El cáncer de pulmón, por su incidencia y mortalidad, supone un problema de salud pública en los países occidentales1,2.

En 2009 la UICC y el AJCC publicaron la séptima edición de la clasificación TNM de los tumores malignos, la cual ha entrado en vigor a partir de enero de 2010. En esta edición, la actualización de la clasificación del cáncer de pulmón, en la que se han producido importantes modificaciones, la ha realizado el Comité Internacional de Estadificación de la IASLC, con el Dr. P. Goldstraw como presidente3,4.

Un 80% aproximadamente de todos los cánceres de pulmón pertenecen al grupo de los carcinomas no microcíticos. En este tipo histológico, la resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección en los estadios iniciales, aunque los métodos y abordajes quirúrgicos están evolucionando5.

A pesar de los recientes avances médicos, la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón es baja. Si nos centramos en el carcinoma no microcítico, que es el objeto de este estudio, la supervivencia global en Europa no supera el 15% a los 5 años en ningún país6,7. Un 30% aproximadamente de los pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón en estadio I a los que se les ha practicado una resección completa recidivan y fallecen antes de los 5 años, fundamentalmente por la presencia de enfermedad micrometastásica en el momento de la resección8, aunque no se conocen los mecanismos ni en qué pacientes se van a producir estas recurrencias.

La identificación de los factores pronósticos en el cáncer de pulmón es de gran utilidad para asesorar en el pronóstico individual de un paciente, seleccionar el tratamiento más adecuado, definir nuevos criterios para clasificar a los pacientes según grupos de riesgo y ayudar a diseñar y orientar futuras investigaciones9.

En los últimos años, se han identificado más de 150 variables que han sido descritas como factores pronósticos en el cáncer de pulmón y que pueden pertenecer al tumor, el paciente o el entorno10.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es validar nuestra serie quirúrgica de pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón en estadio I patológico según la séptima edición de la clasificación TNM de los tumores malignos e identificar los factores que pueden estar relacionados con el pronóstico.

La muestra seleccionada para el estudio se compuso de 402 pacientes; 180 procedentes del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 49 de ellos se habían incluido en el estudio del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de SEPAR (GCCB-S); 135 del Complejo Hospitalario Xeral-Cies, y 87 del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

En el momento de la intervención quirúrgica, los pacientes tenían edades comprendidas entre 35 y 83 años, con una media de 64 años y una desviación típica de 9. El 87% eran varones y el hemitórax más frecuentemente afectado fue el derecho. En relación con el hábito tabáquico, el 51% eran fumadores activos en el momento del diagnóstico, el 40% eran ex fumadores y sólo un 9% no había fumado nunca. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide, predominando los tumores pobre y moderadamente diferenciados. El 38% de los tumores se encontraban en estadio IA. La mediana del tamaño tumoral fue de 2,5cm. Los datos clinicoquirúrgicos más relevantes se muestran en la tabla 2 y los datos patológicos, en la tabla 3.

Tras un seguimiento medio de los pacientes de 70,18 meses, con una desviación típica de 45,15 meses (intervalo, 1,8-218,07), 186 pacientes (46%) se encontraban vivos y libres de enfermedad, 18 (4%) estaban vivos pero con enfermedad metastásica, 135 (34%) habían fallecido como consecuencia de la recidiva de su enfermedad tumoral y 63 (16%) habían fallecido por causas distintas del cáncer de pulmón.

Se analizó la supervivencia global y las diferentes variables descritas en el apartado «Pacientes y métodos» que podrían afectarla. Los dos carcinomas adenoescamosos se agruparon para el análisis de supervivencia en función del tipo histológico, junto con los carcinomas de células grandes. Las 18 bilobectomías se agruparon con las 269 lobectomías cuando se analizó la supervivencia en función del tipo de resección. También se analizó la supervivencia en función únicamente del tamaño tumoral, agrupando los tumores en 3 grupos: tumores con tamaños comprendidos entre 0 y 2cm, tumores con tamaños comprendidos entre 2,1 y 3cm y tumores con tamaños comprendidos entre 3,1 y 5cm.

En la tabla 4 se resumen los hallazgos del análisis estadístico de la supervivencia global y en función de las variables descritas. La supervivencia global de la serie a los 5 años fue del 68%. El sexo masculino y la edad mayor de 70 años tenían una influencia pronóstica negativa. Además, el pronóstico empeoraba a medida que aumentaba el estadio, la categoría T y el tamaño tumoral. No encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar la supervivencia en función del tipo histológico y el tipo de resección realizada.

En las figuras 1 y 2 se muestran las curvas de supervivencia de los pacientes en función de las variables previamente analizadas y se reflejan las diferencias estadísticas encontradas entre ellas.

Figura 1.

Curvas de supervivencia de los pacientes según el método de Kaplan-Meier y la diferencia estadística encontrada. A: en función de la edad. B: en función del sexo. C: en función del tipo histológico. D: en función del tipo de resección.

(0.28MB).

Figura 2.

A: curvas de supervivencia de los pacientes según el método de Kaplan-Meier en función del estadio patológico y la diferencia estadística encontrada. B: curvas de supervivencia de los pacientes según el método de Kaplan-Meier en función de la categoría T; se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de supervivencia del T1a y el T2a (p=0,005), y entre las curvas de supervivencia del T1b y el T2a (p=0,049); no se alcanzó la significación estadística entre las curvas del T1a y T1b (p=0,68). C: curvas de supervivencia de los pacientes según el método de Kaplan-Meier en función del tamaño tumoral; se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de supervivencia de 0-2cm y 3,1-5cm (p=0,01); no se alcanzó la significación estadística entre las curvas de supervivencia de 0-2cm y 2,1-3cm (p=0,13), y entre las curvas de supervivencia de 2,1-3cm y 3,1-5cm (p=0,28).

(0.17MB).

El análisis multivariable realizado mediante el modelo de regresión múltiple de riesgos proporcionales de Cox (tabla 5) mostró que la edad, el sexo y el estadio tumoral son factores pronósticos independientes. El análisis, ajustado por el resto de variables que se introdujeron en el modelo, mostró que los pacientes en estadio IB fallecen 1,81 veces más que los pacientes en estadio IA. El análisis también mostró que los varones fallecen 2,15 veces más que las mujeres y que los pacientes mayores de 70 años fallecen 1,02 veces más que los pacientes de menor edad.

Las principales modificaciones que ha introducido la nueva clasificación TNM de 2009 en el estadio I del cáncer de pulmón se refieren al tamaño tumoral, quedando restringido actualmente a tumores de hasta 5cm de diámetro3,11,12. Esto ha producido que hayamos tenido que excluir a bastantes pacientes al reestadificarlos según la séptima edición de la clasificación TNM de los tumores malignos, ya que se los intervino antes de que esta fuera publicada y el estadio patológico se había determinado con el sistema previo de estadificación de 199713. Sin embargo, como nuestra investigación se centró en pacientes en estadio I patológico, ninguno presentaba afección adenopática, lo que nos permitió realizar una correcta reestadificación, evitando las posibles discrepancias derivadas de las modificaciones que se han efectuado en el nuevo mapa ganglionar14.

Se ha excluido a los pacientes que han recibido quimioterapia adyuvante o de inducción, ya que pueden alterar su evolución y supervivencia. Varios estudios aleatorizados han confirmado la mejora en la supervivencia que proporciona la quimioterapia adyuvante basada en el platino en los estadios iniciales del cáncer de pulmón resecado completamente. Sin embargo, en el estadio IA la quimioterapia ha tenido resultados deletéreos, fundamentalmente por la alteración del sistema inmunitario y las complicaciones infecciosas que conlleva8,15–18.

En el nuevo sistema de estadificación TNM, el factor más importante que se ha utilizado para la clasificación según las categorías T, N y M y su agrupación por estadios ha sido la supervivencia global3,4. En nuestra serie, también hemos utilizado la supervivencia global como método para el análisis estadístico de los factores pronósticos, ya que creemos que es un factor mucho más objetivo de identificar (fecha de muerte) que el intervalo libre de enfermedad, debido a que muchas veces es difícil de averiguar el momento exacto de la recidiva.

La supervivencia global de nuestra serie es del 68% a los 5 años. En el estadio IA la supervivencia a los 5 años es del 76% y en IB, del 62%. La supervivencia a los 5 años publicada tras el análisis de los datos en la nueva clasificación TNM para los estadios patológicos IA y IB es del 73 y el 58%, respectivamente4,11. A la vista de estos hallazgos, podemos concluir que nuestros resultados de supervivencia se ajustan a los publicados en la séptima edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón, por lo que podemos validarla con el nuevo sistema de estadificación de 2009.

Los datos de los 49 pacientes del Hospital General Universitario Gregorio Marañón que habían participado en el estudio del GCCB-S se incluyeron en la base de datos que utilizó la IASLC para actualizar la nueva clasificación TNM de 2009. Por lo tanto, este trabajo se puede considerar como la primera validación española externa (no el GCCB-S) de las innovaciones introducidas por la IASLC.

Chansky et al19 analizaron los factores pronósticos de los pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón tratados quirúrgicamente que sirvieron para realizar la nueva clasificación TNM y encontraron que el factor pronóstico más importante es el estadio patológico TNM. Este hallazgo también se da en nuestra serie, donde encontramos diferencias estadísticamente significativas tanto en el análisis por estadios (IA frente a IB), como en el análisis global de supervivencia de las categorías T (T1a, T1b y T2a). Sin embargo, al analizar las diferencias estadísticas entre las curvas de supervivencia de la categoría T comparando las curvas dos a dos, solo se alcanzó la significación estadística entre las curvas de T1a frente a T2a, y de T1b frente a T2a. No se alcanzó la significación estadística al comparar las curvas de supervivencia entre T1a y T1b, lo que apoya que estas dos categorías T se sigan incluyendo en el mismo estadio IA.

Algunos autores han publicado el valor pronóstico que tiene el tamaño tumoral en sí mismo3,4,12,20, por lo que también analizamos la supervivencia de los pacientes de nuestra serie clasificándolos únicamente en función del tamaño (sin tener en cuenta la invasión de la pleura visceral, la afección del bronquio principal a más de 2cm de la carina o la neumonitis obstructiva que no afecta a la totalidad del pulmón) y encontramos que también existían diferencias estadísticamente significativas en el análisis global de este descriptor (p=0,027). Sin embargo, en el análisis comparativo entre las diferentes curvas, solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de supervivencia de 0-2cm y 3,1-5cm (p=0,01); sin alcanzarse la significación estadística, pero apreciándose una influencia clínica relevante entre las curvas de supervivencia de 0-2cm y 2,1-3cm (p=0,13), y entre las curvas de supervivencia de 2,1-3cm y 3,1-5cm (p=0,28). Las diferencias entre las curvas de supervivencia de la categoría T y el descriptor tamaño se deben a la influencia en la supervivencia de los otros descriptores de la categoría T antes referidos, los cuales no se han podido validar en la vigente clasificación TNM21, por lo que no han sido objetivos de este estudio.

Chansky et al19 también encontraron que el sexo y la edad son importantes factores pronósticos en el carcinoma no microcítico de pulmón resecado quirúrgicamente. Igualmente, en nuestra serie se confirma que el sexo masculino y la edad mayor de 70 años son factores pronósticos desfavorables.

En el estudio de la supervivencia según el tipo histológico no encontramos diferencias estadísticamente significativas. Chansky et al19 obtuvieron una mejor supervivencia de los pacientes con carcinoma bronquioloalveolar, como ya habían publicado otros autores19,22,23. Sin embargo, en nuestra serie no se estudió esta relación, ya que los pocos casos de carcinomas bronquioloalveolares se incluyeron en el grupo de los adenocarcinomas para el análisis estadístico.

En el momento actual, la lobectomía se considera la resección oncológica más adecuada para el tratamiento del cáncer de pulmón, ya que existe un mayor porcentaje de recurrencias en las resecciones atípicas y las segmentectomías24. Sin embargo, estudios recientes han comunicado resultados comparables a la lobectomía en tumores periféricos de pequeño tamaño, fundamentalmente carcinomas bronquioloalveolares25–28. Por ello, en las recomendaciones actuales, las resecciones menores de un lóbulo se reservan únicamente para este tipo de tumores en las condiciones adecuadas29. En nuestra serie, tampoco encontramos diferencias en la supervivencia según el tipo de resección quirúrgica practicada.

En conclusión, el análisis de supervivencia y factores pronósticos de nuestra serie se ajusta a los resultados de la nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón. El factor pronóstico más importante es el estadio patológico. Otros factores pronósticos desfavorables son el sexo masculino y la edad mayor de 70 años.

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