La indicación actual de roflumilast debe ser matizada. Como se ha comentado en publicaciones previas1, los diferentes mecanismos biológicos por los que el roflumilast actúa modifican la visión simple de un efecto antiinflamatorio lineal. Por un lado, el roflumilast tiene un efecto intrínseco inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 (PDE4) que le otorga una capacidad broncodilatadora anticolinérgica, aumentable con el uso de anticolinérgicos de acción larga (LAMA). Un metaanálisis reciente confirma a este grupo de tratamiento como el más eficaz2. Por otro lado, la alteración de PDE4 produce una pléyade de efectos que se solapan con las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): anemia, sarcopenia, osteopenia, depresión, astenia, riesgo vascular y arritmias, entre otras3. De ellas, ha cobrado solo interés la inhibición de la inflamación de la vía TNF-alfa, pero de modo parcial. La supresión que ejerce sobre la inmunidad innata, asociada a la capacidad de inhibir el reclutamiento de neutrófilos, puede favorecer la aparición de infecciones, un efecto paradójico bien conocido por los especialistas en enfermedades sistémicas que utilizan terapia biológica. De hecho, otros inhibidores de fosfodiesterasa se han utilizado en la artritis reumatoide, la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal. Todos estos elementos no han sido evaluados en ensayos con duración suficiente para identificar riesgos o reevaluar la eficacia en pacientes crónicos, exacerbados por infecciones y habitualmente inmunosuprimidos por corticoides.

En tanto que el roflumilast amplía la concepción de la EPOC, esta matización sobre el fármaco igualmente modifica la visión a la que él mismo condujo de los actuales tipos clínicos definidos por la Guía Española de EPOC (GESEPOC). Si la inflamación parece el nexo de unión de la afectación de la vía aérea, el daño alveolar del enfisema, los efectos PDE4, la comorbilidad de la EPOC y la respuesta al roflumilast, sería interesante sugerir de nuevo la vía de la autoinmunidad. Desde hace tiempo se ha llamado la atención sobre la patogenia autoinmune en la EPOC, hasta el punto de considerarla una enfermedad autoinmune desencadenada o acelerada por el tabaco. Recientemente se han demostrado altos niveles de anticuerpos en cohortes amplias4,5, incluso con estrecha correlación con la evolución del flujo espiratorio en el primer segundo (FEV1) y el bajo peso. Además, la autoinmunidad completaría la existencia del no fumador con EPOC, como se ha demostrado en otro trabajo6.

Por tanto, se puede especular que un subgrupo de EPOC, con comorbilidad sistémica, con exacerbaciones frecuentes sin etiología clara, puede venir explicado por autoinmunidad, y es esperable la respuesta al roflumilast como medicación anti-TNF. En este sentido, habría que monitorizar las posibles complicaciones infecciosas. Parece necesario dirigir nuevas investigaciones hacia este campo y plantear de nuevo una reclasificación de la EPOC más allá de los tipos clásicos que no terminan de explicar la complejidad del síndrome.