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valorar la gravedad de la obstrucci&#243;n y la posibilidad de un diagn&#243;stico de ACO&#46; Calcular el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; con el peso y la talla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso confirmado de EPOC&#44; realizar radiograf&#237;a de t&#243;rax para descartar complicaciones y valorar posible fenotipo enfisema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica sangu&#237;nea b&#225;sica con especial atenci&#243;n a la leucocitosis y fibrin&#243;geno &#40;marcadores de inflamaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; poliglobulia&#44; eosinofilia &#40;marcador de ACO&#41; y determinaci&#243;n de alfa-1 antitripsina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de la calidad de vida y del grado de control con el cuestionario COPD Assessment Test &#40;CAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos obtenidos&#44; identificar el nivel de riesgo y&#44; si es posible&#44; el fenotipo cl&#237;nico y calcular el &#237;ndice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para obtener el pron&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice BODE&#44; propuesto por Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; es un &#237;ndice multicomponente de gravedad pron&#243;stico de la EPOC&#46; Integra la informaci&#243;n del IMC &#40;B&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">body mass index&#41;</span>&#44; volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; &#40;O&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">airflow obstruction&#41;</span>&#44; disnea &#40;D&#41; y capacidad de ejercicio &#40;E&#41;&#44; evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos&#46; Un incremento en un punto del &#237;ndice BODE se asocia a un aumento del 34&#37; en la mortalidad por todas las causas y del 62&#37; en la mortalidad de causa respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En su conjunto&#44; el &#237;ndice BODE es m&#225;s &#250;til que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como variable pron&#243;stica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los componentes del BODE y su ponderaci&#243;n&#44; que oscila entre 0 y 10 puntos&#44; de menor a mayor riesgo de mortalidad&#46; Esta puntuaci&#243;n se agrupa en los siguientes 4 cuartiles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 1&#58; 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la respuesta a la rehabilitaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la determinaci&#243;n de los 4 componentes del BODE es relativamente sencilla&#44; lo cierto es que la generalizaci&#243;n del &#237;ndice ha sido m&#225;s lenta de lo esperado&#44; especialmente en atenci&#243;n primaria&#44; probablemente debido a la necesidad de realizar la prueba de marcha de 6 minutos que&#44; aunque de baja complejidad y coste&#44; exige disponibilidad de tiempo y un espacio adecuado para su realizaci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; algunos autores han propuesto la sustituci&#243;n de esta prueba de ejercicio &#40;E del &#237;ndice BODE&#41; por el registro de las exacerbaciones graves &#40;Ex de exacerbaciones graves&#41;&#44; en lo que se denomina &#237;ndice BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ambos &#237;ndices muestran un elevado grado de correlaci&#243;n y similar capacidad pron&#243;stica de mortalidad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los componentes del BODEx y su ponderaci&#243;n&#46; En este &#237;ndice la puntuaci&#243;n obtenida oscila entre 0 y 9 puntos y se agrupa en los siguientes cuartiles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 1&#58; 0-2 puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 2&#58; 3-4 puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 3&#58; 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Consta de 8 sencillas preguntas que miden aspectos sobre la tos&#44; la expectoraci&#243;n&#44; la opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; la disnea&#44; las actividades dom&#233;sticas&#44; la autoconfianza&#44; el sue&#241;o y la energ&#237;a&#46; Cada una de estas preguntas puede ser ponderada en una puntuaci&#243;n que oscila entre 0 &#40;mejor&#41; y 5 &#40;peor&#41;&#44; por lo que su puntuaci&#243;n global se sit&#250;a entre 0 y 40 puntos y el impacto sobre la calidad de vida guarda estrecha relaci&#243;n con estas puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La validaci&#243;n internacional muestra que el CAT tiene buena validez y fiabilidad&#46; En Espa&#241;a&#44; adem&#225;s de la validaci&#243;n espec&#237;fica&#44; tambi&#233;n se han analizando otros aspectos &#8212; como la sensibilidad al cambio durante las exacerbaciones&#44; su variabilidad en medidas repetidas y su sensibilidad como herramienta de seguimiento de la EPOC o la posibilidad de uso autoadministrado&#8212; con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAT es muy &#250;til para ayudar en la comunicaci&#243;n entre m&#233;dico y paciente&#44; ya que permite identificar aspectos del impacto de la enfermedad que pueden pasar desapercibidos en el interrogatorio habitual&#46; Es importante en el seguimiento para detectar cambios cl&#237;nicamente importantes &#40;&#62; 2 unidades&#41; y una puntuaci&#243;n del CAT elevada&#44; aun en presencia de una funci&#243;n pulmonar conservada o un bajo nivel de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; debe ponernos en alerta&#46; Es recomendable cumplimentar el CAT en cada visita de seguimiento cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Derivaci&#243;n al segundo nivel asistencial</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda remitir el paciente al segundo nivel asistencial en las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de alto riesgo con dudas en el tratamiento o seguimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se dispone de espir&#243;metro&#44; hay que remitir siempre al paciente al segundo nivel para confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con frecuentes exacerbaciones &#40;2 o m&#225;s al a&#241;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de cor pulmonale&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC &#40;en caso de que no haya sido atendido por un neum&#243;logo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n de oxigenoterapia continua domiciliaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad en sujetos j&#243;venes o con sospecha o concentraciones plasm&#225;ticas bajas de d&#233;ficit de alfa-1 antitripsina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de posibles tratamientos quir&#250;rgicos &#40;bullectom&#237;a&#44; reducci&#243;n de volumen&#44; trasplante&#41; o de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucci&#243;n de grado moderado &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 50&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#225;pido deterioro cl&#237;nico o de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es posible realizar la prueba de la marcha y es necesario calcular el &#237;ndice BODE&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones habituales por el segundo nivel asistencial en pacientes estables con buena evoluci&#243;n son menos necesarias&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Visita de control en la EPOC estable</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada visita de control se ha de realizar una evaluaci&#243;n que incluya&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&#58; con registro de s&#237;ntomas respiratorios y escala de disnea mMRC&#44; estado nutricional mediante el IMC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n de agudizaciones &#40;n&#250;mero&#44; gravedad y necesidades de tratamiento&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrogar por s&#237;ntomas de posibles comorbilidades&#44; como la enfermedad cardiovascular&#44; la diabetes mellitus&#44; los trastornos de ansiedad-depresi&#243;n y la osteoporosis&#44; por su impacto en la historia natural de la enfermedad y la necesidad de adecuar su tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificar el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida y el grado de control cl&#237;nico mediante el cuestionario CAT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espirometr&#237;a&#44; para estimar el pron&#243;stico&#44; y la evoluci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar y su respuesta al tratamiento&#46; Se recomienda repetir la espirometr&#237;a forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC&#46; En caso de realizar cambios en el tratamiento se puede repetir a los 2-3 meses para valorar la respuesta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las visitas de seguimiento debe incidirse en el consejo antitabaco y comprobar la adecuaci&#243;n del tratamiento &#40;detecci&#243;n de posibles efectos adversos&#44; revisi&#243;n de la t&#233;cnica inhalatoria y del correcto cumplimiento del tratamiento&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; debe evaluarse la respuesta al tratamiento&#44; es decir&#44; si se han alcanzado los objetivos propuestos&#46; En funci&#243;n de los logros conseguidos con el tratamiento &#8212;y a tenor de la afectaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; del control de s&#237;ntomas &#40;grado de disnea&#41;&#44; del impacto sobre la calidad de vida &#40;mediante el CAT&#41; y del n&#250;mero de exacerbaciones desde el &#250;ltimo control&#8212; debe decidirse el ajuste de dicho tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n objetiva del cumplimiento con la medicaci&#243;n inhalada se ha desarrollado el cuestionario TAI &#40;Test de Adherencia a los Inhaladores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es un cuestionario sencillo que permite identificar el mal cumplimiento con la terapia inhalada y a la vez detectar si la falta de cumplimiento es de tipo err&#225;tico o deliberado&#44; con lo que ayuda a dise&#241;ar estrategias para mejorar el cumplimiento&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Visita en el segundo nivel asistencial</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las acciones enumeradas en la visita en el primer nivel asistencial&#44; en este nivel se pueden solicitar otras exploraciones que pueden ayudar a establecer el diagn&#243;stico&#44; categorizaci&#243;n del fenotipo y evaluaci&#243;n de la gravedad&#44; siempre que sea necesario y siguiendo los criterios de derivaci&#243;n indicados anteriormente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la tolerancia al ejercicio mediante la prueba de la marcha de 6 minutos&#44; un examen sencillo que se correlaciona con las mediciones objetivas de la actividad f&#237;sica habitual y sirve para calcular el &#237;ndice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n&#46; En pacientes agudizadores para diagnosticar la posible presencia y extensi&#243;n de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En pacientes con enfisema se realizar&#225;&#44; si se precisa&#44; la evaluaci&#243;n de posibles tratamientos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos y prueba de transferencia del CO&#46; Para el estudio del enfisema y de la disnea desproporcionada con el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaciones anal&#237;ticas m&#225;s complejas en el caso de pacientes con agudizaciones frecuentes o EPOC especialmente grave&#58; estudio de la inmunidad humoral y celular&#44; fenotipos o genotipo de la alfa-1 antiripsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; entre otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo de esputo y susceptibilidad antibi&#243;tica en pacientes con agudizaciones recurrentes&#44; en n&#250;mero superior a 2 al a&#241;o y que requieran tratamiento con antibi&#243;ticos&#44; fracaso terap&#233;utico de las agudizaciones o sospecha de infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas&#58; estudio del sue&#241;o&#44; pruebas de esfuerzo&#44; estudio de comorbilidades&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Adecuaci&#243;n del tratamiento durante el seguimiento&#46; Uso adecuado de los corticosteroides inhalados</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecido el incremento del tratamiento de acuerdo a la progresi&#243;n de la enfermedad o a su gravedad&#46; Sin embargo&#44; es muy escasa la evidencia disponible sobre la posible reducci&#243;n o retirada del tratamiento en pacientes que consiguen una mejor&#237;a o estabilidad cl&#237;nica&#46; Sobre la base de la evidencia existente&#44; se puede recomendar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administraci&#243;n&#44; por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustituci&#243;n por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duraci&#243;n de acci&#243;n produzca un empeoramiento funcional y&#47;o sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ACO se puede ensayar la reducci&#243;n de la dosis de CI hasta conseguir la m&#237;nima dosis eficaz&#44; al igual que se realiza en el tratamiento del asma&#46; No se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con BDLD sin CI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fenotipo agudizador no es posible especificar una pauta de reducci&#243;n del tratamiento en caso de estabilidad&#46; Deber&#225; realizarse seg&#250;n juicio cl&#237;nico&#44; empezando por la retirada de los f&#225;rmacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos a corto o largo plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a largo plazo con CI est&#225; asociado a la posible aparici&#243;n de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por este motivo&#44; es esencial evaluar en cada paciente la relaci&#243;n beneficio-riesgo del uso de estos f&#225;rmacos&#46; Hay un alto grado de consenso en que la retirada de los CI es posible&#44; aunque el acuerdo es menor a la hora de delimitar las caracter&#237;sticas de los pacientes en los que se debe llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que indican que la retirada indiscriminada de los CI puede incrementar la inflamaci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y asociarse a un incremento en el riesgo de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; trabajos recientes con una gran poblaci&#243;n de pacientes moderados o graves no han encontrado un mayor riesgo de agudizaciones al retirar los CI&#44; siempre que se sustituyan por un tratamiento broncodilatador adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; An&#225;lisis secundarios de estos estudios muestran que la concentraci&#243;n de eosin&#243;filos en sangre puede ser tambi&#233;n un buen marcador para identificar a los pacientes que pueden discontinuar los CI sin riesgo&#44; incluso con obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo grave y agudizaciones durante el a&#241;o previo&#44; siempre que sigan un tratamiento con doble terapia broncodilatadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; De forma parecida&#44; otros trabajos sugieren que la retirada de los CI es segura en pacientes leves-moderados &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 50&#37;&#41; que no han presentado agudizaciones&#44; o incluso con agudizaciones durante el a&#241;o previo&#44; siempre que se optimice la broncodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos pr&#225;cticos&#44; se recomienda la retirada de los CI en todos aquellos pacientes que los est&#225;n recibiendo sin indicaci&#243;n&#44; es decir&#44; a los pacientes con obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo de leve a moderada &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 50&#37;&#41; y que no hayan tenido agudizaciones durante el a&#241;o previo&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la retirada se debe considerar en pacientes m&#225;s graves &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37;&#41; si tienen riesgo de efectos adversos relacionados con los CI&#58; neumon&#237;as previas&#44; osteoporosis&#44; diabetes mal controlada&#44; fragilidad cut&#225;nea&#44; etc&#46; En estos casos&#44; se debe valorar la concentraci&#243;n de eosin&#243;filos en sangre y aconsejar la retirada si su concentraci&#243;n es inferior a 300 c&#233;lulas&#47;pl&#44; ya que concentraciones superiores constituyen un criterio de ACO e indican la necesidad del uso de CI&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que est&#233;n en tratamiento con CI y que no se puedan incluir en ninguno de estos 2 grupos no existe evidencia suficiente para recomendar su retirada y esta deber&#225; ser valorada por el m&#233;dico&#44; de nuevo seg&#250;n la evaluaci&#243;n del beneficio-riesgo de cada paciente de forma individual&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n caso deben retirarse los CI a pacientes con ACO&#44; entre los que se incluyen los pacientes con concentraciones de eosin&#243;filos en sangre &#62; 300 c&#233;lulas&#47;pl&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el mayor estudio cl&#237;nico realizado hasta la fecha se utilizaba una pauta descendente de la dosis de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; la evidencia acumulada en otros estudios cl&#237;nicos sugiere que la retirada puede realizarse sin reducci&#243;n de la dosis&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico de los pacientes con EPOC debe revaluarse peri&#243;dicamente&#44; pues la edad&#44; los cambios en las comorbilidades&#44; la estacionalidad de los s&#237;ntomas y las exacerbaciones&#44; la disponibilidad de nuevos f&#225;rmacos y las nuevas estrategias de tratamiento&#44; unidos a medidas de higiene y no farmacol&#243;gicas&#44; deben permitir personalizar el tratamiento y mejorar los resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8805; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8804; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea &#40;mMRC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">0-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6MM &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250-349&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150-249&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 149&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8805; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8804; 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea &#40;mMRC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">0-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a propio paso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos despu&#233;s de andar en llano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece ante actividades como vestirse o desvestirse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 53. Issue S1.
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017
Pages 33-36 (June 2017)
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Esquema de seguimiento de la EPOC estable
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Tabla 1. Índice BODE2.
Tabla 2. Índice BODEx.
Tabla 3. Escala de disnea modificada del Medical Research Council.
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El seguimiento del paciente con EPOC debe efectuarse de manera coordinada entre los diferentes niveles asistenciales.

Primera valoración en el primer nivel asistencial

  • 1.

    Historia clínica con especial atención al tabaquismo, los antecedentes de asma o atopia, antecedentes de tos y expectoración crónica, la frecuencia de agudizaciones, las posibles comorbilidades y tratamientos concomitantes.

  • 2.

    Evaluación del grado de disnea mediante la escala modificada del Medical Research Council (mMRC).

  • 3.

    Espirometría con prueba broncodilatadora para establecer el diagnóstico definitivo de EPOC, valorar la gravedad de la obstrucción y la posibilidad de un diagnóstico de ACO. Calcular el índice de masa corporal (IMC) con el peso y la talla.

  • 4.

    En caso confirmado de EPOC, realizar radiografía de tórax para descartar complicaciones y valorar posible fenotipo enfisema.

  • 5.

    Analítica sanguínea básica con especial atención a la leucocitosis y fibrinógeno (marcadores de inflamación)1, poliglobulia, eosinofilia (marcador de ACO) y determinación de alfa-1 antitripsina.

  • 6.

    Evaluación de la calidad de vida y del grado de control con el cuestionario COPD Assessment Test (CAT)2.

  • 7.

    Con los datos obtenidos, identificar el nivel de riesgo y, si es posible, el fenotipo clínico y calcular el índice BODE3 o BODEx4 para obtener el pronóstico.

El índice BODE, propuesto por Celli et al5, es un índice multicomponente de gravedad pronóstico de la EPOC. Integra la información del IMC (B, de body mass index), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incremento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria5. En su conjunto, el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica.

En la tabla 1 se muestran los componentes del BODE y su ponderación, que oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortalidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes 4 cuartiles:

  • Cuartil 1: 0-2 puntos.

  • Cuartil 2: 3-4 puntos.

  • Cuartil 3: 5-6 puntos.

  • Cuartil 4: 7-10 puntos.

Tabla 1.

Índice BODE2.

MarcadoresPuntuación
   
IMC (kg/m2≥ 21  ≤ 21  –  – 
FEV1 (%)  ≥ 65  50-64  36-49  ≤ 35 
Disnea (mMRC)  0-1 
6MM (m)  ≥ 350  250-349  150-249  ≤ 149 

6MM: distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos de marcha; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada del Medical Research Council.

Hay una amplia experiencia en el uso del índice BODE y se ha comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la predicción de agudizaciones6, la asociación con ansiedad-depresión7, la respuesta a la rehabilitación pulmonar8 o la cirugía de reducción de volumen9.

Aunque la determinación de los 4 componentes del BODE es relativamente sencilla, lo cierto es que la generalización del índice ha sido más lenta de lo esperado, especialmente en atención primaria, probablemente debido a la necesidad de realizar la prueba de marcha de 6 minutos que, aunque de baja complejidad y coste, exige disponibilidad de tiempo y un espacio adecuado para su realización. Por este motivo, algunos autores han propuesto la sustitución de esta prueba de ejercicio (E del índice BODE) por el registro de las exacerbaciones graves (Ex de exacerbaciones graves), en lo que se denomina índice BODEx10. Ambos índices muestran un elevado grado de correlación y similar capacidad pronóstica de mortalidad.

La tabla 2 muestra los componentes del BODEx y su ponderación. En este índice la puntuación obtenida oscila entre 0 y 9 puntos y se agrupa en los siguientes cuartiles:

  • Cuartil 1: 0-2 puntos.

  • Cuartil 2: 3-4 puntos.

  • Cuartil 3: 5-6 puntos.

  • Cuartil 4: 7-9 puntos.

Tabla 2.

Índice BODEx.

MarcadoresPuntuación
   
IMC (kg/m2≥ 21  ≤ 21  –  – 
FEV1 (%)  ≥ 65  50-64  36-49  ≤ 35 
Disnea (mMRC)  0-1 
Ex  Exacerbaciones*  1-2  ≥ 3  – 

Ex: exacerbaciones; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada del Medical Research Council.

*

Se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos.

Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx, se recomienda utilizar la escala mMRC11 que clasifica la disnea en 4 grados (tabla 3).

Tabla 3.

Escala de disnea modificada del Medical Research Council.

Grado  Actividad 
Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso 
Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a propio paso 
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano 
La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece ante actividades como vestirse o desvestirse 

Ex: exacerbaciones; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada del Medical Research Council.

El CAT es un cuestionario estandarizado, breve y sencillo que se ha desarrollado para ser utilizado en la práctica clínica asistencial12,13. Consta de 8 sencillas preguntas que miden aspectos sobre la tos, la expectoración, la opresión torácica, la disnea, las actividades domésticas, la autoconfianza, el sueño y la energía. Cada una de estas preguntas puede ser ponderada en una puntuación que oscila entre 0 (mejor) y 5 (peor), por lo que su puntuación global se sitúa entre 0 y 40 puntos y el impacto sobre la calidad de vida guarda estrecha relación con estas puntuaciones14. La validación internacional muestra que el CAT tiene buena validez y fiabilidad. En España, además de la validación específica, también se han analizando otros aspectos — como la sensibilidad al cambio durante las exacerbaciones, su variabilidad en medidas repetidas y su sensibilidad como herramienta de seguimiento de la EPOC o la posibilidad de uso autoadministrado— con buenos resultados15,16.

El CAT es muy útil para ayudar en la comunicación entre médico y paciente, ya que permite identificar aspectos del impacto de la enfermedad que pueden pasar desapercibidos en el interrogatorio habitual. Es importante en el seguimiento para detectar cambios clínicamente importantes (> 2 unidades) y una puntuación del CAT elevada, aun en presencia de una función pulmonar conservada o un bajo nivel de síntomas16,17, debe ponernos en alerta. Es recomendable cumplimentar el CAT en cada visita de seguimiento clínico.

Derivación al segundo nivel asistencial

Se recomienda remitir el paciente al segundo nivel asistencial en las siguientes situaciones:

  • Paciente de alto riesgo con dudas en el tratamiento o seguimiento.

  • Si no se dispone de espirómetro, hay que remitir siempre al paciente al segundo nivel para confirmar el diagnóstico.

  • Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).

  • Presencia de cor pulmonale.

  • Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC (en caso de que no haya sido atendido por un neumólogo).

  • Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.

  • Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha o concentraciones plasmáticas bajas de déficit de alfa-1 antitripsina.

  • Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos (bullectomía, reducción de volumen, trasplante) o de ventilación mecánica no invasiva.

  • Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado (FEV1 > 50%).

  • Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar.

  • Si no es posible realizar la prueba de la marcha y es necesario calcular el índice BODE.

Las revisiones habituales por el segundo nivel asistencial en pacientes estables con buena evolución son menos necesarias.

Visita de control en la EPOC estable

En cada visita de control se ha de realizar una evaluación que incluya:

  • Valoración clínica: con registro de síntomas respiratorios y escala de disnea mMRC, estado nutricional mediante el IMC.

  • Identificación de agudizaciones (número, gravedad y necesidades de tratamiento).

  • Interrogar por síntomas de posibles comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impacto en la historia natural de la enfermedad y la necesidad de adecuar su tratamiento.

  • Cuantificar el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida y el grado de control clínico mediante el cuestionario CAT.

  • Espirometría, para estimar el pronóstico, y la evolución de la función pulmonar y su respuesta al tratamiento. Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. En caso de realizar cambios en el tratamiento se puede repetir a los 2-3 meses para valorar la respuesta.

  • En las visitas de seguimiento debe incidirse en el consejo antitabaco y comprobar la adecuación del tratamiento (detección de posibles efectos adversos, revisión de la técnica inhalatoria y del correcto cumplimiento del tratamiento).

  • Además, debe evaluarse la respuesta al tratamiento, es decir, si se han alcanzado los objetivos propuestos. En función de los logros conseguidos con el tratamiento —y a tenor de la afectación de la función pulmonar, del control de síntomas (grado de disnea), del impacto sobre la calidad de vida (mediante el CAT) y del número de exacerbaciones desde el último control— debe decidirse el ajuste de dicho tratamiento.

Para la evaluación objetiva del cumplimiento con la medicación inhalada se ha desarrollado el cuestionario TAI (Test de Adherencia a los Inhaladores)18. Es un cuestionario sencillo que permite identificar el mal cumplimiento con la terapia inhalada y a la vez detectar si la falta de cumplimiento es de tipo errático o deliberado, con lo que ayuda a diseñar estrategias para mejorar el cumplimiento.

Visita en el segundo nivel asistencial

Además de las acciones enumeradas en la visita en el primer nivel asistencial, en este nivel se pueden solicitar otras exploraciones que pueden ayudar a establecer el diagnóstico, categorización del fenotipo y evaluación de la gravedad, siempre que sea necesario y siguiendo los criterios de derivación indicados anteriormente:

  • 1.

    Evaluar la tolerancia al ejercicio mediante la prueba de la marcha de 6 minutos, un examen sencillo que se correlaciona con las mediciones objetivas de la actividad física habitual y sirve para calcular el índice BODE19.

  • 2.

    Tomografía computarizada de tórax de alta resolución. En pacientes agudizadores para diagnosticar la posible presencia y extensión de bronquiectasias20. En pacientes con enfisema se realizará, si se precisa, la evaluación de posibles tratamientos quirúrgicos21.

  • 3.

    Volúmenes pulmonares estáticos y prueba de transferencia del CO. Para el estudio del enfisema y de la disnea desproporcionada con el grado de obstrucción al flujo aéreo.

  • 4.

    Determinaciones analíticas más complejas en el caso de pacientes con agudizaciones frecuentes o EPOC especialmente grave: estudio de la inmunidad humoral y celular, fenotipos o genotipo de la alfa-1 antiripsina22, entre otros.

  • 5.

    Cultivo de esputo y susceptibilidad antibiótica en pacientes con agudizaciones recurrentes, en número superior a 2 al año y que requieran tratamiento con antibióticos, fracaso terapéutico de las agudizaciones o sospecha de infección bronquial crónica.

  • 6.

    Otras pruebas: estudio del sueño, pruebas de esfuerzo, estudio de comorbilidades, etc.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento. Uso adecuado de los corticosteroides inhalados

Está bien establecido el incremento del tratamiento de acuerdo a la progresión de la enfermedad o a su gravedad. Sin embargo, es muy escasa la evidencia disponible sobre la posible reducción o retirada del tratamiento en pacientes que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. Sobre la base de la evidencia existente, se puede recomendar:

  • 1.

    El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional y/o sintomático23.

  • 2.

    En pacientes con ACO se puede ensayar la reducción de la dosis de CI hasta conseguir la mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el tratamiento del asma. No se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con BDLD sin CI.

  • 3.

    En pacientes con fenotipo agudizador no es posible especificar una pauta de reducción del tratamiento en caso de estabilidad. Deberá realizarse según juicio clínico, empezando por la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos a corto o largo plazo.

  • 4.

    El tratamiento a largo plazo con CI está asociado a la posible aparición de efectos adversos24. Por este motivo, es esencial evaluar en cada paciente la relación beneficio-riesgo del uso de estos fármacos. Hay un alto grado de consenso en que la retirada de los CI es posible, aunque el acuerdo es menor a la hora de delimitar las características de los pacientes en los que se debe llevar a cabo25.

Existen estudios que indican que la retirada indiscriminada de los CI puede incrementar la inflamación bronquial26 y asociarse a un incremento en el riesgo de agudizaciones27. Sin embargo, trabajos recientes con una gran población de pacientes moderados o graves no han encontrado un mayor riesgo de agudizaciones al retirar los CI, siempre que se sustituyan por un tratamiento broncodilatador adecuado28,29. Análisis secundarios de estos estudios muestran que la concentración de eosinófilos en sangre puede ser también un buen marcador para identificar a los pacientes que pueden discontinuar los CI sin riesgo, incluso con obstrucción al flujo aéreo grave y agudizaciones durante el año previo, siempre que sigan un tratamiento con doble terapia broncodilatadora30. De forma parecida, otros trabajos sugieren que la retirada de los CI es segura en pacientes leves-moderados (FEV1 > 50%) que no han presentado agudizaciones, o incluso con agudizaciones durante el año previo, siempre que se optimice la broncodilatación31.

A efectos prácticos, se recomienda la retirada de los CI en todos aquellos pacientes que los están recibiendo sin indicación, es decir, a los pacientes con obstrucción al flujo aéreo de leve a moderada (FEV1 > 50%) y que no hayan tenido agudizaciones durante el año previo.

Además, la retirada se debe considerar en pacientes más graves (FEV1 < 50%) si tienen riesgo de efectos adversos relacionados con los CI: neumonías previas, osteoporosis, diabetes mal controlada, fragilidad cutánea, etc. En estos casos, se debe valorar la concentración de eosinófilos en sangre y aconsejar la retirada si su concentración es inferior a 300 células/pl, ya que concentraciones superiores constituyen un criterio de ACO e indican la necesidad del uso de CI.

En pacientes que estén en tratamiento con CI y que no se puedan incluir en ninguno de estos 2 grupos no existe evidencia suficiente para recomendar su retirada y esta deberá ser valorada por el médico, de nuevo según la evaluación del beneficio-riesgo de cada paciente de forma individual.

En ningún caso deben retirarse los CI a pacientes con ACO, entre los que se incluyen los pacientes con concentraciones de eosinófilos en sangre > 300 células/pl.

Aunque en el mayor estudio clínico realizado hasta la fecha se utilizaba una pauta descendente de la dosis de CI29, la evidencia acumulada en otros estudios clínicos sugiere que la retirada puede realizarse sin reducción de la dosis.

El tratamiento farmacológico de los pacientes con EPOC debe revaluarse periódicamente, pues la edad, los cambios en las comorbilidades, la estacionalidad de los síntomas y las exacerbaciones, la disponibilidad de nuevos fármacos y las nuevas estrategias de tratamiento, unidos a medidas de higiene y no farmacológicas, deben permitir personalizar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos.

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