En nuestro entorno, salvo en los casos de punción accidental manipulando micobacterias, la transmisión de la TB se realiza prácticamente siempre por vía aérea. Para infectarse, en general, se requiere un contacto intenso y prolongado con un paciente bacilífero. En el contagio influyen diversos factores, entre los que se debe destacar: a) la capacidad contagiante del paciente, que está relacionada con la cantidad de bacilos presentes en el esputo, la intensidad y la frecuencia de la tos, y la existencia de cavitación en la radiografía de tórax, y b) el grado de intimidad y la duración de la exposición. En este sentido, los convivientes con pacientes bacilíferos tienen un mayor riesgo de infectarse que las personas con relación esporádica o casual7–9.

La prueba estándar para el diagnóstico de la infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), en la que se utiliza un extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado. Actualmente el tipo de antigeno que se utiliza en la tuberculina es el PPD (purified protein derivative). En España se emplea la variante RT-23, con Tween 80 como antiadsorbente8,9. La técnica más común para realizar la PT es la intradermorreacción, conocida como técnica de Mantoux. Se practica mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1ml de PPD, a la dosis de 2UT. Para evitar errores y garantizar que se administra intradérmicamente, es importante que, tras la inyección, aparezca un habón que se desvanece poco tiempo después. La lectura se realiza a las 48–72h, aunque puede ser válida en los primeros 7 días. Se debe medir el diámetro transversal respecto al eje longitudinal del antebrazo exclusivamente de la induración.

El PPD contiene proteínas que son comunes a Mycobacterium tuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG y a algunas micobacterias ambientales, lo que resta especificidad a la PT. Para considerar una PT como positiva e indicativa de infección tuberculosa se debe tener en cuenta la probabilidad de que el individuo se haya infectado por el bacilo tuberculoso y el riesgo que tenga para desarrollar la enfermedad. Para poder interpretar de forma adecuada la PT es conveniente buscar la cicatriz de la vacuna BCG.

En España la prueba se considera positiva cuando la induración es ≥5mm en las personas que no han sido vacunadas con BCG. En las vacunadas con BCG la interpretación de la PT es complicada por la interferencia de la vacunación en la PT y la dificultad de discernir entre el efecto de la vacuna y la infección tuberculosa. En la práctica clinica, se acepta que en los colectivos con elevado riesgo de enfermar tras infección no se tenga en cuenta el antecedente de vacunación. Con este criterio, en los vacunados una PT≥5mm se considera positiva cuando se trata de contactos íntimos o frecuentes de pacientes tuberculosos bacilíferos, así como en las personas con lesiones residuales compatibles con TB en la radiografia de tórax con bacteriología negativa y control evolutivo que descarta enfermedad. En los vacunados con BCG, no contemplados en las características anteriores, aunque se estima que a mayor diámetro de la induración, mayor es la posibilidad de que la respuesta se deba a infección tuberculosa, no es posible establecer con certeza el efecto de la vacuna10,11.

En personas con inmunodepresión importante (infectados por el VIH, trasplantados, tratamientos biológicos y con corticoides), se acepta como positiva cualquier induración de la PT8,9.

La PT no sensibiliza aunque se practique más de una vez, aunque puede actuar como estímulo en personas que se infectaron anteriormente por M. tuberculosis, en las que con el paso del tiempo se ha debilitado, pero no desaparecido, la capacidad de respuesta a esta. Este fenómeno se conoce como efecto empuje o booster y puede conducir al error de interpretar como conversión de la tuberculina, lo que en realidad corresponde a la inducción o restablecimiento de la capacidad de respuesta. Tiene importancia el tener en cuenta esta reacción, sobre todo en los colectivos con riesgo de infección tuberculosa a los que se realizan PT anuales8,9.

El efecto booster se observa en personas mayores 55 años y en vacunados con BCG. En estos casos, se aconseja que cuando la PT sea negativa se repita a los 7–10 días tomando como definitivo el resultado de la segunda PT. Con esta práctica se puede saber si se trata de un falso negativo de la prueba y evitar futuros falsos diagnósticos de conversión cuando se repita la PT. Se define como conversión de la tuberculina el paso de negativa a positiva en un plazo inferior a 2 años.

Se debe tener presente que tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir entre 2–12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados pasen al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la epidermis. Durante este tiempo, aunque se haya producido la infección, puede que no se detecte respuesta a la PT. Por tanto, ante una PT negativa y elevado riesgo de infección, como en el caso de los convivientes con tuberculosos bacilíferos, se debe repetir la prueba a las 8–12 semanas para garantizar que no ha habido infección8,9.

No es necesario repetir la PT si se dispone de una prueba previa positiva confirmada. En general, no se observa la positividad de una PT hasta pasados los 6 meses de vida. Por otra parte, la PT no permite distinguir entre infección y enfermedad, ya que en ambos casos suele ser positiva.

Los resultados falsos negativos de la PT pueden deberse a defectos de la técnica, errores en la lectura o a enfermedades y situaciones que provoquen inmunodepresión, incluida la TB grave (tabla 2).

La PT continúa siendo el método de elección para el diagnóstico de infección, aunque presenta algunas limitaciones como son su baja sensibilidad en las personas inmunodeprimidas que provoca resultados falsos negativos, las dificultades para su abordaje en niños de corta edad, los errores en su administración, la subjetividad en la interpretación de los resultados, la necesidad de una segunda visita para la lectura de la prueba y su ausencia de privacidad.

Para intentar superar estos problemas, recientemente se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas se basan en la detección del interferón gamma en sangre (interferon gamma release assay [IGRA]), una citocina fundamental en el control de la infección tuberculosa, que se libera como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas con antígenos específicos de M. tuberculosis. En la actualidad se emplean para la estimulación de las células T los antígenos de la región genética RD1: early secretory antigen target 6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), y el antígeno de la región genética RD11: RV2654, presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en la mayoría de las restantes micobacterias (excepto en Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum y Mycobacterium szulgai).

Las técnicas IGRA permiten discriminar a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los infectados por otras micobacterias, excluyendo las mencionadas12–14. Además, incorporan controles para detectar anergia y excluir, así, a los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse inmediatamente sin el riesgo de estimulación de la inmunidad, con lo que se evita el efecto booster.

Las IGRA presentan ventajas adicionales respecto a la PT12–14, ya que son objetivas, la determinación puede repetirse en caso necesario, se elimina la visita de lectura, se evita la pérdida de individuos que no acuden a dicha visita, son fáciles de estandarizar y aplicar en el laboratorio, permiten la inclusión de controles positivos para detectar a los pacientes anérgicos y, al realizarse en el laboratorio, se respeta la intimidad del individuo. El principal inconveniente de las IGRA es su mayor coste económico respecto a la PT.

Aún se necesitan más estudios en los distintos grupos de riesgo para determinar su nivel de eficiencia. No obstante, se acepta que en países con elevada prevalencia de TB su empleo es la opción más coste-efectiva.

En la actualidad se dispone de 2 pruebas comercializadas: QuantiFERON-TB Gold In-Tube, que utiliza técnicas de ELISA, y T-SPOT-TB, basado en la técnica ELISPOT. Ambas pruebas presentan ventajas operacionales respecto a la tuberculina y son significativamente más específicas en la población vacunada12–14. En los niños se ha constatado que permiten identificar un exceso de PT positivas atribuibles a infecciones por especies de micobacterias distintas a M. tuberculosis14. La concordancia entre ambas es muy elevada, si bien parece que T-SPOT-TB es algo más sensible que QuantiFERON-TB Gold. Su utilización en la práctica clínica está todavía en fases iniciales. Sin embargo, algunas sociedades científicas de neumología como la británica, la italiana y la española, entre otras, ya las han introducido en sus guías. Los Centers for Desease Control and Prevention (CDC) recomiendan el uso indistinto de la tuberculina o de QuantiFERON-TB Gold para el diagnóstico de la infección tuberculosa, mientras que las demás sociedades aconsejan el empleo de la nueva tecnología en combinación con la tuberculina.

Como norma, no debería practicarse la PT ni las pruebas de determinación de interferón gamma si no se va a derivar una actuación posterior. Las indicaciones para llevar a cabo la PT se exponen en la tabla 3.

En la figura 1 se expone el algoritmo (modificado del propuesto por la SEPAR)9 para la utilización e interpretación de los resultados de la PT en combinación con las técnicas de detección de interferón gamma. En síntesis, con la información actual, la recomendación consiste en emplear la PT como técnica de base. Si esta resulta positiva y el individuo está vacunado con BCG, se emplearía la técnica de detección de interferón gamma para descartar el efecto vacuna. Si la PT resulta negativa pero el individuo está inmunodeprimido, para excluir un falso negativo se llevaría a cabo la determinación de interferón gamma, dada su mayor sensibilidad respecto a la PT9.

Figura 1.

Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de tuberculina (PT) y las técnicas de determinación del interferón gamma (IGRA) para el diagnóstico de la infección tuberculosa14.BCG: Bacilo de Calmette-Guérin.

(0.12MB).

Recomendaciones respecto a la infección tuberculosa:

• 1.

  La prueba estándar para el diagnóstico de la infección tuberculosa es la PT. Se considera positiva cuando es ≥5mm, con independencia de la vacunación con BCG, en los contactos de personas con TB, en personas con lesiones residuales de TB en la radiografía de tórax y en personas con inmunodepresión y riesgo de desarrollar TB (principalmente infección por el VIH) (AIII).

• 2.

  El papel de los nuevos métodos de diagnóstico de la infección de tuberculosa basados en la liberación de interferón gamma por los linfocitos T sensibilizados por antígenos específicos de M. tuberculosis no está bien establecido, y en el momento actual se recomienda su utilización en combinación con la PT en estudios protocolizados con el fin de poder establecer, en el futuro, su utilidad en el diagnóstico de la infección (BII).

• 3.

  Las pruebas diagnósticas de infección tuberculosa han de practicarse solamente cuando, dependiendo de sus resultados, se vaya a determinar una actuación (AIII).

Las personas infectadas por M. tuberculosis con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa pueden agruparse en 2 categorías: individuos infectados recientemente y pacientes con condiciones clínicas que aumentan el riesgo de progresión, en general por deficiencia del sistema inmunitario.

En el primer grupo se incluyen: contactos íntimos de pacientes tuberculosos contagiosos, conversores de la PT en los 2 años previos, sobre todo en el primer año, inmigrantes recientes (<5 años) de países con tasas altas de TB, niños de hasta 5 años de edad, sobre todo en los primeros 2 años de vida, y en menor grado adolescentes y adultos jóvenes, y residentes y empleados de lugares que congregan a pacientes de alto riesgo.

En el segundo grupo están: infectados por el VIH, pacientes con TB previa o lesiones fibróticas no tratadas, individuos con déficit ponderal superior al 5%, usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), tratamiento mantenido con corticoides u otros inmunodepresores y otras situaciones clínicas (tabla 4)7.

La TB pulmonar tiene manifestaciones clínicas inespecíficas, e incluso puede detectarse en personas asintomáticas en el curso de estudios de contactos u otras exploraciones. Lo habitual es que el paciente presente síntomas de varias semanas de duración consistentes en tos, expectoración, en ocasiones hemoptoica, dolor torácico y sintomatología general (febrícula o fiebre, sudoración, astenia, anorexia y pérdida de peso). La exploración torácica puede ser anodina, o bien pueden auscultarse ruidos o estertores localizados o asimetrías en los ruidos respiratorios. Es primordial sospechar la enfermedad, y en todo paciente con síntomas respiratorios y/o síntomas generales de más de 2–3 semanas de duración iniciar los procedimientos diagnósticos, así como en todo paciente con hemoptisis, con independencia de la duración.

La TB pleural puede presentarse de forma aislada o concomitante a una TB pulmonar. Su clínica consiste en dolor torácico, sensación de disnea, fiebre o febrícula, con o sin sintomatología general. Su aparición puede ser aguda, de días o semanas, o bien más prolongada, semanas o meses. La exploración física muestra asimetría en la auscultación, palpación y percusión torácica, con semiología de derrame pleural. La radiografía de tórax presenta la imagen típica de derrame pleural que suele ser unilateral y de tamaño variable. Por toracocentesis se obtiene un líquido pleural de color amarillento, generalmente con características de exudado linfocitario, que deberá utilizarse para los distintos procedimientos diagnósticos. En ocasiones, el derrame pleural, especialmente si se cronifica, se puede presentar como un empiema. Muy excepcionalmente puede fistulizar a través de la pared torácica.

La TB también puede afectar a los ganglios hiliares y mediastínicos, y asociarse o no a otras formas torácicas y/o linfadenitis cervical. La afectación ganglionar es más frecuente en niños, en quienes la afectación hiliar es una manifestación frecuente y única de TB. Las formas únicamente ganglionares son más raras en adultos, por lo que debe hacerse al diagnóstico diferencial con linfomas y sarcoidosis.

Otra forma de manifestación de la TB en el tórax es la afectación endobronquial que al igual que las anteriores, puede presentarse sola o combinada con otras. Esta forma de TB se diagnostica durante la broncoscopia realizada para el estudio de TB o de otras enfermedades respiratorias. Se manifiesta como lesiones localizadas y en ocasiones puede haber afectación endobronquial derivada de una perforación bronquial por una adenopatía. En estos casos los procedimientos habituales de la broncoscopia proporcionan la confirmación diagnóstica.

Otra estructura torácica que puede verse afectada por la TB es el pericardio, que se manifiesta como un derrame pericárdico o pericarditis constrictiva, que puede aparecer solo o asociado a una pleuritis u otra forma de TB torácica. La presentación clínica es habitualmente insidiosa. Debe considerarse de manera especial la etiología tuberculosa en las pericarditis de larga evolución que no respondan a tratamiento antiinflamatorio. El ECG es patológico en prácticamente todos los casos en los que haya derrame pericárdico, aunque la elevación del segmento S-T, característica de la pericarditis aguda, se presenta sólo en el 10% de los casos15. La presencia de edema, pulso paradójico y aumento de presión venosa central son signos clínicos de alarma que deben hacer descartar taponamiento pericárdico. En estos casos, el diagnóstico debe establecerse apoyándose en datos clínicos y analíticos, si es posible la obtención de líquido pericárdico.

En definitiva, la sintomatología de la TB pulmonar y torácica no es específica de la enfermedad, por lo que es preciso un alto índice de sospecha en pacientes con sintomatología sugerente con el fin de realizar un diagnóstico lo más temprano posible e instaurar el tratamiento adecuado.

M. tuberculosis es un patógeno que asienta preferentemente en lugares del pulmón bien oxigenados. Sin embargo, por vía hematógena, puede implantarse en cualquier otro lugar del organismo y allí multiplicarse para dar lugar a distintas manifestaciones clínicas que dependerán del lugar de afección. Del mismo modo que en la TB pulmonar, la TB extratorácica puede verse acompañada de sintomatología sistémica, aunque se observa con menor frecuencia. La pérdida de peso es más habitual en la TB diseminada y en la localización gastrointestinal. No es frecuente encontrar leucocitosis ni alteraciones bioquímicas16. La TB, en cualquiera de sus localizaciones, debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido. Los pacientes coinfectados por el VIH o con otro tipo de inmunodepresión, las mujeres y las personas de razas no caucásicas tienen mayor predisposición a manifestar formas extratorácicas de TB17.

Una vez realizado el diagnóstico de TB extrapulmonar, se debe investigar siempre la asociación con TB pulmonar, ya que pueden coexistir y, aunque la base del tratamiento sea la misma, el diagnóstico de TB pulmonar implica contagiosidad que obliga a la realización de estudios de contactos18,19.

• •

  TB del sistema nervioso central (SNC): se produce como consecuencia de la diseminación hematógena desde un foco distante, o en el contexto de una TB diseminada. Rara vez es consecuencia de invasión por contigüidad. La meningitis tuberculosa es la forma más frecuente de presentación de TB en el SNC. De pronóstico fatal sin tratamiento, este debe iniciarse tan pronto como se tenga una sospecha diagnóstica fundada, ya que el pronóstico funcional y vital depende de la precocidad en la instauración del tratamiento. La aparición y la progresión de los signos y los síntomas en la TB meníngea son más insidiosos que en otras formas de meningitis bacteriana. Los síntomas de inicio son inespecíficos (astenia, anorexia, cefalea) y pueden durar varias semanas. Si se deja sin tratamiento, aparece descenso del nivel de conciencia y signos de focalidad neurológica. Si hay afección de los pares craneales, el nervio óptico y los oculomotores (iii, iv y vi pares) son los implicados con mayor frecuencia. El British Medical Council (BMC) propuso en 1947 una clasificación evolutiva de la enfermedad en 3 estadios, desde la ausencia de afección neurológica y de la conciencia hasta el coma, que aún hoy mantiene su valor pronóstico20. Los tuberculomas, abscesos cerebrales, la hidrocefalia con hipertensión intracraneal y los infartos isquémicos secundarios a vasculitis son otras formas graves de presentación de la TB en el SNC.

• •

  TB osteoarticular: generalmente es consecuencia de diseminación hematógena bacilar. La localización vertebral es la más frecuente. La sintomatología inicial es muy inespecífica, de evolución lenta y falta de sintomatología constitucional, por lo que el retraso diagnóstico habitualmente es elevado. El paciente presenta dolor y molestias inespecíficas localizadas. Si el cuadro progresa da lugar a la extensión de la lesión a vértebras vecinas y cifosis progresiva por destrucción de la parte anterior del cuerpo vertebral. En casos avanzados la infección se extiende a las partes blandas adyacentes, ocasiona abscesos fríos o hacia la parte posterior de la vértebra y puede afectar al canal medular y originar compresión medular, que en ocasiones precisa cirugía urgente. Las localizaciones más frecuentes son la columna torácica en los pacientes jóvenes y la lumbar en los mayores. Con menor frecuencia la TB ósea afecta a otras regiones, y destaca la porción metafisaria de los huesos largos. Desde este punto puede también extenderse al espacio articular adyacente provocando artritis de origen tuberculoso. Una forma especial de afección articular es el llamado síndrome de Poncet. En este, el paciente presenta rigidez, dolor poliarticular y, en ocasiones, inflamación y edema. El diagnóstico es por exclusión.

• •

  TB urinaria: causada por diseminación hematógena, la sintomatología es inespecífica o incluso asintomática en fases iniciales de la localización renal. Si la enfermedad se extiende por el uréter y la vejiga los signos y síntomas de inicio más frecuentes son polaquiuria, disuria y hematuria. Solo el 20% de los pacientes presentan síntomas sistémicos. En los uréteres y la vejiga puede producir fibrosis, estrechamiento o incluso obstrucción del trayecto urinario. Pueden aparecer cólicos y con el tiempo generar hidronefrosis que puede requerir cirugía de derivación o incluso la nefrectomía.

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  TB genital: en varones se pueden afectar la próstata, el epidídimo y con menor frecuencia los testículos y las vesículas seminales. Con frecuencia se asocia con TB del tracto urinario. La localización prostática se manifiesta en forma de molestias locales, polaquiuria, urgencia miccional o hematospermia. En la exploración física la epididimitis provoca dolor localizado, inflamación escrotal y nodulación irregular. Si no se trata puede originarse una fístula escrotal. En las mujeres, la trompa de Falopio es la localización ginecológica presente en más de las 80% de las TB genitales femeninas. Habitualmente es bilateral y se afecta también el endometrio. Las pacientes inician la clínica con dolor abdominopélvico sin fiebre. Aunque de escasa prevalencia en España, es una de las causas más frecuentes de infertilidad en el mundo.

• •

  TB ganglionar: la localización más frecuente es en los ganglios linfáticos cervicales y de la región supraclavicular. La TB en esta localización se desarrolla tras diseminación por vía hematógena o linfática desde un foco distante, aunque puede ser también por vía linfática directamente desde la mucosa orofaríngea y las estructuras relacionadas. La tumoración cervical es la forma de presentación más frecuente. No suele acompañarse de sintomatología constitucional ni fiebre16,21. Las adenopatías tienden a crecer gradualmente y en principio son de consistencia rígida e indolora. Con el tiempo puede sufrir necrosis, fluctuar y presentar signos inflamatorios con fistulización y drenaje de caseum al exterior, lo que se conoce como escrófula. Las adenopatías pueden permanecer e incluso aumentar de tamaño a pesar de un tratamiento eficaz. Las razas orientales presentan una mayor predisposición a presentar TB de esta localización.

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  TB miliar: ocurre una diseminación hematógena a múltiples órganos. Se producen pequeños nódulos que se pueden ver en los órganos afectados. El cuadro clínico es variable, con síntomas insidiosos como fiebre o febrícula y malestar general, con un examen físico anodino. La radiología torácica puede presentar el típico patrón «en grano de mijo» con pequeños nódulos pulmonares, aunque también puede ser normal. La tomografía computarizada (TC) es útil para demostrar lesiones no visibles en la radiología convencional. Esta forma de presentación es grave en cualquier persona, principalmente en pacientes con inmunodepresión y más concretamente en pacientes con sida. Es importante la sospecha clínica con el fin de realizar un diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible. Puede ir asociada a meningitis tuberculosa, por lo que en caso de sospecha clínica debe confirmarse o descartarse su diagnóstico.

• •

  TB laríngea: actualmente ocurre en menos del 1% de pacientes con TB. Se produce fundamentalmente por extensión local procedente del árbol bronquial. El signo más frecuente es la disfonía que debe hacer sospechar esta afección, aunque también puede cursar con disfagia, tos, estridor, hemoptisis. De forma local puede producir masas, úlceras y nódulos, que pueden ser indistinguibles de una neoplasia laríngea, lo que requiere estudio histológico y bacteriológico. La TB laríngea se suele asociar a TB pulmonar bacilífera, y por lo tanto es una forma altamente contagiosa.

• •

  TB cutánea: generalmente es una manifestación de enfermedad sistémica, aunque puede adquirirse por inoculación directa o por extensión de un foco contiguo, como es el caso de la escrófula. Las manifestaciones de la TB cutánea dependen de la situación inmunitaria del paciente. El lupus vulgaris es una forma de presentación en pacientes inmudeprimidos y puede dar lugar a deformidades crónicas. La tuberculosis verrucosa cutis es una forma habitualmente más indolente en pacientes con inmunodepresión moderada o ligera. Las tuberculides (eritema indurado de Bazin, liquen escrofuloso y tuberculides papulonecróticas) son otras formas de presentación en pacientes habitualmente inmunocompetentes. Aunque tradicionalmente estas últimas se atribuían a reacciones inmunológicas, en ocasiones ha podido demostrarse la presencia de ADN de M. tuberculosis.

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  TB gastrointestinal: puede comprometer cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. La localización ileocecal es la más frecuente. En la endoscopia puede visualizarse una imagen ulcerada que en ocasiones sugiere un carcinoma. Puede presentarse también como imágenes verrugosas o fístulas. El páncreas, las vías biliares y el hígado también se pueden afectar. La TB es aún en nuestro medio una causa frecuente de hepatitis granulomatosa.

La inmunodepresión asociada a algunas enfermedades (neoplasias sólidas y hematológicas tratadas con quimioterapia, trasplante de órgano sólido e infección por el VIH, entre otras) puede modificar la localización —puede afectar a cualquier órgano—, la presentación clínica y radiológica, así como la gravedad y la evolución de la TB. Las diferencias son especialmente llamativas en el caso de la infección por el VIH, que se ha utilizado como paradigma de la influencia de la inmunodepresión en estos aspectos de la enfermedad tuberculosa.

La presentación clínica de la TB en el paciente infectado por el VIH difiere de la clásicamente reconocida en la población general. La mayor virulencia de M. tuberculosis respecto a otros patógenos oportunistas que complican la infección por el VIH determina que la mayoría de pacientes que desarrollan una TB no haya padecido todavía infecciones definitorias de sida. La afección pulmonar exclusiva se da en menos del 50% de los casos, y el resto presenta afección extrapulmonar exclusiva o mixta. El estado de inmunosupresión del sujeto es el principal condicionante de la presentación clínica, de modo que los pacientes con mayor inmunodepresión tienden a presentar con mayor frecuencia formas extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otra parte, dentro de las formas pulmonares, aquellas presentaciones más parecidas a las clásicas son más frecuentes en los pacientes con estado inmunitario más conservado.

Los síntomas y signos de la TB en los pacientes infectados por el VIH suelen ser inespecíficos y no permiten distinguir claramente la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo prácticamente constante, mucho más frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro agudo de pocas horas o días de evolución, similar a una infección bacteriana clásica, o con cuadros de varios días o semanas, caracterizados por fiebre y síntomas sistémicos inespecíficos (anorexia, astenia, pérdida de peso), que pueden acompañarse, o no, de datos de afectación de un órgano focal. La localización más frecuente es el tracto respiratorio, pero se afectan también con gran frecuencia los ganglios linfáticos, el sistema urinario, el sistema nervioso central y el hígado.

La presentación radiológica de la TB pulmonar es muy variable, desde la radiografía de tórax normal hasta extensos patrones bilaterales que pueden llevar a confusión con la neumonía por Pneumocystis jiroveci22. Cabe destacar la elevada frecuencia de adenopatías intratorácicas que se observan en todas las series. Entre los órganos extrapulmonares la afectación de los ganglios linfáticos, tanto periféricos como intratorácicos o intraabdominales es muy frecuente, hasta el punto de que, en nuestro entorno, la presencia de adenopatías significativas en cualquier territorio junto con fiebre u otras manifestaciones en pacientes positivos al VIH debe sugerir como primera posibilidad diagnóstica la TB. La detección de adenopatías con centros hipodensos y captación de contraste en anillo en la TC se ha sugerido como de alta especificidad en el diagnóstico de TB.

Tras la introducción de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, se han reconocido presentaciones clínicas, previamente no observadas. Se ha comunicado el desarrollo de formas explosivas de TB tras el inicio del tratamiento antirretroviral, incluyendo pacientes con diagnóstico y tratamiento de la TB anteriores al inicio del tratamiento antirretroviral (síndromes inflamatorios por reconstitución inmunológica, IRIS23). Estas formas también pueden observarse en inmunodeprimidos no infectados por el VIH e incluso en algunas ocasiones en pacientes sin enfermedad de base. El principal factor de riesgo parece ser la administración simultánea del tratamiento antirretroviral y antituberculoso, apareciendo en los primeros 2 meses del inicio de estos24. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre elevada, exacerbación y extensión de la afección pulmonar y extrapulmonar, sobre todo afección ganglionar en múltiples territorios. Estos cuadros de exacerbación se consideran una consecuencia de la recuperación de la inmunidad celular25. Estas manifestaciones de exacerbación de la TB no implican peor evolución o pronóstico y no precisan tratamiento específico, aunque puede ser útil la administración de esteroides26.

En pacientes con causas de inmunosupresión distintas a la infección por el VIH, con frecuencia la TB tiene afectación extrapulmonar exclusiva o es diseminada. En los pacientes que han recibido órganos trasplantados y que desarrollan TB, aproximadamente entre el 25 y el 48% de los casos tienen localización extrapulmonar o diseminada. En estos pacientes el único factor con el que se ha asociado la presentación como enfermedad diseminada es el uso de anticuerpos monoclonales anti-CD3 (OKT3) para evitar el rechazo. También se ha asociado con formas diseminadas la administración de fármacos anti-TNF. Debe señalarse, además, que en ocasiones la TB se diagnostica en pacientes asintomáticos durante la vigilancia rutinaria de la enfermedad inmunosupresora y que con cierta frecuencia es un diagnóstico de necropsia. La radiología muestra hallazgos más próximos a los de pacientes inmunocompetentes (infiltrados focales o miliares, nódulos, derrame pleural, raramente adenopatías intratorácicas) que a los de pacientes infectados por el VIH.

Recomendaciones respecto a las manifestaciones clínicas

• 1.

  Debe sospecharse TB pulmonar, e iniciar los procedimientos diagnósticos, en todo paciente con síntomas respiratorios de más de 2–3 semanas de duración, así como en pacientes con hemoptisis, independientemente de la duración. En muchas ocasiones la sintomatología clínica es inespecífica, por lo que se ha de tener siempre en cuenta en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares no diagnosticadas (AIII).

• 2.

  La TB extrapulmonar en cualquiera de sus localizaciones puede presentar síntomas generales inespecíficos y los derivados del órgano afecto. Es importante la sospecha clínica cuando existe un proceso inflamatorio en estos órganos y debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido. La afectación del SNC y la TB miliar son de especial gravedad y precisan un diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible (AIII).

• 3.

  Debe tenerse en cuenta que la inmunodepresión, cuyo paradigma es la infección por el VIH, puede modificar la localización, la presentación clínica y radiológica, así como la gravedad y evolución de la TB, siendo más frecuentes las manifestaciones atípicas pulmonares y las formas extrapulmonares y diseminadas que en las personas inmunocompetentes. La fiebre es un síntoma prácticamente constante y es muy frecuente la afectación ganglionar en diversos territorios (AIII).

• 4.

  En pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en coinfectados por el VIH, debe considerarse la posibilidad de formas clínicas explosivas debidas al síndrome de reconstitución inmune, principalmente cuando se inicia el tratamiento antirretroviral en los primeros 2 meses del tratamiento antituberculoso (AIII).

En la TB pulmonar y torácica. Los hallazgos en la radiografía y la TC torácicas, aunque inespecíficos, son un fiel reflejo de las alteraciones estructurales del pulmón y del resto del tórax, lo que permite sospechar la existencia de TB. Los patrones radiológicos se corresponden con la patogenia de la enfermedad y el predominio en cada momento de la inmunidad celular o de la hipersensibilidad retardada27,28.

Los hallazgos radiológicos fundamentales relacionados con la TB primaria, aislados o combinados, son: a) infiltrados u opacidades parenquimatosas: corresponden al foco neumónico inicial, segmentario de pequeño tamaño y en ocasiones lobar, que en el niño y adolescente se acompaña de adenopatías; b) adenopatías: sobre todo paratraqueales e hiliares, de preferencia en el hemitórax derecho donde suele localizarse el foco inicial; en el niño son la base del diagnóstico; c) atelectasia segmentaria: por compresión ganglionar de la luz bronquial o por TB endobronquial, sobre todo en el lóbulo medio, condicionando bronquiectasias; d) derrame pleural: que suele ser unilateral; es más frecuente en jóvenes y puede ser el único hallazgo radiológico, y e) TB miliar: es poco frecuente; corresponde a una diseminación hematógena inicial autolimitada.

Los hallazgos radiológicos fundamentales de la TB de reactivación, secundaria o postprimaria son: a) condensaciones de tipo bronconeumónico, parcheadas sin broncograma aéreo, de localización preferente en segmentos posteriores de lóbulos superiores; b) cavitación, única o múltiple, de diversos tamaños, con o sin nivel hidroaéreo; se suele localizar en segmentos posteriores de lóbulos superiores; c) derrame pleural secundario a fístula broncopleural; si el foco está cavitado resultará en neumotórax o pioneumotórax; d) diseminación miliar, hematógena y difusa, de micronódulos de 1–3mm de diámetro que pueden ser imperceptibles en su inicio o coalescentes y coexistir con lesiones cavitadas en fases más tardías; e) tuberculomas: nódulos o masas seudotumorales de diverso tamaño, con calcificaciones, y f) fibrosis: corresponde al intento de curación de infiltrados y cavidades mediante calcificación y retracción fibrosa del segmento o lóbulo afectado, con distorsión de su estructura. Origina bronquiectasias y puede llegar al patrón de pulmón destruido.

En pacientes inmunocompetentes, los hallazgos radiológicos habituales en el niño, adolescente y adulto joven suelen ser los propios de la TB primaria, mientras que en adultos y ancianos son los de la TB postprimaria. En los pacientes inmunodeprimidos, como sucede en la infección por el VIH, los hallazgos varían en función del grado de depresión: en pacientes con cifras normales de CD4+ son similares a los descritos para el individuo inmunocompetente, pero cuando la depresión inmune es intensa, la radiografía puede incluso ser normal. La TC puede ser útil en niños y en algunas situaciones dudosas.

En la TB extratorácica. La dificultad para la obtención de confirmación microbiológica de la TB de localización extrapulmonar hace que con frecuencia el diagnóstico deba basarse en otras pruebas. La radiología y otras técnicas de imagen pueden ayudar a la aproximación diagnóstica de la TB extratorácica. Por otra parte, la TC y/o la resonancia magnética (RM) también pueden ser útiles para localizar los territorios afectados accesibles a una punción diagnóstica.

La TB del SNC, aun no siendo la forma más frecuente de localización extrapulmonar, es la más grave, por lo que una aproximación diagnóstica rápida es de vital importancia para el pronóstico del paciente. Las manifestaciones de la TB en el SNC son diversas, lo que se refleja en las imágenes radiológicas tanto en la TC como en la RM. La RM es la técnica de imagen que detecta más precozmente las lesiones y, por tanto, es de elección cuando esté disponible. En la meningitis TB se ha descrito clásicamente la presencia de una triada consistente en hipercaptación de contraste en las meninges basales, hidrocefalia e imágenes de infartos de origen vascular. No obstante, ninguna de ellas es patognomónica de TB y sólo un pequeño porcentaje de las meningitis de origen TB presentan los 3 signos. La TB que afecta al parénquima cerebral puede presentarse en forma de tuberculoma, absceso o tuberculomas en placa. La TC y la RM pueden ser de ayuda, aunque no hay signos específicos para su diagnóstico diferencial con otras lesiones ocupantes de espacio del SNC29. Los tuberculomas suelen ser de localización supratentorial, presentan realce periférico en anillo y aparecen con señal hipo o isointensa en secuencia T1 e hiperintensa en T2 o hipointensa, en el caso de tuberculomas caseificantes. Pueden tener grados variables de edema alrededor. La RM-espectroscopia muestra picos lipídicos prominentes, hecho bastante característico de los tuberculomas intracraneales30. Sin embargo, pueden también aparecer en otro tipo de lesiones intracraneales como abscesos piogénicos o tumores.

En la TB ósea, la columna vertebral es la localización más frecuente, especialmente en las regiones lumbares o torácicas. Habitualmente, la enfermedad afecta a la parte anterior del cuerpo vertebral pudiendo extenderse al espacio intervertebral y partes blandas paravertebrales, formando abscesos. La desmineralización periarticular es un signo radiológico precoz, aunque inespecífico. Al igual que con la TB del SNC, la RM tiene una mayor sensibilidad que la TC para detectar lesiones de origen tuberculoso.

En la TB urogenital, la afección de los cálices renales es, con frecuencia, la primera manifestación radiológica objetiva. La lesión puede progresar produciendo deformidad calicial, ulceraciones, fibrosis y estenosis que ocasionan finalmente caliectasias, hidronefrosis y ureterohidronefrosis con destrucción secundaria del parénquima renal. Las técnicas sonográficas pueden ser de ayuda diagnóstica en la epididimitis tuberculosa y otras formas de localización genital. La TB genital muestra focos de hipoecogenicidad y bajo grado de flujo sanguíneo en el estudio Doppler31.

Respecto a la TB ganglionar, los ganglios cervicales o supraclaviculares son los afectados con más frecuencia, aunque puede presentarse en cualquier localización. El realce periférico con centro de baja atenuación en la TC es sugestivo de etiología tuberculosa aunque no patognomónico.

En otras localizaciones de la TB, como en la intestinal, se pueden detectar signos radiológicos consecuencia de fibrosis, estenosis o retracción intestinal.

Las técnicas isotópicas, como la gammagrafía y la tomografía por emisión de positrones (PET), que estiman la actividad inflamatoria, detectan la enfermedad en fases tempranas, aunque los hallazgos resultantes son inespecíficos para el diagnóstico de la TB de localización extratorácica.

Recomendaciones respecto a las técnicas de imagen

• 1.

  En el diagnóstico de sospecha de la TB pulmonar debe utilizarse la radiografía simple de tórax (AIII).

• 2.

  En pacientes inmunocompetentes, si bien no lo descarta totalmente, una radiografía de tórax normal va en contra del diagnóstico de TB (BIII).

• 3.

  La radiografía de tórax suele presentar manifestaciones muy sugerentes de TB, aunque en ocasiones son atípicas, por lo que la TB ha de estar en el diagnóstico diferencial de alteraciones radiológicas no explicadas (AIII).

• 4.

  Las pruebas radiológicas más complejas (TC, RM) son de gran utilidad en las formas de TB extrapulmonar. En la TB pulmonar se han de reservar para los casos en los que haya sospecha clínica y los resultados de la radiografía simple y la microbiología no lleven a un diagnóstico (AIII).

Histología. En la enfermedad tuberculosa es posible observar lesiones características que pueden ser útiles en el diagnóstico cuando se dispone de biopsias o piezas quirúrgicas. La lesión típica de TB en los tejidos es la inflamación granulomatosa con necrosis central51. Se considera un hallazgo de elevada especificidad y justifica iniciar tratamiento antituberculoso. También pueden observarse con frecuencia granulomas sin necrosis. En un contexto de sospecha elevada de TB, estos últimos sugieren diagnóstico probable, aunque hay otras causas infecciosas y no infecciosas por las que se pueden presentar, como puede ser la sarcoidosis.

La observación de bacilos ácido-alcohol resistentes en el centro necrótico confirma el diagnóstico, pero únicamente se observan bacterias en alrededor del 10% de los casos con granulomatosis necrótica. Por ello, es necesario realizar un cultivo de las piezas histológicas. Con frecuencia las muestras obtenidas se han conservado con formol, resultando inviables los cultivos. Diversos estudios en que se ha llevado a cabo la amplificación en muestras fijadas con formol e incluidas en parafina, indican que la sensibilidad oscilaría entre el 30–65% según las condiciones metodológicas. No obstante, la recomendación más importante es obtener porciones de las biopsias adecuadas para el cultivo, conservadas en agua destilada.

Determinación de adenosina desaminasa (ADA) y otros parámetros bioquímicos y citológicos. De la misma forma que la respuesta tisular granulomatosa es típica de TB, cuando esta se localiza en serosas se desarrolla una respuesta inflamatoria característica. Diversos parámetros citológicos y bioquímicos producto de esta reacción tienen utilidad en el diagnóstico, siendo la determinación de ADA el que aporta más información. La ADA es una enzima que interviene en el catabolismo de las purinas, producida por monocitos y macrófagos y que se encuentra en concentración elevada en la TB. Se encuentra en 3 formas, siendo la más específica de TB la isoenzima ADA2, producida por los monocitos, aunque en la mayoría de las técnicas se analiza la ADA de forma global; se expresa en UI/l y se considera un punto de corte para cada tipo de muestra (generalmente 8–10UI/l para líquido cefalorraquídeo y 40U/l para líquido pleural).

La determinación de ADA se ha utilizado ampliamente en la TB pleural52, por ser una de las causas más frecuentes de derrame pleural, y en menor grado en las formas meníngeas. La experiencia en localizaciones peritoneal, articular y pericárdica es mucho menor.

La sensibilidad en general es elevada, entre el 75–98%, y es la prueba más sensible en todas las formas de TB en serosas. Así sucede en las formas pleurales, donde la sensibilidad de la baciloscopia sería inferior al 5%, la del cultivo estaría entre el 25–40% y la de la histología de la biopsia se situaría entre el 50–80%.

La especificidad está en relación directa a la incidencia de TB, por lo que en áreas de baja incidencia disminuirá al aumentar la proporción relativa de causas de falsos positivos y tendrá valor de exclusión en los negativos. En la localización pleural, con falsos positivos por empiema, linfoma, neoplasia o pleuritis reumatoidea, se considera que está alrededor del 90%. También se han descrito falsos positivos en líquido cefalorraquídeo relacionados con linfomas y meningitis por Crytococcus neoformans, citomegalovirus (CMV) y Candida, por lo que en esta localización su especificidad sería menor, alrededor del 80%.

Su máxima rentabilidad, más del 90% de los diagnósticos, se consigue cuando se combina con parámetros bioquímicos favorables (porcentaje de linfocitos superior al 50%, proteínas y LDH elevadas y glucosa inferior a 25mg/dl), tuberculina positiva (o una de las 2 pruebas de determinación de la producción de interferón gamma positiva) y/o amplificación genética positiva. En esta situación podría evitar la realización de biopsia pleural confirmatoria. Se ha descrito que segundas determinaciones realizadas en casos de sospecha elevada aumentarían la sensibilidad en TB pleural.

Recomendaciones respecto al diagnóstico microbiológico y de laboratorio

• 1.

  En el diagnóstico de la TB pulmonar deben estudiarse al menos 3 muestras seriadas de secreciones respiratorias de buena calidad y obtenidas en días distintos (AII).

• 2.

  En la TB extrapulmonar también se obtendrán muestras seriadas si no ha de hacerse de forma invasiva. Cuando sea necesario utilizar métodos invasivos, deberá valorarse la obtención de más de una muestra si el grado de sospecha clínica es elevado. Asimismo, es importante asegurar que el método de obtención de la muestra permita la realización del cultivo (BIII).

• 3.

  En todos los pacientes con sospecha de TB deben estudiarse muestras de la localización clínica mediante tinción ácido-alcohol resistente (Ziehl-Neelsen, Auramina) y cultivo (AIII). En los cultivos deberán emplearse siempre medios líquidos automatizados, siendo recomendable añadir también un medio sólido (AIII).

• 4.

  Las técnicas de amplificación genética son coadyuvantes de la baciloscopia y del aislamiento por cultivo. Deben utilizarse únicamente en casos con sospecha de TB moderada o alta para evitar resultados falsos positivos (BIII).

• 5.

  La detección genética de las mutaciones más conocidas de resistencia a H (codón 315 del gen katG) y a R (zona RRDR del gen rpoB) es altamente específica de resistencia. Se recomienda su utilización en situaciones clínicas y epidemiológicas concretas (AIII).

• 6.

  Deberá realizarse antibiograma a fármacos de primera línea a todos los aislamientos iniciales de M. tuberculosis. Los antibiogramas deberán ser realizados por laboratorios con experiencia en estos y las resistencias detectadas deberán ser confirmadas. Ante la aparición de resistencias a H y R (multirresistencia) deberá realizarse un estudio de sensibilidad a fármacos de segunda línea (AIII).

El tratamiento actual de la TB inicial o nunca tratada (tablas 6–8) se rige por las bases bacteriológicas y por los numerosos ensayos terapéuticos controlados realizados durante más de 30 años por diversas sociedades científicas y organizaciones sanitarias internacionales. Se considera que un régimen terapéutico reúne condiciones para ser utilizado cuando cura a más del 95% de los pacientes y ocasiona menos del 5% de intolerancias graves que obliguen a su modificación. El mejor tratamiento será el formado por fármacos que tengan un alto poder bactericida y esterilizante, con bajo número de recidivas, buena aceptación y tolerancia, pocos efectos secundarios, administrados simultáneamente y en preparados que contengan todos los fármacos combinados. Esto facilitará el cumplimiento y evitará los fracasos y la creación de resistencias.

Los tratamientos antituberculosos no deberían tener un coste muy elevado para que puedan utilizarse incluso en países con bajo poder adquisitivo. En España se debería ofrecer tratamiento gratuito a todos los pacientes.

Los esquemas de tratamiento que reúnen todos los requisitos favorables y que han sido recomendados universalmente son los de 6 meses de duración: 2 meses con R, H, Z y E, seguidos de 4 meses con R y H (2RHZE/4RH). Cuando se identifique que el aislamiento es sensible a estos fármacos se podrá retirar E. Excepcionalmente, en casos paucibacilares podría utilizarse tratamiento con tres fármacos (RHZ) en la fase inicial9,53–55.

Los niños suelen tener una buena tolerancia a los fármacos. Su tratamiento debe ser igual que en los adultos ajustando las dosis al peso. Tampoco debe modificarse la pauta durante el embarazo o la lactancia; no obstante, debe evitarse la utilización de aminoglucósidos, así como de protionamida.

Las pacientes que tomen anovulatorios deben ser advertidas de la inducción de estos fármacos por la R (tabla 10), recomendando preparados con dosis bajas de estrógenos o métodos alternativos de contracepción.

Aunque en España se utilizan con poca frecuencia, hay pautas intermitentes ampliamente contrastadas, en las que se administran los fármacos 2 o 3 veces por semana, adaptando adecuadamente las dosis53.

Se recomienda utilizar siempre los preparados farmacológicos en combinación fija. Actualmente se dispone de preparados con 4 fármacos (RHZE), 3 fármacos (RHZ) y 2 fármacos (RH) (tabla 8).

Entre las situaciones de características especiales que pueden modificar la pauta estándar de tratamiento se incluyen las siguientes:

• 1.

  Pacientes con hepatopatía crónica: se debe intentar el tratamiento con un régimen estándar, realizando una vigilancia estrecha clínica y analítica de la función hepática. En casos de hepatopatía avanzada, se optará por la retirada de uno de los 3 fármacos con potencial hepatotóxico (H, R, Z), preferentemente Z, procurando mantener la R (tabla 6). Solo en casos de hepatitis aguda o fases terminales de hepatopatía crónica se optará por un tratamiento sin fármacos con potencial de toxicidad hepática y que incluya una quinolona, un inyectable (aminoglucosido o capreomicina) y E o cicloserina. La duración del tratamiento deberá ajustarse a la pauta utilizada.

• 2.

  Insuficiencia renal crónica: no es necesario modificar el tratamiento estándar. Únicamente en pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 30ml/min o en pacientes en programas de hemodiálisis se recomienda administrar el tratamiento 3 veces por semana (siempre después de la hemodiálisis) manteniendo las mismas dosis de la pauta diaria. En general debe considerarse la medición de los valores séricos de los fármacos.

  Si es necesario introducir la S en el tratamiento, debe pautarse a 12–15mg/kg 2 o 3 veces por semana. La H, E y sobre todo la Z son fármacos que se dializan, por lo que en pacientes en tratamiento con hemodiálisis es recomendable la administración de los fármacos tras la finalización de esta.

• 3.

  Formas extrapulmonares: las evidencias sobre la duración del tratamiento en algunas localizaciones extrapulmonares no son suficientemente claras y las recomendaciones de diversas guías no son unánimes. No obstante, se recomienda utilizar las mismas pautas que en la TB pulmonar y prolongar la duración del tratamiento en algunas situaciones, especialmente en la meningitis tuberculosa y en la espondilitis tuberculosa con afectación neurológica (tabla 6).

• 4.

  También se recomienda alargar el tratamiento en la TB pulmonar que afecta a pacientes con silicosis.

• 5.

  Dificultades para la administración oral por pérdida de conciencia: además de la estreptomicina, hay formulaciones parenterales de H, R y E de dosis equivalentes a las presentaciones orales. La administración a través de sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea se ofrecen como otras alternativas.

• 6.

  Administración de corticoides: se indicarán en las primeras semanas de tratamiento de las formas meníngeas (especialmente en los estadios 2 y 3 del BMC20) y en la pericarditis. Por su acción antiinflamatoria puede considerarse su uso ocasionalmente en otras localizaciones (pleural, ganglionar, estenosis urinarias y de trompas de Falopio, peritonitis, uveítis, formas miliares de mala evolución y formas muy extensas y diseminadas) La dosis aconsejada es de 0,5–1mg/kg/día de metilprednisolona durante 1 mes, con disminución progresiva hasta retirarla a los 2 meses.

• 7.

  Administración de piridoxina: la H puede producir neuropatía periférica por déficit de esta sustancia en ciertas situaciones. Es recomendable la administración profiláctica de suplementos de piridoxina (10–50mg/día) en pacientes alcohólicos, desnutridos, embarazadas, diabéticos, insuficiencia renal y en pacientes con coinfección por el VIH.

Los pacientes que deben recibir tratamiento antirretroviral y antituberculoso de forma concomitante suponen una situación especial por las interacciones de la R y los fármacos antirretrovirales. La R es un potente inductor del citocromo P450 y acelera el metabolismo de muchos de los fármacos antirretrovirales, y disminuye significativamente los valores plasmáticos de los mismos (tabla 9). Por este motivo, la R no puede coadministrarse con los inhibidores de la proteasa (excepto ritonavir)56. Aunque la R interacciona con los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, los valores plasmáticos de estos fármacos pueden superar la concentración inhibitoria del 50% (IC50) frente al virus, a pesar de la reducción57–60. Existen datos favorables que apoyan el uso concomitante de R y nevirapina, pero la mayor experiencia se ha acumulado con el uso de efavirenz. De hecho, efavirenz, administrado a dosis habituales (600mg/día), constituye el fármaco de elección para tratar a paciente infectados por el VIH que también deben recibir R. No existe interacción entre R y los análogos de nucleósidos o los inhibidores de la fusión (enfuvirtida). Se ha estudiado la interacción farmacocinética con las nuevas familias de antirretrovirales (antagonistas de correceptores CCR5, inhibidores de la integrasa). Se ha recomendado, según estos estudios, que se podrían coadministrar con R doblando la dosis habitual tanto de maraviroc como raltegravir. No se dispone, sin embargo, de datos clínicos que apoyen esta recomendación.

Hoy se recomienda que el tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH que deben recibir tratamiento antirretroviral se realice con el esquema estándar HRZE, siempre que se administre dos análogos de nucleósido en combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida (la administración a dosis plenas de ritonavir no es, en la actualidad, una opción práctica). En caso de no poder utilizarse estas combinaciones, puede sustituirse R por rifabutina, cuya interacción con los inhibidores de la proteasa es menor y puede coadministrarse con todos los inhibidores de la proteasa potenciados, con el correspondiente ajuste de dosis de rifabutina61.

El efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva inicial, que puede inducir al abandono o cumplimiento irregular si no se toman medidas para solucionarla. Generalmente es suficiente con repartir la medicación en varias tomas durante unos días. En otros casos se deberá añadir metoclopramida u omeprazol, convenientemente alejados unas horas de los antituberculosos para evitar interacciones, y manteniéndolos durante un período corto hasta conseguir la tolerancia. En casos más difíciles es preciso recurrir a la medicación por vía parenteral, R y H, junto con E o S. Estas medidas deben ser lo más breves posible, e introducir progresivamente la toma habitual hasta conseguir en pocas semanas que toda la medicación se tome conjuntamente, media hora antes del desayuno.

También son frecuentes las toxicidades hepática y cutánea. La toxicidad hepática puede estar causada por H, R o Z. Cuando se presenta colostasis el fármaco causante suele ser la R. En cambio, si hay citolisis los causantes pueden ser H y/o Z. La frecuencia y gravedad de la toxicidad aumentan en presencia de factores de riesgo hepático como son el abuso de alcohol y otras drogas, hepatopatías, consumo de fármacos hepatotóxicos y también con la edad, aunque las formas graves pueden aparecer en cualquier edad y momento del tratamiento.

La toxicidad leve se presenta sin clínica y con un aumento de las transaminasas inferior a 5 veces, o de 3 veces la fosfatasa alcalina. No está indicado suprimir la medicación, pero si aumentar la frecuencia de los controles clínicos y analíticos para detectar precozmente un empeoramiento. Los parámetros suelen normalizarse sin modificar el tratamiento (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo de manejo de la hepatotoxicidad.

(0.44MB).

En la toxicidad grave, que se acompaña de clínica de hepatitis, con o sin ictericia, y alteración importante de la analítica, después de descartar otras causas de hepatitis, debe retirarse toda la medicación durante una semana o sustituirla por fármacos no hepatotóxicos. Tras la mejora clínica y analítica, se reintroduce progresivamente una pauta con fármacos de primera línea, averiguando el fármaco causante y cambiándolo por otro no hepatotóxico.

Las reacciones cutáneas leves con las características de acné, exantema o urticaria son frecuentes, sobre todo durante el primer mes. Generalmente no precisan tratamiento o únicamente una cura tópica o con antihistamínicos y remiten a las pocas semanas. Raramente las reacciones de hipersensibilidad generalizadas requieren la retirada y sustitución temporal de los fármacos y la toma de corticoides.

Otra complicación es la aparición de fiebre persistente por los fármacos. Una vez excluidas otras causas, debe determinarse el fármaco causante y sustituirlo. En ocasiones puede ser necesario añadir temporalmente pautas descendentes de corticoides.

Menos frecuente es la polineuritis por H, sobre todo en los colectivos mencionados anteriormente.

Otros efectos secundarios menos frecuentes son plaquetopenia, hemólisis e insuficiencia renal aguda por R, artralgias o fotosensibilidad por Z y neuritis óptica por E.

En todos los cambios sucesivos de medicación que se precisen para superar los efectos iatrogénicos, debe seguirse estrictamente la norma de mantener al menos una pauta de 3 fármacos durante la fase inicial del tratamiento y de 2 fármacos en la fase de continuación, evitando la monoterapia que podría provocar una selección de mutantes resistentes. Es recomendable disponer de un antibiograma adecuado que oriente los fármacos a elegir. Cuando se reintroduce la R, debe hacerse progresivamente en 4 días, 150, 300, 450 y 600mg, para evitar hemólisis e insuficiencia renal aguda.

En los casos en que es preciso suspender o cambiar el tratamiento estándar conviene tener experiencia en el manejo de la enfermedad.

La R induce de manera muy potente distintos isoenzimas del citocromo P-450. Otros fármacos que se metabolicen por esta vía pueden ver su catabolismo acelerado, con lo que disminuyen sus niveles en sangre. La asociación de R con estos fármacos da lugar a interacciones que son clínicamente significativas. En la tabla 10 se muestran las interacciones de la R de mayor significación clínica. Por otra parte, la efectividad de la R puede verse disminuida por algunos azoles. La H inhibe algunos isoenzimas del sistema P-450 lo que en ocasiones puede dar lugar a interacciones medicamentosas significativas. Es recomendable monitorizar los niveles de fenitoína y carbamazepina si se toman conjuntamente con H.

Sus principales indicaciones son los pacientes con intolerancia o resistencia a uno o más de los fármacos. En el diseño de las pautas deben tenerse en cuenta los siguientes criterios generales basados en la experiencia: el régimen empleado debe constar de al menos 3–4 fármacos eficaces; si no se puede administrar H la duración del tratamiento debe ser de 12 meses, cuando se trate de R deberá alargarse hasta 18 meses y en el caso de Z hasta 9 meses; si no es posible pautar H y R, el tratamiento deberá prolongarse hasta 18–24 meses; en todos los casos la pauta de tratamiento no estándar debe cubrir un mínimo de 6 meses después de la negativización de los cultivos; antes de indicar una pauta debe disponerse de un antibiograma frente los fármacos de primera línea y los que hayan sido administrados al paciente en tratamientos previos. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que los fármacos de segunda línea son, en general, escasos y menos eficaces, lo que puede plantear serios problemas de tratamiento en los pacientes con intolerancia grave o resistencia a más de un fármaco, sobre todo si están incluidos H y R. Las pautas propuestas se basan a menudo en la experiencia y en recomendaciones de expertos, ya que, por razones obvias, no se dispone de suficientes estudios aleatorizados que establezcan cuales son las más adecuadas. Las más utilizadas se exponen a continuación.

• •

  Pacientes con resistencia o toxicidad por H: se debe sustituir este fármaco por E y prolongar el tratamiento hasta un total de 12 meses (segunda fase de 10RE).

• •

  Pacientes con resistencia o toxicidad por R: la resistencia aislada a R es una situación infrecuente que requiere una mayor duración del tratamiento para que este sea eficaz. En general, se debe sustituir la R por E y mantener el tratamiento durante 18 meses (segunda fase de 16HE)62.

• •

  Pacientes con resistencia o toxicidad por Z: La pauta de tratamiento de 9 meses de duración (2HRE+7HR) fue utilizada ampliamente antes de la introducción de la Z. Con ella se logra una eficacia similar a la pauta estándar de 6 meses.

• •

  Pacientes con TB multirresistente (MDR-TB): en la medida de lo posible, el tratamiento farmacológico debe ser individualizado, guiado por antibiograma y teniendo en cuenta el historial farmacológico del paciente. Es recomendable la utilización de un agente inyectable durante los primeros 6 meses e incluir una fluoroquinolona durante todo el tiempo de tratamiento. Si la cepa es sensible al E, también debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento. El régimen empleado debe constar de al menos 4 fármacos eficaces. Su duración debe prolongarse hasta cumplir 18 meses de cultivos consecutivamente negativos63.

En la tabla 11 se exponen los principales fármacos de segunda línea eficaces frente a M. tuberculosis. Existen otros fármacos que han mostrado cierta eficacia en el tratamiento de la TB y que se han empleado cuando no hay otras alternativas, como son: clofazimina, amoxicilina-clavulánico, tiacetazona y, sobre todo, linezolid.

El tratamiento de la TB es largo, incluye varios fármacos potencialmente tóxicos y para que sea eficaz, debe hacerse de forma regular y sin interrupciones. Por estos motivos el control debe ser estricto puesto que pueden aparecer numerosas incidencias que deben ser evaluadas y tratadas por equipos expertos.

Los objetivos más importantes que se plantean una vez instaurado un tratamiento correcto son: asegurar el cumplimiento, evaluar la eficacia curativa, y detectar y manejar correctamente la intolerancia, las interacciones y los efectos secundarios de los fármacos.

Nunca debe indicarse un tratamiento sin organizar un sistema de controles periódicos por un médico experto o por un centro especializado en el abordaje de la TB. En muchos enfermos sería suficiente un sistema de controles a los 15 días, al mes y a los 2, 4 y 6 meses con información adecuada, y medidas incentivadoras de un correcto cumplimiento y controles clínicos, analíticos, radiológicos y microbiológicos cuando se considere necesario.

En pacientes de especial riesgo de abandono precoz de la medicación (indigentes, presos, toxicómanos, etc.) y en todos los casos en que se sospeche la posibilidad de incumplimiento, es preciso aplicar un sistema de tratamiento directamente observado (TDO), propugnado como clave en el abordaje de la TB en los países en desarrollo por las organizaciones internacionales y nacionales de control de la enfermedad. El TDO consistente en la toma de la medicación observada por un sanitario o parasanitario, puede llevarse a cabo en el hospital durante el ingreso del paciente, en un centro sanitario al que acuda diariamente el enfermo o en su domicilio o lugar de trabajo donde es visitado diariamente por el sanitario. Debe recomendarse su uso cuando el incumplimiento es previsible o cuando el fracaso puede representar un grave impacto para la comunidad. En enfermos contagiosos que rechacen el tratamiento, debería procederse al TDO obligatorio en un centro cerrado, ordenado por la autoridad sanitaria y ratificado por el juez, si es preciso, teniendo en cuenta las responsabilidades y los riesgos sanitarios y sociales de estos casos excepcionales.

Es importante recoger en la historia clínica el resultado final del tratamiento de acuerdo con las categorías establecidas internacionalmente53,55.

Recomendaciones respecto al tratamiento de la TB

• 1.

  En todos los casos nuevos de TB, en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos, la pauta administrada es la que incluye HREZ durante 2 meses y HR durante cuatro meses más (AI). Ésta es la pauta actualmente recomendada en España (BIII).

• 2.

  El esquema terapéutico recomendado es el mismo durante el embarazo (BII), la lactancia (BII), en los niños (AII), en la hepatopatía e insuficiencia renal crónicas no severas (BIII) y en las formas extrapulmonares, con la excepción de los casos de meningitis (AII), en que se alargará la segunda fase hasta 12 meses, y de la TB raquídea con afectación neurológica (AII) y en la silicosis (BIII), hasta cumplir un total de 9 meses.

• 3.

  Se recomienda la administración del tratamiento utilizando formulaciones combinadas que impidan la monoterapia y en dosis única (AIII).

• 4.

  Se recomienda la administración de corticoesteroides en la meningitis (AI) y en la pericarditis (AI). También pueden administrarse en otras localizaciones con componente inflamatorio importante (CIII).

• 5.

  Se recomienda que en pacientes infectados por el VIH que deben recibir tratamiento antirretroviral, se realice el tratamiento de la TB con el esquema estándar HREZ, siempre que se administren 2 análogos de nucleósido en combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida (BIII). En caso de no poder utilizarse estas combinaciones, puede sustituirse R por rifabutina, que debidamente ajustada, puede coadministrarse con todos los inhibidores de la proteasa.

• 6.

  La toxicidad hepática es uno de los efectos adversos más importantes del tratamiento estándar, ya que este incluye 3 fármacos hepatotóxicos (H, R, Z). Cuando se observa alteraciones de las transaminasas por encima de 5 veces su valor normal y/o de la fosfatasa alcalina por encima de 3 veces, debe suspenderse el tratamiento durante una semana substituyéndolo por fármacos no hepatotóxicos y reintroduciéndolos posteriormente de forma progresiva (BIII).

• 7.

  Antes de instaurar el tratamiento se debe realizar una anamnesis completa de los fármacos que recibe el paciente y evaluar sus interacciones con el tratamiento (AIII).

• 8.

  Las principales indicaciones de las pautas no estándar son la resistencia y la intolerancia a uno o más de los fármacos de elección. Deben instaurarse y supervisarse por expertos, siguiendo los siguientes preceptos básicos: el régimen empleado debe constar de al menos 3–4 fármacos eficaces, debe cubrir un mínimo de 6 meses después de la negativización de los cultivos, debe disponerse de un antibiograma frente los fármacos de primera línea y los que hayan sido administrados al paciente en tratamientos previos (AIII).

• 9.

  El control del tratamiento es una de las actividades más importantes en el abordaje de la TB. Sus objetivos son asegurar el cumplimento y evaluar la eficacia del tratamiento, así como la aparición de efectos no deseados. Debe realizarse de forma estricta y por personas experimentadas. En pacientes de especial riesgo de abandono precoz de la medicación y en todos los casos en que se sospeche la posibilidad de incumplimiento, es preciso aplicar un sistema de tratamiento directamente observado (TDO) (AI).

El carácter de enfermedad fundamentalmente respiratoria hace que, en el momento actual, la principal medida que permite cortar la cadena epidemiológica de la enfermedad es el diagnóstico temprano de los pacientes con TB pulmonar o laríngea y el aislamiento de los mismos hasta que dejen de ser contagiosos. En este último sentido cobra especial importancia el seguimiento de las medidas de aislamiento respiratorio recomendadas. Estas medidas se basan fundamentalmente en la permanencia de los pacientes en habitaciones individuales de aislamiento, tanto en el hospital como en el domicilio, y el empleo de sistemas de protección individual (mascarillas, respiradores de seguridad biológica) que eviten la llegada de las micobacterias en suspensión procedentes de las secreciones respiratorias del paciente, al aparato respiratorio de las personas expuestas68.

Si el paciente precisa ingreso hospitalario, está ampliamente reconocida la importancia de la habitación individual. Ésta deberá tener, de forma ideal, una antecámara que permita establecer un sistema de esclusas que evite la salida de las micobacterias procedentes de las secreciones respiratorias al exterior de la misma. Las puertas de la misma deberán estar permanentemente cerradas, En condiciones ideales, se recomienda que estas habitaciones tengan presión negativa, con una frecuencia de intercambio de aire de 6 volúmenes/h como mínimo. El aire extraído deberá ser filtrado a través de filtros HEPA antes de ser eliminado al exterior. En caso de que esta medida no pueda ser llevada a cabo, se procurará que la habitación dé a un área soleada y que esté bien ventilada. El régimen de visitas deberá ser restringido al mínimo, y se les explicará la necesidad de mantener las normas de aislamiento lo más estrictamente posible.

El empleo de sistemas de filtro para el aire respirado es una medida, asimismo, fundamental en el aislamiento respiratorio de estos pacientes. Las guías de diversos organismos recomiendan el empleo por parte del personal y visitas de respiradores de seguridad biológica N95, con una capacidad de filtrado superior al 95%. Estos sistemas han demostrado su eficacia para evitar el acceso de partículas de 5–10μ3 al tracto respiratorio inferior. Solo en caso de ausencia de estos dispositivos se emplearán mascarillas quirúrgicas. En el caso del paciente ingresado, cuando este deba salir de la habitación de aislamiento, deberá llevar puesta una mascarilla quirúrgica mientras se encuentre fuera de la habitación. En ese sentido, es especialmente importante explicar al paciente las características de su enfermedad y las razones de su aislamiento, con el objetivo de que colabore al máximo posible en dichas medidas68.

El resto de medidas de aislamiento respiratorio recomendadas (empleo de bata, precauciones universales) serán también de aplicación obligatoria, si bien su importancia es menor que las anteriormente descritas. De especial importancia es la consideración como material infeccioso de las secreciones respiratorias. Esta consideración se extenderá al material contaminado por estas, puesto que existe la posibilidad de contagio de la enfermedad mediante contacto con material contaminado.

Estas medidas se aplicarán a todo paciente que ingrese en un hospital con sospecha de TB mientras no se descarte dicho diagnóstico, en particular a los pacientes bacilíferos. Muy recientemente9 se ha recomendado que el aislamiento se mantenga como mínimo durante 3 semanas, ampliándose si es necesario hasta tener 3 esputos con baciloscopia negativa obtenidos en días distintos, siempre que exista además respuesta clínica al tratamiento. El mismo periodo mínimo de aislamiento se aplicará si la expectoración ha desaparecido o si las baciloscopias iniciales fueron negativas. De todas formas, ya que no hay TB cuándo deja de ser contagioso un paciente con TB, parece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento, siendo la situación ideal la de no compartir habitación durante su estancia hospitalaria. En cualquier caso, si el paciente está estable y existe una mejoría clínica, la necesidad de aislamiento no impide el alta de dichos pacientes si esta es posible68.

El personal sanitario que trabaje en un centro donde se atiendan pacientes tuberculosos presenta un riesgo de contagio entre 2–10 veces mayor que el de la población general, dependiendo de las series69. Cabe destacar que no todas las unidades del hospital presentan el mismo riesgo, siendo este mucho mayor en las unidades de urgencias y laboratorios (en particular, anatomía patológica y microbiología), y menor en otras unidades69,70. Con el objetivo de minimizar dicho riesgo se deberá entrenar al personal en las medidas de aislamiento respiratorio anteriormente descritas. Dicho entrenamiento deberá repetirse periódicamente para asegurar el conocimiento de dichas medidas por parte de todo el personal.

Por otra parte, con el objetivo de controlar el contagio y establecer medidas de tratamiento de la infección tuberculosa latente, el personal sanitario deberá estudiarse periódicamente mediante la PT. Esta periodicidad deberá ser anual en todos los casos, plazo que podrá acortarse en aquellos miembros del personal que se encuentren particularmente expuestos al contagio (áreas de urgencias, endoscopia respiratoria, salas de enfermedades infecciosas y laboratorios de microbiología y anatomía patológica). Este estudio se repetirá mientras que el resultado de la prueba sea negativo. En caso de conversión, el personal afectado será estudiado para descartar una enfermedad activa y se tratará con el protocolo adecuado en función de su estado (enfermedad o infección)70,71.

Cuando se diagnostique un caso de TB se deberá llevar a cabo el estudio de los contactos del mismo para determinar la existencia de casos de infección como consecuencia del contagio a partir del caso índice18. En este sentido, es de especial relevancia el caso de la TB infantil, puesto que la mayoría de las veces el foco de infección suele encontrarse entre los convivientes cercanos. El estudio de contactos se realizará en el momento actual mediante la PT y la radiografía de tórax. Ésta deberá realizarse de forma sistemática a los contactos más cercanos del paciente (esto es, a los que convivan con este un mínimo de 6h diarias), pudiendo ampliarse este estudio a otras personas en función de la existencia de contactos especiales (colectivos de riesgo especial, etc.) o si el número de conversiones detectadas entre los convivientes cercanos supera el porcentaje previsto18. En el caso de que la PT inicial fuese negativa, esta se repetirá a las 8–12 semanas para detectar contagios que no hubiesen convertido aún dicha prueba en el primer estudio. En cualquier caso, los contactos tuberculina-negativos de un paciente con TB que vayan a seguir viéndolo durante su estancia hospitalaria deberán seguir las mismas normas de aislamiento respiratorio que el personal sanitario, con especial énfasis en la restricción del número de visitas al mínimo posible.

La única vacuna disponible hoy en día frente a la TB es la vacuna BCG. Esta vacuna es eficaz en la prevención de la TB meníngea y diseminada en población pediátrica, pero su utilidad frente a los casos de TB pulmonar es discutible, aproximadamente de un 50%72. Uno de los inconvenientes asociado a esta vacuna es la conversión de la PT en un porcentaje variable de la población vacunada. Aunque dicha positividad se va perdiendo con el tiempo en la mayoría de los casos, puede dar lugar a falsas conversiones en estudios de contactos posteriores. Debido a este hecho, y a que en poblaciones con baja incidencia de TB la principal estrategia de prevención se basa en la detección temprana de contagios a partir de pacientes con enfermedad, no se recomienda en el momento actual la vacunación sistemática de la población pediátrica en España.

Recomendaciones respecto a medidas de prevención y aislamiento

• 1.

  En pacientes con TB pulmonar se aplicarán las normas de aislamiento respiratorio durante un mínimo de tres semanas. En los casos bacilíferos podrá ampliarse este periodo hasta obtener tres muestras de expectoración de días distintos con baciloscopia negativa (AIII).

• 2.

  Deberá estudiarse al personal sanitario mediante la PT al menos una vez al año mientras que el resultado sea negativo (BIII).

• 3.

  Deberán estudiarse, mediante la PT, los contactos de los pacientes tuberculosos de acuerdo con el principio de los círculos concéntricos (BIII).

• 4.

  En el momento actual, no se recomienda la vacunación masiva de la población pediátrica mediante la vacuna BCG (AII).