Esquema de seguimiento de la EPOC estable
Grupo de Trabajo de GesEPOC , Working group of the GesEPOC
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Adaptada de Spruit et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303630?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303630/v2_201710131453/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0300289617303617" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30361-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "72890" "copyright" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:23-33" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8259 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 154 "HTML" => 6761 "PDF" => 1344 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento de la EPOC Estable" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "33" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1386 "Ancho" => 2164 "Tamanyo" => 177161 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de tratamiento inicial de la EPOC estable. ACO: <span class="elsevierStyleItalic">asthma-COPD overlap;</span> GCI: glucocorticoides inhalados; LABA; <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta-agonists;</span> LAMA: <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic antagonist</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303617?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303617/v2_201710131453/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Esquema de seguimiento de la EPOC estable" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "36" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente con EPOC debe efectuarse de manera coordinada entre los diferentes niveles asistenciales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Primera valoración en el primer nivel asistencial</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia clínica con especial atención al tabaquismo, los antecedentes de asma o atopia, antecedentes de tos y expectoración crónica, la frecuencia de agudizaciones, las posibles comorbilidades y tratamientos concomitantes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación del grado de disnea mediante la escala modificada del Medical Research Council (mMRC).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espirometría con prueba broncodilatadora para establecer el diagnóstico definitivo de EPOC, valorar la gravedad de la obstrucción y la posibilidad de un diagnóstico de ACO. Calcular el índice de masa corporal (IMC) con el peso y la talla.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso confirmado de EPOC, realizar radiografía de tórax para descartar complicaciones y valorar posible fenotipo enfisema.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica sanguínea básica con especial atención a la leucocitosis y fibrinógeno (marcadores de inflamación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, poliglobulia, eosinofilia (marcador de ACO) y determinación de alfa-1 antitripsina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de la calidad de vida y del grado de control con el cuestionario COPD Assessment Test (CAT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos obtenidos, identificar el nivel de riesgo y, si es posible, el fenotipo clínico y calcular el índice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para obtener el pronóstico.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice BODE, propuesto por Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, es un índice multicomponente de gravedad pronóstico de la EPOC. Integra la información del IMC (B, de <span class="elsevierStyleItalic">body mass index)</span>, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) (O, de <span class="elsevierStyleItalic">airflow obstruction)</span>, disnea (D) y capacidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incremento en un punto del índice BODE se asocia a un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En su conjunto, el índice BODE es más útil que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como variable pronóstica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los componentes del BODE y su ponderación, que oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a mayor riesgo de mortalidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes 4 cuartiles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 1: 0-2 puntos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 2: 3-4 puntos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 3: 5-6 puntos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 4: 7-10 puntos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una amplia experiencia en el uso del índice BODE y se ha comprobado su utilidad en distintas situaciones clínicas, como la predicción de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la asociación con ansiedad-depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, la respuesta a la rehabilitación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o la cirugía de reducción de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la determinación de los 4 componentes del BODE es relativamente sencilla, lo cierto es que la generalización del índice ha sido más lenta de lo esperado, especialmente en atención primaria, probablemente debido a la necesidad de realizar la prueba de marcha de 6 minutos que, aunque de baja complejidad y coste, exige disponibilidad de tiempo y un espacio adecuado para su realización. Por este motivo, algunos autores han propuesto la sustitución de esta prueba de ejercicio (E del índice BODE) por el registro de las exacerbaciones graves (Ex de exacerbaciones graves), en lo que se denomina índice BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Ambos índices muestran un elevado grado de correlación y similar capacidad pronóstica de mortalidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los componentes del BODEx y su ponderación. En este índice la puntuación obtenida oscila entre 0 y 9 puntos y se agrupa en los siguientes cuartiles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 1: 0-2 puntos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 2: 3-4 puntos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 3: 5-6 puntos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuartil 4: 7-9 puntos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx, se recomienda utilizar la escala mMRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que clasifica la disnea en 4 grados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAT es un cuestionario estandarizado, breve y sencillo que se ha desarrollado para ser utilizado en la práctica clínica asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Consta de 8 sencillas preguntas que miden aspectos sobre la tos, la expectoración, la opresión torácica, la disnea, las actividades domésticas, la autoconfianza, el sueño y la energía. Cada una de estas preguntas puede ser ponderada en una puntuación que oscila entre 0 (mejor) y 5 (peor), por lo que su puntuación global se sitúa entre 0 y 40 puntos y el impacto sobre la calidad de vida guarda estrecha relación con estas puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La validación internacional muestra que el CAT tiene buena validez y fiabilidad. En España, además de la validación específica, también se han analizando otros aspectos — como la sensibilidad al cambio durante las exacerbaciones, su variabilidad en medidas repetidas y su sensibilidad como herramienta de seguimiento de la EPOC o la posibilidad de uso autoadministrado— con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAT es muy útil para ayudar en la comunicación entre médico y paciente, ya que permite identificar aspectos del impacto de la enfermedad que pueden pasar desapercibidos en el interrogatorio habitual. Es importante en el seguimiento para detectar cambios clínicamente importantes (> 2 unidades) y una puntuación del CAT elevada, aun en presencia de una función pulmonar conservada o un bajo nivel de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, debe ponernos en alerta. Es recomendable cumplimentar el CAT en cada visita de seguimiento clínico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Derivación al segundo nivel asistencial</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda remitir el paciente al segundo nivel asistencial en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de alto riesgo con dudas en el tratamiento o seguimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se dispone de espirómetro, hay que remitir siempre al paciente al segundo nivel para confirmar el diagnóstico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de cor pulmonale.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC (en caso de que no haya sido atendido por un neumólogo).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha o concentraciones plasmáticas bajas de déficit de alfa-1 antitripsina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos (bullectomía, reducción de volumen, trasplante) o de ventilación mecánica no invasiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> > 50%).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es posible realizar la prueba de la marcha y es necesario calcular el índice BODE.</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones habituales por el segundo nivel asistencial en pacientes estables con buena evolución son menos necesarias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Visita de control en la EPOC estable</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada visita de control se ha de realizar una evaluación que incluya:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración clínica: con registro de síntomas respiratorios y escala de disnea mMRC, estado nutricional mediante el IMC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificación de agudizaciones (número, gravedad y necesidades de tratamiento).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrogar por síntomas de posibles comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impacto en la historia natural de la enfermedad y la necesidad de adecuar su tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificar el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida y el grado de control clínico mediante el cuestionario CAT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espirometría, para estimar el pronóstico, y la evolución de la función pulmonar y su respuesta al tratamiento. Se recomienda repetir la espirometría forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. En caso de realizar cambios en el tratamiento se puede repetir a los 2-3 meses para valorar la respuesta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las visitas de seguimiento debe incidirse en el consejo antitabaco y comprobar la adecuación del tratamiento (detección de posibles efectos adversos, revisión de la técnica inhalatoria y del correcto cumplimiento del tratamiento).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, debe evaluarse la respuesta al tratamiento, es decir, si se han alcanzado los objetivos propuestos. En función de los logros conseguidos con el tratamiento —y a tenor de la afectación de la función pulmonar, del control de síntomas (grado de disnea), del impacto sobre la calidad de vida (mediante el CAT) y del número de exacerbaciones desde el último control— debe decidirse el ajuste de dicho tratamiento.</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluación objetiva del cumplimiento con la medicación inhalada se ha desarrollado el cuestionario TAI (Test de Adherencia a los Inhaladores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Es un cuestionario sencillo que permite identificar el mal cumplimiento con la terapia inhalada y a la vez detectar si la falta de cumplimiento es de tipo errático o deliberado, con lo que ayuda a diseñar estrategias para mejorar el cumplimiento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Visita en el segundo nivel asistencial</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las acciones enumeradas en la visita en el primer nivel asistencial, en este nivel se pueden solicitar otras exploraciones que pueden ayudar a establecer el diagnóstico, categorización del fenotipo y evaluación de la gravedad, siempre que sea necesario y siguiendo los criterios de derivación indicados anteriormente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la tolerancia al ejercicio mediante la prueba de la marcha de 6 minutos, un examen sencillo que se correlaciona con las mediciones objetivas de la actividad física habitual y sirve para calcular el índice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de tórax de alta resolución. En pacientes agudizadores para diagnosticar la posible presencia y extensión de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En pacientes con enfisema se realizará, si se precisa, la evaluación de posibles tratamientos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volúmenes pulmonares estáticos y prueba de transferencia del CO. Para el estudio del enfisema y de la disnea desproporcionada con el grado de obstrucción al flujo aéreo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaciones analíticas más complejas en el caso de pacientes con agudizaciones frecuentes o EPOC especialmente grave: estudio de la inmunidad humoral y celular, fenotipos o genotipo de la alfa-1 antiripsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, entre otros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo de esputo y susceptibilidad antibiótica en pacientes con agudizaciones recurrentes, en número superior a 2 al año y que requieran tratamiento con antibióticos, fracaso terapéutico de las agudizaciones o sospecha de infección bronquial crónica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas: estudio del sueño, pruebas de esfuerzo, estudio de comorbilidades, etc.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Adecuación del tratamiento durante el seguimiento. Uso adecuado de los corticosteroides inhalados</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está bien establecido el incremento del tratamiento de acuerdo a la progresión de la enfermedad o a su gravedad. Sin embargo, es muy escasa la evidencia disponible sobre la posible reducción o retirada del tratamiento en pacientes que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. Sobre la base de la evidencia existente, se puede recomendar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional y/o sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ACO se puede ensayar la reducción de la dosis de CI hasta conseguir la mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el tratamiento del asma. No se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con BDLD sin CI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fenotipo agudizador no es posible especificar una pauta de reducción del tratamiento en caso de estabilidad. Deberá realizarse según juicio clínico, empezando por la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos a corto o largo plazo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a largo plazo con CI está asociado a la posible aparición de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por este motivo, es esencial evaluar en cada paciente la relación beneficio-riesgo del uso de estos fármacos. Hay un alto grado de consenso en que la retirada de los CI es posible, aunque el acuerdo es menor a la hora de delimitar las características de los pacientes en los que se debe llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que indican que la retirada indiscriminada de los CI puede incrementar la inflamación bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y asociarse a un incremento en el riesgo de agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Sin embargo, trabajos recientes con una gran población de pacientes moderados o graves no han encontrado un mayor riesgo de agudizaciones al retirar los CI, siempre que se sustituyan por un tratamiento broncodilatador adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Análisis secundarios de estos estudios muestran que la concentración de eosinófilos en sangre puede ser también un buen marcador para identificar a los pacientes que pueden discontinuar los CI sin riesgo, incluso con obstrucción al flujo aéreo grave y agudizaciones durante el año previo, siempre que sigan un tratamiento con doble terapia broncodilatadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. De forma parecida, otros trabajos sugieren que la retirada de los CI es segura en pacientes leves-moderados (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> > 50%) que no han presentado agudizaciones, o incluso con agudizaciones durante el año previo, siempre que se optimice la broncodilatación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos prácticos, se recomienda la retirada de los CI en todos aquellos pacientes que los están recibiendo sin indicación, es decir, a los pacientes con obstrucción al flujo aéreo de leve a moderada (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> > 50%) y que no hayan tenido agudizaciones durante el año previo.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la retirada se debe considerar en pacientes más graves (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> < 50%) si tienen riesgo de efectos adversos relacionados con los CI: neumonías previas, osteoporosis, diabetes mal controlada, fragilidad cutánea, etc. En estos casos, se debe valorar la concentración de eosinófilos en sangre y aconsejar la retirada si su concentración es inferior a 300 células/pl, ya que concentraciones superiores constituyen un criterio de ACO e indican la necesidad del uso de CI.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que estén en tratamiento con CI y que no se puedan incluir en ninguno de estos 2 grupos no existe evidencia suficiente para recomendar su retirada y esta deberá ser valorada por el médico, de nuevo según la evaluación del beneficio-riesgo de cada paciente de forma individual.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ningún caso deben retirarse los CI a pacientes con ACO, entre los que se incluyen los pacientes con concentraciones de eosinófilos en sangre > 300 células/pl.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el mayor estudio clínico realizado hasta la fecha se utilizaba una pauta descendente de la dosis de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, la evidencia acumulada en otros estudios clínicos sugiere que la retirada puede realizarse sin reducción de la dosis.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico de los pacientes con EPOC debe revaluarse periódicamente, pues la edad, los cambios en las comorbilidades, la estacionalidad de los síntomas y las exacerbaciones, la disponibilidad de nuevos fármacos y las nuevas estrategias de tratamiento, unidos a medidas de higiene y no farmacológicas, deben permitir personalizar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Primera valoración en el primer nivel asistencial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Derivación al segundo nivel asistencial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Visita de control en la EPOC estable" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Visita en el segundo nivel asistencial" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Adecuación del tratamiento durante el seguimiento. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 9 | 1 | 10 |
| 2024 October | 274 | 23 | 297 |
| 2024 September | 201 | 22 | 223 |
| 2024 August | 188 | 48 | 236 |
| 2024 July | 138 | 18 | 156 |
| 2024 June | 163 | 43 | 206 |
| 2024 May | 226 | 32 | 258 |
| 2024 April | 143 | 35 | 178 |
| 2024 March | 196 | 28 | 224 |
| 2024 February | 74 | 25 | 99 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 November | 3 | 3 | 6 |
| 2023 October | 3 | 1 | 4 |
| 2023 September | 6 | 9 | 15 |
| 2023 August | 3 | 2 | 5 |
| 2023 July | 3 | 2 | 5 |
| 2023 April | 3 | 2 | 5 |
| 2023 March | 49 | 8 | 57 |
| 2023 February | 219 | 33 | 252 |
| 2023 January | 156 | 41 | 197 |
| 2022 December | 187 | 29 | 216 |
| 2022 November | 229 | 46 | 275 |
| 2022 October | 203 | 41 | 244 |
| 2022 September | 153 | 41 | 194 |
| 2022 August | 138 | 53 | 191 |
| 2022 July | 151 | 52 | 203 |
| 2022 June | 154 | 50 | 204 |
| 2022 May | 244 | 57 | 301 |
| 2022 April | 218 | 68 | 286 |
| 2022 March | 226 | 80 | 306 |
| 2022 February | 203 | 40 | 243 |
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| 2021 November | 257 | 84 | 341 |
| 2021 October | 257 | 85 | 342 |
| 2021 September | 187 | 92 | 279 |
| 2021 August | 179 | 62 | 241 |
| 2021 July | 179 | 53 | 232 |
| 2021 June | 218 | 70 | 288 |
| 2021 May | 340 | 102 | 442 |
| 2021 April | 531 | 181 | 712 |
| 2021 March | 369 | 64 | 433 |
| 2021 February | 295 | 65 | 360 |
| 2021 January | 219 | 56 | 275 |
| 2020 December | 298 | 58 | 356 |
| 2020 November | 336 | 58 | 394 |
| 2020 October | 239 | 62 | 301 |
| 2020 September | 193 | 42 | 235 |
| 2020 August | 189 | 40 | 229 |
| 2020 July | 271 | 88 | 359 |
| 2020 June | 273 | 52 | 325 |
| 2020 May | 360 | 72 | 432 |
| 2020 April | 328 | 65 | 393 |
| 2020 March | 251 | 53 | 304 |
| 2020 February | 296 | 49 | 345 |
| 2020 January | 203 | 39 | 242 |
| 2019 December | 222 | 43 | 265 |
| 2019 November | 274 | 54 | 328 |
| 2019 October | 238 | 26 | 264 |
| 2019 September | 308 | 47 | 355 |
| 2019 August | 121 | 42 | 163 |
| 2019 July | 139 | 42 | 181 |
| 2019 June | 141 | 35 | 176 |
| 2019 May | 185 | 42 | 227 |
| 2019 April | 163 | 81 | 244 |
| 2019 March | 117 | 67 | 184 |
| 2019 February | 195 | 48 | 243 |
| 2019 January | 89 | 47 | 136 |
| 2018 December | 72 | 29 | 101 |
| 2018 November | 111 | 58 | 169 |
| 2018 October | 88 | 22 | 110 |
| 2018 September | 46 | 22 | 68 |
| 2018 July | 0 | 0 | 0 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 16 | 0 | 16 |
| 2018 April | 40 | 12 | 52 |
| 2018 March | 43 | 24 | 67 |
| 2018 February | 26 | 19 | 45 |
| 2018 January | 25 | 14 | 39 |
| 2017 December | 21 | 13 | 34 |
| 2017 November | 36 | 21 | 57 |
| 2017 October | 28 | 19 | 47 |
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