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En 1995 la Organizaci&#243;n Internacional del Trabajo&#44; junto con la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; establecieron un &#171;Programa Global para la Eliminaci&#243;n de la Silicosis&#187; con el objetivo de conseguir que en 2030 esta enfermedad dejara de ser un problema mundial de salud laboral&#46; Esta iniciativa ha permitido impulsar programas de control y prevenci&#243;n de la silicosis en diferentes pa&#237;ses como Brasil&#44; Chile&#44; China&#44; Indonesia&#44; Malasia&#44; M&#233;xico&#44; Polonia&#44; Sud&#225;frica&#44; Tailandia&#44; Turqu&#237;a&#44; Ucrania o Vietnam&#46; Aunque la adopci&#243;n de estas recomendaciones ha permitido una reducci&#243;n de la incidencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; no han conseguido alcanzar su control y eliminaci&#243;n&#46; Unos ineficaces medios de prevenci&#243;n t&#233;cnica de la exposici&#243;n laboral al polvo respirable con contenidos elevados de s&#237;lice y la persistencia de otros factores de riesgo&#44; como unas altas tasas de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; son algunos de los factores que condicionan la persistencia de silicosis de forma m&#225;s acusada en regiones con bajo nivel econ&#243;mico&#46; Adem&#225;s&#44; la silicosis contin&#250;a siendo causa de morbimortalidad tanto en pa&#237;ses desarrollados como en aquellos en v&#237;as de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En los pa&#237;ses industrializados existen estructuras sanitarias e institucionales que&#44; a diferencia de lo que ocurre en otros pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; permiten observar el cambio sufrido en el perfil de las enfermedades causadas por exposici&#243;n a s&#237;lice&#44; que pueden abordarse desde diferentes &#225;mbitos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuentes de exposici&#243;n</span>&#58; en 1999&#44; coincidiendo con el apogeo de la construcci&#243;n&#44; la producci&#243;n espa&#241;ola de granito y pizarra alcanza el primer lugar mundial&#44; ocupando a 24&#46;000 trabajadores en 2004&#46; La extracci&#243;n y utilizaci&#243;n de estas rocas ha sido la fuente m&#225;s importante de exposici&#243;n a s&#237;lice durante los a&#241;os previos a la crisis econ&#243;mica&#46; En los a&#241;os 90 aparecen los conglomerados de cuarzo&#44; materiales formados por s&#237;lice cristalina&#44; fundamentalmente cuarzo e incluso cantidades menores de cristobalita&#44; con colorantes y resinas acr&#237;licas&#46; Sus colores y resistencia generalizaron su uso para cocinas y decoraci&#243;n&#44; expandiendo la exposici&#243;n a s&#237;lice por todo el pa&#237;s&#46; La fractura hidr&#225;ulica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fracking&#41;</span> para la obtenci&#243;n de gas o petr&#243;leo es otra nueva fuente de exposici&#243;n a s&#237;lice&#46; Se mantienen otras exposiciones relevantes en fundiciones&#44; abrasivos&#44; limpiezas&#44; cer&#225;micas y durante la obtenci&#243;n y explotaci&#243;n de &#225;ridos &#40;canteras de calizas&#44; arcillas&#44; arenas&#44; cuarzos&#44; cuarcita&#8230;&#41; para su uso en hormigones y carreteras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trabajadores expuestos&#58;</span> han pasado de ser mineros con trabajos estables y bien remunerados en grandes empresas localizadas en determinadas zonas geogr&#225;ficas&#44; a trabajadores de peque&#241;as empresas dispersas por el todo el pa&#237;s&#46; Los periodos sucesivos de crecimiento y posterior crisis econ&#243;mica han contribuido a un deterioro de las condiciones laborales y de la vigilancia de la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de prevenci&#243;n&#58;</span> diferentes estudios epidemiol&#243;gicos han puesto en cuesti&#243;n la eficacia de los valores l&#237;mites de polvo respirable admitidos en las normativas vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De igual modo&#44; durante los primeros a&#241;os de la comercializaci&#243;n de los conglomerados de cuarzo hasta la aparici&#243;n de alarmantes casos de silicosis&#44; no se tomaron las medidas de prevenci&#243;n adecuadas para el manejo de estos materiales por parte de los trabajadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Proceso diagn&#243;stico&#58;</span> una historia de exposici&#243;n de m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; junto con una presentaci&#243;n radiol&#243;gica y funcional caracter&#237;stica en ausencia de otros s&#237;ntomas&#44; ha sido suficiente para que m&#233;dicos expertos emitan un diagn&#243;stico de elevada certeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los cambios en la exposici&#243;n laboral&#44; la aparici&#243;n de enfermedad en individuos j&#243;venes con formas graves y at&#237;picas&#44; y su manejo por m&#233;dicos no familiarizados con esta enfermedad han impulsado el uso indiscriminado de la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n&#46; Esto ha permitido identificar patrones radiol&#243;gicos muy precoces&#44; sin a&#250;n disponer de datos que nos permitan valorar la relevancia patol&#243;gica y pron&#243;stica de estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las nuevas t&#233;cnicas endosc&#243;picas y el desarrollo del an&#225;lisis mineral&#243;gico de las muestras tisulares ha permitido caracterizar nuevas presentaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos de la inhalaci&#243;n de s&#237;lice&#58;</span> el principal efecto pat&#243;geno de la inhalaci&#243;n mantenida de s&#237;lice es el desarrollo de silicosis&#46; Los nuevos procedimientos diagn&#243;sticos nos muestran casos de fibrosis intersticial difusa con un patr&#243;n radiol&#243;gico muy similar a la neumon&#237;a intersticial usual de la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; presencia de granulomas similares a la sarcoidosis&#44; junto con los cl&#225;sicos n&#243;dulos de silicosis o formas de neumon&#237;a intersticial descamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> como entidades diferenciales dentro del espectro de enfermedad causada por s&#237;lice o polvo de carb&#243;n&#46; El reconocimiento del efecto carcin&#243;geno de la s&#237;lice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y su efecto en el descenso acelerado de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; ambos con un efecto mucho m&#225;s d&#233;bil que el tabaquismo&#44; supondr&#225; un esfuerzo para valorar su atribuci&#243;n causal individual en el c&#225;ncer de pulm&#243;n y en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica de individuos expuestos&#44; especialmente en fumadores&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos ante nosotros una vieja enfermedad que al modo de Lampedusa adopta cambios para que todo siga igual&#59; si queremos modificaciones reales la incorporaci&#243;n de la lectura estandarizada de las im&#225;genes de la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la normalizaci&#243;n de los procedimientos diagn&#243;sticos fundados en estudios longitudinales&#44; que muestren la relevancia de hallazgos precoces&#44; la investigaci&#243;n centrada en el uso de f&#225;rmacos antifibr&#243;ticos&#44; ya utilizados en la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; la b&#250;squeda de nuevas dianas terap&#233;uticas a partir del conocimiento del inflamasoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la generalizaci&#243;n del uso de los nuevos m&#233;todos para la detecci&#243;n de infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n rigurosa de medidas preventivas en todos los sectores mencionados se perfilan como las medidas necesarias m&#225;s inmediatas&#46; A todo ello debemos sumarle la transmisi&#243;n del conocimiento acumulado a los j&#243;venes neum&#243;logos&#44; estimulando su inter&#233;s ante unas enfermedades evitables que siguen estando presentes en nuestro medio&#46;</p></span>"
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Vol. 54. Issue 1.
Pages 5-6 (January 2018)
Vol. 54. Issue 1.
Pages 5-6 (January 2018)
Editorial
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Cambio en el perfil de las enfermedades por exposición a la inhalación de sílice
Changes in the Profile of Diseases Caused by the Inhalation of Silica
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Cristina Martínez-González
Servicio de Neumología, Área de Gestión del Pulmón, Hospital Universitario Central de Asturias, Facultad de Medicina, Oviedo, España
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El gran desarrollo industrial producido en el siglo pasado en el mundo occidental ocurrió en paralelo a la utilización del carbón como fuente energética, y la extracción de este material llevó consigo un enorme incremento de las neumoconiosis, atribuibles en gran parte a las precarias condiciones del trabajo en las minas. La progresiva sustitución del carbón por otros materiales, las medidas preventivas instauradas en el ámbito laboral extractivo, el diagnóstico precoz de estas enfermedades y la progresiva cobertura médico-legal permitieron cerrar el siglo xx con una reducción significativa de la prevalencia y gravedad de la neumoconiosis del carbón1. En 1995 la Organización Internacional del Trabajo, junto con la Organización Mundial de la Salud, establecieron un «Programa Global para la Eliminación de la Silicosis» con el objetivo de conseguir que en 2030 esta enfermedad dejara de ser un problema mundial de salud laboral. Esta iniciativa ha permitido impulsar programas de control y prevención de la silicosis en diferentes países como Brasil, Chile, China, Indonesia, Malasia, México, Polonia, Sudáfrica, Tailandia, Turquía, Ucrania o Vietnam. Aunque la adopción de estas recomendaciones ha permitido una reducción de la incidencia de la enfermedad2, no han conseguido alcanzar su control y eliminación. Unos ineficaces medios de prevención técnica de la exposición laboral al polvo respirable con contenidos elevados de sílice y la persistencia de otros factores de riesgo, como unas altas tasas de tuberculosis3, son algunos de los factores que condicionan la persistencia de silicosis de forma más acusada en regiones con bajo nivel económico. Además, la silicosis continúa siendo causa de morbimortalidad tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo4,5. En los países industrializados existen estructuras sanitarias e institucionales que, a diferencia de lo que ocurre en otros países en vías de desarrollo, permiten observar el cambio sufrido en el perfil de las enfermedades causadas por exposición a sílice, que pueden abordarse desde diferentes ámbitos:

  • 1.

    Fuentes de exposición: en 1999, coincidiendo con el apogeo de la construcción, la producción española de granito y pizarra alcanza el primer lugar mundial, ocupando a 24.000 trabajadores en 2004. La extracción y utilización de estas rocas ha sido la fuente más importante de exposición a sílice durante los años previos a la crisis económica. En los años 90 aparecen los conglomerados de cuarzo, materiales formados por sílice cristalina, fundamentalmente cuarzo e incluso cantidades menores de cristobalita, con colorantes y resinas acrílicas. Sus colores y resistencia generalizaron su uso para cocinas y decoración, expandiendo la exposición a sílice por todo el país. La fractura hidráulica (fracking) para la obtención de gas o petróleo es otra nueva fuente de exposición a sílice. Se mantienen otras exposiciones relevantes en fundiciones, abrasivos, limpiezas, cerámicas y durante la obtención y explotación de áridos (canteras de calizas, arcillas, arenas, cuarzos, cuarcita…) para su uso en hormigones y carreteras.

  • 2.

    Trabajadores expuestos: han pasado de ser mineros con trabajos estables y bien remunerados en grandes empresas localizadas en determinadas zonas geográficas, a trabajadores de pequeñas empresas dispersas por el todo el país. Los periodos sucesivos de crecimiento y posterior crisis económica han contribuido a un deterioro de las condiciones laborales y de la vigilancia de la salud.

  • 3.

    Medidas de prevención: diferentes estudios epidemiológicos han puesto en cuestión la eficacia de los valores límites de polvo respirable admitidos en las normativas vigentes6. De igual modo, durante los primeros años de la comercialización de los conglomerados de cuarzo hasta la aparición de alarmantes casos de silicosis, no se tomaron las medidas de prevención adecuadas para el manejo de estos materiales por parte de los trabajadores7.

  • 4.

    Proceso diagnóstico: una historia de exposición de más de 10 años, junto con una presentación radiológica y funcional característica en ausencia de otros síntomas, ha sido suficiente para que médicos expertos emitan un diagnóstico de elevada certeza8. Los cambios en la exposición laboral, la aparición de enfermedad en individuos jóvenes con formas graves y atípicas, y su manejo por médicos no familiarizados con esta enfermedad han impulsado el uso indiscriminado de la tomografía computarizada de alta resolución. Esto ha permitido identificar patrones radiológicos muy precoces, sin aún disponer de datos que nos permitan valorar la relevancia patológica y pronóstica de estos hallazgos9. Las nuevas técnicas endoscópicas y el desarrollo del análisis mineralógico de las muestras tisulares ha permitido caracterizar nuevas presentaciones.

  • 5.

    Efectos de la inhalación de sílice: el principal efecto patógeno de la inhalación mantenida de sílice es el desarrollo de silicosis. Los nuevos procedimientos diagnósticos nos muestran casos de fibrosis intersticial difusa con un patrón radiológico muy similar a la neumonía intersticial usual de la fibrosis pulmonar idiopática10, presencia de granulomas similares a la sarcoidosis, junto con los clásicos nódulos de silicosis o formas de neumonía intersticial descamativa11 como entidades diferenciales dentro del espectro de enfermedad causada por sílice o polvo de carbón. El reconocimiento del efecto carcinógeno de la sílice12 y su efecto en el descenso acelerado de la función pulmonar13, ambos con un efecto mucho más débil que el tabaquismo, supondrá un esfuerzo para valorar su atribución causal individual en el cáncer de pulmón y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de individuos expuestos, especialmente en fumadores.

Tenemos ante nosotros una vieja enfermedad que al modo de Lampedusa adopta cambios para que todo siga igual; si queremos modificaciones reales la incorporación de la lectura estandarizada de las imágenes de la tomografía computarizada de alta resolución14, la normalización de los procedimientos diagnósticos fundados en estudios longitudinales, que muestren la relevancia de hallazgos precoces, la investigación centrada en el uso de fármacos antifibróticos, ya utilizados en la fibrosis pulmonar idiopática, la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas a partir del conocimiento del inflamasoma15, la generalización del uso de los nuevos métodos para la detección de infección tuberculosa latente, así como la aplicación rigurosa de medidas preventivas en todos los sectores mencionados se perfilan como las medidas necesarias más inmediatas. A todo ello debemos sumarle la transmisión del conocimiento acumulado a los jóvenes neumólogos, estimulando su interés ante unas enfermedades evitables que siguen estando presentes en nuestro medio.

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