El drenaje de la cavidad pleural mediante la inserción de un tubo o catéter intercostal es un procedimiento terapéutico común en derrames pleurales paraneumónicos complicados y empiemas. Las complicaciones que pueden presentarse durante la colocación de un catéter torácico de pequeño calibre son escasas e incluyen dolor, cuadro vasovagal, hemorragia por lesión de vasos de la pared torácica o neumotórax1. Rara vez se producen efectos adversos por la anestesia local, como en el caso que se expone.
Un varón de 46 años ingresó en el hospital por fiebre, tos y dolor pleurítico agudo en el lado izquierdo. Como único antecedente destacable presentaba diabetes mellitus tipo 1. Se detectó una condensación radiológica en la base pulmonar izquierda. Con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y azitrominicina. A las 48h se constató un derrame pleural izquierdo masivo, por lo que se procedió a la inserción de un catéter de drenaje pleural de calibre 12 F mediante técnica Seldinger. No se premedicó al paciente con atropina. Como parte inicial del procedimiento, se inyectaron 10ml de solución de lidocaína al 5% (500mg) en la piel y el tejido subcutáneo del cuarto espacio intercostal, línea medioaxilar izquierda. Posteriormente se inyectaron otros 15ml (750mg) de lidocaína para anestesiar la pleura parietal. Se obtuvo un líquido pleural purulento y se continuó con la técnica, insertando sucesivamente los dilatadores y el catéter torácico. Con este último introducido 12cm desde la piel, no se consiguió, sin embargo, obtener más líquido. En ese momento, unos 2min después de la administración del anestésico local en la pleura parietal, el paciente presentó disartria, a la que se añadió inmediatamente diplopía binocular. La presión arterial era de 145/85mmHg; el pulso, regular a 85lat/min, y la glucemia capilar de 350mg/dl. No había déficit motor ni sensitivo, y tampoco alteración del nivel de conciencia, pero destacaba una ataxia global, que se puso de manifiesto por la alteración de las pruebas del dedo-nariz y rodilla-talón y por la presencia de adiadococinesia. Se retiró el catéter torácico y no se intentó su reinserción por la situación neurológica aguda del paciente. Los síntomas de afectación cerebelosa global mejoraron sustancialmente, de forma espontánea, durante los siguientes 30min y se habían resuelto por completo 1h después. Al cabo de 12h se procedió a la inserción de un nuevo catéter torácico, utilizando un total de 20ml de mepivacaína al 2% como anestésico local, tras haber observado que no había reacción adversa a la inyección subcutánea de 0,5ml de la misma sustancia. No se produjeron complicaciones. El paciente nunca había recibido anestésicos locales con anterioridad.
Aunque considerados unos fármacos seguros, los anestésicos locales pueden provocar toxicidad tanto cardiovascular como neurológica y reacciones alérgicas. La toxicidad neurológica de la lidocaína es bien conocida, en particular después de la anestesia espinal2, y se manifiesta infrecuentemente en forma de convulsiones, letargia o confusión3. La ataxia después de la administración naso u orofaríngea de lidocaína en procedimientos como la broncoscopia o el ecocardiograma transesofágico es excepcional, con resolución espontánea en pocas horas4. No se ha descrito ningún caso después de su inyección local para procedimientos pleurales.
El efecto neurológico observado en el paciente descrito podría atribuirse a la rápida absorción sistémica de una cantidad excesiva de lidocaína a través de una pleura hipervascularizada por la inflamación. Algunos estudios in vitro hacen pensar que la mepivacaína posee menor potencial neurotóxico que la lidocaína5. En caso de utilizarse esta última, es recomendable emplear la solución acuosa al 2%.
