El neumotórax es una frecuente enfermedad pleural, definida por la presencia de aire en la cavidad pleural, el cual provoca un colapso del parénquima pulmonar1. Las posibilidades de tratamiento del neumotórax comprenden la observación, la aspiración simple, el drenaje intercostal con pleurodesis o la intervención quirúrgica con o sin pleurodesis química. El tipo de tratamiento se elige en función de su tamaño, de la gravedad de los síntomas, de la presencia o ausencia de fuga de aire persistente y de las comorbilidades que presente el paciente2.
El objetivo del procedimiento de pleurodesis es producir una sínfisis entre las 2 capas de la pleura. En la práctica clínica se han utilizado diversos esclerosantes, tales como la tetraciclina y sus derivados (doxiciclina o minociclina), el talco, la bleomicina y el OK-4322,3. Hoy en día, el talco y el OK-432 son los productos más utilizados para la práctica de pleurodesis en los países occidentales y en Japón, respectivamente2. En algunos estudios recientes se ha constatado la eficacia de la glucosa al 50% como esclerosante4–7, y el documento del grupo de trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea menciona la pleurodesis con solución de glucosa al 50%8. Entre los efectos colaterales de la pleurodesis con solución de glucosa al 50% se han descrito la elevación temporal de la glucemia y el derrame pleural inmediato4–7. Takanashi et al. comunicaron, además, un caso de colitis isquémica9.
Nuestro grupo efectuó pleurodesis con solución de glucosa al 50% a 11 pacientes con neumotórax espontáneo, 2 de los cuales fallecieron por complicaciones del procedimiento. Uno presentó síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el otro una reacción anafiláctica.
El caso 1 era un varón de 72 años, exfumador y con diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar izquierdo (estadio IV) a los 69 años, que había recibido tratamiento con docetaxel durante un año. En una tomografía axial computarizada (TAC) de seguimiento, se detectó neumotórax derecho, además de numerosas bullas y enfisema grave. Se le practicó un drenaje torácico con un tubo de doble luz de 18Fr al que se aplicó succión de baja presión de −5cm H2O. El paciente presentó una fuga de aire prolongada, que motivó la realización de una pleurodesis con 5 KE de OK-432. Posteriormente, fue necesario llevar a cabo 4 pleurodesis más, para las que se utilizó una combinación de 50ml de sangre autóloga y 200mg de minociclina. Al observarse que la fuga no cedía, se administraron 200ml de solución de glucosa al 50% como esclerosante, pero el paciente presentó insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia, inmediatamente después. La radiografía de tórax mostró consolidaciones irregulares en ambos pulmones (fig. 1) y, debido a que se cumplían los criterios de la definición de Berlín, se diagnosticó de SDRA10. Se practicó una intubación endotraqueal, pese a la cual el paciente falleció por progresión de la insuficiencia respiratoria.
El caso 2 era un varón de 84 años, exfumador y con diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática. Había recibido oxigenoterapia domiciliaria durante un año por presentar insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia. El paciente había referido dolor torácico y disnea, algunos días antes de su ingreso. Se le diagnosticó neumotórax derecho. La TAC torácica reveló un patrón de pulmón en panal de abeja y múltiples bullas. Se efectuó un drenaje torácico con un tubo de doble luz de 18Fr al que se aplicó succión de baja presión de −10cm H2O, pero la fuga de aire no cedió. Se decidió practicar una pleurodesis con 400ml de solución de glucosa al 50%, anestesiando previamente la pleura parietal con una inyección de 20ml de lidocaína al 1% en el interior del espacio pleural. Inmediatamente después del procedimiento, el paciente presentó dolor torácico y exacerbación de la insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia. La familia del paciente rehusó la intubación endotraqueal del paciente, que falleció por progresión de la insuficiencia respiratoria una semana después de haber controlado la fuga de aire.
Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, esta es la primera comunicación de casos de muerte relacionada con pleurodesis con solución de glucosa al 50%, en los que se observaron SDRA y reacción anafiláctica.
La eficacia y la seguridad de la pleurodesis con solución de glucosa al 50% ya se habían descrito en 4 artículos anteriores, cuyos autores consideraron que el mecanismo de acción del tratamiento es el daño osmótico y la inflamación causados por la solución hipertónica de glucosa4–7. Respecto a los efectos colaterales del tratamiento, en estas publicaciones se había comunicado elevación temporal de la glucemia e inducción rápida de derrame pleural4–7. Sin embargo, fuimos testigos de 2 reacciones adversas graves, un SDRA y una reacción anafiláctica. Otra solución hipertónica que se ha utilizado para pleurodesis es la de dextrosa8,11. Chee et al. describieron una complicación potencialmente mortal en un paciente que presentó edema pulmonar por reflujo de dextrosa a través de una fístula en el tejido pulmonar. Esto se constató en el aspirado rico en glucosa drenado a través del tubo endotraqueal después de la reanimación del paciente12. A pesar de que en el caso 1 no se pudo probar el reflujo de la solución hipertónica de glucosa a través de la fístula en el tejido pulmonar, creemos que este podría haber sido la causa del SDRA. En el caso 2, desconocemos la causa de la reacción anafiláctica, aunque consideramos que el dolor podría haber tenido una influencia en este tipo de reacción. Fujino et al. también comunicaron un caso de dolor torácico tras la administración de solución de glucosa al 50%7. Por todo ello, a nuestro parecer, la analgesia del dolor torácico debería formar parte del tratamiento de preparación de la pleurodesis con solución de glucosa al 50%.
Además de soluciones de glucosa al 50%, en la práctica clínica se han utilizado otros esclerosantes, tales como la tetraciclina y sus derivados, el talco, la bleomicina y el OK-432 que, en general, se consideran seguros y prácticos2,3. Sin embargo, estos agentes pueden causar complicaciones graves similares a las comunicadas en el presente informe como, por ejemplo, empiema, SDRA o reacción anafiláctica13–15. La elección del agente a emplear en la pleurodesis se deja, en gran parte, a criterio del médico, por lo que son necesarios estudios que determinen cuáles son los agentes para la pleurodesis que se deberían elegir según el estado y las comorbilidades de cada paciente.
Como conclusión, al practicar una pleurodesis con solución de glucosa al 50% existe la posibilidad de observar reacciones adversas graves, incluyendo SDRA o reacción anafiláctica, por lo que este procedimiento requiere precaución.
