En la mayor parte de las enfermedades crónicas, las decisiones terapéuticas se suelen tomar basándose en la consecución del control de la enfermedad en cada caso. Este concepto podría tener cierta utilidad clínica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin embargo, no existe una definición de lo que es la EPOC bien controlada, ni criterios objetivos para definir su control o instrumentos objetivos para determinarlo1. En efecto, todavía no está claro cómo debemos evaluar la respuesta al tratamiento de la EPOC2.
En el asma, el concepto de control es importante porque la gravedad se evalúa de forma retrospectiva, a partir del nivel de tratamiento requerido para controlar la enfermedad3. Pese a ello, el concepto de control del asma se confunde fácilmente con el de gravedad de la enfermedad, ya que estas dimensiones se solapan4. En la EPOC, esto no sucede, y la GOLD 2016, a diferencia de las versiones anteriores, recomienda utilizar, además de CAT y/o mMRC, el Cuestionario Clínico de la EPOC5,6 como instrumento para la evaluación de los síntomas y el estado de salud del paciente, no como medida directa del control de la enfermedad7.
Los motivos principales por los que los pacientes con EPOC buscan atención médica son la disnea de esfuerzo y la limitación de la actividad física. La disnea es el síntoma que más limita la capacidad de ejercicio, y la intolerancia al esfuerzo o la disminución del grado de actividad física están presentes desde el comienzo de la enfermedad8. El grado de actividad física es el factor que mejor predice la mortalidad por todas las causas9, y la EPOC podría entenderse como una enfermedad de intolerancia al esfuerzo que puede afectar a las actividades cotidianas. Desde el punto de vista del paciente, dada la variabilidad que existe en la percepción de la disnea, en la actividad física y en el bienestar general se deberían considerar varios éxitos terapéuticos.
La EPOC se caracteriza por una limitación persistente de la vía aérea, que suele ser progresiva y no es completamente reversible. El término EPOC engloba distintas entidades con características clínicas y fisiopatológicas diversas, y los objetivos terapéuticos de esta enfermedad incluyen la mejoría sintomática y la prevención de las exacerbaciones y la progresión de la enfermedad. La elevada mortalidad de los pacientes con EPOC se debe, sobre todo, a exacerbaciones que requieren hospitalización. Las exacerbaciones agudas también contribuyen a empeorar la función pulmonar, modifican la trayectoria de la enfermedad y deterioran la calidad de vida relacionada con la salud. De hecho, el concepto de control de la EPOC siempre será difícil de definir. Sin embargo, partiendo de la definición de la enfermedad y de los objetivos terapéuticos, probablemente, el control de la EPOC comprende 2 áreas fundamentales: el área funcional, centrada en el FEV1, y el área clínica, centrada en las exacerbaciones.
No obstante, el éxito terapéutico no se debe definir basándose únicamente en una medida del control como concepto biomédico, sino que debe ser un concepto multidimensional, basado en el estado de salud general del paciente en relación con la EPOC, que incorpore la perspectiva del paciente y tenga en cuenta la dimensión de «calidad de vida».
Como el control sintomático no es suficiente para controlar la enfermedad y evitar su progresión, en la toma de decisiones clínicas, el paciente solo podrá definir el éxito terapéutico en una medida relativamente pequeña, por consiguiente, el control es un concepto biomédico limitante. Así, al definir el éxito terapéutico, también es necesario tener en cuenta la idea de bienestar del paciente.
La EPOC es una enfermedad crónica e incurable, y es improbable que la mayoría de los pacientes permanezcan asintomáticos, pero está demostrado que, con el uso continuado de un broncodilatador, los pacientes mejoran. La mayor mejoría de los síntomas y de la función pulmonar que es posible alcanzar, junto con la ausencia de exacerbaciones, es lo que más se aproxima a la noción enfermedad controlada, pero en realidad forma parte del éxito terapéutico. La idea de éxito terapéutico es útil porque está relacionada con el concepto de valor10. En medicina, el valor se debe definir en función del paciente, ya que lo que importa son los resultados sobre su salud. No obstante, en la práctica clínica, lo importante es definir y manejar los factores que determinan el éxito terapéutico en la EPOC. Es necesario personalizar las estrategias terapéuticas11 y es importante que se cumplan 4 condiciones. La primera es la necesidad de hacer una evaluación multidimensional y acorde a la gravedad de la enfermedad y a su actividad, riesgo futuro e impacto en el paciente, incluido su bienestar; esto permite definir características clínicas tratables y evaluar el riesgo futuro, lo que mejora la focalización de los tratamientos de cada paciente individual12,13. La segunda es la necesidad de evaluar las perspectivas y las creencias del paciente respecto al tratamiento y a la enfermedad14. En tercer lugar, es importante prescribir un tratamiento correcto y basado en la evidencia, teniendo en cuenta los factores pulmonares, extrapulmonares y de estilo de vida, y la perspectiva del paciente. Por último, es necesario monitorizar el tratamiento, evaluar y mejorar el cumplimiento terapéutico, mantener una técnica de inhalación correcta y supervisar el bienestar del paciente.
En lugar de evaluar el éxito terapéutico basándonos únicamente en el nivel de control alcanzado, deberíamos evaluarlo de una forma más completa, que englobe el estado de salud del paciente en relación con la EPOC y los cambios o el mantenimiento de un cierto nivel de calidad de vida, de acuerdo a unos objetivos terapéuticos previamente establecidos. La selección del instrumento o el conjunto de instrumentos a utilizar se debería debatir en otro artículo15.
