La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una entidad muy prevalente en la población general asociada a deterioro de la calidad de vida, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, accidentes de tráfico y un exceso de mortalidad1,2. En España, entre el 3 y el 6% de la población padece un síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS) sintomático y entre el 24 y el 26% sufre AOS, entendida como la presencia de apneas-hipopneas nocturnas en número superior a 5 eventos por hora de sueño (IAH>5)3. La AOS se asocia con grados variables de hipoxemia, hipercapnia, reducción de la presión intratorácica y activación simpática y cortical. Estos mecanismos intermedios potencialmente favorecen el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y muerte prematura. En el momento actual, el diagnóstico de AOS debe establecerse mediante estudios de sueño a partir de la sospecha clínica. No disponemos de variables de utilidad clínica predictoras de riesgo cardiovascular propiamente asociadas a AOS, y sería deseable disponer de biomarcadores de riesgo cardiovascular que ayuden en la toma de decisiones al clínico, como por ejemplo, en qué casos se debe realizar estudio de sueño o en quién iniciar tratamiento vs. observación. La normativa española de manejo de la AOS recomienda la solicitud de un perfil analítico metabólico que incluya hemograma, bioquímica básica y perfil lipídico en todos los pacientes en los que se realiza un estudio de sueño1.

Entre las variables que se analizan de forma rutinaria en un hemograma se incluye el valor del ancho de distribución eritrocitaria (ADE). El ADE es una medida cuantitativa de la variabilidad del tamaño de los eritrocitos. Su valor se obtiene mediante un cálculo matemático (fig. 1), por lo que no supone coste económico. En la actualidad, se utiliza principalmente en el diagnóstico diferencial de la anemia4. Su variabilidad es independiente del estado nutricional, sexo y edad5. Recientes estudios demuestran que el aumento de ADE, incluso dentro del rango de referencia normal, está fuertemente asociado con un mayor riesgo de muerte y de episodios de enfermedad cardiovascular en los adultos de mediana edad y de edad avanzada6-15. El ADE podría actuar como un biomarcador de riesgo cardiovascular sensible a los cambios inflamatorios sistémicos y a la movilización de los depósitos de hierro durante el estrés oxidativo11. Se ha descrito relación de ADE con la gravedad de AOS en pacientes sin y con enfermedad cardiovascular asociada16–18 y su reducción tras tratamiento con presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP)19. Sin embargo, estos estudios incluyen un limitado número de pacientes, el seguimiento ha sido escaso y mayoritariamente incluyen pacientes con otras comorbilidades diferentes a AOS.

Figura 1.

Fórmula de ancho de distribución eritrocitaria (ADE).

(0.13MB).

Hipotetizamos que el ADE es un biomarcador que identifica la presencia y gravedad de AOS en sujetos con sospecha de trastornos respiratorios de sueño.

El principal resultado de este estudio indica que el ADE es mayor en pacientes con AOS que en sujetos sanos, y que está asociado de forma independiente con el nivel de gravedad de la AOS medido por IAH o por tiempo de registro en hipoxemia. Sin embargo, deberían realizarse nuevos estudios para evaluar la potencial utilidad de ADE como biomarcador con potencial valor discriminativo entre sujetos sanos y con AOS. El otro resultado relevante es que los niveles de ADE no se modifican con el tratamiento efectivo de CPAP. Recientemente, el ADE ha sido evaluado como posible biomarcador en diversas cardiopatías por su relación positiva con la mortalidad cardiovascular7-14. Los pocos estudios que han evaluado la relación de ADE con AOS indican que sus niveles están elevados en relación con la gravedad de la enfermedad16-19. La hipótesis que se viene justificando, para explicar el nivel elevado de ADE en AOS, sería la presencia de inflamación sistémica que movilizaría los depósitos de hierro y, consecuentemente, produciría un aumento de los valores de ADE. La asociación entre AOS e inflamación sistémica sigue siendo tema de debate. Investigaciones principalmente realizadas con animales de laboratorio indican que la hipoxia intermitente juega un papel en el desarrollo de ateroesclerosis acelerada, que tendría a la inflamación sistémica como uno de los principales mecanismos intermediarios21. Mediante ecografía carotidea, se ha demostrado como la CPAP reduce el espesor de la capa íntima-media arterial como expresiones de la mejoría de la ateroesclerosis subclínica22. Sin embargo, estudios controlados no han demostrado una reducción del nivel de inflamación sistémica evaluada mediante diversas citoquinas proinflamatorias tras meses de tratamiento mediante CPAP23 Así pues, es cuestionable en el momento actual el papel de la inflamación como factor explicativo de la consistente elevación de la morbimortalidad cardiovascular en AOS2. Los datos de nuestro estudio indican que el nivel de PCR está elevado en pacientes con AOS respecto a sujetos sanos. Sin embargo, el tratamiento efectivo mediante CPAP no redujo los niveles de PCR ni de ADE, apoyando los resultados del ensayo aleatorizado de Stradling et al.23, en el sentido de la ineficacia de CPAP para reducir el estado inflamatorio sistémico asociado a la AOS.

El hallazgo de una correlación positiva entre ADE y PCR en el conjunto de la población y entre los pacientes con AOS refuerza la idea de que el ADE podría ser un biomarcador de inflamación sistémica (tabla 2). Sin embargo, en pacientes con AOS no existió relación independiente entre ADE y PCR. Ello sugiere que estos 2 biomarcadores, al menos en AOS, reflejan procesos fisiopatológicos diferentes. Tras un año de tratamiento con CPAP, el ADE no se modifica en pacientes con AOS y, por tanto, nuestros resultados no confirman resultados previos en los que sí se modificaba el ADE con tratamiento con CPAP19. En este trabajo, el seguimiento era de solo 6 meses, la población era más reducida (n=58), solo se incluyeron pacientes con un IAH>30 y la mayoría padecían otras comorbilidades que complicaban la interpretación de los resultados que ADE, al igual que otros biomarcadores circulantes como PCR, no cambian con CPAP. Nuestros resultados no confirman el efecto de la CPAP sobre el nivel de ADE. No obstante, las poblaciones estudiadas son diferentes, ya que nuestros pacientes fueron seleccionados con la idea de evitar potenciales causas de inflamación sistémica diferente a la AOS y evitar sesgos de interpretación. La ausencia de efecto de la CPAP sobre ADE no indicó falta de eficacia del tratamiento. Por el contrario, en pacientes con AOS que han recibido terapia con CPAP observamos un descenso estadísticamente significativo, tras un año de terapia, de los valores del índice Epworth y de las cifras de PAD, hallazgos similares a los descritos repetidamente como efecto de la CPAP24.

Los resultados de este estudio deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones del mismo. La principal limitación del estudio es su carácter observacional y la ausencia de aleatorización para evaluar el efecto de la CPAP. Sin embargo, se ha incluido un número de sujetos suficientes que, de acuerdo a la literatura, permite determinar cambios debidos a la intervención con CPAP. Por otra parte, los grupos de sujetos sanos con AOS no son comparables completamente, dado que los primeros son algo más jóvenes, incluyen un porcentaje mayor de mujeres, muestran un IMC menor y niveles menos elevados de presión arterial y de lípidos en sangre.

En segundo lugar, los criterios de inclusión y exclusión de nuestra serie son muy restrictivos y se circunscriben a sujetos de 18 a 60 años. Ello impide una generalización de los resultados hacia el conjunto de la población con AOS.

Sin embargo, al ser restrictivos en la selección de los participantes, se evitaron sesgos de selección (p.e. la inclusión de sujetos con enfermedades crónicas que están asociadas a un incremento de ADE) que permiten establecer relaciones asociativas robustas entre ADE y AOS.

En una población de pacientes con AOS sin comorbilidad asociada, el ADE se encuentra elevado respecto a sujetos sanos sin AOS. El nivel de ADE se relaciona de forma independiente con la gravedad de la AOS sin comorbilidad asociada.

Sin embargo, el ADE no cambia con el tratamiento efectivo de la AOS con CPAP y se cuestiona en este estudio la utilidad clínica de ADE en el manejo de pacientes con AOS.

EPIOSA es un Proyecto de investigación financiado por el Instituto de Salud Carlos III (PI12/01275), la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR 71/2012) y la Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio (SADAR 02/2013).

León E. ha tenido acceso a los datos y los ha completado e integrado en una base de datos para posteriormente llevar a cabo el análisis estadístico. León E. ha sido el autor principal. Marin JM ha supervisado y ha ayudado a completar el estudio. Gómara S. ha contribuido al análisis e interpretación de resultados. Todos los autores han contribuido a la redacción del manuscrito.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con el tema objeto de este estudio.