El cáncer de pulmón (CP) es la causa de muerte por cáncer más frecuente en hombres y la tercera en mujeres1. En España es la principal causa de muerte por cáncer. Se estima que para el año 2015 puede haber causado 22.450 nuevos casos en varones y 5.917 en mujeres. Mientras la mortalidad en hombres ha presentado un ligero descenso en los últimos años, en mujeres está aumentando y prácticamente se ha duplicado en la última década. En España es el tercer tumor más frecuente en varones y el cuarto más frecuente en la mujer2,3 y todo ello implica una grave repercusión sociosanitaria. Además, la supervivencia no ha aumentado en los últimos años, siendo la supervivencia relativa a los 5 años del 10,6%4.

En los últimos años ha aumentado la incidencia de CP en mujeres y las variantes histológicas predominantes se han modificado debido a los cambios en el tipo de tabaco consumido5. El carcinoma epidermoide solo se mantiene como la histología más frecuente entre los hombres fumadores6. También ha mejorado un poco la supervivencia para determinados grupos de pacientes, fundamentalmente en aquellos con mutaciones que responden a tratamientos dirigidos7,8.

Según datos americanos, aproximadamente el 57% de los CP se diagnostican cuando hay metástasis y el 22% cuando hay diseminación a ganglios linfáticos regionales. Solo el 16% se diagnostican con el tumor confinado al lugar primario9. En el área sanitaria de A Coruña, el porcentaje de casos diagnosticados en estadios i y ii es del 21%. A esta baja frecuencia de la sintomatología en fases precoces se suma la falta de especificidad de los síntomas más frecuentes en las neoplasias pulmonares, particularmente en estadios iniciales. Esto conlleva un notable retraso en el diagnóstico ya que es habitual descartar primero otras patologías más frecuentes. El hallazgo de un CP en estadio i o ii es por tanto muy poco frecuente y muchas veces se produce de forma incidental durante el estudio de otras enfermedades10. Todo esto explica la escasa supervivencia a los 5 años de este tipo de cáncer, la cual no supera el 15% a nivel mundial5. En EE. UU., la supervivencia a los 5 años en estadios localizados es del 55,6%9. Para tratar de mejorar la supervivencia se han propuesto programas de cribado en fumadores, aunque la relación beneficio riesgo es incierta y actualmente el cribado no se aplica en ningún país europeo en la sanidad pública de manera reglada10–15.

Dada la poca evidencia sobre pacientes con CP i y ii, nuestro objetivo será detallar sus características al diagnóstico y analizar su supervivencia.

Esta serie de casos de carácter retrospectivo incluye a todos los pacientes diagnosticados de CP en estadios i y ii entre enero de 2011 y diciembre de 2015 del área sanitaria de A Coruña (Galicia). La inclusión de pacientes finalizó en diciembre de 2015 para que hubiese un seguimiento mínimo de año y medio desde el diagnóstico (hasta el 30 de junio de 2017). El hospital de referencia es el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), que atiende a 584.283 ciudadanos16.

El estudio incluyó a todos los casos que realizaron seguimiento médico dentro de la consulta de CP del CHUAC, con diagnóstico final de CP en estadio IA, IB, IIA y IIB siguiendo la séptima edición de la clasificación TNM17. El diagnóstico fue confirmado mediante anatomía patológica en todos los enfermos a excepción de uno en el que no se consiguió una muestra histológica suficiente para estudio pero que presentaba concordancia clinicorradiológica con el diagnóstico. La estadificación se obtuvo a través de la historia clínica, bioquímica, TAC toracoabdominal y PET, utilizándose EBUS/EUS cuando en el PET había adenopatías mediastínicas positivas (SUV>2,5).

Se recogió información de la historia clínica electrónica sobre las siguientes variables: fecha de nacimiento, sexo, edad al diagnóstico, hábito tabáquico (fumador/exfumador/nunca fumador), tiempo sin fumar, consumo de tabaco (paquetes-año), presencia de EPOC, motivo de derivación a consulta (síntomas/seguimiento de una enfermedad respiratoria/incidental pura), clínica al diagnóstico (ninguna/tos/disnea/hemoptisis/síndrome constitucional/otras), prueba diagnóstica que originó la sospecha (radiografía de tórax/TAC/otras), estadio al diagnóstico (IA, IB, IIA y IIB), tipo histológico (carcinoma epidermoide/adenocarcinoma/célula pequeña/célula grande/otro), tratamiento recibido (cirugía/quimioterapia/radioterapia) y estado vital del paciente (fecha exitus/fecha de supervivencia). Al considerarse relevante la razón del diagnóstico en pacientes con estadios tempranos para esta investigación, se clasificó a los pacientes en: a) aquellos que acudiesen a la vía de CP por presentar síntomas compatibles con la enfermedad, b) pacientes en seguimiento de una enfermedad respiratoria o, c) pacientes con un cáncer diagnosticado de manera fortuita (incidentalomas). En estos últimos pacientes la causa del diagnóstico no estaba relacionada con el cáncer pulmonar (incluso aunque pudiesen presentar síntomas, esta no era la razón de la detección del cáncer).

Para conocer la fecha de defunción se empleó el programa «Gestión Documental» del área sanitaria de A Coruña que recoge la fecha de fallecimiento de habitantes del área sanitaria con cierto decalaje. La historia clínica electrónica no incluye información del éxitus si este ocurre fuera del hospital. Como la fecha final de inclusión de pacientes fue el 31 de diciembre de 2015, los datos de supervivencia de todos los pacientes están actualizados. Para el diagnóstico de EPOC se consideró el cociente FEV1/FVC<70% medido a través de una espirometría tras broncodilatación.

Además, teniendo en cuenta el actual debate sobre la instauración de un programa de cribado poblacional de CP, se creó una variable dicotómica (cumplen criterios de cribado/no cumplen criterios de cribado) atendiendo a los criterios actuales en EE. UU. (fumador o exfumador<15 años, ≥55 y <80 años con consumo acumulado de ≥30 paquetes-año)18.

Los criterios de exclusión fueron: estadio al diagnóstico superior a IIB, falta de confirmación anatomopatológica/clínica de CP y pacientes con una primera consulta en el CHUAC pero que continuaron estudio en otra área sanitaria.

El análisis estadístico se realizó mediante SPSS 20.0. Para la determinación de una posible asociación entre variables cualitativas se usó la prueba de χ2. El análisis de supervivencia se representó mediante gráficos de Kaplan-Meier y se compararon las funciones de supervivencia mediante la prueba de log-rank para estimar el valor de p. La significación estadística se fijó en un valor p<0,05.

Se incluyeron 158 pacientes, 99 en estadio i y 59 en estadio ii. El 81% fueron hombres y la edad mediana al diagnóstico de 69 años (edad media 68 años). No hubo diferencias estadísticamente significativas para el estadio al diagnóstico entre sexo y edad. La histología predominante fue adenocarcinoma (52,9%) (tabla 1), que fue el tipo histológico más frecuentemente diagnosticado en mujeres (73,3%) vs. un 48% en hombres y predominó en menores de 70 años (62,2%). En mayores de 70 años adenocarcinoma y carcinoma epidermoide tuvieron frecuencias similares.

El 76,3% de los participantes fue derivado a la consulta de vía rápida de CP por un hallazgo durante el seguimiento de un proceso médico y un 9,6% lo hizo tras una consulta por alta sospecha de CP. El 43,6% de los casos se diagnosticó de forma incidental y hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor de los estadios i frente a los ii (tabla 1).

El 35,9% de los sujetos era totalmente asintomático al diagnóstico y el 64,1% presentaba algún tipo de sintomatología relacionada con el CP: tos, disnea, hemoptisis, síndrome constitucional u otros menos frecuentes. Solo el 14,3% de los enfermos asintomáticos fueron diagnosticados en estadio ii (tabla 1). Algunos casos incidentales tenían síntomas al momento del diagnóstico, pero no buscaron atención sanitaria por razones relacionadas con el cáncer pulmonar.

Los sujetos nunca fumadores fueron el 12,1%, predominando los exfumadores (49%) y los fumadores activos (38,9%). Ciento diecisiete pacientes presentaban un consumo acumulado mayor a 30 paquetes-año, sin diferencias significativas entre estadios i y ii. Tampoco la presencia de EPOC (43,7%) supuso un diagnóstico en un estadio más avanzado. En la muestra, solo el 45,2% de los enfermos cumpliría los criterios de cribado de CP. Diecinueve pacientes (el 12%) no recibieron cirugía, debiéndose a la presencia de EPOC avanzada o a su elevada edad. La edad mediana de estos pacientes sin cirugía era de 79 años (10 más que la de la muestra total) y además el 74% presentaban EPOC. El 53% de estos pacientes eran estadios ii frente al 33% del total de la muestra. Cuatro de los 5 pacientes sin EPOC no intervenidos tenían edades iguales o superiores a los 82 años y un caso de 62 años presentaba insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y arterioesclerosis. En todos los casos el balance beneficio-riesgo desaconsejaba la cirugía.

La mediana global de supervivencia fue 57 meses (IC 95%: 48,1-65,9). Los hombres tuvieron menos supervivencia que las mujeres. El 81,9% sobrevivió más de 18 meses frente al 93,3% de las mujeres (p=0,016). A los 3 años estos datos fueron del 61,3 vs. 79,4%. Teniendo en cuenta la edad, los pacientes≥70 años presentaron una supervivencia menor que los sujetos más jóvenes (p=0,08). A los 36 meses del diagnóstico estaban vivos el 54,8% de los≥70 años frente al 73,6% de los de menor edad (tabla 2).

No hubo diferencias significativas en la supervivencia mediana entre los sujetos con sintomatología, los que continuaban el seguimiento de una enfermedad respiratoria y los que de manera incidental tuvieron una prueba de imagen sospechosa de CP. Sin embargo, la mediana de supervivencia presenta variabilidad entre los grupos, siendo superior para los casos incidentales, con 72 meses de supervivencia mediana frente a los 57 meses de los pacientes con síntomas y los 53 meses de los casos en seguimiento médico. Esto también concuerda con los datos obtenidos cuando diferenciamos a los sujetos asintomáticos al momento del diagnóstico (supervivencia mediana de 72 meses) y a los enfermos que presentaban clínica de CP (53 meses), pese a no obtener significación estadística (tabla 2 y fig. 1).

Figura 1.

Funciones de supervivencia para: A) sexo, B) edad (mayores o menores de 70 años al diagnóstico), C) presentación de clínica sugestiva de cáncer pulmonar, D) consumo de tabaco en paquetes-año, E) presencia o ausencia de EPOC, F) cumplimiento o no de criterios de cribado de cáncer de pulmón y, G) estadio al diagnóstico.

(0.6MB).

Los fumadores de≥30 paquetes-año presentan una supervivencia menor (53 meses) que aquellos con un consumo<30 paquetes-año (72 meses). Estas diferencias fueron cercanas a la significación estadística. Los pacientes con EPOC también fallecieron antes (supervivencia a los 18 meses del 76,5%) que los casos que no presentaban la enfermedad respiratoria (89,8% vivos a los 18 meses), con una diferencia entre ambos grupos algo menos pronunciada cuando observamos los datos de supervivencia a los 3 años del diagnóstico (tabla 2 y fig. 1). Los sujetos que no recibieron tratamiento quirúrgico tuvieron una supervivencia mediana mucho menor (20 vs. 72 meses) (tabla 2).

La supervivencia a los 18 meses es mejor para el grupo que no cumple criterios de cribado, sin embargo, al observar los porcentajes de supervivencia a los 3 años los valores se invierten (fig. 1F).

Estos resultados indican que la supervivencia de los estadios i y ii sigue siendo baja. La mitad de los sujetos diagnosticados fallecen a los 57 meses del diagnóstico (menos de 5 años de supervivencia mediana), datos ligeramente mejores que los americanos9. Probablemente la cirugía no pueda considerarse un tratamiento curativo, aunque influye de manera crucial en la supervivencia. Se pone de manifiesto el camino pendiente si observamos que la supervivencia del cáncer de mama en estadios tempranos se encuentra en torno al 90% a los 5 años19.

El CP está sufriendo numerosos cambios en su epidemiología. La mortalidad por CP en mujeres se ha duplicado en la última década en España20 y aquí se observa esta tendencia, pues la relación hombre:mujer es 4,3:1, con menos diferencias respecto a otras series más antiguas21. Estos datos concuerdan con la evolución de la distribución epidemiológica por sexo de España y Europa22. En relación con la edad, la mediana de 69 años es similar a la del resto del país23.

El principal problema para detectar el CP en un estadio precoz se debe a que la sintomatología suele aparecer tardíamente. Aun así, en este estudio, tan solo el 35,9% de los casos estaba asintomático al diagnóstico a pesar de ser estadios tempranos. Debemos resaltar el hecho de que un amplio número de pacientes presentaba una sintomatología inespecífica como tos (19,9%) o disnea (11,5%). Prácticamente la mitad de los casos en estadio i era asintomático al diagnóstico. A medida que aumenta el tamaño y estadio del tumor, la sintomatología se hace más marcada24. También debemos hablar de los incidentalomas, pues estos diagnósticos casuales representaron el 43,6% de todos los enfermos y también se diagnosticaron más frecuentemente en estadios i. Esta mayor frecuencia de diagnósticos incidentales que de pacientes asintomáticos puede justificarse precisamente por la falta de especificidad en algunos de los síntomas más frecuentes del CP, ya que algunos sujetos presentaban clínica al diagnóstico, pero esta no fue la causa por la cual fueron derivados a la consulta de CP.

El 79,1% de los casos habían fumado más de 30 paquetes-año y el 87,9% era fumador o exfumador. Observar un mayor número de grandes fumadores en estadio i frente a estadio ii podría deberse al alto porcentaje de pacientes diagnosticados durante el seguimiento de algún proceso médico (76,3%). No se puede descartar que la duración de un estadio i sea mayor que la de un estadio ii, dando más oportunidad de detección del tumor, lo que pudo favorecer a un diagnóstico más precoz.

En un estudio en la misma área sanitaria en 2007 se observó que la histología más frecuente era el carcinoma epidermoide con un 48,7%25, mientras que en nuestro estudio vemos un claro reflejo de estos cambios epidemiológicos, pues el adenocarcinoma predomina con un 52,9% de los casos sobre el resto de las histologías.

El estadio al diagnóstico es la variable pronóstica más importante en la supervivencia, aunque tener una edad avanzada o ser hombre se consideran características que pueden influir notablemente en la mortalidad26. El sexo y la edad influyen de forma significativa en la supervivencia de estadios tempranos. Solo el 54,8% de los≥70 años permanecía vivo a los 36 meses del diagnóstico frente al 73,6% de casos<70 años. Esto puede tener relación con una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico o farmacológico, puesto que los de más edad presentan más comorbilidades y mayores tasas de mortalidad relacionadas con la cirugía que los pacientes jóvenes.

El tratamiento quirúrgico es el mejor tratamiento del CP en estadios iniciales. Un análisis del Danish Lung Cancer Registry observó cómo la supervivencia en estadios precoces rondaba el 80% el primer año tras tratamiento quirúrgico27. Un estudio americano muy reciente indica que la supervivencia a 5 años en estadios i que cumplen criterios de inclusión del National Lung Screening Trial (NLST) es del 63% frente al 47% que no cumplen esos criterios28. Los datos del presente estudio son algo mejores, ya que se observa una supervivencia mediana total de 57 meses (casi 5 años) y se incluyen pacientes con estadios i y ii que no cumplen criterios NLST. Datos de supervivencia en Inglaterra muestran supervivencias relativas a un año desde el diagnóstico del 85,1% y del 71% para estadios I y II, respectivamente29. En la tabla 2 se observa cómo la supervivencia alcanzó el 88,4%. Teniendo en cuenta que realizamos la valoración del estado vital a los 18 meses, estos datos parecen ser algo mejores que los daneses. Debe indicarse que nuestro centro es de referencia para la cirugía torácica de CP y que también hubo numerosos casos operados mediante VATS uniportal, lo que puede haber influido en los buenos datos de supervivencia.

La presencia de EPOC también ha demostrado afectar a la supervivencia, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias pulmonares30. De hecho, los sujetos con EPOC en fases avanzadas no son candidatos a cirugía. Se puede observar cómo el mayor consumo de tabaco y la presencia de EPOC reducen la esperanza de vida de los pacientes de este estudio. Pese a no obtener valores estadísticamente significativos en el análisis de datos, la figura 1 permite ver cómo ambas curvas de supervivencia son diferentes.

El estadio al diagnóstico es uno de los factores más importantes que afecta a la supervivencia de un paciente diagnosticado de CP31. Hemos observado cómo el hecho de que el diagnóstico se produzca en un paciente asintomático y de forma incidental favorece una mayor supervivencia con diferencias estadísticamente significativas, algo que puede relacionarse con la mayor frecuencia de estadios i de ambos casos. Se observa también cómo la tendencia a una mayor invasión provoca una menor supervivencia, pues mientras los casos en estadio IA sobreviven en un 76,1% a los 3 años, en un estadio IIB este dato es del 39,6%.

En nuestro estudio no hemos observado diferencias en la supervivencia entre pacientes que cumplen o no criterios de cribado. Un dato relevante es que los casos incluidos en este estudio deberían ser los más frecuentemente detectados en un programa de cribado de CP. Sin embargo, de todos los casos incluidos, solo el 45% cumple los criterios de cribado, por lo que el 55% restante no hubiesen sido detectados por ese hipotético programa de cribado. Datos parecidos de no cumplimiento de criterios de inclusión en cribado en pacientes con estadio i se observan en el estudio de Tanner et al.28.

Existen 2 limitaciones principales. La primera es la revisión retrospectiva de casos, que no permitió obtener información detallada sobre la causa de muerte, ya que existe poca información disponible en la historia clínica electrónica cuando el fallecimiento se produce fuera del ámbito sanitario. Como consecuencia, la variable dependiente a partir de la cual se calculó la supervivencia fue «exitus por cualquier causa». Esto no permitió obtener datos sobre la mortalidad atribuible a una posible recidiva pulmonar o la aparición de un nuevo tumor primario. La segunda limitación fueron las posibles pérdidas de casos diagnosticados de CP en los años 2011 y 2012, pues la instauración de la historia clínica electrónica en el CHUAC se hizo de forma progresiva durante estos años, con la consiguiente falta de registro electrónico de algunas de las consultas de CP32. Esto hace pensar que probablemente exista un pequeño porcentaje de casos prevalentes entre los años 2011 y 2012.

Entre las ventajas de este estudio debemos destacar su largo período de inclusión y su relativamente grande tamaño muestral siendo los estadios tempranos poco frecuentes. El muestreo consecutivo hace que los casos sean representativos del área a estudio.

En conclusión, el área sanitaria de A Coruña presenta una distribución por sexo, edad y tipo histológico que responde a los patrones epidemiológicos actuales del CP. Las variables con una mayor implicación en la supervivencia son el estadio al diagnóstico, el sexo, la edad y el tratamiento quirúrgico. Pese a tratarse de estadios precoces y al alto número de diagnósticos incidentales, se observa un bajo porcentaje de pacientes totalmente asintomáticos y una supervivencia mediana que no supera los 5 años en estadios i y ii. Finalmente, solo el 45% de los casos cumplen los criterios de cribado norteamericanos y aquellos pacientes que los cumplen no tienen mejor supervivencia frente a sujetos que no los cumplen.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.