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entendemos como enfermedad&#44; s&#237;ndrome&#44; superposici&#243;n&#44; comorbilidad&#44; fenotipo o endotipo&#46; Nuestra intenci&#243;n es revisar estos conceptos para evitar la confusi&#243;n y el uso indiscriminado&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Pathos&#44; nosos y aegritudo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de enfermedad o &#171;especie morbosa&#187; surge de una tradici&#243;n taxon&#243;mica que buscaba ordenar el conocimiento en todas las disciplinas cient&#237;ficas&#46; Para ello&#44; adem&#225;s de la etiolog&#237;a&#44; pocas veces conocida&#44; se recurr&#237;a al <span class="elsevierStyleItalic">pathos</span> y al <span class="elsevierStyleItalic">nosos</span>&#44; los t&#233;rminos que hacen referencia al sustrato de la enfermedad y a su expresi&#243;n en s&#237;ntomas y signos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Subyace a estos intentos no solo la necesidad de disponer &#171;de una historia o descripci&#243;n de todas las enfermedades&#44; tan gr&#225;fica y natural como sea posible&#187;&#44; como se&#241;alaba Sydenham&#44; sino tambi&#233;n de &#171;una pr&#225;ctica o m&#233;todo curativo estable y acabado con relaci&#243;n a aquellas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es todav&#237;a esta diferenciaci&#243;n terap&#233;utica la que nos lleva en la pr&#225;ctica a considerar subclasificar enfermedades como EPOC o asma por aspectos de diferente abordaje terap&#233;utico&#44; o a se&#241;alar la superposici&#243;n de estas enfermedades entre s&#237; o con procesos como apneas del sue&#241;o o bronquiectasias&#44; circunstancias todas estas que pueden influir en su manejo cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">aegritudo</span> complementa al <span class="elsevierStyleItalic">pathos</span> y <span class="elsevierStyleItalic">nosos</span> como sin&#243;nimo de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en el sentido de la vivencia por parte del enfermo&#46; El pretendido objetivo de la medicina moderna&#44; de buscar la enfermedad en los s&#237;ntomas y signos observados junto a la cama del enfermo&#44; denominado paradigma osleriano&#44; parece dar poca trascendencia a esta interferencia de los aspectos personales en la enfermedad&#46; Seg&#250;n Osler&#44; &#171;El buen m&#233;dico trata la enfermedad&#59; el gran m&#233;dico trata al paciente que tiene la enfermedad&#187;&#44; en lo que se reconoce una idea de enfermedad independiente del paciente&#46; Hasta muy recientemente la medicina personalizada fue considerada un &#171;arte&#187; fundamentado en el empirismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Subcategor&#237;as de la enfermedad&#58; del s&#237;ndrome a fenotipos y endotipos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un s&#237;ndrome es com&#250;nmente un conjunto de signos y s&#237;ntomas que est&#225;n relacionados entre s&#237;&#46; Desde Avicena&#44; esta agrupaci&#243;n de postulados permiti&#243; desarrollar la l&#243;gica aristot&#233;lica inductiva para realizar diagn&#243;sticos&#46; En ocasiones la relaci&#243;n es tan clara que identifica el s&#237;ndrome con la enfermedad&#44; como ocurre en trastornos gen&#233;ticos&#44; s&#237;ndromes de Down o Klinefelter&#44; por ejemplo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente relacionado con el <span class="elsevierStyleItalic">nosos</span> se encuentra el concepto de &#171;fenotipo&#187;&#44; que designa toda caracter&#237;stica observable de un individuo&#44; como morfolog&#237;a&#44; marcador o comportamiento bioqu&#237;mico o fisiol&#243;gico&#46; Su uso cl&#225;sico deriva de la gen&#233;tica mendeliana como la expresi&#243;n del genotipo&#46; Recientemente se ha incorporado su uso para designar un perfil diferencial de una enfermedad en un sentido m&#225;s amplio de &#171;fenotipo cl&#237;nico&#187;&#44; que es&#44; aplicado a la EPOC&#44; &#171;una sola o una combinaci&#243;n de atributos de la enfermedad que describen las diferencias entre individuos con EPOC que se relacionan con resultados cl&#237;nicamente significativos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es llamativo que las aproximaciones terap&#233;uticas selectivas tienen m&#225;s que ver con modificaci&#243;n de procesos biol&#243;gicos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pathos&#41;</span> y menos con la aparici&#243;n fenot&#237;pica&#46; Este hecho parece ser m&#225;s contrastado en el asma&#44; donde los fenotipos son complementados con los llamados &#171;patofenotipos&#187; o &#171;endotipos&#187;&#46; La determinaci&#243;n de los mecanismos biol&#243;gicos diferentes que producen una enfermedad deber&#237;a permitir una intervenci&#243;n terap&#233;utica molecular m&#225;s personalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para ello ser&#225; necesario conocer estas v&#237;as de enfermedad o endotipos y caracterizarlos mediante &#171;marcadores biol&#243;gicos&#187;&#44; que tendr&#237;an un valor patognom&#243;nico&#44; como el d&#233;ficit de alfa 1 antitripsina en los pacientes que lo presentan&#44; o simplemente orientativo&#44; como los polimorfonucleares neutr&#243;filos en el esputo de un asm&#225;tico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es notorio que estos mecanismos no son privativos de una enfermedad&#44; sino que generan la asociaci&#243;n de entidades que en un paciente llamamos comorbilidad&#46; El &#171;comorbidoma&#187; es la representaci&#243;n gr&#225;fica de todas las asociaciones de una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Para una enfermedad&#44; comorbilidad implica una asociaci&#243;n m&#225;s frecuente que la debida al azar&#44; que llamamos coincidencia o superposici&#243;n&#46; Si ya es dif&#237;cil definir una entidad&#44; m&#225;s lo es un t&#233;rmino como ACOS &#40;s&#237;ndrome de superposici&#243;n de asma y EPOC&#41;&#44; usado tanto como un s&#237;ndrome&#44; por indefinici&#243;n diagn&#243;stica&#44; o como un concepto inclusivo de todas las intersecciones de feno-endotipos de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Solo su uso futuro nos lo aclarar&#225;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Medicina personalizada&#44; 4 P y precisi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de los niveles gen&#233;tico&#44; ambiental&#44; biol&#243;gico&#44; cl&#237;nico y hasta ps&#237;quico en el mecanismo patog&#233;nico condiciona la presentaci&#243;n y el comportamiento de las enfermedades&#46; Feno y endotipos son aproximaciones por simplificaci&#243;n que nos permiten conceptualizar la variabilidad personal dentro de una enfermedad&#46; El objetivo de una &#171;medicina personalizada&#187; es convertir un empirismo entendido como arte en conocimiento&#46; La constataci&#243;n de que este conocimiento exhaustivo puede significar una herramienta para medir y modificar riesgos de salud gener&#243; la idea de &#171;medicina 4P&#187;&#44; por a&#241;adidura&#58; predictiva&#44; pron&#243;stica y participativa&#46; Una &#171;medicina de precisi&#243;n&#187; debe representar un &#250;ltimo nivel de definici&#243;n en los mecanismos de enfermedad&#44; de forma que podamos actuar con la certeza del resultado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que este futuro de la ciencia m&#233;dica basado en registros cada vez m&#225;s extensos de datos gen&#233;ticos&#44; epigen&#233;ticos&#44; moleculares&#44; vivenciales o terap&#233;uticos permita prever con precisi&#243;n el caso particular y el concepto de enfermedad sea caduco&#46; Hasta entonces&#44; debemos invocar la tradici&#243;n racional incorporada en Fray Guillermo de Baskerville<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; r&#233;plica del cl&#225;sico personaje de Conan Doyle creado a su vez a semejanza de su maestro cl&#237;nico&#44; Joseph Bell&#46; Nuestras deducciones seguir&#225;n buscando el nombre de la enfermedad que sea anclaje de nuestra forma de razonar y actuar&#46; Indagar cada vez m&#225;s en lo que contienen estos nombres debe ser objeto de nuevos estudios de cohortes&#44; como los que ya han permitido ampliar los conceptos de EPOC y asma&#46; La definici&#243;n clara de los subtipos que merecer&#225;n nuestra atenci&#243;n requerir&#225; de investigaci&#243;n y discusi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n de la b&#250;squeda de marcadores y determinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que&#44; de forma pr&#225;ctica&#44; abran la puerta a tratamientos cada vez m&#225;s personalizados y precisos&#46;</p></span></span>"
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Vol. 52. Issue 10.
Pages 503-504 (October 2016)
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Vol. 52. Issue 10.
Pages 503-504 (October 2016)
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El nombre de la EPOC: semiótica y precisión
The Name of COPD: Semiotics and Precision
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Víctor Bustamantea,
Corresponding author
vipobusta@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Isabel Urrutiab
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Basurto (Osakidetza), Departamento de Medicina, Universidad del País Vasco, Bilbao, España
b Servicio de Neumología, Hospital de Galdakao (Osakidetza), Galdakao, España
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Stat rosa prístina nomine, nomina nuda tenemus. De la prístina rosa solo nos queda el nombre.

Umberto Eco, en El nombre de la rosa1.

Un dilema ya clásico, ¿es asma o EPOC?, puede llevar hoy a un laberinto no menos complejo que la enrevesada biblioteca medieval retratada en la novela del recientemente fallecido Umberto Eco. Quizás necesitáramos la ayuda del semiólogo para definir qué entendemos como enfermedad, síndrome, superposición, comorbilidad, fenotipo o endotipo. Nuestra intención es revisar estos conceptos para evitar la confusión y el uso indiscriminado.

Pathos, nosos y aegritudo

El concepto de enfermedad o «especie morbosa» surge de una tradición taxonómica que buscaba ordenar el conocimiento en todas las disciplinas científicas. Para ello, además de la etiología, pocas veces conocida, se recurría al pathos y al nosos, los términos que hacen referencia al sustrato de la enfermedad y a su expresión en síntomas y signos2. Subyace a estos intentos no solo la necesidad de disponer «de una historia o descripción de todas las enfermedades, tan gráfica y natural como sea posible», como señalaba Sydenham, sino también de «una práctica o método curativo estable y acabado con relación a aquellas»3. Es todavía esta diferenciación terapéutica la que nos lleva en la práctica a considerar subclasificar enfermedades como EPOC o asma por aspectos de diferente abordaje terapéutico, o a señalar la superposición de estas enfermedades entre sí o con procesos como apneas del sueño o bronquiectasias, circunstancias todas estas que pueden influir en su manejo clínico.

El término aegritudo complementa al pathos y nosos como sinónimo de enfermedad2 en el sentido de la vivencia por parte del enfermo. El pretendido objetivo de la medicina moderna, de buscar la enfermedad en los síntomas y signos observados junto a la cama del enfermo, denominado paradigma osleriano, parece dar poca trascendencia a esta interferencia de los aspectos personales en la enfermedad. Según Osler, «El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad», en lo que se reconoce una idea de enfermedad independiente del paciente. Hasta muy recientemente la medicina personalizada fue considerada un «arte» fundamentado en el empirismo4.

Subcategorías de la enfermedad: del síndrome a fenotipos y endotipos

Un síndrome es comúnmente un conjunto de signos y síntomas que están relacionados entre sí. Desde Avicena, esta agrupación de postulados permitió desarrollar la lógica aristotélica inductiva para realizar diagnósticos. En ocasiones la relación es tan clara que identifica el síndrome con la enfermedad, como ocurre en trastornos genéticos, síndromes de Down o Klinefelter, por ejemplo.

Igualmente relacionado con el nosos se encuentra el concepto de «fenotipo», que designa toda característica observable de un individuo, como morfología, marcador o comportamiento bioquímico o fisiológico. Su uso clásico deriva de la genética mendeliana como la expresión del genotipo. Recientemente se ha incorporado su uso para designar un perfil diferencial de una enfermedad en un sentido más amplio de «fenotipo clínico», que es, aplicado a la EPOC, «una sola o una combinación de atributos de la enfermedad que describen las diferencias entre individuos con EPOC que se relacionan con resultados clínicamente significativos»5,6.

Es llamativo que las aproximaciones terapéuticas selectivas tienen más que ver con modificación de procesos biológicos (pathos) y menos con la aparición fenotípica. Este hecho parece ser más contrastado en el asma, donde los fenotipos son complementados con los llamados «patofenotipos» o «endotipos». La determinación de los mecanismos biológicos diferentes que producen una enfermedad debería permitir una intervención terapéutica molecular más personalizada7. Para ello será necesario conocer estas vías de enfermedad o endotipos y caracterizarlos mediante «marcadores biológicos», que tendrían un valor patognomónico, como el déficit de alfa 1 antitripsina en los pacientes que lo presentan, o simplemente orientativo, como los polimorfonucleares neutrófilos en el esputo de un asmático.

Es notorio que estos mecanismos no son privativos de una enfermedad, sino que generan la asociación de entidades que en un paciente llamamos comorbilidad. El «comorbidoma» es la representación gráfica de todas las asociaciones de una enfermedad8. Para una enfermedad, comorbilidad implica una asociación más frecuente que la debida al azar, que llamamos coincidencia o superposición. Si ya es difícil definir una entidad, más lo es un término como ACOS (síndrome de superposición de asma y EPOC), usado tanto como un síndrome, por indefinición diagnóstica, o como un concepto inclusivo de todas las intersecciones de feno-endotipos de ambas entidades9. Solo su uso futuro nos lo aclarará.

Medicina personalizada, 4 P y precisión

La interacción de los niveles genético, ambiental, biológico, clínico y hasta psíquico en el mecanismo patogénico condiciona la presentación y el comportamiento de las enfermedades. Feno y endotipos son aproximaciones por simplificación que nos permiten conceptualizar la variabilidad personal dentro de una enfermedad. El objetivo de una «medicina personalizada» es convertir un empirismo entendido como arte en conocimiento. La constatación de que este conocimiento exhaustivo puede significar una herramienta para medir y modificar riesgos de salud generó la idea de «medicina 4P», por añadidura: predictiva, pronóstica y participativa. Una «medicina de precisión» debe representar un último nivel de definición en los mecanismos de enfermedad, de forma que podamos actuar con la certeza del resultado.

Es posible que este futuro de la ciencia médica basado en registros cada vez más extensos de datos genéticos, epigenéticos, moleculares, vivenciales o terapéuticos permita prever con precisión el caso particular y el concepto de enfermedad sea caduco. Hasta entonces, debemos invocar la tradición racional incorporada en Fray Guillermo de Baskerville1, réplica del clásico personaje de Conan Doyle creado a su vez a semejanza de su maestro clínico, Joseph Bell. Nuestras deducciones seguirán buscando el nombre de la enfermedad que sea anclaje de nuestra forma de razonar y actuar. Indagar cada vez más en lo que contienen estos nombres debe ser objeto de nuevos estudios de cohortes, como los que ya han permitido ampliar los conceptos de EPOC y asma. La definición clara de los subtipos que merecerán nuestra atención requerirá de investigación y discusión, pero también de la búsqueda de marcadores y determinaciones10 que, de forma práctica, abran la puerta a tratamientos cada vez más personalizados y precisos.

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