Un informe de la Organización Mundial de la Salud estimó que, en el año 2004, el asma afectaba a 300 millones de personas en el mundo, y que su prevalencia está en aumento1. En España se acepta que se sitúa en torno al 5% de adultos2. A pesar de los avances terapéuticos y de la implementación de guías de práctica clínica3,4, entre el 50 y el 70% de los asmáticos no alcanzan el control deseable5,6. Un estudio español cifró en un 3,9% la proporción de asmáticos mal controlados y con forma grave de la enfermedad7. El estudio AsmaCost8 estimó que el gasto anual promedio por paciente es de 2.635€, y que el 50% del gasto se debe a los asmáticos graves9. El estudio COAX, en el año 2004, cifró el coste medio de una exacerbación moderada en 1.230€, y el de una grave, en 3.543€10.

Considerando estos datos, parece razonable implementar estrategias con el objetivo de mejorar el seguimiento de los asmáticos, su interacción con los especialistas responsables del control de la enfermedad y, finalmente, acercarse a un enfoque clínico más personalizado que permita reconocer necesidades individuales y llevar a cabo intervenciones farmacológicas o conductuales (educación, seguimiento de la adherencia terapéutica)11. Todas estas acciones deberían ser lideradas desde las unidades monográficas de asma (UMA) —consultas hospitalarias atendidas por equipos multidisciplinares y lideradas por un especialista experto en la enfermedad—, que además podrían jugar un papel relevante en la optimización de recursos económicos. Sin embargo, estudios anteriores no han investigado en qué medida una consulta específica de asma puede resultar coste-efectiva tanto para el paciente como para el sistema sanitario.

Este estudio demuestra que una UMA es capaz de lograr una significativa mejoría en la situación clínica de los pacientes: el porcentaje de pacientes controlados se incrementó desde el 41 al 86%, y el resultado del ACT aumentó desde una media de 18,7 hasta 22,6. Esto es importante, por cuanto se ha relacionado esta herramienta, que mide el control del asma, con la calidad de vida de los asmáticos19,20. Por otra parte, las exacerbaciones disminuyeron un 75%.

Con excepción del gasto en medicamentos y en pruebas diagnósticas, el resto de las partidas de costes disminuyeron, permitiendo un ahorro de 338€ anuales por paciente. La RCEI por paciente controlado fue de 1.680€ desde el punto de vista del SERGAS y de 1.399€ desde una perspectiva social. Cada AVAC adicional ganado por tratar un paciente en la UMA en lugar de una consulta habitual representaría un coste anual adicional de 8.256€ para el SERGAS y de 6.876€ para la sociedad. Aunque en España no existe un valor umbral oficial para recomendar o no la adopción de una intervención sanitaria en función de su coste-efectividad, la literatura indica que un valor razonable estaría en el rango de 30.000 a 45.000€/AVAC21, el cual está en línea también con las recomendaciones del National Institute for Health Care Excellence (NICE), cuya RCEI umbral es de entre 20.000 y 30.000 libras esterlinas22. La figura 3 muestra el plano de coste-efectividad de la atención en la UMA comparada con la atención tradicional.

Figura 3.

Plano de coste-efectividad incremental de la atención en la UMA comparada con la atención tradicional. Resultados del estudio y RCEI umbral.

AVAC: año de vida ajustado a calidad; RCEI: relación de coste-efectividad incremental; SERGAS: Servicio Gallego de Salud.

(0.16MB).

Los estudios que evalúan el coste-efectividad de una UMA son escasos en nuestro país. En España, un estudio de Domingo Ribas23 llevado a cabo el año 2001 demostró un significativo ahorro de costes por descenso de visitas a urgencias e ingresos, pero este estudio solo incluyó 20 asmáticos, todos ellos corticodependientes.

Es importante resaltar que en un 10% de nuestros pacientes se descartó el diagnóstico de asma después de la evaluación diagnóstica en la UMA. Esta cifra es menor que el 30% de sobrediagnóstico que se ha publicado previamente24,25, posiblemente porque muchos asmáticos ya habían sido atendidos previamente por un especialista. También es interesante observar que la utilización de combinaciones CI/LABA disminuyó significativamente al seguirse las recomendaciones de las guías para la reducción del tratamiento, mientras que se incrementó el uso de otros fármacos: anticolinérgicos, corticoides inhalados en monoterapia y omalizumab, también de acuerdo con las guías. Si, como se hace en otros estudios25, se calculase el ahorro en medicación estimado para toda la vida del paciente (de acuerdo con su esperanza de vida), el desenlace sería más favorable desde un punto de vista económico.

El incremento en costes derivado de la atención a los asmáticos en la UMA se debe fundamentalmente al gasto en medicación, especialmente al uso de omalizumab —utilizado por el 6% de los pacientes en la UMA—, que representa un notorio 60% del incremento. Sin embargo, este fármaco se utiliza solo en pacientes con asma grave, cuando no han respondido al tratamiento inhalado recomendado y en línea con las recomendaciones de las guías, y su coste-efectividad ha sido puesto de manifiesto en estudios previos, diferentes países y con distintos sistemas sanitarios17,26-29. En España se halló un coste incremental de 462€ por exacerbación evitada y de 26.864€ por AVAC ganado en pacientes tratados con omalizumab30.

El estudio tiene limitaciones obvias. Es de carácter retrospectivo, pero se ha escogido un periodo de plena implantación de la historia clínica electrónica en Galicia, lo que permite que los datos referentes a cambios de medicación, visitas a atención primaria, urgencias, consultas especializadas y bajas laborales estén plenamente disponibles. Además, la variabilidad clínica ha sido escasa, ya que la atención clínica de los pacientes ha sido dirigida por un único especialista. El hecho de que este estudio solo se haya llevado a cabo en un hospital tiene su importancia, porque la interpretación del tratamiento en pacientes que están más allá de las guías de práctica clínica podría variar de una UMA a otra (a la hora, por ejemplo, de decidir en qué pacientes reducir el tratamiento o a quiénes tratar con un anticuerpo monoclonal o un LAMA) y tener repercusiones en cuanto a su eficacia y a sus costes. El número de pacientes incluidos no ha sido elevado, pero, por el contrario, cada uno de ellos ha sido rigurosamente seguido en la UMA. Además, aunque el diseño de «casos cruzados» garantiza un adecuado emparejamiento (cada individuo se empareja consigo mismo), tiene la limitación de que no se pueden obviar por completo posibles factores confusores en el periodo control (antes de la atención en la UMA), ya que aspectos como el cumplimiento farmacológico, posibles consultas con especialistas en la medicina privada, etc., no habrían podido ser tenidos en cuenta. En todo caso, pensamos que el haber escogido un periodo de seguimiento de 12meses evita el posible impacto de los factores confusores estacionales (exposición a alérgenos, virus, etc.) y que la revisión exhaustiva de la historia clínica garantiza que los periodos control y caso hayan sido comparables.

La estimación de los costes indirectos puede resultar imprecisa debido a que el cálculo de la pérdida de productividad laboral atribuible al asma se basa en la duración de una exacerbación y en los días de hospitalización, pero no considera los días trabajados con sintomatología asmática que pudieran afectar el rendimiento laboral. Asimismo, desconocemos los días reales que el paciente estuvo de baja laboral. El estudio de Ojeda y Sanz de Burgoa31 estimó que las pérdidas de productividad laboral asociadas al asma en España, incluyendo días trabajados con sintomatología asmática, ascienden a 258,81€ mensuales por paciente, cifra significativamente más alta que nuestros resultados para la consulta habitual (149,5€ anuales). Esto implicaría que nuestro estudio subestima la verdadera magnitud del ahorro potencial en los costes atribuibles a las pérdidas de productividad, lo que a su vez mejoraría significativamente el valor de las RCEI sociales.

En conclusión, la implementación de una UMA en un área de salud consigue importantes beneficios clínicos para el paciente (aumenta considerablemente el porcentaje de asmáticos bien controlados y disminuye sensiblemente las exacerbaciones), con un balance de coste-efectividad muy favorable. Las autoridades sanitarias podrían considerar estos resultados a la hora de decidir qué medidas se deben implementar para mejorar el abordaje clínico del asma. En este sentido, la creación de consultas especializadas en asma aparece como una opción muy razonable y beneficiosa tanto desde la perspectiva de eficiencia para el sistema como desde la perspectiva de mejora de resultados en salud para el paciente.

Este estudio fue financiado por Novartis.

Todos los autores participaron en igual medida en la redacción del manuscrito y en la revisión del contenido intelectual, y todos han dado su aprobación a la versión final. LPLL, RV y MM tuvieron pleno acceso a los datos y son responsables de la integridad de los mismos y de la precisión del análisis estadístico.

Concepción del estudio y diseño: LPLL, AH, RV.

Obtención de los datos: LPLL, MCGN, CM.

Análisis e interpretación de los datos: MM, LPLL, RV, AH.

El Dr Pérez de Llano declara haber recibido pagos en los últimos 3 años por haber realizado asesorías, presentaciones en congresos o simposios de los laboratorios: Novartis, GSK, Astra, Boehringer, Ferrer, TEVA, Mundipharma, Pfizer, Boehringer, Chiesi, Rovi. El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.