La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso inflamatorio, caracterizado por una limitación progresiva de flujo aéreo y la destrucción del parénquima1. Esta enfermedad no sólo afecta al pulmón sino que también produce efectos sistémicos sustanciales2. La proteína C reactiva (PCR) es un importante marcador de inflamación sistémica que refleja la carga sistémica total de inflamación3. Se ha demostrado que su concentración es alta en pacientes con EPOC estable4 y durante las exacerbaciones5. También es una variable pronóstica de la hospitalización y la mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica6. Un aumento de su concentración puede predecir el riesgo cardiovascular en pacientes con EPOC7. En dos estudios epidemiológicos8,9 se ha demostrado que el aumento de su concentración se asocia independientemente con la mortalidad global y cardiovascular en pacientes con la enfermedad y grados leves o moderados de obstrucción de las vías respiratorias.

Celli et al10 propusieron el índice BODE, un parámetro multidimensional que incluye el body mass index (B, índice de masa corporal), el degree of airflow obstruction (O, grado de obstrucción del flujo aéreo), la functional dyspnea (D, disnea funcional) y la exercise capacity (E, capacidad de ejercicio). Se describió que era superior al volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) para reflejar la gravedad de la EPOC, y es eficaz en la predicción de la mortalidad en pacientes con la enfermedad10. En esta población de pacientes también se ha descrito que la puntuación BODE es aplicable a la predicción de la necesidad de hospitalización de un individuo11, determinando los cambios funcionales pulmonares del seguimiento en la rehabilitación pulmonar12 y la aplicación transbroncoscópica de válvulas de una vía13, con una predicción de la supervivencia después de cirugía de reducción del volumen pulmonar14, y reflejando la modificación de la enfermedad15.

En la práctica clínica es previsible que la combinación de las cifras de concentración sérica de PCR y la puntuación clínica BODE sea un mejor predictor de supervivencia entre pacientes con EPOC, porque la PCR sérica es un importante marcador inflamatorio sistémico y la puntuación BODE es un parámetro clínico de mucha utilidad para pacientes con la enfermedad. El objetivo del presente estudio fue determinar el valor predictivo de la concentración sérica de PCR combinada con la puntuación BODE de la mortalidad en estos pacientes con EPOC estable.

Los resultados del presente estudio longitudinal revelaron que la concentración sérica de PCR y la puntuación BODE son variables pronósticas independientes de mortalidad en pacientes con EPOC estable. Las tasas de supervivencia acumulativa de los pacientes EPOC se clasificaron desde las peores hasta las mejores del modo siguiente: concentración sérica de PCR >3mg/l y cuartil 3-4; concentración sérica de PCR >3mg/l y cuartil 1-2; concentración sérica de PCR ≤3mg/l y cuartil 3-4; concentración sérica de PCR ≤3mg/l y cuartil 1-2 (p<0,001). Esto indica que la utilización de la concentración de este reactante y la puntuación BODE combinadas produjo un mayor valor predictivo de mortalidad de estos pacientes que ambos parámetros solos.

La concentración de PCR también se relaciona con la presencia de obstrucción del flujo aéreo22. De Torres et al23 encontraron una relación significativa entre la concentración y otras variables clínicas en pacientes con la enfermedad. Sus resultados demostraron que la concentración se correlacionó con varios parámetros clínicos, incluido VEMS, CVF, CI/CPT, clasificación de la gravedad de la EPOC basada en la iniciativa GOLD, puntuación BODE, PaO2 y PM6M en un análisis multivariante. Sin embargo, solo estos dos últimos parámetros se asociaron con la concentración de PCR en el análisis de regresión lineal multivariante. De Torres et al24 también compararon los parámetros clínicos de pacientes con EPOC con valores iniciales de PCR >3mg/l o ≤3mg/l en otro estudio con una población diferente y no encontraron diferencias significativas en VEMS, CVF, CI/CPT, estadio GOLD, escala MMRC y puntuación BODE24. En un estudio posterior, sólo el IMC y la PaO2 fueron significativamente diferentes entre grupos con valores de PCR >3mg/l y ≤3mg/l en el análisis univariante. La población de este último estudio incluyó a pacientes con EPOC moderada o muy grade a partir de dos clínicas neumológicas de dos hospitales, lo que representaba una diferencia del estudio previo. Por lo tanto, la correlación entre los valores séricos de PCR y los parámetros clínicos es conflictiva. En el presente estudio, los valores séricos de PCR no se correlacionaron con las puntuaciones BODE, ni siquiera en el subgrupo de pacientes con cifras de VEMS <50% del valor de referencia o VEMS ≥50% del valor de referencia. El análisis tanto univariante como multivariante también mostró que la PCR y la puntuación BODE fueron factores significativos de la supervivencia de estos pacientes. Esto indica que la correlación entre ambos parámetros no fue significativa en la población del presente estudio.

La PCR es una pentraxina circulante producida en gran parte pero no exclusivamente por los hepatocitos como parte de una respuesta de fase aguda3. Los estudios in vitro han demostrado que puede activar la cascada del complemento clásico, regular al alza las moléculas de adhesión y las quimiocinas quimioatrayentes e inducir la síntesis de citocinas inflamatorias, como la interleucina (IL)-8 y la IL-6, que en conjunto amplifican la señal inflamatoria inicial y propagan los procesos inflamatorios crónicos3. La PCR sérica suele considerarse una importante variable pronóstica de mortalidad cardiovascular. No obstante, se han publicado hallazgos contradictorios sobre si su concentración se asocia a la supervivencia en pacientes con EPOC. Los resultados del estudio de De Torres et al24 demostraron que la concentración no se asocia a la supervivencia en pacientes con enfermedad moderada o muy grave, comparado con otros parámetros clínicos pronósticos, como índice BODE, escala MMRC, PM6M, porcentaje del valor de referencia del VEMS, cociente CI/CPT <0,25, y PaO2. No obstante, las conclusiones de su estudio no coinciden con las de los dos estudios epidemiológicos mencionados8,9, que demostraron que el aumento de la concentración de PCR se asoció independientemente con la mortalidad global y cardiovascular en pacientes EPOC con obstrucción leve o moderada de las vías respiratorias. El presente estudio también mostró que la concentración se asoció significativamente con la supervivencia tras un ajuste para edad, sexo y VEMS, incluso en el subgrupo de pacientes con valores <50% de los de referencia. La razón de estos hallazgos conflictivos puede ser el diferente diseño de los estudios, poblaciones o fenotipos de EPOC, el tamaño de la muestra y otros factores conocidos o desconocidos que probablemente influyen en la concentración de PCR. Por consiguiente, se requieren estudios longitudinales conducidos apropiadamente, adicionales, para clarificar con más detalle este problema.

Dado que las pruebas acumuladas sugieren que la mortalidad en pacientes con EPOC se asocia a múltiples factores, los progresos en la comprensión de la enfermedad y sus componentes traerán consigo el desarrollo de puntuaciones multidimensionales, como el índice BODE, usado con frecuencia. La importancia de este índice es que el pronóstico de pacientes EPOC no está asociado a un factor individual sino a diversos factores que abarcan diferentes fenotipos. Este índice es un instrumento inestimable en la predicción de la necesidad de hospitalización de un individuo7, y determina el efecto de las intervenciones8–11. A pesar de la controversia continuada sobre el posible papel causal de la PCR, sus valores séricos se correlacionan con el futuro riesgo de morbilidad y mortalidad en la población general25,26. El presente estudio demostró que la combinación de la PCR con el índice BODE puede estratificar a los pacientes con EPOC estable en diferentes niveles de riesgo de mortalidad. La combinación de un marcador de inflamación sistémica de bajo grado y una puntuación multidimensional para predecir la mortalidad en estos pacientes es superior a un marcador biológico individual o cualquier parámetro clínico solo.

El presente estudio adolece de diversas limitaciones. En primer lugar, evaluamos la enfermedad cardiovascular tan solo en función de la información clínica registrada y no valoramos formalmente la presencia de una enfermedad activa. Además, las causas de mortalidad de los pacientes no se dividieron claramente en cardiovasculares, respiratorias u otras a partir de las historias clínicas o la comunicación con las familias, de modo que solo contribuyen a todas las causas de mortalidad. En segundo lugar, algunos pacientes tratados con esteroides orales o inhalados presentaron concentraciones más bajas de PCR que los no tratados; no obstante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La razón de ello podría ser el pequeño tamaño de la muestra con una potencia estadística reducida. Aunque, en conjunto, los corticosteroides inhalados con un agonista adrenérgico β2 de acción prolongada no reducen la concentración de PCR o de IL-6 en el suero de pacientes con EPOC durante 4 semanas, consideramos que algunos corticosteroides utilizados y su efecto real sobre este parámetro siguen por dilucidar.

En resumen, el presente estudio confirma que tanto la concentración sérica de PCR como las puntuaciones BODE no se correlacionan y que ambos son variables pronósticas independientes de la supervivencia en pacientes con EPOC estable. Una concentración sérica de PCR >3mg/l y una puntuación BODE en el cuartil 3-4 son peores variables pronósticas de EPOC comparado con concentraciones de PCR ≤3mg/l y una puntuación BODE en el cuartil 1-2. La combinación de ambas predijo con precisión la supervivencia de pacientes con EPOC estable. Los estudios de cohorte adicionales con un tamaño de la muestra a mayor escala determinarán su validez.

El Chang Gung Memorial Hospital proporcionó la financiación de este estudio (CMRPG840421).

Ninguno de los autores ha declarado relaciones económicas con una entidad comercial con interés en el tema de este manuscrito.