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como consecuencia&#44; se ha hecho necesario introducir nuevas formas de clasificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; est&#225;n apareciendo nuevas formas de tratamiento&#44; tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico&#44; que obligan a una revisi&#243;n continua de las estrategias terap&#233;uticas&#46; Aparte de estas consideraciones&#44; la elevada prevalencia&#44; morbilidad y mortalidad de la EPOC hacen de esta afecci&#243;n un problema social y econ&#243;mico de primera magnitud&#46; Junto a esto&#44; su car&#225;cter cr&#243;nico y de evoluci&#243;n en parte previsible facilita la introducci&#243;n de elementos de gesti&#243;n para estructurar el tratamiento asistencial completo del proceso desde su prevenci&#243;n&#44; pasando por el diagn&#243;stico hasta llegar a su tratamiento y control evolutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se habla de normativas para el tratamiento de la EPOC&#44; generalmente se est&#225;n mezclando diferentes tipos de documentos&#44; como recomendaciones&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas y v&#237;as cl&#237;nicas&#44; que&#44; si bien deben estar fundamentadas entre s&#237;&#44; representan conceptos distintos&#46; Las recomendaciones o normativas recogen y analizan la evidencia cient&#237;fica disponible en torno a la etiopatogenia&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades&#44; y establecen los principios de actuaci&#243;n que han de regir el abordaje de &#233;stas de acuerdo con dicha evidencia&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas estructuran las diferentes fases de la atenci&#243;n a la enfermedad de acuerdo con las recomendaciones cient&#237;ficas e introduciendo elementos de coordinaci&#243;n asistencial&#46; Por &#250;ltimo&#44; las v&#237;as cl&#237;nicas organizan el proceso asistencial distribuyendo tareas y tiempos&#46; Dicho esto&#44; en numerosas ocasiones resulta dif&#237;cil diferenciar normativas de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; y en la pr&#225;ctica ambos t&#233;rminos se utilizan indistintamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede afirmar que en la actualidad la pr&#225;ctica cl&#237;nica debe basarse en las recomendaciones cient&#237;ficas habitualmente elaboradas por las sociedades cient&#237;ficas o por paneles de expertos&#44; que se establecen tras un an&#225;lisis cr&#237;tico de la bibliograf&#237;a y de acuerdo con la evidencia cient&#237;fica disponible&#46; En el caso de la EPOC&#44; ya hemos mencionado la aparici&#243;n en la &#250;ltima d&#233;cada de numerosas recomendaciones y gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; como las de la American Thoracic Society&#44; la European Respiratory Society&#44; la British Thoracic Society o la Canadian Respiratory Society<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#44; por mencionar las m&#225;s relevantes&#44; aunque existen much&#237;simas m&#225;s&#46; As&#237;&#44; en una revisi&#243;n llevada a cabo por Lacasse y publicada en 2001<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se recog&#237;an las caracter&#237;sticas de 15 gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; En otro estudio m&#225;s reciente&#44; publicado en septiembre de 2002&#44; se recog&#237;an hasta 42 documentos&#44; de los cuales 15 correspond&#237;an a normativas publicadas por sociedades cient&#237;ficas nacionales o internacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En ninguna de estas publicaciones se hac&#237;a menci&#243;n a la Global Initiative for Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41;&#44; cuyo primer documento de consenso se public&#243; en 2001<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Espa&#241;a la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; public&#243; su &#250;ltima recomendaci&#243;n EPOC en 2001 de forma casi simult&#225;nea a la elaborada en colaboraci&#243;n con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Estas 2 recomendaciones precedieron a la aparici&#243;n del documento del consenso GOLD&#44; llevado a cabo por un panel internacional de expertos&#44; del que ya ha aparecido una primera actualizaci&#243;n en julio de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span> y que debe considerarse como de referencia internacional para el abordaje de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario se&#241;alar 2 aspectos que pueden considerarse limitantes en relaci&#243;n con las recomendaciones y v&#237;as cl&#237;nicas&#44; como son su grado de aplicaci&#243;n real y la existencia de discrepancias entre ellas&#46; Efectivamente&#44; el seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas en la pr&#225;ctica habitual es limitado&#44; como se desprende de diferentes estudios publicados que abordan de forma directa o indirecta este problema&#46; Por otra parte&#44; aunque las diferencias entre las distintas recomendaciones suelen ser menores &#40;peque&#241;as diferencias en cuestiones referentes a diagn&#243;stico y tratamiento de un proceso de tan elevada prevalencia&#41;&#44; sin duda ser&#225;n relevantes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; las l&#237;neas de actuaci&#243;n GOLD&#44; cuya aceptaci&#243;n general es cada vez mayor&#44; han venido a salvar distancia y ser&#225;n un elemento integrador y aglutinador de todas las recomendaciones&#44; constituyendo as&#237; el marco global del tratamiento de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro &#225;mbito tiene especial inter&#233;s analizar los puntos de encuentro y las posibles discrepancias existentes entre las normativas SEPAR y GOLD&#44; que deben considerarse como de referencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n de EPOC&#58; evoluci&#243;n recogida&#160; en las normativas</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque hist&#243;ricamente se hab&#237;an utilizado los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">bronquitis cr&#243;nica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">enfisema</span> para designar una serie de procesos que se caracterizaban por expectoraci&#243;n o dificultad respiratoria cr&#243;nica&#46; El primer intento de definici&#243;n y categorizaci&#243;n de la EPOC se remonta a 1958<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En aquella fecha&#44; en el Simposio Ciba se introdujo el concepto de enfermedad pulmonar cr&#243;nica no espec&#237;fica&#44; dentro del que se inclu&#237;an la bronquitis cr&#243;nica y la enfermedad obstructiva generalizada&#44; que a su vez se desglosaba en asma y enfisema&#46; Con posterioridad&#44; en 1965&#44; la bronquitis cr&#243;nica se subdividi&#243; en bronquitis cr&#243;nica simple y bronquitis cr&#243;nica obstructiva&#46; El acr&#243;nimo EPOC surge por primera vez en 1975&#44; bajo la protecci&#243;n de la American Thoracic Society y el American College of Chest Phisicians<span class="elsevierStyleSup">12</span> y es enunciado como una enfermedad de etiolog&#237;a incierta caracterizada por persistente elentecimiento al flujo a&#233;reo durante la espiraci&#243;n forzada&#46; Aunque con posterioridad goz&#243; de amplia difusi&#243;n y prestigio la terminolog&#237;a introducida por Thurlbeck&#44; <span class="elsevierStyleItalic">obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo</span> &#40;OCFA&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; finalmente se acept&#243; de forma general el concepto de EPOC definido en 1987 por la American Thoracic Society como una alteraci&#243;n caracterizada por la disminuci&#243;n de los flujos a&#233;reos espiratorios que no se modifica durante varios meses de observaci&#243;n y que est&#225; producida como consecuencia de alteraciones estructurales que afectan a las v&#237;as a&#233;reas y al par&#233;nquima pulmonar&#44; y que incluye la bronquitis cr&#243;nica&#44; el enfisema y la enfermedad de v&#237;as a&#233;reas peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se trata&#44; pues&#44; de una definici&#243;n que recoge aspectos morfol&#243;gicos y funcionales&#46; Esta definici&#243;n se ha ido reproduciendo en sucesivas normativas&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado numerosos avances en el conocimiento de la etiolog&#237;a y la patogenia de la enfermedad y esto se refleja en las nuevas definiciones que hacen menci&#243;n expresa de estos avances&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El documento GOLD define la EPOC como una enfermedad caracterizada por una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo no totalmente reversible&#44; habitualmente progresiva&#44; y relacionada con una respuesta inflamatoria anormal a part&#237;culas o gases nocivos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La definici&#243;n recogida en las recomendaciones SEPAR ahonda todav&#237;a m&#225;s en los aspectos etiopatog&#233;nicos&#44; y menciona de forma expresa que esta limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo aparece asociada con una reacci&#243;n inflamatoria an&#243;mala frente al humo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se analizan las diferentes definiciones expuestas se puede observar una evoluci&#243;n l&#243;gica paralela al progresivo conocimiento de la enfermedad&#44; cuya naturaleza &#250;ltima todav&#237;a no est&#225; totalmente aclarada&#46; Inicialmente la definici&#243;n se basaba en aspectos cl&#237;nicos&#58; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#46; M&#225;s tarde incorpora datos funcionales y de las alteraciones histol&#243;gicas que los sustentan&#58; limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; enfisema&#44; y finalmente&#44; se hace ya menci&#243;n de la patogenia de la enfermedad&#58; la reacci&#243;n inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abordaje de la EPOC&#58; del diagn&#243;stico al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Pr&#225;cticamente todas las recomendaciones y gu&#237;as cl&#237;nicas abordan aspectos de diagn&#243;stico&#44; monitorizaci&#243;n y tratamiento de la enfermedad y&#44; aunque las diferencias son escasas en relaci&#243;n con los grandes componentes de cada uno de estos apartados&#44; s&#237; que hay matices a la hora de definir aspectos concretos&#46; Centr&#225;ndonos en el an&#225;lisis de las normativas SEPAR y GOLD&#44; en ellas el diagn&#243;stico y el tratamiento de la enfermedad son tratados de forma similar&#44; aunque hay ciertas diferencias en los factores de monitorizaci&#243;n de la enfermedad y en la aplicaci&#243;n de alguno de los componentes terap&#233;uticos&#44; que a continuaci&#243;n se tratan de analizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En todas las recomendaciones&#44; y por tanto en la de SEPAR y la del Comit&#233; GOLD&#44; existe un acuerdo un&#225;nime en que el diagn&#243;stico de EPOC requiere de la presencia de obstrucci&#243;n no reversible o s&#243;lo parcialmente reversible al flujo a&#233;reo&#44; puesta de manifiesto mediante la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a&#46; La espirometr&#237;a est&#225; indicada en todo paciente con sintomatolog&#237;a de tos o expectoraci&#243;n&#44; sobre todo si existe historia de tabaquismo&#46; La presencia de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo vendr&#225; definida por la disminuci&#243;n del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; en presencia de un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; menor del 70&#37;&#46; La espirometr&#237;a debe llevarse a cabo en situaci&#243;n basal&#44; pero adem&#225;s la demostraci&#243;n del componente irreversible exige la realizaci&#243;n de una prueba broncodilatadora para valorar los cambios acaecidos en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras la inhalaci&#243;n de un f&#225;rmaco broncodilatador&#44; habitualmente 400 &#181;g de salbutamol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a no s&#243;lo es necesaria para establecer el diagn&#243;stico sino que&#44; adem&#225;s&#44; es la herramienta en la que se apoya la estadificaci&#243;n de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; mientras que no existen discrepancias entre las recomendaciones para realizar el diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; s&#237; que las hay cuando se establecen los grados de gravedad&#46; Si comparamos las clasificaciones de la gravedad de la enfermedad que recogen las normativas de la American Thoracic Society&#44; la British Thoracic Society y la SEPAR &#40;tabla II&#41; vemos que entre las 2 &#250;ltimas las diferencias son menores&#44; y esto puede explicarse no ya por razones geogr&#225;ficas sino por el momento en que se han publicado&#46; En cuanto a la clasificaci&#243;n recogida en la recomendaci&#243;n GOLD&#44; existen sensibles diferencias con respecto a la establecida por SEPAR&#46; En la primea publicaci&#243;n del a&#241;o 2001&#44; se introduc&#237;an algunos aspectos novedosos&#44; como la incorporaci&#243;n de la insuficiencia respiratoria a la hora de establecer el grado de gravedad de la enfermedad&#44; pero resultaba compleja y establec&#237;a unos grados de excesiva amplitud&#46; La revisi&#243;n publicada en julio de 2003 &#40;tabla III&#41; resulta m&#225;s funcional&#44; ya que establece 4 grados de gravedad de la enfermedad&#44; lo que permite definir mejor sus caracter&#237;sticas&#44; aunque esto no incide en las diferencias con la clasificaci&#243;n SEPAR que hemos se&#241;alado&#44; que conllevan implicaciones pr&#225;cticas importantes&#46; En primer lugar&#44; la recomendaci&#243;n GOLD introduce un nivel 0&#44; o de riesgo&#44; para las personas que presentan s&#237;ntomas de tos y expectoraci&#243;n con una espirometr&#237;a normal&#46; M&#225;s importante es el hecho de que se considera como paciente con EPOC ligera a aquel que tiene una relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC menor del 70&#37; en presencia de un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> superior al 80&#37;&#46; Esto puede conducir a una sobreestimaci&#243;n de las cifras de prevalencia de esta afecci&#243;n&#44; sobre todo en personas mayores de 65 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; aunque la pertinencia cl&#237;nica de esta posici&#243;n pueda ser cuestionable&#44; desde el punto de vista epidemiol&#243;gico mejora el conocimiento de la carga representada por la enfermedad&#46; Otra diferencia importante es el amplio rango del grupo de pacientes que se considera que padecen enfermedad moderada&#44; con un valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 80 y el 50&#37;&#44; lo que puede suponer un problema a la hora de homogeneizar la indicaci&#243;n de tratamiento&#44; aunque podr&#237;a resolverse en funci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; se consideran dos grupos m&#225;s&#58; grave y muy grave&#44; pero el impacto de esta divisi&#243;n cara al tratamiento de los pacientes probablemente sea menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un problema que se plantea en estos momentos es qu&#233; clasificaci&#243;n se debe elegir a la hora de definir las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Si hasta ahora no hab&#237;a dudas en cuanto a la conveniencia de utilizar la clasificaci&#243;n de la SEPAR&#44; no puede negarse el car&#225;cter unificador que persigue el proyecto GOLD&#59; su utilizaci&#243;n puede facilitar la evaluaci&#243;n de los pacientes en &#225;mbitos m&#225;s amplios y&#44; por tanto&#44; es posible que esta clasificaci&#243;n sea la que se deba adoptar con car&#225;cter general a la hora de establecer la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de la espirometr&#237;a&#44; tanto la recomendaci&#243;n de la SEPAR como el documento GOLD establecen la necesidad de introducir otros elementos en la valoraci&#243;n inicial y el seguimiento de los pacientes&#44; como son la utilizaci&#243;n de otras pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; medida de la gasometr&#237;a arterial&#44; actitud frente a factores de riesgo&#44; grado de disnea&#44; impacto de la enfermedad en las actividades de la vida cotidiana&#44; determinaci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#44; presencia de comorbilidad&#44; necesidades de consumo de f&#225;rmacos&#44; historia de exacerbaciones y presencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la enfermedad estable</span></p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el tratamiento terap&#233;utico de la EPOC&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se ha pasado de una actitud pr&#225;cticamente nihilista a otra mucho m&#225;s activa&#44; en la que se plantea un tratamiento escalonado definido por el grado de gravedad de la enfermedad y por la sintomatolog&#237;a&#46; Se puede afirmar que existe un acuerdo general a la hora de establecer los principios generales para el tratamiento de la EPOC&#44; que se han expresado de forma clara y de acuerdo con la evidencia cient&#237;fica en las recomendaciones GOLD &#40;tabla IV&#41;&#46; Estos principios generales hacen referencia al control de la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico y las medidas de tratamiento no farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existe discrepancia alguna a la hora de se&#241;alar que la medida m&#225;s eficaz para prevenir la EPOC y para frenar su progresi&#243;n es el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Todas las gu&#237;as inciden en la necesidad del tratamiento del tabaquismo&#44; que abarca desde la educaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span> y la intervenci&#243;n m&#237;nima basada en el consejo m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; hasta el tratamiento farmacol&#243;gico con terapia sustitutiva con nicotina<span class="elsevierStyleSup">17</span> o con f&#225;rmacos que act&#250;an sobre la dependencia tab&#225;quica como el bupropi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre las recomendaciones SEPAR y las GOLD de 2001 en cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico son escasas y&#44; fundamentalmente de matiz&#46; En ambas normativas se establece que los broncodilatadores constituyen la piedra angular del tratamiento de la EPOC&#44; y se recomiendan anticolin&#233;rgicos y agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> inhalados&#44; solos o en asociaci&#243;n&#46; Las teofilinas han pasado a ser consideradas f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; debido a su escaso margen de seguridad y a su elevado n&#250;mero de efectos adversos&#46; Existe alguna diferencia en la consideraci&#243;n que se realiza sobre el uso de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada&#44; como el salmeterol o el formoterol&#46; Aunque existe evidencia de que la utilizaci&#243;n de salmeterol mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; la normativa SEPAR no llega a recomendar su utilizaci&#243;n con car&#225;cter general&#46; Por el contrario&#44; en el documento GOLD publicado el a&#241;o 2001 s&#237; se recomienda la utilizaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada en todos los pacientes que requieran tratamiento broncodilatador de forma regular&#44; y esta recomendaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s taxativa en la revisi&#243;n publicada en 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n GOLD del a&#241;o 2003 recoge hallazgos obtenidos de ensayos cl&#237;nicos recientes&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el papel desempe&#241;ado por el tiotropio&#44; un anticolin&#233;rgico de acci&#243;n prolongada&#44; y la asociaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de larga duraci&#243;n y los corticoides inhalados&#46; La utilizaci&#243;n de tiotropio se ha asociado con un incremento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; una mejor&#237;a en la calidad de vida y una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de exacerbaciones<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de corticoides inhalados y la combinaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y corticoides inhalados&#44; 2 ensayos cl&#237;nicos de reciente publicaci&#243;n han demostrado que tanto la combinaci&#243;n budesonida-formoterol como fluticasona-salmeterol consiguen disminuir el n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46; Estos hallazgos han llevado a que&#44; en la revisi&#243;n GOLD de 2003&#44; su indicaci&#243;n en el tratamiento de la EPOC quede claramente establecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; todas las recomendaciones reconocen la importancia de la rehabilitaci&#243;n respiratoria en el tratamiento de la EPOC&#46; Existe evidencia de que el ejercicio f&#237;sico mejora la tolerancia al ejercicio&#44; la disnea y la calidad de vida en los pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claramente establecido cu&#225;ndo indicar rehabilitaci&#243;n respiratoria en los pacientes con EPOC&#46; Si entendemos la rehabilitaci&#243;n como una forma de tratamiento integral de la enfermedad&#44; habr&#237;a que considerar su indicaci&#243;n en todos los pacientes con EPOC y&#44; de hecho&#44; se ha puesto de manifiesto que todos los enfermos pueden beneficiarse de &#233;sta<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Sin embargo&#44; mientras que en las recomendaciones GOLD la rehabilitaci&#243;n aparece en las l&#237;neas de tratamiento tanto de los pacientes con enfermedad grave y muy grave como de aquellos con grados de enfermedad moderada&#44; los cuales&#44; de acuerdo con los criterios de clasificaci&#243;n seguidos en estas recomendaciones&#44; son ya aquellos que presentan un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 80&#37;&#44; en las recomendaciones SEPAR&#44; la rehabilitaci&#243;n se incluye en estadios avanzados de enfermedad&#44; con disnea que no se controla de forma adecuada con el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Los motivos para estas discrepancias probablemente haya que buscarlos en la imprecisi&#243;n que todav&#237;a existe a la hora de definir la rehabilitaci&#243;n y la falta de pautas claramente establecidas en torno a qu&#233; tipo de rehabilitaci&#243;n y qu&#233; programas de entrenamiento han de aplicarse en cada situaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; aunque una aproximaci&#243;n razonable puede ser indicar programas sencillos&#44; fundamentalmente basados en el ejercicio f&#237;sico y de realizaci&#243;n domiciliaria&#44; a los pacientes con grados de enfermedad ligera o moderada&#44; reservando los programas m&#225;s complejos y supervisados para aquellos que presentan formas m&#225;s graves de la enfermedad&#44; esto no ha sido establecido por ninguna gu&#237;a o recomendaci&#243;n probablemente&#44; ya que no existe evidencia cient&#237;fica suficiente que lo permita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto las recomendaciones SEPAR como las del consenso GOLD han confirmado la necesidad de establecer una pauta de tratamiento escalonada&#44; determinada por el grado de gravedad de la enfermedad y tambi&#233;n&#44; de forma muy importante&#44; por la sintomatolog&#237;a referida por el paciente&#46; Aunque&#44; como se ha explicado&#44; las diferencias entre las normativas no son de gran magnitud&#44; la representaci&#243;n gr&#225;fica del tratamiento escalonado sirve para ponerlas de manifiesto &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Tratamiento escalonado de la EPOC de acuerdo con las recomendaciones SEPAR&#46; &#40;Tomado de Barber&#225; et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Tratamiento escalonado de la EPOC estable de acuerdo con las recomendaciones GOLD 2003&#46; &#40;Tomado de <span class="elsevierStyleItalic">Global strategy for the diagnosis&#44; management&#44; and prevention of chronic obstructive pulmonary disease</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aparte de estas l&#237;neas fundamentales para el tratamiento de la enfermedad&#44; las normativas contemplan el papel de otras medidas de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; as&#237; como el abordaje de la insuficiencia respiratoria y las formas de tratamiento quir&#250;rgico&#44; sin diferencias significativas entre ellas&#46; En cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; se establece la indicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; si bien esta &#250;ltima se fundamenta en un grado de evidencia B&#46; No se pueden recomendar de forma general otras medidas&#44; como mucol&#237;ticos&#44; antioxidantes o el tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina&#44; dada la escasa evidencia cient&#237;fica disponible&#46; De la misma manera&#44; y en relaci&#243;n con la insuficiencia respiratoria&#44; su tratamiento se apoya en la oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria&#44; sin que se recomiende de forma sistem&#225;tica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasora&#46; Por &#250;ltimo&#44; se contempla la indicaci&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico &#40;trasplante y cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen&#41; en las formas m&#225;s graves de la enfermedad y en pacientes debidamente seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las exacerbaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El curso cr&#243;nico de la EPOC se ve complicado por la aparici&#243;n de exacerbaciones&#44; cuya frecuencia guarda relaci&#243;n con la gravedad de la enfermedad&#46; El tratamiento de estas exacerbaciones se basa en la utilizaci&#243;n de los broncodilatadores&#44; los corticoides sist&#233;micos y antibi&#243;ticos&#46; No existen dudas sobre la necesidad de optimizar el tratamiento broncodilatador&#44; pero la indicaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos y antibi&#243;ticos resulta m&#225;s controvertida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento broncodilatador&#44; tanto en los pacientes ambulatorios como en aquellos que precisan hospitalizaci&#243;n&#44; se recomienda a&#241;adir al tratamiento broncodilatador regular de acci&#243;n prolongada que estuviera siguiendo el paciente&#44; agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n corta a demanda&#44; as&#237; como anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n corta&#46; En los pacientes que requieren hospitalizaci&#243;n est&#225; indicado el uso de metilxantinas por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los corticoides sist&#233;micos&#44; existen 3 estudios en que se ha demostrado que su utilizaci&#243;n en pacientes con EPOC se asocia con una m&#225;s r&#225;pida evoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#46; Tanto la normativa SEPAR como la GOLD recomiendan su uso en exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario&#44; pero cuando el paciente no precisa hospitalizaci&#243;n existe alguna divergencia&#44; derivada de los criterios de estadificaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; ambas normativas recomiendan la utilizaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos en las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad grave&#44; pero mientras que con los criterios SEPAR estar&#237;an indicados en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 40&#37;&#44; si se siguen las recomendaciones GOLD deber&#237;an utilizarse ya en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al empleo de antibi&#243;ticos&#44; pese al tiempo transcurrido desde su publicaci&#243;n&#44; no existen discrepancias entre las normativas SEPAR y GOLD&#44; y se contin&#250;an aplicando los criterios derivados del estudio de Anthonisen et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; de manera que la utilizaci&#243;n de antimicrobianos se considera indicada s&#243;lo en aquellos casos en que la exacerbaci&#243;n se acompa&#241;a de&#44; al menos&#44; dos de los siguientes s&#237;ntomas&#58; cambios en la tos&#44; cambios en la cantidad de expectoraci&#243;n y cambios en las caracter&#237;sticas de esta &#250;ltima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Normativas&#44; protocolos y gu&#237;as de actuaci&#243;n&#58; ventajas y limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas en el tratamiento de los pacientes con EPOC contribuir&#225; a un mejor abordaje de la enfermedad y a un uso racional de los recursos econ&#243;micos&#44; aunque esto &#250;ltimo no significa que vayan a disminuir los costes de tratamiento de la enfermedad&#46; Por otro lado&#44; se ha mantenido que la existencia de normativas y protocolos de actuaci&#243;n puede facilitar la defensa legal ante reclamaciones de los pacientes&#44; pero en ocasiones esto no es as&#237;&#44; e incluso puede ocurrir lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico de las gu&#237;as cl&#237;nicas y normativas demuestra que&#44; con frecuencia&#44; &#233;stas no se apoyan en criterios de evidencia cient&#237;ficos y est&#225;n exclusivamente fundamentadas en consenso de expertos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;30&#44;31</span>&#46; Sin duda&#44; esta situaci&#243;n ha sido superada con la aparici&#243;n de la iniciativa GOLD&#44; cuyos documentos de consenso est&#225;n elaborados de acuerdo con las normas de la medicina basada en la evidencia&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que se&#241;alar el hecho del relativamente escaso seguimiento que se hace de las recomendaciones en la pr&#225;ctica habitual&#44; tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; este hecho se puso de manifiesto en el estudio IBERPOC<span class="elsevierStyleSup">33</span> y se ha confirmado recientemente en el estudio IDENTEPOC<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; que ha puesto de relieve tanto la falta de rigor al realizar el diagn&#243;stico de EPOC en ausencia de espirometr&#237;a&#44; como el escaso seguimiento de las normas de tratamiento actualmente recomendadas&#46;</p>"
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EPOC: normativas, guías, vías clínicas...
COPD: Regulations, Guidelines, Clinical Pathways¿
P. de Lucas Ramosa, J. de Miguel Díeza, S. López Martína, JM. Rodríguez González-Moroa
a Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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como consecuencia&#44; se ha hecho necesario introducir nuevas formas de clasificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; est&#225;n apareciendo nuevas formas de tratamiento&#44; tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico&#44; que obligan a una revisi&#243;n continua de las estrategias terap&#233;uticas&#46; Aparte de estas consideraciones&#44; la elevada prevalencia&#44; morbilidad y mortalidad de la EPOC hacen de esta afecci&#243;n un problema social y econ&#243;mico de primera magnitud&#46; Junto a esto&#44; su car&#225;cter cr&#243;nico y de evoluci&#243;n en parte previsible facilita la introducci&#243;n de elementos de gesti&#243;n para estructurar el tratamiento asistencial completo del proceso desde su prevenci&#243;n&#44; pasando por el diagn&#243;stico hasta llegar a su tratamiento y control evolutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se habla de normativas para el tratamiento de la EPOC&#44; generalmente se est&#225;n mezclando diferentes tipos de documentos&#44; como recomendaciones&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas y v&#237;as cl&#237;nicas&#44; que&#44; si bien deben estar fundamentadas entre s&#237;&#44; representan conceptos distintos&#46; Las recomendaciones o normativas recogen y analizan la evidencia cient&#237;fica disponible en torno a la etiopatogenia&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades&#44; y establecen los principios de actuaci&#243;n que han de regir el abordaje de &#233;stas de acuerdo con dicha evidencia&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas estructuran las diferentes fases de la atenci&#243;n a la enfermedad de acuerdo con las recomendaciones cient&#237;ficas e introduciendo elementos de coordinaci&#243;n asistencial&#46; Por &#250;ltimo&#44; las v&#237;as cl&#237;nicas organizan el proceso asistencial distribuyendo tareas y tiempos&#46; Dicho esto&#44; en numerosas ocasiones resulta dif&#237;cil diferenciar normativas de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; y en la pr&#225;ctica ambos t&#233;rminos se utilizan indistintamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede afirmar que en la actualidad la pr&#225;ctica cl&#237;nica debe basarse en las recomendaciones cient&#237;ficas habitualmente elaboradas por las sociedades cient&#237;ficas o por paneles de expertos&#44; que se establecen tras un an&#225;lisis cr&#237;tico de la bibliograf&#237;a y de acuerdo con la evidencia cient&#237;fica disponible&#46; En el caso de la EPOC&#44; ya hemos mencionado la aparici&#243;n en la &#250;ltima d&#233;cada de numerosas recomendaciones y gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; como las de la American Thoracic Society&#44; la European Respiratory Society&#44; la British Thoracic Society o la Canadian Respiratory Society<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#44; por mencionar las m&#225;s relevantes&#44; aunque existen much&#237;simas m&#225;s&#46; As&#237;&#44; en una revisi&#243;n llevada a cabo por Lacasse y publicada en 2001<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se recog&#237;an las caracter&#237;sticas de 15 gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; En otro estudio m&#225;s reciente&#44; publicado en septiembre de 2002&#44; se recog&#237;an hasta 42 documentos&#44; de los cuales 15 correspond&#237;an a normativas publicadas por sociedades cient&#237;ficas nacionales o internacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En ninguna de estas publicaciones se hac&#237;a menci&#243;n a la Global Initiative for Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41;&#44; cuyo primer documento de consenso se public&#243; en 2001<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Espa&#241;a la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; public&#243; su &#250;ltima recomendaci&#243;n EPOC en 2001 de forma casi simult&#225;nea a la elaborada en colaboraci&#243;n con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Estas 2 recomendaciones precedieron a la aparici&#243;n del documento del consenso GOLD&#44; llevado a cabo por un panel internacional de expertos&#44; del que ya ha aparecido una primera actualizaci&#243;n en julio de 2003<span class="elsevierStyleSup">10</span> y que debe considerarse como de referencia internacional para el abordaje de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario se&#241;alar 2 aspectos que pueden considerarse limitantes en relaci&#243;n con las recomendaciones y v&#237;as cl&#237;nicas&#44; como son su grado de aplicaci&#243;n real y la existencia de discrepancias entre ellas&#46; Efectivamente&#44; el seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas en la pr&#225;ctica habitual es limitado&#44; como se desprende de diferentes estudios publicados que abordan de forma directa o indirecta este problema&#46; Por otra parte&#44; aunque las diferencias entre las distintas recomendaciones suelen ser menores &#40;peque&#241;as diferencias en cuestiones referentes a diagn&#243;stico y tratamiento de un proceso de tan elevada prevalencia&#41;&#44; sin duda ser&#225;n relevantes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; las l&#237;neas de actuaci&#243;n GOLD&#44; cuya aceptaci&#243;n general es cada vez mayor&#44; han venido a salvar distancia y ser&#225;n un elemento integrador y aglutinador de todas las recomendaciones&#44; constituyendo as&#237; el marco global del tratamiento de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro &#225;mbito tiene especial inter&#233;s analizar los puntos de encuentro y las posibles discrepancias existentes entre las normativas SEPAR y GOLD&#44; que deben considerarse como de referencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n de EPOC&#58; evoluci&#243;n recogida&#160; en las normativas</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque hist&#243;ricamente se hab&#237;an utilizado los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">bronquitis cr&#243;nica</span> o <span class="elsevierStyleItalic">enfisema</span> para designar una serie de procesos que se caracterizaban por expectoraci&#243;n o dificultad respiratoria cr&#243;nica&#46; El primer intento de definici&#243;n y categorizaci&#243;n de la EPOC se remonta a 1958<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En aquella fecha&#44; en el Simposio Ciba se introdujo el concepto de enfermedad pulmonar cr&#243;nica no espec&#237;fica&#44; dentro del que se inclu&#237;an la bronquitis cr&#243;nica y la enfermedad obstructiva generalizada&#44; que a su vez se desglosaba en asma y enfisema&#46; Con posterioridad&#44; en 1965&#44; la bronquitis cr&#243;nica se subdividi&#243; en bronquitis cr&#243;nica simple y bronquitis cr&#243;nica obstructiva&#46; El acr&#243;nimo EPOC surge por primera vez en 1975&#44; bajo la protecci&#243;n de la American Thoracic Society y el American College of Chest Phisicians<span class="elsevierStyleSup">12</span> y es enunciado como una enfermedad de etiolog&#237;a incierta caracterizada por persistente elentecimiento al flujo a&#233;reo durante la espiraci&#243;n forzada&#46; Aunque con posterioridad goz&#243; de amplia difusi&#243;n y prestigio la terminolog&#237;a introducida por Thurlbeck&#44; <span class="elsevierStyleItalic">obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo</span> &#40;OCFA&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; finalmente se acept&#243; de forma general el concepto de EPOC definido en 1987 por la American Thoracic Society como una alteraci&#243;n caracterizada por la disminuci&#243;n de los flujos a&#233;reos espiratorios que no se modifica durante varios meses de observaci&#243;n y que est&#225; producida como consecuencia de alteraciones estructurales que afectan a las v&#237;as a&#233;reas y al par&#233;nquima pulmonar&#44; y que incluye la bronquitis cr&#243;nica&#44; el enfisema y la enfermedad de v&#237;as a&#233;reas peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se trata&#44; pues&#44; de una definici&#243;n que recoge aspectos morfol&#243;gicos y funcionales&#46; Esta definici&#243;n se ha ido reproduciendo en sucesivas normativas&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado numerosos avances en el conocimiento de la etiolog&#237;a y la patogenia de la enfermedad y esto se refleja en las nuevas definiciones que hacen menci&#243;n expresa de estos avances&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El documento GOLD define la EPOC como una enfermedad caracterizada por una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo no totalmente reversible&#44; habitualmente progresiva&#44; y relacionada con una respuesta inflamatoria anormal a part&#237;culas o gases nocivos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La definici&#243;n recogida en las recomendaciones SEPAR ahonda todav&#237;a m&#225;s en los aspectos etiopatog&#233;nicos&#44; y menciona de forma expresa que esta limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo aparece asociada con una reacci&#243;n inflamatoria an&#243;mala frente al humo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se analizan las diferentes definiciones expuestas se puede observar una evoluci&#243;n l&#243;gica paralela al progresivo conocimiento de la enfermedad&#44; cuya naturaleza &#250;ltima todav&#237;a no est&#225; totalmente aclarada&#46; Inicialmente la definici&#243;n se basaba en aspectos cl&#237;nicos&#58; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#46; M&#225;s tarde incorpora datos funcionales y de las alteraciones histol&#243;gicas que los sustentan&#58; limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea&#44; enfisema&#44; y finalmente&#44; se hace ya menci&#243;n de la patogenia de la enfermedad&#58; la reacci&#243;n inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abordaje de la EPOC&#58; del diagn&#243;stico al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Pr&#225;cticamente todas las recomendaciones y gu&#237;as cl&#237;nicas abordan aspectos de diagn&#243;stico&#44; monitorizaci&#243;n y tratamiento de la enfermedad y&#44; aunque las diferencias son escasas en relaci&#243;n con los grandes componentes de cada uno de estos apartados&#44; s&#237; que hay matices a la hora de definir aspectos concretos&#46; Centr&#225;ndonos en el an&#225;lisis de las normativas SEPAR y GOLD&#44; en ellas el diagn&#243;stico y el tratamiento de la enfermedad son tratados de forma similar&#44; aunque hay ciertas diferencias en los factores de monitorizaci&#243;n de la enfermedad y en la aplicaci&#243;n de alguno de los componentes terap&#233;uticos&#44; que a continuaci&#243;n se tratan de analizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En todas las recomendaciones&#44; y por tanto en la de SEPAR y la del Comit&#233; GOLD&#44; existe un acuerdo un&#225;nime en que el diagn&#243;stico de EPOC requiere de la presencia de obstrucci&#243;n no reversible o s&#243;lo parcialmente reversible al flujo a&#233;reo&#44; puesta de manifiesto mediante la realizaci&#243;n de una espirometr&#237;a&#46; La espirometr&#237;a est&#225; indicada en todo paciente con sintomatolog&#237;a de tos o expectoraci&#243;n&#44; sobre todo si existe historia de tabaquismo&#46; La presencia de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo vendr&#225; definida por la disminuci&#243;n del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; en presencia de un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; menor del 70&#37;&#46; La espirometr&#237;a debe llevarse a cabo en situaci&#243;n basal&#44; pero adem&#225;s la demostraci&#243;n del componente irreversible exige la realizaci&#243;n de una prueba broncodilatadora para valorar los cambios acaecidos en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras la inhalaci&#243;n de un f&#225;rmaco broncodilatador&#44; habitualmente 400 &#181;g de salbutamol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a no s&#243;lo es necesaria para establecer el diagn&#243;stico sino que&#44; adem&#225;s&#44; es la herramienta en la que se apoya la estadificaci&#243;n de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; mientras que no existen discrepancias entre las recomendaciones para realizar el diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; s&#237; que las hay cuando se establecen los grados de gravedad&#46; Si comparamos las clasificaciones de la gravedad de la enfermedad que recogen las normativas de la American Thoracic Society&#44; la British Thoracic Society y la SEPAR &#40;tabla II&#41; vemos que entre las 2 &#250;ltimas las diferencias son menores&#44; y esto puede explicarse no ya por razones geogr&#225;ficas sino por el momento en que se han publicado&#46; En cuanto a la clasificaci&#243;n recogida en la recomendaci&#243;n GOLD&#44; existen sensibles diferencias con respecto a la establecida por SEPAR&#46; En la primea publicaci&#243;n del a&#241;o 2001&#44; se introduc&#237;an algunos aspectos novedosos&#44; como la incorporaci&#243;n de la insuficiencia respiratoria a la hora de establecer el grado de gravedad de la enfermedad&#44; pero resultaba compleja y establec&#237;a unos grados de excesiva amplitud&#46; La revisi&#243;n publicada en julio de 2003 &#40;tabla III&#41; resulta m&#225;s funcional&#44; ya que establece 4 grados de gravedad de la enfermedad&#44; lo que permite definir mejor sus caracter&#237;sticas&#44; aunque esto no incide en las diferencias con la clasificaci&#243;n SEPAR que hemos se&#241;alado&#44; que conllevan implicaciones pr&#225;cticas importantes&#46; En primer lugar&#44; la recomendaci&#243;n GOLD introduce un nivel 0&#44; o de riesgo&#44; para las personas que presentan s&#237;ntomas de tos y expectoraci&#243;n con una espirometr&#237;a normal&#46; M&#225;s importante es el hecho de que se considera como paciente con EPOC ligera a aquel que tiene una relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC menor del 70&#37; en presencia de un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> superior al 80&#37;&#46; Esto puede conducir a una sobreestimaci&#243;n de las cifras de prevalencia de esta afecci&#243;n&#44; sobre todo en personas mayores de 65 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; aunque la pertinencia cl&#237;nica de esta posici&#243;n pueda ser cuestionable&#44; desde el punto de vista epidemiol&#243;gico mejora el conocimiento de la carga representada por la enfermedad&#46; Otra diferencia importante es el amplio rango del grupo de pacientes que se considera que padecen enfermedad moderada&#44; con un valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre el 80 y el 50&#37;&#44; lo que puede suponer un problema a la hora de homogeneizar la indicaci&#243;n de tratamiento&#44; aunque podr&#237;a resolverse en funci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; se consideran dos grupos m&#225;s&#58; grave y muy grave&#44; pero el impacto de esta divisi&#243;n cara al tratamiento de los pacientes probablemente sea menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un problema que se plantea en estos momentos es qu&#233; clasificaci&#243;n se debe elegir a la hora de definir las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Si hasta ahora no hab&#237;a dudas en cuanto a la conveniencia de utilizar la clasificaci&#243;n de la SEPAR&#44; no puede negarse el car&#225;cter unificador que persigue el proyecto GOLD&#59; su utilizaci&#243;n puede facilitar la evaluaci&#243;n de los pacientes en &#225;mbitos m&#225;s amplios y&#44; por tanto&#44; es posible que esta clasificaci&#243;n sea la que se deba adoptar con car&#225;cter general a la hora de establecer la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de la espirometr&#237;a&#44; tanto la recomendaci&#243;n de la SEPAR como el documento GOLD establecen la necesidad de introducir otros elementos en la valoraci&#243;n inicial y el seguimiento de los pacientes&#44; como son la utilizaci&#243;n de otras pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; medida de la gasometr&#237;a arterial&#44; actitud frente a factores de riesgo&#44; grado de disnea&#44; impacto de la enfermedad en las actividades de la vida cotidiana&#44; determinaci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#44; presencia de comorbilidad&#44; necesidades de consumo de f&#225;rmacos&#44; historia de exacerbaciones y presencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la enfermedad estable</span></p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el tratamiento terap&#233;utico de la EPOC&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se ha pasado de una actitud pr&#225;cticamente nihilista a otra mucho m&#225;s activa&#44; en la que se plantea un tratamiento escalonado definido por el grado de gravedad de la enfermedad y por la sintomatolog&#237;a&#46; Se puede afirmar que existe un acuerdo general a la hora de establecer los principios generales para el tratamiento de la EPOC&#44; que se han expresado de forma clara y de acuerdo con la evidencia cient&#237;fica en las recomendaciones GOLD &#40;tabla IV&#41;&#46; Estos principios generales hacen referencia al control de la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico y las medidas de tratamiento no farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No existe discrepancia alguna a la hora de se&#241;alar que la medida m&#225;s eficaz para prevenir la EPOC y para frenar su progresi&#243;n es el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Todas las gu&#237;as inciden en la necesidad del tratamiento del tabaquismo&#44; que abarca desde la educaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span> y la intervenci&#243;n m&#237;nima basada en el consejo m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; hasta el tratamiento farmacol&#243;gico con terapia sustitutiva con nicotina<span class="elsevierStyleSup">17</span> o con f&#225;rmacos que act&#250;an sobre la dependencia tab&#225;quica como el bupropi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre las recomendaciones SEPAR y las GOLD de 2001 en cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico son escasas y&#44; fundamentalmente de matiz&#46; En ambas normativas se establece que los broncodilatadores constituyen la piedra angular del tratamiento de la EPOC&#44; y se recomiendan anticolin&#233;rgicos y agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> inhalados&#44; solos o en asociaci&#243;n&#46; Las teofilinas han pasado a ser consideradas f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea&#44; debido a su escaso margen de seguridad y a su elevado n&#250;mero de efectos adversos&#46; Existe alguna diferencia en la consideraci&#243;n que se realiza sobre el uso de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada&#44; como el salmeterol o el formoterol&#46; Aunque existe evidencia de que la utilizaci&#243;n de salmeterol mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; la normativa SEPAR no llega a recomendar su utilizaci&#243;n con car&#225;cter general&#46; Por el contrario&#44; en el documento GOLD publicado el a&#241;o 2001 s&#237; se recomienda la utilizaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada en todos los pacientes que requieran tratamiento broncodilatador de forma regular&#44; y esta recomendaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s taxativa en la revisi&#243;n publicada en 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n GOLD del a&#241;o 2003 recoge hallazgos obtenidos de ensayos cl&#237;nicos recientes&#44; sobre todo en relaci&#243;n con el papel desempe&#241;ado por el tiotropio&#44; un anticolin&#233;rgico de acci&#243;n prolongada&#44; y la asociaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de larga duraci&#243;n y los corticoides inhalados&#46; La utilizaci&#243;n de tiotropio se ha asociado con un incremento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; una mejor&#237;a en la calidad de vida y una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de exacerbaciones<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de corticoides inhalados y la combinaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y corticoides inhalados&#44; 2 ensayos cl&#237;nicos de reciente publicaci&#243;n han demostrado que tanto la combinaci&#243;n budesonida-formoterol como fluticasona-salmeterol consiguen disminuir el n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46; Estos hallazgos han llevado a que&#44; en la revisi&#243;n GOLD de 2003&#44; su indicaci&#243;n en el tratamiento de la EPOC quede claramente establecida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento no farmacol&#243;gico&#44; todas las recomendaciones reconocen la importancia de la rehabilitaci&#243;n respiratoria en el tratamiento de la EPOC&#46; Existe evidencia de que el ejercicio f&#237;sico mejora la tolerancia al ejercicio&#44; la disnea y la calidad de vida en los pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claramente establecido cu&#225;ndo indicar rehabilitaci&#243;n respiratoria en los pacientes con EPOC&#46; Si entendemos la rehabilitaci&#243;n como una forma de tratamiento integral de la enfermedad&#44; habr&#237;a que considerar su indicaci&#243;n en todos los pacientes con EPOC y&#44; de hecho&#44; se ha puesto de manifiesto que todos los enfermos pueden beneficiarse de &#233;sta<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Sin embargo&#44; mientras que en las recomendaciones GOLD la rehabilitaci&#243;n aparece en las l&#237;neas de tratamiento tanto de los pacientes con enfermedad grave y muy grave como de aquellos con grados de enfermedad moderada&#44; los cuales&#44; de acuerdo con los criterios de clasificaci&#243;n seguidos en estas recomendaciones&#44; son ya aquellos que presentan un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 80&#37;&#44; en las recomendaciones SEPAR&#44; la rehabilitaci&#243;n se incluye en estadios avanzados de enfermedad&#44; con disnea que no se controla de forma adecuada con el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Los motivos para estas discrepancias probablemente haya que buscarlos en la imprecisi&#243;n que todav&#237;a existe a la hora de definir la rehabilitaci&#243;n y la falta de pautas claramente establecidas en torno a qu&#233; tipo de rehabilitaci&#243;n y qu&#233; programas de entrenamiento han de aplicarse en cada situaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; aunque una aproximaci&#243;n razonable puede ser indicar programas sencillos&#44; fundamentalmente basados en el ejercicio f&#237;sico y de realizaci&#243;n domiciliaria&#44; a los pacientes con grados de enfermedad ligera o moderada&#44; reservando los programas m&#225;s complejos y supervisados para aquellos que presentan formas m&#225;s graves de la enfermedad&#44; esto no ha sido establecido por ninguna gu&#237;a o recomendaci&#243;n probablemente&#44; ya que no existe evidencia cient&#237;fica suficiente que lo permita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto las recomendaciones SEPAR como las del consenso GOLD han confirmado la necesidad de establecer una pauta de tratamiento escalonada&#44; determinada por el grado de gravedad de la enfermedad y tambi&#233;n&#44; de forma muy importante&#44; por la sintomatolog&#237;a referida por el paciente&#46; Aunque&#44; como se ha explicado&#44; las diferencias entre las normativas no son de gran magnitud&#44; la representaci&#243;n gr&#225;fica del tratamiento escalonado sirve para ponerlas de manifiesto &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Tratamiento escalonado de la EPOC de acuerdo con las recomendaciones SEPAR&#46; &#40;Tomado de Barber&#225; et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077783tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Tratamiento escalonado de la EPOC estable de acuerdo con las recomendaciones GOLD 2003&#46; &#40;Tomado de <span class="elsevierStyleItalic">Global strategy for the diagnosis&#44; management&#44; and prevention of chronic obstructive pulmonary disease</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Aparte de estas l&#237;neas fundamentales para el tratamiento de la enfermedad&#44; las normativas contemplan el papel de otras medidas de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; as&#237; como el abordaje de la insuficiencia respiratoria y las formas de tratamiento quir&#250;rgico&#44; sin diferencias significativas entre ellas&#46; En cuanto al tratamiento farmacol&#243;gico&#44; se establece la indicaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; si bien esta &#250;ltima se fundamenta en un grado de evidencia B&#46; No se pueden recomendar de forma general otras medidas&#44; como mucol&#237;ticos&#44; antioxidantes o el tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina&#44; dada la escasa evidencia cient&#237;fica disponible&#46; De la misma manera&#44; y en relaci&#243;n con la insuficiencia respiratoria&#44; su tratamiento se apoya en la oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria&#44; sin que se recomiende de forma sistem&#225;tica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasora&#46; Por &#250;ltimo&#44; se contempla la indicaci&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico &#40;trasplante y cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen&#41; en las formas m&#225;s graves de la enfermedad y en pacientes debidamente seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de las exacerbaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El curso cr&#243;nico de la EPOC se ve complicado por la aparici&#243;n de exacerbaciones&#44; cuya frecuencia guarda relaci&#243;n con la gravedad de la enfermedad&#46; El tratamiento de estas exacerbaciones se basa en la utilizaci&#243;n de los broncodilatadores&#44; los corticoides sist&#233;micos y antibi&#243;ticos&#46; No existen dudas sobre la necesidad de optimizar el tratamiento broncodilatador&#44; pero la indicaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos y antibi&#243;ticos resulta m&#225;s controvertida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento broncodilatador&#44; tanto en los pacientes ambulatorios como en aquellos que precisan hospitalizaci&#243;n&#44; se recomienda a&#241;adir al tratamiento broncodilatador regular de acci&#243;n prolongada que estuviera siguiendo el paciente&#44; agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n corta a demanda&#44; as&#237; como anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n corta&#46; En los pacientes que requieren hospitalizaci&#243;n est&#225; indicado el uso de metilxantinas por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los corticoides sist&#233;micos&#44; existen 3 estudios en que se ha demostrado que su utilizaci&#243;n en pacientes con EPOC se asocia con una m&#225;s r&#225;pida evoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#46; Tanto la normativa SEPAR como la GOLD recomiendan su uso en exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario&#44; pero cuando el paciente no precisa hospitalizaci&#243;n existe alguna divergencia&#44; derivada de los criterios de estadificaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; ambas normativas recomiendan la utilizaci&#243;n de corticoides sist&#233;micos en las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad grave&#44; pero mientras que con los criterios SEPAR estar&#237;an indicados en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 40&#37;&#44; si se siguen las recomendaciones GOLD deber&#237;an utilizarse ya en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al empleo de antibi&#243;ticos&#44; pese al tiempo transcurrido desde su publicaci&#243;n&#44; no existen discrepancias entre las normativas SEPAR y GOLD&#44; y se contin&#250;an aplicando los criterios derivados del estudio de Anthonisen et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; de manera que la utilizaci&#243;n de antimicrobianos se considera indicada s&#243;lo en aquellos casos en que la exacerbaci&#243;n se acompa&#241;a de&#44; al menos&#44; dos de los siguientes s&#237;ntomas&#58; cambios en la tos&#44; cambios en la cantidad de expectoraci&#243;n y cambios en las caracter&#237;sticas de esta &#250;ltima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Normativas&#44; protocolos y gu&#237;as de actuaci&#243;n&#58; ventajas y limitaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas en el tratamiento de los pacientes con EPOC contribuir&#225; a un mejor abordaje de la enfermedad y a un uso racional de los recursos econ&#243;micos&#44; aunque esto &#250;ltimo no significa que vayan a disminuir los costes de tratamiento de la enfermedad&#46; Por otro lado&#44; se ha mantenido que la existencia de normativas y protocolos de actuaci&#243;n puede facilitar la defensa legal ante reclamaciones de los pacientes&#44; pero en ocasiones esto no es as&#237;&#44; e incluso puede ocurrir lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico de las gu&#237;as cl&#237;nicas y normativas demuestra que&#44; con frecuencia&#44; &#233;stas no se apoyan en criterios de evidencia cient&#237;ficos y est&#225;n exclusivamente fundamentadas en consenso de expertos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;30&#44;31</span>&#46; Sin duda&#44; esta situaci&#243;n ha sido superada con la aparici&#243;n de la iniciativa GOLD&#44; cuyos documentos de consenso est&#225;n elaborados de acuerdo con las normas de la medicina basada en la evidencia&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que se&#241;alar el hecho del relativamente escaso seguimiento que se hace de las recomendaciones en la pr&#225;ctica habitual&#44; tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; este hecho se puso de manifiesto en el estudio IBERPOC<span class="elsevierStyleSup">33</span> y se ha confirmado recientemente en el estudio IDENTEPOC<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; que ha puesto de relieve tanto la falta de rigor al realizar el diagn&#243;stico de EPOC en ausencia de espirometr&#237;a&#44; como el escaso seguimiento de las normas de tratamiento actualmente recomendadas&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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