El término enfermedad pulmonar intersticial (EPI) engloba un grupo heterogéneo de más de 150 entidades clínicas que afectan de manera difusa a los pulmones1. Son pocos los estudios epidemiológicos realizados sobre la EPI, y en los que se han efectuado ha habido diferencias tanto en los métodos utilizados para establecer el diagnóstico como en la frecuencia de las diversas entidades clínicas estudiadas2-8. Las directrices diagnósticas propuestas por la American Thoracic Society (ATS)9 y la European Respiratory Society (ERS)10 respecto a las fibrosis pulmonares idiopáticas (FPI) recomiendan el cumplimiento de los protocolos diagnósticos estandarizados y el uso más intensivo de procedimientos diagnósticos invasivos, tales como la biopsia transbronquial y la biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ), siempre que sea necesario. El hecho de que algunas enfermedades carezcan de un tratamiento efectivo, una vez que se ha completado el estudio diagnóstico, ha llevado a que los clínicos rechacen con frecuencia la realización de todos los procedimientos diagnósticos necesarios para llegar a un diagnóstico definitivo11. Esta actitud ha dificultado el conocimiento de la incidencia y la prevalencia reales de las diferentes entidades que constituyen el grupo de las EPI, y también ha hecho que en la práctica clínica el porcentaje de diagnósticos plenamente demostrados sea bajo2-8.

Además de los 511 casos recogidos en el Registro Español de EPI en los años 2000 y 20018, en España sólo se ha descrito una serie de cierta envergadura constituida por 94 pacientes12. Este estudio, realizado por nuestro grupo, se publicó en 1982 y tenía como objetivo principal el análisis del rendimiento diagnóstico de la BPQ. En el presente estudio, efectuado 25 años después de aquél, se han seguido las recomendaciones diagnósticas actuales respecto a la EPI13 y las clasificaciones de consenso también actuales en relación con las neumonías intersticiales idiopáticas (NII)9,10, con objeto de determinar las tasas de diagnóstico alcanzado mediante el uso de estas recomendaciones y procedimientos que deben aplicarse para establecer un diagnóstico definitivo. Algunas entidades clínicas incluidas en nuestro estudio no son en realidad procesos pulmonares intersticiales; sin embargo, el hecho de que los pacientes con estos cuadros presenten en ocasiones un patrón intersticial difuso en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada (TC) hace que en la práctica se les remita a la consulta ambulatoria de EPI. Por tanto, en la práctica clínica cotidiana estos procesos también se incluyen en el diagnóstico diferencial de estas entidades.

Las recomendaciones relativas al diagnóstico y el tratamiento de la EPI13, concretamente en lo que se refiere a la NII y a la fibrosis pulmonar9,10, han dado lugar a la estandarización de los criterios diagnósticos y de la nomenclatura utilizada para las entidades clínicas que constituyen este grupo de enfermedades. Con el tiempo estas rigurosas directrices permitirán realizar comparaciones más fiables de la incidencia y la prevalencia de estas enfermedades entre las distintas series de pacientes publicadas, y también facilitarán los estudios que se lleven a cabo en el futuro para determinar el rendimiento de las técnicas diagnósticas existentes.

Los criterios para el diagnóstico utilizados en el estudio presente siguieron inicialmente las propuestas de King et al13 y, durante los últimos años, las directrices de consenso ATS/ERS9,10. En función de ello, se realizaron 433 procedimientos invasivos (LBA, BTB, BPQ y biopsias extrapulmonares) en 332 pacientes (66%). La técnica con un rendimiento diagnóstico mayor fue la BPQ (93%), y la que presentó un rendimiento diagnóstico menor, el LBA (5%). El rendimiento diagnóstico directo de la BTB fue de casi el 38%, un porcentaje influido por las biopsias realizadas en los pacientes con NI idiopática, en quienes la BTB no se considera un procedimiento suficiente para establecer el diagnóstico. Sin embargo, si consideramos los 32 pacientes en que se estableció el diagnóstico de NIU y en quienes la BTB descartó la presencia de otros procesos pulmonares, tales como tumores malignos y granulomatosis, el rendimiento diagnóstico de este procedimiento fue del 50%. Además, el rendimiento diagnóstico de la BTB fue mayor en entidades patológicas específicas, como la sarcoidosis, donde el 70% de las BTB realizadas dio lugar a una positividad diagnóstica.

La BPQ se realizó en 141 pacientes (28%), un porcentaje muy similar al observado en el estudio de Carrington y Gaensler17 realizado hace 25 años. El hecho de que la BPQ siga siendo precisa para establecer el diagnóstico puede explicarse porque todavía no hay marcadores específicos que permitan diferenciar las enfermedades que cursan con fibrosis pulmonar en las muestras de BTB o de LBA, de modo que en algunos casos todavía es necesaria. Por otra parte, el incremento de la esperanza de vida de la población general y los nuevos y prometedores protocolos farmacológicos contra la fibrosis han cuestionado en parte a la edad avanzada como contraindicación para la BPQ (en nuestro centro se realiza en pacientes de hasta 75 años). De hecho, aunque la TC de alta resolución puede ofrecer un diagnóstico muy indicativo de NIU/FPI, su especificidad y precisión diagnóstica siguen estando en torno al 80%18,19. Por tanto, en nuestra opinión, mientras no se incremente la especificidad de las técnicas de imagen o se introduzcan nuevos marcadores específicos, el diagnóstico de los pacientes con sospecha de NI idiopática que participan en protocolos de investigación tendrá que seguir realizándose con métodos invasivos.

La técnica de BPQ utilizada en nuestro centro consiste en una minitoracotomía dirigida hacia el lóbulo medio en el pulmón derecho o hacia la língula en el izquierdo, según los hallazgos obtenidos en la TC de alta resolución. Empleamos este método en vez de la toracoscopia porque las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la BPQ en nuestro hospital han sido muy bajas durante varios años12. El tiempo de quirófano es inferior a 20min, no suele ser necesaria la intubación selectiva para colapsar el pulmón antes de la biopsia con lo que durante todo el procedimiento se mantiene una oxigenación elevadas. Todos éstos son factores decisivos, especialmente en los pacientes con un compromiso fisiológico importante. Por otra parte, el tamaño medio de la muestra de tejido pulmonar obtenido es de aproximadamente 3 × 3 × 1cm, una cantidad que permitió el establecimiento de un diagnóstico preciso en el 93% de las biopsias realizadas. De hecho, en algunas se observaron simultáneamente áreas de afectación por NIU y neumonitits intersticial no específica (4 pacientes), tal como se ha publicado en biopsias pulmonares bilobulares obtenidas mediante videotoracoscopia20 y en pulmones extraídos para trasplante21. Así, las alteraciones estructurales que podrían observarse en 2 lóbulos distintos también se pueden detectar en una única muestra de tejido pulmonar en los casos en que el tamaño de la biopsia obtenida es suficiente para permitir un estudio detallado de estas posibles alteraciones22,23. De hecho, en el único estudio comparativo no se han apreciado diferencias en el rendimiento diagnóstico entre la BPQ y los procedimientos de toracoscopia videoasistida22.

En la comparación de los resultados de nuestra serie de pacientes con los publicados en estudios previos (tabla II), debemos mencionar que el nuestro y el recientemente publicado registro español por Xaubet et al8 son los 2 primeros en que se ha utilizado la clasificación más reciente de las NII9, y en los que se han contemplado como novedad cuadros como la NI no específica y otras entidades como la NI inclasificable. En el presente estudio se observó que el grupo de NI detectado con mayor frecuencia en Cataluña es la NII, coincidiendo con los resultados obtenidos en la mayor parte de las series publicadas. Entre las enfermedades específicas, las más frecuentes fueron la sarcoidosis, la NIU/FPI y la neumonitis por hipersensibilidad. Se observaron menos casos de sarcoidosis que en el resto de los estudios publicados en Europa, un hallazgo que también se observó en el otro estudio realizado en España, ya mencionado8. Este dato podría indicar que en otros países hay un grado de sospecha más elevado respecto a la sarcoidosis, o bien que la incidencia de esta enfermedad es menor en nuestro país, concretamente en Cataluña, tal como ya se apuntó hace varios años12,24.

La diferencia principal entre los resultados del estudio presente y los obtenidos en otros en los que no se consideraron las directrices de consenso es el elevado porcentaje de casos (n = 73; 15%) incluidos en el grupo de NI no clasificable, un hecho que destaca la realidad de la aplicación estricta de los criterios diagnósticos en lo que se refiere al establecimiento de un diagnóstico definitivo. De hecho, el grupo de NI no clasificable estuvo constituido principalmente por pacientes que clínicamente presentaban un cuadro de NIU, pero que finalmente se incluyeron como NIU-like debido a que no se pudo evaluar mediante pruebas diagnósticas invasivas, en la mayor parte de los casos a consecuencia de su edad avanzada. Creemos que hasta la publicación de las directrices de consenso9 posiblemente otros autores incluyeron estos casos en el grupo de NIU debido a que las imágenes de la TC pudieron ser características de esta entidad. En el grupo de NI no clasificable también se incluyeron los casos con características radiológicas inespecíficas de fibrosis en los que las biopsias realizadas (6 BPCA y 19 BTB) mostraron características tisulares pulmonares de varios procesos o bien hallazgos inespecíficos. A pesar de la evaluación individualizada por clínicos, radiólogos y anatomopatólogos, en estos casos fue imposible establecer de manera estricta un diagnóstico definitivo, por lo que preferimos considerarlos casos de diagnóstico dudoso, es decir, cuadros no clasificables.

En nuestro estudio hubo pacientes en los que establecimos el diagnóstico de NI falsa. Estos pacientes fueron remitidos correctamente a nuestra unidad especializada debido a que presentaban infiltrados intersticiales difusos en los estudios de imagen. Sin embargo, tras la aplicación del protocolo diagnóstico se descartó que en realidad tuvieran una enfermedad intersticial pulmonar. Este grupo estuvo constituido principalmente por pacientes con patrones radiológicos de "líneas y puntos" que, en última instancia, correspondieron a infiltrados de larga evolución por bronquiectasias o neumonía (que en algunos casos llegaron a desaparecer), o bien otras imágenes radiológicas; en la práctica clínica diaria todos estos procesos se incluyen en el diagnóstico diferencial de un patrón radiológico intersticial.

En resumen, el presente estudio describe la experiencia de nuestro grupo con el uso de las directrices de consenso actuales9,10,13 aplicadas en la práctica clínica cotidiana en una unidad hospitalaria especializada en enfermedades pulmonares difusas. Los resultados obtenidos demuestran las ventajas del seguimiento de un protocolo diagnóstico, que permite una clasificación fiable en el 85% de los casos, e ilustran las dificultades que, por distintas razones, hubo para el establecimiento de un diagnóstico preciso en el 15% restante. Nuestro estudio indica el espectro y la prevalencia de las entidades clínicas que constituyen el grupo de la EPI en España, y sus resultados analizan los procedimientos necesarios para establecer estos diagnósticos, así como el rendimiento diagnóstico de cada uno de ellos. Los diagnósticos se establecieron en función del cuadro clínico únicamente en el 25% de los pacientes, pero destaca el hecho de que, para establecer el diagnóstico definitivo, en el 28% de los casos fue necesaria la realización de una BPQ.