En los últimos años se han descrito varias técnicas de marcaje preoperatorio de nódulos pulmonares con control radiológico que permiten su resección mediante cirugía torácica videoasistida (VATS)1. Una de esas técnicas consiste en el marcaje percutáneo guiado mediante tomografía computerizada (TC) de nódulos pulmonares mediante semillas de I-125 con baja tasa de radiación. Las semillas emiten radiación gamma, lo que permite que puedan ser detectadas intraoperatoriamente mediante una sonda de detección gamma2,3.
Exponemos una complicación, no descrita previamente, acontecida durante el procedimiento de marcaje con esta técnica. Dicha complicación, a la que hemos denominado «efecto tienda de campaña», consistió en la imposibilidad de atravesar la superficie pleural visceral con el trocar (cargado con la semilla radiactiva), por lo que las semillas fueron erróneamente liberadas en el espacio pleural. A pesar de ello, los nódulos fueron extirpados con éxito mediante VATS y las semillas recuperadas de la cavidad pleural durante el acto quirúrgico. A continuación describimos esta complicación en dos pacientes con nódulos pulmonares.
Paciente 1. Mujer de 65 años, fumadora activa, con nódulo subsólido mixto subpleural en lóbulo inferior derecho (fig. 1A). La paciente presentaba en TC (fig. 1B) hallazgos compatibles con una neumonitis intersticial descamativa. Se procedió al marcaje percutáneo del nódulo pulmonar. Aunque durante el procedimiento de marcaje parecía que el extremo distal del trocar se localizaba en el parénquima pulmonar (fig. 1C), al liberar la semilla de I-125 y retirar el trocar se observó que la semilla se encontraba en la cavidad pleural (fig. 1D). La paciente fue intervenida quirúrgicamente mediante VATS al día siguiente; donde se observó un pequeño hematoma en la superficie pleural visceral (secundaria a la punción con la punta del trocar) realizándose una segmentectomía ampliada.
Pacientes 1 (A-D) y 2 (E-G). Todas las imágenes corresponden a cortes axiales de TC de tórax (ventana de parénquima pulmonar). A) Imagen que muestra un nódulo subsólido mixto subpleural (flecha) en lóbulo inferior derecho. B) Imagen en la que se identifican varias opacidades subpleurales bilaterales de atenuación en vidrio deslustrado (flechas) compatibles con un patrón de neumonitis intersticial descamativa. C) Imagen con la paciente en posición de decúbito prono, en la que se observa el trocar (flechas blancas rectas) atravesando la pared torácica, una localización aparentemente intrapulmonar del extremo distal del trocar (flecha negra) y el nódulo pulmonar (flecha blanca curva). D) Imagen con la paciente en decúbito prono tras la retirada del trocar en la que se identifica una localización extrapulmonar de la semilla de I-125 (flecha negra) y el nódulo pulmonar (flecha blanca curva). E) Imagen que muestra un nódulo subsólido cavitado subpleural (flecha) en lóbulo superior derecho. F) Imagen en la que se observa el trocar (flechas blancas rectas) atravesando la pared torácica, una localización aparentemente intrapulmonar del extremo distal del trocar (flecha negra) y el nódulo pulmonar (flecha blanca curva). Nótese la aparición de un pequeño neumotórax laminar (asteriscos). G) Imagen tras la retirada del trocar en la que se identifica una localización extrapulmonar de la semilla de I-125 (flecha negra) y un pequeño foco de hemorragia subpleural (flecha blanca curva).
Paciente 2. Varón de 58 años, exfumador, con nódulo subsólido subpleural con áreas de cavitación en lóbulo superior derecho (fig. 1E). Al igual que el caso anterior, durante el marcaje dio la impresión de que el extremo distal del trocar se localizaba dentro del parénquima pulmonar (fig. 1F), pero al comprobarlo la semilla se encontraba en la cavidad pleural (fig. 1G). El paciente fue intervenido mediante VATS al día siguiente, identificándose también un pequeño hematoma en la pleura visceral que ayudó al cirujano a resecar de forma segura y completa (segmentectomía) el nódulo pulmonar.
El diagnóstico histológico definitivo, en los dos pacientes, fue el de un adenocarcinoma infiltrante (pT1b).
La demanda de resección de nódulos pulmonares está aumentando por la indicación cada vez más habitual de metastasectomías pulmonares4 y por la detección creciente de nódulos sospechosos en los programas de cribado de cáncer de pulmón con TC de tórax de baja dosis de radiación5. Sin embargo, la identificación intraoperatoria de estos nódulos puede ser difícil para el cirujano torácico debido a su pequeño tamaño o escaso componente sólido. En estos casos, el marcaje preoperatorio permite llevar a cabo la resección completa y segura de nódulos pulmonares6. Existen múltiples técnicas de marcaje preoperatorio pulmonar7; las ventajas principales de nuestra técnica residen en la menor capacidad de movilización de la semilla tras su liberación intrapulmonar y en la posibilidad de programar la cirugía días o semanas después del procedimiento de marcaje2.
Este procedimiento consiste en la inserción percutánea de semillas radiactivas de I-125 a través de un trocar (en nuestro centro 18G), al que se le ha retirado el estilete central. Antes de insertar el trocar en el paciente, se introduce la semilla en el trocar y, para evitar su salida por el extremo distal, este se sella con una pequeña cantidad de cera de hueso. Una vez cargado el trocar, se inserta en el paciente a través de una pequeña incisión cutánea. A continuación, tras comprobar la correcta posición del extremo distal del trocar dentro del nódulo pulmonar que se pretende resecar, se procede a la introducción del estilete (provisto de una punta afilada) a través del trocar con el objetivo de empujar y liberar la semilla en el parénquima pulmonar. Se han descrito algunas complicaciones relacionadas con esta técnica de marcaje como el neumotórax, la hemorragia pulmonar, o la migración de la semilla. Sin embargo, la complicación «efecto tienda de campaña», no ha sido descrita previamente, y consiste en la incapacidad del trocar de perforar la pleura visceral, por lo que en realidad el extremo distal del trocar empuja o rechaza la pleura visceral (de una forma similar al mástil o palo de una tienda de campaña) sin llegar a atravesarla. En las imágenes de TC (durante el procedimiento de marcaje) el efecto óptico simula que el trocar ha atravesado la pleura visceral y su extremo distal se localiza dentro del pulmón, pero en realidad dicho extremo no ha llegado a perforar la pleura visceral. Creemos que esta complicación puede deberse a varios factores: 1) menor capacidad perforadora de la punta biselada del trocar (al introducirse en el tórax sin el estilete central, que actúa como aguja con mayor capacidad perforante); 2) efecto «resbaladizo» de la cera de hueso (sobre la superficie pleural visceral) empleada para sellar el trocar; 3) localización subpleural de los nódulos, los cuales ofrecen cierta resistencia al trocar, dificultando su penetración; y 4) presencia de una neumopatía intersticial subpleural en uno de los pacientes (pensamos que las áreas de inflamación subpleural pudieron dificultar la perforación de la pleura visceral). Asimismo, pensamos que esta complicación puede reducirse minimizando la cantidad de cera de hueso que se aplica en el extremo distal del trocar y tratando de liberar la semilla junto al margen profundo (más alejado de la pleura visceral) del nódulo pulmonar (evitando su liberación cerca del espacio subpleural). También creemos que si acontece esta complicación, es aconsejable adelantar la cirugía ya que es probable que exista un pequeño hematoma «tatuado» en la superficie pleural visceral que facilite la resección del nódulo pulmonar.
A pesar de esta complicación, los nódulos de los dos pacientes presentados fueron extirpados con éxito mediante VATS y las semillas de I-125 recuperadas de la cavidad pleural durante el acto quirúrgico. Creemos que la descripción de esta complicación inédita puede ayudar a seleccionar mejor los pacientes y a anticipar este contratiempo en los pacientes que presenten las características enumeradas previamente.
