El buen control de la tuberculosis requiere un diagnóstico precoz, el correcto tratamiento de los enfermos, así como la práctica del estudio de los contactos para la detección de nuevos casos, y el tratamiento de los infectados susceptibles de desarrollar la enfermedad1.
La existencia de brotes epidémicos de tuberculosis ha sido y continúa siendo un hecho frecuente en nuestro medio. Las comunidades cerradas, el retraso en el diagnóstico del caso índice, la susceptibilidad de la población afectada y la eficiencia en la transmisión («fitness») de la cepa, son factores que favorecen la aparición de brotes.
En el 2005, Sarrat Torres et al.2, describieron un brote de tuberculosis en una guardería de Zaragoza, dónde 11 de los 94 niños estudiados resultaron infectados (11,7%) y de estos, 10 fueron diagnosticados de enfermedad activa, 9 de los cuales con confirmación microbiológica a partir de muestras de aspirado gástrico. La localización pulmonar y laríngea, el importante retraso diagnóstico del caso índice (la monitora) y el contacto cercano con niños de escasa edad, favorecieron una gran transmisibilidad de la enfermedad2.
En otro brote escolar descrito en un colegio de primaria de Madrid, la tasa de contagio en la que se incluyeron enfermos e infectados, fue del 94%3. A partir de 3 casos pediátricos iniciales, el auténtico caso índice resultó ser la maestra, diagnosticada de tuberculosis pulmonar cavitaria bacilífera. En este brote, la toma de muestras por aspirado gástrico a todos los contactos infectados como evaluación diagnóstica completa previa al inicio del tratamiento de la infección tuberculosa latente, permitió el diagnóstico de 7 nuevos casos, 2 de ellos asintomáticos y sin alteraciones en la radiografía de tórax. Otros autores describieron la toma de muestra a través del esputo inducido como una técnica rentable para el aislamiento de M. tuberculosis en 3 de los 7 alumnos diagnosticados de enfermedad activa en otra microepidemia escolar4.
En Cataluña, durante el período 1998-2002, se describieron 27 brotes de tuberculosis, el 70% de los cuales había ocurrido en el ámbito familiar, con una baja implicación de la población inmigrante5. En los años siguientes (2003-2004), se llevó a cabo, en la ciudad de Barcelona, un estudio sobre los patrones relacionados con la transmisión de la tuberculosis entre la población autóctona y la extranjera, utilizando la epidemiología molecular. Este estudio puso de manifiesto la existencia de casi un 40% de cepas agrupadas en 65 clusters, de los cuales, aproximadamente el 55% implicaban únicamente autóctonos, el 11% solo a inmigrantes y en el 34% ambas poblaciones compartían la cepa. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes nacidos en el extranjero incluidos en los casos mixtos, procedían de Sudamérica, lo que sugirió a los autores que la proximidad cultural actuaría como factor importante para romper las barreras y favorecer la transmisión bidireccional entre las comunidades6.
En este número de Archivos de Bronconeumología, Hernán García et al. describen un brote de tuberculosis con resistencia a la isoniacida en una comunidad de inmigrantes en Valladolid7. A partir de un caso de tuberculosis declarado en una paciente de nacionalidad boliviana, se realizó la búsqueda activa de convivientes y contactos, detectándose 5 nuevos casos. El genotipado y antibiograma ampliado de las muestras de esputo aisló M. tuberculosis resistente a isoniacida en todos los pacientes. En este brote no se describió transmisión entre comunidades, ya que todos los casos secundarios fueron nacidos o descendían de la familia boliviana, afincados en España desde hacía más de 10 años, y sin viajes recientes a su país de origen. Como bien señalan los autores, es difícil determinar si la enfermedad del caso índice corresponde a una reactivación de una tuberculosis importada o a una infección reciente. Solo los estudios de epidemiología molecular y/o de linajes de otras cepas similares en un contexto de investigación podrían determinarlo6.
El estudio exhaustivo de las muestras de los contactos permite realizar el diagnóstico de certeza de nuevos casos, el estudio de las sensibilidades a los fármacos antituberculosos, así como determinar las coincidencias moleculares que corroboran la sospecha epidemiológica. En Londres, utilizando técnicas de epidemiología molecular (IS6110-restriction fragment length polymorphism [RFLP]), de manera retrospectiva se pudo determinar la extensión de un brote de tuberculosis con monorresistencia a la isoniacida y alta tasa de transmisibilidad, descrito en el año 2000, con el primer caso aparecido 5 años antes8.
Las técnicas moleculares comercializadas y validadas en los últimos años (GenoType® MDRTBplus-Hain, GeneXpert®-TB-Cepheid) agilizan la detección de los mecanismos genéticos que determinan la resistencia a isoniacida y/o rifampicina, no solo a partir de las cepas crecidas sino también a partir de muestra directa9. El diagnóstico precoz de las posibles resistencias las convierte en herramientas muy útiles para acelerar el estudio de contactos, evitando demoras y tratamientos inadecuados de la enfermedad e infección tuberculosa. La OMS establece la técnica del GeneXpert®-TB como de referencia para el diagnóstico de tuberculosis en los países con alta carga de tuberculosis resistente, y escasas infraestructuras de laboratorio10. En nuestro país, se recomienda el uso de estas tecnologías en aislamientos de cultivo positivo o directamente en muestras con baciloscopia intensa en casos de sospecha de resistencia: población inmigrante, tratamientos previos, fracaso terapéutico o contacto con pacientes resistentes1. A pesar de ello, no existe un protocolo clínico-analítico estandarizado para utilizar estas técnicas moleculares en muestra directa, y cada centro utiliza sus propios criterios. Dado que en nuestro entorno la capacidad técnica de la mayoría de laboratorios lo permitiría, y que gran parte de los casos nuevos son de población inmigrante de zonas con elevadas tasas de resistencia, una posibilidad sería la determinación de estudios de resistencia molecular de forma sistemática directamente de las muestras clínicas, sobre todo en aquellos casos bacilíferos.
El estudio descrito por Hernán García et al.7, es un ejemplo de como el uso de nuevas tecnologías de laboratorio, y la correcta coordinación entre el microbiólogo, el clínico y la salud pública, son las claves para un buen manejo de los brotes de tuberculosis en la comunidad, en especial cuando existe la sospecha de posibles cepas resistentes.
