a que la mayor&#237;a de los procedimientos empleados para el estudio del control de la respiraci&#243;n se desarroll&#243; hace varias d&#233;cadas&#44; el inter&#233;s cl&#237;nico que ofrecen estas exploraciones ha ido creciendo a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Los campos en los que el estudio de la regulaci&#243;n de la respiraci&#243;n ofrece m&#225;s perspectivas inmediatas se resumen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acontecimientos fisiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Envejecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que sucede con la mec&#225;nica ventilatoria y el intercambio de gases&#44; la edad parece inducir un conjunto de cambios en el sistema que regula la respiraci&#243;n&#46; Aunque existen resultados discordantes&#44; la mayor&#237;a de los estudios previos coincide en describir un patr&#243;n respiratorio caracter&#237;stico del anciano en el que se aprecia una reducci&#243;n del tiempo inspiratorio&#44; con un aumento de la frecuencia y del flujo inspiratorio medio<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Por otra parte&#44; la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales y perif&#233;ricos se reduce con la edad<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; Recientemente&#44; se ha comprobado que los cambios inducidos por la vejez en el sistema regulador de la respiraci&#243;n son progresivos y afectan de forma m&#225;s acusada a la sensibilidad a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Al inicio del sue&#241;o&#44; las influencias conductuales y cognitivas en el control de la respiraci&#243;n se eliminan en gran parte&#46; La ventilaci&#243;n y las respuestas ventilatorias a est&#237;mulos ex&#243;genos&#44; y probablemente end&#243;genos&#44; tales como la hipoxia o la hipercapnia&#44; son generalmente reducidas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la resistencia de la v&#237;a respiratoria ocurre t&#237;picamente al inicio del sue&#241;o debido a la hipoton&#237;a relativa de los m&#250;sculos dilatadores de la v&#237;a respiratoria superior<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La compensaci&#243;n ventilatoria a ambos est&#237;mulos y la resistencia intr&#237;nseca a la respiraci&#243;n tambi&#233;n est&#225;n llamativamente reducidas durante la fase de movimientos oculares r&#225;pidos &#40;REM&#41; del sue&#241;o&#46; Esto supone que la mayor&#237;a de las alteraciones ventilatorias durante el sue&#241;o son m&#225;s acusadas durante la fase REM<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipoventilaci&#243;n durante el sue&#241;o de onda lenta es producto de la disminuci&#243;n del volumen corriente y del cociente respiratorio&#44; y se manifiesta por un incremento de 2 a 7 mmHg de la presi&#243;n arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y por una ca&#237;da rec&#237;proca de la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#46; Despu&#233;s del inicio del sue&#241;o ocurre un patr&#243;n peri&#243;dico de respiraci&#243;n&#44; com&#250;nmente en las etapas 1 y 2 del sue&#241;o no REM&#46; El patr&#243;n respiratorio es notablemente m&#225;s regular en los estadios 3 y 4<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otro cambio muy relacionado con el estado de sue&#241;o es la marcada reducci&#243;n del tono del m&#250;sculo esquel&#233;tico durante el sue&#241;o REM&#44; sin que haya cambios en el diafragma y en los m&#250;sculos oculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la fase de sue&#241;o REM&#44; el patr&#243;n respiratorio es muy irregular y se caracteriza por repentinos cambios en la amplitud y la frecuencia respiratorias&#44; que est&#225;n asociados con los movimientos oculares r&#225;pidos&#46; La ventilaci&#243;n durante la fase REM se mantiene primordialmente por la contracci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Por tanto&#44; cualquier deterioro respiratorio en el que la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica sea prominente puede causar una hipoventilaci&#243;n nocturna grave&#44; especialmente durante el sue&#241;o REM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Embarazo</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde principios de siglo se ha observado que las mujeres hiperventilan durante la gestaci&#243;n&#46; Este fen&#243;meno se ha atribuido a la progesterona&#44; aun cuando en el campo de la experimentaci&#243;n animal existe una gran variedad interespecie<span class="elsevierStyleSup">18-22</span>&#46; Se ha descrito que las gestantes experimentan un incremento del impulso inspiratorio central y de la sensibilidad a la hipercapnia y a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">23-27</span>&#46; Se ha comprobado que el incremento del impulso inspiratorio central es el causante del mayor volumen corriente y&#44; en consecuencia&#44; de la hiperventilaci&#243;n del embarazo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Durante los 3 trimestres de la gestaci&#243;n se ha establecido una relaci&#243;n directamente proporcional entre el impulso inspiratorio central y la respuesta de los quimiorreceptores centrales y perif&#233;ricos con las concentraciones s&#233;ricas de progesterona y estradiol<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto de particular inter&#233;s es la disnea fisiol&#243;gica experimentada por algunas gestantes&#44; que no parece atribuible a alteraciones de la mec&#225;nica respiratoria ni de la capacidad de transferencia gaseosa&#46; Puesto que las gestantes con disnea muestran una mayor sensibilidad de los quimiorreceptores centrales y perif&#233;ricos&#44; as&#237; como un impulso inspiratorio central superior al de las mujeres embarazadas sin disnea&#44; se ha propuesto que la percepci&#243;n de este s&#237;ntoma podr&#237;a deberse a una ventilaci&#243;n excesiva para sus demandas metab&#243;licas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclo menstrual</span></p><p class="elsevierStylePara">Las modificaciones hormonales desarrolladas a lo largo del ciclo menstrual tambi&#233;n parecen tener cierta repercusi&#243;n sobre el sistema regulador de la respiraci&#243;n&#46; Aunque existen estudios contradictorios&#44; parece probable que durante la fase lute&#237;nica se produzca un ligero incremento de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia&#44; sin cambios en el umbral de respuesta al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">29-32</span>&#46; Munakata et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> se&#241;alan que estas alteraciones resultan m&#225;s acentuadas en enfermas con asma y conjeturan que podr&#237;an tener alguna relaci&#243;n con el desarrollo de asma premenstrual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades respiratorias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las modificaciones inducidas por la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en el sistema de control respiratorio se han estudiado ampliamente<span class="elsevierStyleSup">33-44</span>&#46; Los pacientes con EPOC tienen un incremento del impulso inspiratorio neural que se manifiesta por un mayor flujo inspiratorio medio&#44; presi&#243;n de oclusi&#243;n en boca y actividad electromiogr&#225;fica diafragm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Parece probable que el aumento del impulso inspiratorio central&#44; originado por un incremento de las aferencias desde los mecanorreceptores y quimiorreceptores&#44; sea un mecanismo compensador ante el incremento de la resistencia de las v&#237;as respiratorias y la situaci&#243;n de desventaja mec&#225;nica en la que se sit&#250;an los m&#250;sculos respiratorios por la hiperinsuflaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Mediante esta respuesta adaptativa&#44; los pacientes con EPOC intentan mantener una ventilaci&#243;n alveolar adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las distintas causas que pueden contribuir al desarrollo de hipercapnia en estos enfermos&#44; tambi&#233;n se encuentran algunas alteraciones del sistema regulador de la respiraci&#243;n&#46; Aunque la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; la debilidad o disfunci&#243;n de los m&#250;sculos inspiratorios y la hipoventilaci&#243;n nocturna son causas reconocidas de hipercapnia&#44; tambi&#233;n se han implicado otras como el acortamiento reflejo del volumen corriente o del tiempo inspiratorio<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; M&#225;s importancia se concede a la disminuci&#243;n de la quimiosensibilidad&#44; tanto de origen adquirido &#40;farmacol&#243;gica&#44; alcalosis&#44; depresi&#243;n hip&#243;xica o relacionada con el sue&#241;o&#41; como gen&#233;tica o familiar<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Existen m&#250;ltiples evidencias que demuestran una menor quimiosensibilidad central en estos pacientes&#44; lo que indicar&#237;a que la respuesta ventilatoria nativa al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser un factor interindividual que contribuya al desarrollo de la hipercapnia<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto en el que se encuentra implicado el sistema regulador de la respiraci&#243;n es el desarrollo de acidosis respiratoria con la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Tradicionalmente se ha atribuido esta alteraci&#243;n a la p&#233;rdida del est&#237;mulo hip&#243;xico&#44; aunque tambi&#233;n podr&#237;a deberse a un desequilibrio ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n con incremento del espacio muerto&#44; por supresi&#243;n de la vasoconstricci&#243;n hip&#243;xica de alv&#233;olos mal ventilados&#44; o a una disminuci&#243;n de la capacidad de transporte de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por la hemoglobina<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la disnea durante el ejercicio realizado en condiciones hiper&#243;xicas&#44; los cambios en el patr&#243;n respiratorio desarrollados durante las exacerbaciones de la EPOC o la depresi&#243;n de la quimiosensibilidad en la agudizaci&#243;n de la insuficiencia respiratoria cr&#243;nica de estos pacientes son otros aspectos de creciente inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asma bronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">Por lo general&#44; los enfermos con asma respiran a una frecuencia normal o ligeramente elevada&#46; Su impulso inspiratorio&#44; medido a trav&#233;s de la presi&#243;n de oclusi&#243;n&#44; aumenta durante las exacerbaciones&#44; probablemente en respuesta a la carga originada por el incremento de la resistencia al flujo a&#233;reo<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46; Esta compensaci&#243;n suele resultar excelente&#44; de modo que muchos asm&#225;ticos aumentan su ventilaci&#243;n alveolar durante un episodio de broncospasmo&#44; de forma independiente al desarrollo de hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">49-52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comportamiento del patr&#243;n respiratorio tambi&#233;n ha mostrado claras diferencias entre la agudizaci&#243;n asm&#225;tica y el broncospasmo inducido por f&#225;rmacos&#46; En el primer caso&#44; la hiperventilaci&#243;n se debe a un aumento de la frecuencia respiratoria&#44; mientras que en el segundo se origina por un mayor volumen corriente<span class="elsevierStyleSup">49-54</span>&#46; Se conjetura que la menor reacci&#243;n inflamatoria que acompa&#241;a al broncospasmo inducido podr&#237;a explicar este comportamiento opuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia cl&#237;nica del incremento del impulso inspiratorio central es reconocida desde hace d&#233;cadas&#46; La normalizaci&#243;n o el incremento de las cifras de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante una agudizaci&#243;n asm&#225;tica suponen una obstrucci&#243;n grave al flujo a&#233;reo&#44; fatiga muscular e insuficiencia ventilatoria incipiente&#46; Otro aspecto relevante es la relaci&#243;n entre el bloqueo de la percepci&#243;n de la resistencia al flujo a&#233;reo y el asma de riesgo vital&#46; Se ha comprobado que estos enfermos tienen una supresi&#243;n de la sensibilidad a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Una alteraci&#243;n en el mecanismo del control de la respiraci&#243;n podr&#237;a ser responsable del mantenimiento de las apneas nocturnas&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha generado gran cantidad de estudios respecto a este tema<span class="elsevierStyleSup">56-65</span>&#46; En definitiva&#44; parece que en el s&#237;ndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sue&#241;o existe una menor sensibilidad al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aunque no se ha podido establecer si es debida a la hipersomnolencia&#44; a la hipoxemia o a un defecto primario<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha demostrado que en el s&#237;ndrome de apneas obstructivas durante el sue&#241;o existe una disminuci&#243;n de la quimiosensibilidad perif&#233;rica a la hipoxia&#44; valorada tanto mediante estimulaci&#243;n hip&#243;xica isoc&#225;pnica progresiva como mediante supresi&#243;n hiper&#243;xica<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; La reducci&#243;n de la sensibilidad del cuerpo carot&#237;deo parece depender en estos enfermos del equilibrio entre estimulaci&#243;n producida por la descarga simp&#225;tica relacionada con los <span class="elsevierStyleItalic">arousals</span> y la hipoxemia nocturna originada por las apneas<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#46; Estos cambios en la sensibilidad a la hipoxia podr&#237;an tener alguna relaci&#243;n con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de apneas-hipopneas centrales durante el sue&#241;o con respiraci&#243;n peri&#243;dica de Cheyne-Stokes</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de este s&#237;ndrome resulta frecuente en pacientes con insuficiencia card&#237;aca grave&#46; Se ha propuesto que un incremento de la sensibilidad central al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a explicar la hipocapnia basal de los pacientes con respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes&#46; En esta situaci&#243;n&#44; la elevada PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se alcanza al final de una apnea originar&#237;a una respuesta ventilatoria excesiva&#44; que reducir&#237;a la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por debajo del umbral apneico y desencadenar&#237;a una nueva apnea&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de hipoxemia podr&#237;a incrementar la pendiente de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y contribuir a una excesiva reducci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha destacado la importancia de la reducci&#243;n de la capacidad residual funcional&#44; secundaria a la congesti&#243;n pulmonar de la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; que reducir&#237;a el volumen de gas pulmonar<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Como resultado&#44; el almacenamiento corporal de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y ox&#237;geno disminuir&#237;a&#44; el sistema respiratorio resultar&#237;a m&#225;s inestable y&#44; en consecuencia&#44; se exagerar&#237;an las alteraciones de la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno y de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante los cambios transitorios de la ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una tercera hip&#243;tesis plantea que en la insuficiencia card&#237;aca congestiva se podr&#237;a ocasionar un enlentecimiento del tiempo de tr&#225;nsito circulatorio entre las membranas alveolocapilares y el cuerpo carot&#237;deo<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Esto producir&#237;a un retraso de la informaci&#243;n de retroalimentaci&#243;n desde los quimiorreceptores perif&#233;ricos al bulbo raqu&#237;deo&#44; lo cual originar&#237;a a su vez una inestabilidad de la homeostasis de los gases sangu&#237;neos que podr&#237;a llevar a respiraciones peri&#243;dicas&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad parece m&#225;s probable que el tiempo circulatorio se relacione con la longitud del ciclo de respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes m&#225;s que con la presencia o ausencia de respiraci&#243;n peri&#243;dica<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun sin descartar los anteriores&#44; el mecanismo de respiraci&#243;n de Cheyne-Stokes m&#225;s aceptado en la actualidad propone que la congesti&#243;n pulmonar producida por la insuficiencia card&#237;aca estimular&#237;a los receptores irritantes del par&#233;nquima pulmonar para desencadenar una hiperventilaci&#243;n&#44; que reducir&#237;a la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> bajo el umbral apneico durante el sue&#241;o&#44; lo cual a su vez desencadenar&#237;a apneas centrales posthiperventilatorias<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades neuromusculares</span></p><p class="elsevierStylePara">En estos trastornos suele ser frecuente la existencia de alteraciones en la regulaci&#243;n respiratoria&#44; sobre todo nocturna&#44; y la disminuci&#243;n de la sensibilidad al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y a la hipoxia&#46; Una respiraci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y superficial es el hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico en la mayor&#237;a de las enfermedades neuromusculares&#44; sobre todo en la miastenia grave<span class="elsevierStyleSup">70-72</span>&#46; El impulso inspiratorio central tambi&#233;n se eleva&#44; mientras que la respuesta a la hipercapnia suele ser inferior a la de sujetos sanos<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la debilidad muscular originada por la miastenia grave<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> la respuesta inicial del sistema de control de la respiraci&#243;n es aumentar el impulso inspiratorio central&#46; Sin embargo&#44; cuando este mecanismo compensador se agota&#44; el patr&#243;n respiratorio se deteriora<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Recientemente&#44; tambi&#233;n se ha demostrado que a partir de la determinaci&#243;n de la P<span class="elsevierStyleInf">0&#44;1</span> es posible realizar una estimaci&#243;n de la presi&#243;n esof&#225;gica respirando a volumen corriente en enfermos neuromusculares y&#44; por tanto&#44; determinar el &#237;ndice tensi&#243;n-tiempo de los m&#250;sculos respiratorios<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la carga mec&#225;nica que supone la obesidad simple&#44; los centros respiratorios responden aumentando el impulso inspiratorio central<span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span>&#46; Por el contrario&#44; los enfermos con un s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad manifiestan una marcada depresi&#243;n de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia&#44; acompa&#241;ada de un patr&#243;n respiratorio anormal e irregular durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; En relaci&#243;n con los sujetos con obesidad simple&#44; estos enfermos tienen una mayor frecuencia respiratoria y un menor volumen corriente<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita del lactante</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que la muerte s&#250;bita del reci&#233;n nacido puede deberse a un defecto en el control de la respiraci&#243;n durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; En este sentido&#44; una respuesta inadecuada al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a considerarse un factor de riesgo<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia card&#237;aca congestiva ocasiona un aumento de la frecuencia respiratoria y del impulso inspiratorio central<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con acromegalia activa muestran un mayor impulso inspiratorio central&#44; determinado mediante la presi&#243;n de oclusi&#243;n en boca&#44; que los controles sanos&#44; as&#237; como una mayor sensibilidad a la hipercapnia y un menor umbral de respuesta al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; La supresi&#243;n de la hipersecreci&#243;n activa de la hormona del crecimiento origina una reducci&#243;n del volumen corriente&#44; con un incremento del tiempo inspiratorio y del tiempo total del ciclo respiratorio&#44; y con disminuci&#243;n de la frecuencia respiratoria y del impulso inspiratorio central<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n respiratorio de los enfermos hipertiroideos se caracteriza por una respiraci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y superficial que en situaci&#243;n normal&#44; hasta alcanzar una mayor ventilaci&#243;n-minuto&#44; en respuesta a un mayor impulso inspiratorio central<span class="elsevierStyleSup">81-86</span>&#46; La sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia y a la hipercapnia tambi&#233;n es mayor durante el per&#237;odo hipertiroideo que una vez alcanzada la remisi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Se propone que las alteraciones del patr&#243;n respiratorio durante el hipertiroidismo son debidas a un mecanismo dual&#44; en el que intervienen&#44; por un lado&#44; el deterioro de la fuerza muscular respiratoria y&#44; por otro&#44; las modificaciones del sistema regulador de la respiraci&#243;n&#44; inducidas por los cambios hormonales<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; en el hipotiroidismo se aprecia una menor sensibilidad al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Lo mismo sucede en la diabetes mellitus&#44; tanto con neuropat&#237;a aut&#243;noma como sin ella&#44; en la que se aprecia una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exposici&#243;n a f&#225;rmacos y drogas</span></p><p class="elsevierStylePara">El efecto del consumo de tabaco en el patr&#243;n respiratorio no est&#225; completamente definido&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">35&#44;90</span> describen&#44; en fumadores muy importantes con enfermedad de la peque&#241;a v&#237;a&#44; un incremento del volumen corriente con un menor tiempo inspiratorio y&#44; por tanto&#44; un mayor flujo inspiratorio medio&#46; Por el contrario&#44; en sujetos j&#243;venes con pocos a&#241;os de h&#225;bito tab&#225;quico no se detectan cambios en el patr&#243;n respiratorio<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; En cuanto al efecto del tabaco en el control qu&#237;mico de la respiraci&#243;n&#44; los resultados tambi&#233;n son contradictorios&#46; Kawakami et al<span class="elsevierStyleSup">92</span> describen un aumento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia&#44; mientras que la respuesta ventilatoria ante la hipercapnia no se modifica&#46; Por el contrario&#44; Chadha et al<span class="elsevierStyleSup">90</span> se&#241;alan que los fumadores tienen una sensibilidad al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> reducida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de marihuana fumada tampoco incrementa la respuesta ventilatoria ni de la P<span class="elsevierStyleInf">0&#44;1</span> a la hipercapnia ni a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Sin embargo&#44; la cafe&#237;na s&#237; es un eficaz estimulante del control qu&#237;mico de la respiraci&#243;n&#44; que aumenta la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma aislada&#44; el alcohol tiene tendencia a la depresi&#243;n de la respuesta ventilatoria al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y produce un desplazamiento de la curva de respuesta hacia la derecha&#46; Sin embargo&#44; la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no se modifica hasta alcanzar una concentraci&#243;n s&#233;rica de etanol superior a 350 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los f&#225;rmacos con mayor efecto en el control de la respiraci&#243;n son los anest&#233;sicos inhalados&#44; los narc&#243;ticos y los tranquilizantes menores&#46; Aunque se dispone de algunos datos acerca de su efecto en el control de la respiraci&#243;n&#44; dicha informaci&#243;n todav&#237;a resulta parcial e insuficiente&#46; Los anest&#233;sicos inhalados tales como el halotano&#44; el &#233;ter y el &#243;xido n&#237;trico causan depresi&#243;n respiratoria en sujetos sanos por disminuci&#243;n de la ventilaci&#243;n-minuto y de la respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46; En el caso del halotano&#44; se ha demostrado que la presi&#243;n de oclusi&#243;n se incrementa para tratar de compensar el aumento de las cargas mec&#225;nicas que origina su administraci&#243;n y mantener una ventilaci&#243;n constante<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Narc&#243;ticos tales como la morfina&#44; la meperidina&#44; el fentanilo y la metadona causan una ligera hipercapnia a las dosis cl&#237;nicamente recomendadas<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; Los barbit&#250;ricos tienen un efecto similar a los narc&#243;ticos&#44; aunque menos grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las benzodiacepinas tambi&#233;n tienen propiedades depresoras de la respiraci&#243;n&#46; Por v&#237;a oral&#44; estos efectos son por lo general leves&#44; salvo que otra sustancia como el etanol est&#233; presente al mismo tiempo&#46; La administraci&#243;n oral de 7&#44;5 mg de midazolam o de 5 mg de diazepam a sujetos sanos no ha demostrado afectar la ventilaci&#243;n en reposo ni las respuestas ventilatorias a la hipoxia y a la hipercapnia<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46; Por el contrario&#44; cuando se administran por v&#237;a parenteral&#44; las benzodiacepinas suprimen las respuestas ventilatorias a la estimulaci&#243;n hiperc&#225;pnica hiper&#243;xica y a la estimulaci&#243;n hip&#243;xica isoc&#225;pnica&#46; En un estudio de pacientes con EPOC&#44; una dosis intravenosa de 0&#44;11 mg&#47;kg de diazepam redujo el volumen corriente y la respuesta al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; al tiempo que aumentaba la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el espacio muerto fisiol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos f&#225;rmacos como el doxapram&#44; la aminofilina y la progesterona se han empleado como estimulantes respiratorios&#46; La administraci&#243;n de doxapram a pacientes con EPOC no ha logrado modificar su reducida sensibilidad al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46; La medroxiprogesterona podr&#237;a tener un discreto papel como estimulante respiratorio en pacientes con s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46; Aunque a las teofilinas se les ha atribuido un efecto estimulante de la respiraci&#243;n&#44; no se ha demostrado que su administraci&#243;n a dosis terap&#233;uticas incremente la ventilaci&#243;n ni la P<span class="elsevierStyleInf">0&#44;1</span> en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46; En voluntarios sanos tampoco ha conseguido aumentar la respuesta ventilatoria a la hipercapnia ni a la hipoxia<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el estudio del control de la respiraci&#243;n permite&#44; en ocasiones&#44; una aproximaci&#243;n integrada al funcionamiento del sistema respiratorio&#46; El an&#225;lisis de las alteraciones que experimenta el sistema regulador de la respiraci&#243;n&#44; tanto en circunstancias fisiol&#243;gicas como en diversas enfermedades&#44; puede mejorar el conocimiento de algunos mecanismos patog&#233;nicos y permitir dise&#241;ar estrategias terap&#233;uticas m&#225;s eficaces&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish

The statistics are updated each day

Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 November	176	21	197
2024 October	964	161	1125
2024 September	894	141	1035
2024 August	703	158	861
2024 July	424	72	496
2024 June	480	109	589
2024 May	537	107	644
2024 April	381	91	472
2024 March	401	87	488
2024 February	385	96	481
2023 October	4	1	5
2023 September	1	0	1
2023 June	16	1	17
2023 May	1	2	3
2023 April	2	1	3
2023 March	264	26	290
2023 February	1418	116	1534
2023 January	789	156	945
2022 December	913	139	1052
2022 November	1783	132	1915
2022 October	1641	140	1781
2022 September	1589	131	1720
2022 August	1073	139	1212
2022 July	1069	123	1192
2022 June	1267	178	1445
2022 May	1550	162	1712
2022 April	1219	166	1385
2022 March	1365	189	1554
2022 February	1045	128	1173
2022 January	1207	139	1346
2021 December	1083	189	1272
2021 November	1740	233	1973
2021 October	1823	242	2065
2021 September	1609	216	1825
2021 August	1191	198	1389
2021 July	1112	162	1274
2021 June	1419	201	1620
2021 May	1403	228	1631
2021 April	2674	317	2991
2021 March	1902	258	2160
2021 February	1149	146	1295
2021 January	899	146	1045
2020 December	1189	158	1347
2020 November	1705	222	1927
2020 October	1304	101	1405
2020 September	1263	136	1399
2020 August	1001	115	1116
2020 July	1298	162	1460
2020 June	1481	134	1615
2020 May	2064	266	2330
2020 April	2189	320	2509
2020 March	1494	257	1751
2020 February	1068	234	1302
2020 January	623	176	799
2019 December	607	112	719
2019 November	1310	155	1465
2019 October	1153	214	1367
2019 September	1019	260	1279
2019 August	791	166	957
2019 July	778	190	968
2019 June	737	250	987
2019 May	972	336	1308
2019 April	784	357	1141
2019 March	722	240	962
2019 February	630	255	885
2019 January	554	196	750
2018 December	380	175	555
2018 November	975	330	1305
2018 October	621	283	904
2018 September	325	287	612
2018 July	1	0	1
2018 June	1	0	1
2018 May	224	6	230
2018 April	497	124	621
2018 March	363	71	434
2018 February	337	10	347
2018 January	211	12	223
2017 December	273	13	286
2017 November	486	17	503
2017 October	532	27	559
2017 September	395	19	414
2017 August	324	337	661
2017 July	272	275	547
2017 June	322	552	874
2017 May	432	706	1138
2017 April	237	477	714
2017 March	297	634	931
2017 February	223	550	773
2017 January	224	344	568
2016 December	212	265	477
2016 November	372	459	831
2016 October	390	376	766
2016 September	662	504	1166
2016 August	723	488	1211
2016 July	499	363	862
2016 June	580	396	976
2016 May	669	329	998
2016 April	425	4	429
2016 March	365	3	368
2016 February	384	42	426
2016 January	473	236	709
2015 December	445	260	705
2015 November	885	487	1372
2015 October	901	78	979
2015 September	812	0	812
2015 August	673	0	673
2015 July	472	0	472
2015 June	586	0	586
2015 May	590	0	590
2015 April	416	0	416
2015 March	404	0	404
2015 February	388	0	388
2015 January	260	0	260
2014 December	281	0	281
2014 November	495	0	495
2014 October	592	0	592
2014 September	513	0	513
2014 August	360	0	360
2014 July	311	0	311
2014 June	479	0	479
2014 May	486	0	486
2014 April	393	0	393
2014 March	359	0	359
2014 February	372	0	372
2014 January	230	0	230
2013 December	176	0	176
2013 November	269	0	269
2013 October	250	0	250
2013 September	136	0	136
2013 August	113	0	113
2013 July	132	0	132
2013 June	85	0	85
2013 May	68	0	68
2013 April	54	0	54
2013 March	28	0	28
2000 January	7874	0	7874

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