La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) es una infección causada por un nuevo coronavirus emergente, detectado por primera vez en Wuhan (China) en diciembre de 2019. En la actualidad se ha convertido en una pandemia y está suponiendo un grave problema de salud pública para casi todos los países1. De forma particular, el diagnóstico incidental de lesiones tumorales torácicas en pacientes con infección por SARS-CoV-2 supone un desafío adicional, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Aunque existen algunas publicaciones que abordan el manejo clínico de los pacientes con cáncer en la pandemia actual de SARS-CoV-2, no existen guías específicas con respecto a la realización de procedimientos de intervencionismo torácico diagnóstico en pacientes con lesiones tumorales y que además están infectados con SARS-CoV-22-12. Presentamos dos casos en los que se detectaron lesiones tumorales torácicas que requirieron ser biopsiadas, con control radiológico, en el pico de la pandemia de COVID-19 que asolaba Madrid en la segunda quincena de marzo de 2020.
Se trata de dos pacientes (una mujer sin antecedentes de interés, de 19 años, y un varón exfumador de 73 años) que acudieron a nuestro hospital con síntomas torácicos (fiebre, tos y disnea) en la segunda quincena de marzo de 2020, coincidiendo con el pico de la pandemia de COVID-19 que azotaba a España y, particularmente, la región de Madrid. En los dos pacientes se realizaron, en Urgencias, pruebas de detección de ácido nucleico (PCR, reacción en cadena de la polimerasa) del SARS-CoV-2 y una radiografía de tórax. La PCR fue positiva en los dos pacientes, mientras que la radiografía de tórax demostró, en ambos casos, opacidades de aspecto infeccioso y una masa tumoral. En ambos casos se inició el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 (con buena evolución clínica) y se realizó una TC de tórax, confirmándose las lesiones tumorales. La paciente de 19 años tenía una voluminosa masa en el hemitórax derecho con destrucción del tercer arco costal y con invasión de la pared torácica y del canal raquídeo. Además, se observaban implantes pleurales ipsilaterales de aspecto metastásico y algunas opacidades de atenuación en vidrio deslustrado en la base pulmonar derecha, de naturaleza infecciosa (fig. 1A-D). El paciente de 73 años presentaba una masa de 6 cm en el lóbulo superior derecho, adenopatías en hilio pulmonar ipsilateral y opacidades bilaterales de aspecto neumónico (fig. 1E-G). En este segundo caso no se observaron signos de metástasis a distancia. Durante la quincena en la que ingresaron los dos pacientes (16-31 de marzo de 2020), la región de Madrid soportaba el mayor número de casos y de muertes por esta pandemia de todo el país y nuestro centro, un hospital universitario en Madrid con unas 850 camas, se había convertido en un centro prácticamente «monográfico COVID-19», con más de 950 pacientes ingresados con infección por SARS-CoV-2. Debido a esta situación, la mayor parte de la actividad clínica del hospital (como muchos otros centros del país) estaba reorientada al tratamiento de los pacientes COVID-19, habiéndose reclutado mucho personal sanitario (incluyendo neumólogos, oncólogos médicos y radioterapeutas, cirujanos torácicos, patólogos y radiólogos) de diferentes departamentos del centro para el manejo asistencial de estos pacientes. Como consecuencia de esta insólita situación, la mayor parte de la actividad clínica «ordinaria» del hospital se había paralizado, incluyendo la actividad asistencial habitual de los pacientes oncológicos (consultas, hospital de día, sesiones de radioterapia, estudios radiológicos de seguimiento). Sin embargo, en nuestros dos pacientes se decidió realizar una biopsia guiada por TC de las lesiones tumorales con la esperanza de obtener un diagnóstico histológico temprano y poder comenzar un tratamiento específico lo antes posible. Debido a que los dos pacientes tenían COVID-19, el procedimiento de biopsia se realizó en el equipo de TC de nuestro hospital reservado para pacientes con esta infección, durante el procedimiento se siguió el protocolo de control de la infección del departamento de Radiodiagnóstico y se utilizaron equipos de protección individual (EPI). Los dos pacientes portaban mascarillas, mientras que el personal de Radiología que participó en el procedimiento de biopsia siguió el protocolo de control de COVID-19 de nuestro hospital y utilizó EPI, ya que la biopsia con aguja gruesa se considera un procedimiento potencialmente generador de aerosoles13. El EPI incluía guantes, mascarilla filtrante FFP2, gafas, pantallas faciales, bata, delantales, gorro y calzas. Al finalizar los procedimientos de biopsia seguimos el protocolo hospitalario de nuestro hospital para descontaminar el equipo de TC. El diagnóstico histológico confirmó un sarcoma de Ewing de la pared torácica en la paciente de 19 años y un adenocarcinoma pulmonar en el paciente de 73 años, comenzándose el tratamiento tras presentar los dos casos en el comité multidisciplinario de tumores torácicos (que se realizó de forma virtual mediante teleconferencia).
A-D) Paciente de 19 años con disnea, dolor torácico, tos y fiebre. A) Radiografía de tórax posteroanterior en la que se observa una voluminosa masa en hemitórax derecho y una destrucción parcial del tercer arco costal derecho. B) Imagen axial de TC de tórax (ventana de mediastino) que confirma una gran masa heterogénea en hemitórax derecho (asterisco) con destrucción del tercer arco costal derecho (flechas). C) Imagen axial de TC de tórax (ventana de pulmón) que muestra opacidades peribronquiales de atenuación en vidrio deslustrado, de aspecto infeccioso (flechas). D) Imagen axial de TC de tórax (paciente colocada en decúbito prono) durante el procedimiento de biopsia (las flechas marcan la aguja de biopsia). E-G) Paciente de 73 años con fiebre, tos y disnea. E) Radiografía de tórax posteroanterior en la que se observa una masa en hemitórax superior izquierdo (asterisco) y opacidades bilaterales de aspecto infeccioso. F) Imagen coronal de TC de tórax (ventana de pulmón) que muestra la masa pulmonar (asterisco) y las opacidades bilaterales neumónicas (flechas). G) Imagen axial de TC de tórax (paciente colocado en decúbito prono) durante el procedimiento de biopsia (las flechas marcan la aguja de biopsia).
Con los casos de COVID-19 escalando exponencialmente en muchas partes del mundo, saturando los hospitales y elevando el número de muertes a escala mundial a más de 200.000 (al 25 de abril de 2020), muchas instituciones han tenido que prepararse para poder atender la avalancha de pacientes con infección por SARS-CoV-2. En nuestro centro, esta «preparación» incluyó el reclutamiento de la mayoría del personal del hospital para atender a los más de 950 pacientes en las «unidades COVID-19» de nueva creación. En este escenario, solo las emergencias oncológicas y los pacientes críticamente enfermos con cáncer estaban siendo atendidos en el hospital, mientras que la gran mayoría de las consultas ambulatorias y procedimientos diagnósticos se posponían. El manejo clínico adecuado y la seguridad de los pacientes oncológicos (tanto de los pacientes oncológicos en seguimiento como de los nuevos diagnósticos) en la pandemia actual de COVID-19 debe ser una prioridad y cada institución debe establecer planes de contingencia2-12. Algunos autores han sugerido posponer la quimioterapia adyuvante o la cirugía electiva en pacientes con tumores poco agresivos, reducir la frecuencia de las visitas al hospital de los pacientes oncológicos o desarrollar protocolos de aislamiento adecuados para mitigar el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en estos pacientes14. Otros autores han propuesto que debe considerarse una vigilancia o tratamiento más intensivo para aquellos pacientes oncológicos que además tienen COVID-1915. Algunos trabajos recientes han recordado la importancia de que los departamentos de Radiología estén preparados para la COVID-19 (desde la indicación de radiografías o TC de tórax a la protección de su personal)16, pero no existen guías específicas con respecto a la realización de procedimientos de intervencionismo torácico diagnóstico en pacientes con lesiones tumorales y que además están infectados por SARS-CoV-2.
El propósito de este trabajo es enviar un mensaje claro y en clave positiva de que la realización de biopsias torácicas guiadas por imagen, en pacientes oncológicos que además están infectados con SARS-CoV-2, es factible y segura (incluso en el punto álgido de la pandemia), siempre y cuando el personal sanitario implicado en el procedimiento adopte medidas de seguridad apropiadas. Creemos que los pacientes oncológicos, independientemente de si están o no infectados con SARS-CoV-2 (y sin importar la fase de la pandemia), continúan mereciendo nuestra dedicación y asistencia.
