El diagnóstico de lesiones pulmonares periféricas continúa siendo un problema frecuente en la práctica clínica habitual. Los nuevos avances en métodos broncoscópicos, como el uso de broncoscopios ultrafinos, la ultrasonografía endobronquial con minisondas y la navegación electromagnética para el diagnóstico de lesiones pulmonares sin lesión endobronquial manifiesta, parecen mejorar la rentabilidad diagnóstica en comparación con las técnicas clásicas1–9. Sin embargo, dicha tecnología altamente costosa no se encuentra disponible en muchos centros hospitalarios. Por ello, las técnicas broncoscópicas clásicas para el diagnóstico de lesiones pulmonares sin anomalías endobronquiales como las biopsias transbronquiales (BTB) y la punción transbronquial (PTB) son todavía importantes. A pesar de que muchos estudios han probado la sensibilidad diagnóstica de ambas técnicas6–19, existen pocos trabajos que hayan demostrado su coste-efectividad20,21.

El objetivo del presente trabajo fue analizar si la combinación de la PTB seguida de la BTB podría ser un abordaje coste-efectivo en el diagnóstico de lesiones pulmonares sin evidencia de lesión endobronquial y establecer un cálculo teórico del mínimo nivel preciso de sensibilidad diagnóstica de la combinación de ambas para demostrar su coste-efectividad.

Estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes consecutivos en los que estaba indicado realizar una broncoscopia para diagnóstico de lesiones pulmonares bien definidas y periféricas sin ningún tipo de lesión endoscópica visible a los que se realizó una PTB seguida de una BTB dirigidas por fluoroscopia en un período de un año (noviembre de 2007-noviembre de 2008). Se excluyeron los pacientes en los que se objetivó lesión en la mucosa traqueobronquial (tumor visible o infiltración) durante la broncoscopia. Todos los procedimientos se realizaron en la Unidad de Técnicas Broncopleurales del Servicio de Neumología del Complexo Hospitalario de Vigo. Las variables incluidas en el estudio fueron de tipo demográfico (edad y sexo) y radiológicas (tamaño, localización, presencia/ausencia del signo del bronquio), así como el resultado diagnóstico final de las lesiones que motivaron el estudio en el caso de que se hubiese obtenido. Todos los pacientes disponían de una tomografía axial computarizada (TC) torácica (multicorte de 16 coronas) realizada en el mes previo a la exploración. El diámetro de las lesiones se determinó midiendo los diámetros máximos anteroposterior y lateral en la TC torácica y calculándose la media de ambos. La localización de las lesiones se definió por el lóbulo en donde se situaba y su distancia al hilio pulmonar. Para ello, igual que en trabajos previos8,14–16,19, dividimos el área alrededor del hilio en la TC en 3 regiones elípticas: central (elipse en el tercio interno), intermedia (elipse en el tercio medio) y periférica (elipse en el tercio externo). Cuando la lesión ocupaba más de una elipse, se asignó a la zona que contenía la mayor parte de la misma. El lóbulo en el que se localizaba la lesión se determinó realizando un estudio detallado de las radiografías simples y TC torácicas disponibles por 2 de los investigadores. Cuando la lesión afectaba a más de 2 lóbulos se escogió el que contenía la mayor parte de la misma. Del mismo modo se definió la presencia del signo del bronquio.

Para los procedimientos se utilizaron varios modelos de broncoscopios de la casa Olympus (Olympus, Tokio, Japón). Las broncoscopias se realizaron siguiendo el procedimiento habitual, con el paciente monitorizado, en decúbito supino y bajo sedación consciente (midazolam±fentanilo). Se utilizó principalmente la vía nasal, y como anestesia se usó lidocaína al 2%. En todos los casos se realizó una inspección completa del árbol traqueobronquial, tras la que se localizaba la lesión con la fluoroscopia biplano. Posteriormente se realizó una PTB seguida de BTB. Tras la localización fluoroscópica de la lesión con la aguja se procedía a la punción aspiración de la misma. El número de pases realizados osciló entre 2 y 4. El tipo de aguja citológica utilizada para la punción fue una aguja citológica de Wang 22 gauge (Bard-Wang, Billerica, EE.UU.). Se consideraron «muestras adecuadas» cuando existía abundante celularidad correspondiente a parénquima pulmonar o de células neoplásicas o alguna otra entidad específica. Las muestras con atipias o dudosas o sin diagnóstico anatomopatológico específico se clasificaron como «no diagnósticas». Las muestras con citología neoplásica o con otro diagnóstico específico se consideraron «diagnósticas». En todos los procedimientos se encontraba presente un citopatólogo, quien realizaba una evaluación inmediata de parte del material obtenido al microscopio previa tinción con hematoxilina-eosina. Posteriormente, la parte restante del material citológico era estudiado en el laboratorio de anatomía patológica tras tinción de Papanicolau. Seguidamente a la realización de la PTB se realizaron BTB mediante la introducción de la pinza hacia la lesión guiada por la fluoroscopia. Se obtuvieron un mínimo de 4 muestras de biopsia por procedimiento. Las BTB se realizaron con pinzas ovales fenestradas FB-21C-1 (Olympus, Tokio, Japón) con una longitud de 100cm y un diámetro de 1,8mm. El material procedente de las biopsias transbronquiales era procesado y estudiado de forma diferida en el laboratorio de anatomía patológica. La realización tanto de broncoaspirado como de cepillado bronquial se llevó a cabo según el criterio del broncoscopista, y sus resultados no fueron incluidos en el análisis.

Con el propósito de este estudio asumimos de forma teórica que si la broncoscopia no era diagnóstica, a todos los pacientes se les realizaba una punción aspiración transtorácica con aguja fina (PAAF-PTT) guiada por TC realizable en todos los pacientes. Fue considerada la técnica diagnóstica de referencia aquella con la que se pudo obtener un diagnóstico citohistológico específico. Se asumió que en caso de negatividad de las pruebas realizadas se siguió un protocolo diagnóstico que incluía procedimientos más invasivos, como la cirugía.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, y las variables numéricas, como media y desviación estándar (DE). La comparación de las variables discretas se realizó mediante el test estadístico chicuadrado o el test exacto de Fisher. Las variables continuas se compararon utilizando el test de la t de Student. Se consideró estadísticamente significativo una p<0,05. Para la realización de los análisis se utilizó el programa estadístico SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). El análisis de coste-efectividad se realizó utilizando la rentabilidad diagnóstica obtenida y los costes de la broncoscopia, la PTB, la BTB y la PAAF-PTT guiada por TC. Se determinó la sensibilidad mínima que la combinación de ambas técnicas (PTB más BTB) debería tener para igualar el coste por paciente de ambas estrategias. Para ello se realizó un modelo teórico de cálculo de la sensibilidad mínima de la estrategiai para que el coste por caso diagnosticado fuese menor que el de la estrategiaii (fig. 1). El cálculo del tamaño muestral se realizó asumiendo una diferencia de coste entre realizar solo la BTB o realizar las 2 técnicas (BTB más PTB) de 300€ por paciente con una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95% para un análisis de datos emparejados.

Figura 1.

Coste en euros por caso diagnosticado según la sensibilidad de la prueba. En el modelo teórico se representa en forma de gráfico que, modificando la sensibilidad de la estrategiai (punción transbronquial más biopsia transbronquial), el coste por caso diagnosticado sería menor que el de la estrategiaii si su sensibilidad fuese superior al 88%.

(0.07MB).

Se incluyeron 36 pacientes consecutivos, la mayoría varones (69,4%). Las características epidemiológicas, el tamaño y la localización de la lesión, así como la presencia del signo del bronquio y los diagnósticos por broncoscopia, se muestran en la tabla 1. El número medio de BTB fue de 4 por lesión (DE: 2). La BTB fue diagnóstica en 14 (39%) pacientes, y fue la única prueba que permitió el diagnóstico en 5 (14%) casos. La PTB fue diagnóstica en 11 (30,6%) casos y fue el único procedimiento que permitió realizar un diagnóstico en 3 (8,3%) pacientes. El número medio de pases por lesión fue de 2 (DE: 1,5). La combinación de ambas técnicas broncoscópicas BTB y PTB permitió el diagnóstico en 17 (47,2%) pacientes. En 19 pacientes no se obtuvo un diagnóstico broncoscópico específico debido a la presencia de parénquima pulmonar normal o material insuficiente para realizar un diagnóstico anatomopatológico. El único factor que se relacionó con un mayor porcentaje de positividad de la PTB fue el mayor diámetro de la lesión (31 vs. 23mm; p=0,034). No se encontraron diferencias en la rentabilidad influenciadas por la presencia del signo del bronquio, la localización de la lesión o su etiología benigna o maligna. En 6 casos no fue posible realizar una PTB debido a la falta de progresión de la aguja por los bronquios segmentarios apicales de los lóbulos superiores, aunque se consideraron dentro del análisis final como no diagnósticas. Sin embargo, en dichos casos sí fue posible la realización de las BTB.

El coste total de la estrategiai fue 1.538,48€ por paciente diagnosticado, y el de la estrategiaii, de 1.261,45€ por paciente diagnosticado, con un coste marginal de 277€ por paciente (tabla 2). En la tabla 3 se muestran la sensibilidad y los costes de la combinación de ambas técnicas (estrategiai) y las de la realización únicamente de la BTB (estrategiaii). La estrategiai, a pesar de presentar una mayor sensibilidad que la estrategiaii, no mostró una mayor efectividad. Para que ambas estrategias tuviesen el mismo coste y, por lo tanto, pudiésemos considerar la combinación de la BTB más PTB coste-efectiva, la sensibilidad mínima requerida de la combinación de ambas debería ser del 88% (fig. 1).

Los datos obtenidos de nuestro estudio confirman que la combinación de la BTB y la PTB de lesiones pulmonares periféricas incrementa de forma no significativa la sensibilidad diagnóstica del procedimiento (47,2% vs. 39%). Sin embargo, en esta serie en particular el modesto incremento observado en la sensibilidad no es suficiente para considerar la aportación de la PTB a la BTB coste-efectiva. Según las diferentes series publicadas, la rentabilidad diagnóstica de la PTB en lesiones pulmonares periféricas oscila entre el 40 y el 80%, dando lugar a un incremento de la sensibilidad diagnóstica cuando se combina con la BTB entre un 5-30%6–11.

La variabilidad de los datos reportados puede deberse a que la exactitud diagnóstica de ambas técnicas puede verse influenciada por el tamaño, la localización, la presencia del signo del bronquio y el diagnóstico de malignidad. En este trabajo todas estas variables no se asociaron con la rentabilidad diagnóstica, con excepción del tamaño de las lesiones, siendo este el único factor que se asoció de forma significativa a una mayor rentabilidad de la PTB. En nuestro estudio hemos encontrado una sensibilidad diagnóstica de ambas técnicas ligeramente menor a la reportada por otros autores, lo que podría ser explicado por el pequeño tamaño medio de las lesiones (media: 26,3mm). Una de los razones que pueden explicar la importancia del tamaño de las lesiones podría ser que las de mayor tamaño se visualizan mejor en la fluoroscopia, aunque es posible también que se pueda acceder a estas por un mayor número de bronquios, independientemente de que estos se evidencien o no en la TC torácica.

La localización de la lesión ha sido definida en la literatura como un factor determinante de la rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia, aunque en nuestro estudio ni el lóbulo en el que situaba esta o su localización en el eje axial predijeron el resultado. Chechani8 demostró, en una serie de pacientes con masas o nódulos pulmonares sin lesión endobronquial, que la rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia fue menor en las lesiones localizadas en segmentos basales de lóbulos inferiores y apicales de lóbulos superiores (58%), frente a las lesiones localizadas en el resto de los segmentos (83%) (p=0,03). Sin embargo, Baaklini et al.12 no encontraron diferencias al comparar las lesiones localizadas en estos segmentos, aunque sí observaron una mayor rentabilidad de la BTB en las lesiones que se localizaban en el lóbulo medio (83%) y la língula (67%). Una posible explicación de este efecto podría ser la mayor dificultad para canalizar los bronquios apicales, lo cual se agrava aún más en el caso de la aguja citológica por su menor consistencia. En nuestra serie no nos encontramos con esta dificultad en ningún procedimiento BTB, pero sí fue imposible canalizar los bronquios apicales con la aguja de punción en 6 pacientes. Dichos procedimientos se consideraron no diagnósticos, pero se incluyeron en el análisis final incluido en el de costes.

La presencia del signo del bronquio no influyó en la rentabilidad de la broncoscopia. En 1967, Tsuboi et al.15 clasificaron la relación anatómica de los bronquios con las lesiones pulmonares. Las lesiones clasificadas comoi (el bronquio se dirige y termina en la lesión) oii (el bronquio la atraviesa) eran en las que la rentabilidad de la BTB era mayor. Posteriormente, Naidich et al.16 definieron este signo radiológico, y en numerosos estudios se relacionó con una mayor sensibilidad de las técnicas endoscópicas en el diagnóstico de este tipo de lesiones17–19. Sin embargo, dicho factor no influyó en la rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia, lo cual podría explicarse por su escasa presencia en solamente el 27% de las lesiones. Otro factor que podría influir en los resultados es el modelo de aguja. En cuanto a este punto, dado que siempre se utilizó el mismo, desaparece la posibilidad de influir en los resultados en este estudio, aunque si podría justificar diferencias con otros estudios en los que el modelo de aguja utilizado fuese diferente.

La sensibilidad diagnóstica de las nuevas técnicas broncoscópicas que se han desarrollado en los últimos años, como la navegación electromagnética y la ecobroncoscopia con minisonda radial, dan lugar a un incremento de la rentabilidad diagnóstica próximo al 90%, según los estudios preliminares1–5. El principal inconveniente de dichas técnicas es que se trata de una tecnología costosa que requiere un alto grado de cualificación y entrenamiento, por lo que no son accesibles para una gran parte de los centros hospitalarios.

Aunque se ha descrito que la combinación de la BTB con la PTB y otras técnicas accesorias, como el aspirado/lavado y cepillado bronquial, pueden incrementar significativamente su resultado7,8,12,22,23, parece importante definir la combinación más rentable a la hora de obtener resultados según las características de la lesión y la situación clínica del paciente. Además, a pesar de que existen muchos trabajos que evalúan la exactitud diagnóstica de las técnicas, existen pocos estudios que evalúen su eficiencia desde un punto de vista coste-efectivo que permita definir la mejor estrategia diagnóstica basada en su coste20,21. Por lo tanto, a pesar de que el estudio se basa en técnicas básicas, su elevada disponibilidad en centros hospitalarios, y teniendo en cuenta el contexto económico actual y la falta de estudios de esta índole, se trata de una investigación oportuna y original.

Sin embargo presenta limitaciones que merecen ser comentadas. En primer lugar se trata de una serie correspondiente a un único centro, lo cual presenta limitaciones a la hora de poder extrapolar los resultados. Sin embargo, el cálculo de tamaño muestral demuestra que es suficiente para poder realizar el análisis de coste-efectividad. Otro aspecto que podría limitar la interpretación de los resultados es que la valoración inmediata por parte del patólogo de la PTB podría obviar la realización de las BTB en el supuesto caso de que fuese diagnóstico y, por lo tanto, afectar a los costes. Este aspecto no ha sido analizado en este trabajo, ya que no tuvimos en cuenta el porcentaje de muestras diagnósticas in situ de la PTB. Para el análisis se obvió el coste de las complicaciones porque su frecuencia fue similar en ambas estrategias, dado que no tuvimos complicaciones derivadas de la PTB. En este estudio no hemos tenido en cuenta el coste de las complicaciones de la PAAF-PTT, fundamentalmente del neumotórax, cuya frecuencia puede llegar hasta el 30%. En nuestra experiencia, dado que la mayoría de los procedimientos PAAF-PTT se realizan de forma ambulatoria, el porcentaje de casos que precisan hospitalización y drenaje es muy bajo (<5%), y el coste de dicha complicación se limita a la realización de 2 estudios radiológicos simples a las 8 y a las 24h de la punción. Por ello, en nuestra experiencia y nuestro medio, el gasto de dicha complicación es poco probable que compense el gasto adicional de la aguja de PTB.

En nuestro estudio, el excesivo coste de la PTB, comparado con su modesto incremento en la sensibilidad diagnóstica, no justifica su realización rutinaria combinada con la BTB convencional.

A pesar de que estas 2 estrategias son modelos teóricos realizados para poder llevar a cabo la comparación de costes, ambas están basadas en el circuito habitual llevado a cabo en la mayoría de los pacientes con este tipo de lesiones que realizamos en nuestro centro hospitalario. De acuerdo con los datos expuestos podemos asumir que la PTB sería coste-efectiva si incrementara la sensibilidad diagnóstica al 88%. Se trata de un modelo teórico, y si modificáramos la sensibilidad de la estrategiai, el coste por caso diagnosticado sería menor que el de la estrategiaii si su sensibilidad fuese superior al 88%. En este supuesto, solo 4 de los 36 pacientes hubiesen precisado someterse a una PAAF-PTT guiada por TC y, por lo tanto, el coste por paciente de ambas estrategias sería el mismo.

Según nuestro análisis, en esta población en particular el valor diagnóstico adicional de la combinación de la PTB con la BTB convencional para el diagnóstico de lesiones pulmonares sin alteraciones endobronquiales no justificaría su coste adicional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.