Introducción
La preocupación por la calidad asistencial ha experimentado un auge en los últimos años, en un intento por mejorar la eficacia de los recursos de que dispone el sistema sanitario. Para conseguir este propósito se tiende a reducir aquellos servicios médicamente no adecuados. La utilización inadecuada de los recursos genera, por un lado, un incremento de los costes sanitarios, pero también afecta al paciente, al que se realizan exploraciones o tratamientos innecesarios1-4. Dentro de los aspectos de la calidad que se valoran en los pacientes hospitalizados, uno de los más importantes es la adecuación de las estancias. Se trataría de conocer si los días que permanece un paciente hospitalizado están justificados o, por el contrario, son inadecuados, es decir, podrían haberse evitado sin comprometer la calidad de la asistencia. La identificación de los factores que influyen en que un paciente permanezca ingresado de forma inadecuada puede permitirnos modificar dichos factores e intentar mejorar la gestión hospitalaria para que sea más eficiente.
Entre los instrumentos de evaluación objetiva diseñados para determinar el grado de adecuación de las estancias, el más conocido y empleado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), desarrollado a finales de los años setenta por Gertman y Restuccia5 y revisado en los años ochenta, y que ha sido validado en numerosos trabajos, incluidos algunos españoles6. El AEP ha demostrado tener una buena sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, lo que lo convierte en una herramienta fiable para la evaluación de la adecuación. El cuestionario de evaluación de estancias se compone de 27 criterios que hacen referencia a cuidados médicos, de enfermería y situación clínica de los pacientes. El cumplimiento de al menos uno de estos criterios justifica la estancia del día revisado como adecuada, mientras que si no se cumple ninguno la estancia será inadecuada y deberá identificarse una causa que explique dicha inadecuación.
La mayoría de los estudios publicados en nuestro país que han utilizando este protocolo se han realizado en el ámbito de servicios de medicina interna4,7-11, siendo muy escasos los referidos a servicios de neumología12,13. Por tanto, los objetivos de este trabajo han sido analizar la tasa de inadecuación de estancias hospitalarias que se producen en un servicio de neumología de un hospital de agudos a lo largo de un año y las causas que la provocan, así como determinar las variables predictoras de dicha inadecuación.
Pacientes y métodos
Población de estudio
El Hospital de Valme de Sevilla es un hospital de agudos perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, atiende a una población de referencia de 360.000 habitantes y tiene una capacidad para 513 camas de hospitalización, de las cuales 23 están asignadas al servicio de neumología. En nuestro hospital están representadas la mayoría de especialidades tanto médicas como quirúrgicas, si bien no disponemos de un servicio de cirugía torácica. En el servicio de neumología se realizan todas las pruebas complementarias neumológicas habituales, tanto no invasivas (pruebas funcionales respiratorias, difusión de monóxido de carbono, tests cutáneos, etc.) como invasivas (fibrobroncoscopia, punción aspirativa transparietal, biopsia pleural ciega, colocación de drenajes pleurales, pleurodesis química y pleuroscopia), salvo aquellas que precisan de intervención quirúrgica (cirugía de neoplasias, tratamiento quirúrgico del neumotórax o biopsias pulmonares abiertas).
Para calcular el tamaño muestral se consideró un número de estancias de 8.300 (año 2002), un error de muestra del 3%, un intervalo de confianza del 95% y un 20% de inadecuación (procedente de un estudio piloto previo realizado en nuestro servicio). Con estos parámetros resultó necesario un tamaño muestral de 632 estancias. Para obtener estas estancias se seleccionó, de entre los 633 pacientes ingresados en nuestro servicio durante el año 2004, una muestra de 109 pacientes, siguiendo una razón de muestreo 1:6 y analizando todas las estancias generadas por estos pacientes. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del hospital.
Instrumento de evaluación
Dos investigadores entrenados en el manejo del AEP y ajenos al servicio de neumología evaluaron la adecuación de las estancias mediante la revisión conjunta y retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes. El cumplimiento de al menos uno de los 27 criterios específicos de adecuación contemplados en dicho protocolo justificó ese día de estancia (tabla I). Para determinar la adecuación se analizó la historia clínica, que incluía hojas de evolución, hoja de cuidados de enfermería, hoja de tratamiento y resultados analíticos. Cuando no se cumplió ninguno de los criterios, se consideró inadecuado el día de estancia y se consignó la causa de la inadecuación. En este trabajo no se contemplaron criterios extraordinarios.
Mediciones
Además de la cumplimentación del AEP, de cada historia clínica se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico principal que motivó el ingreso, según la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica; estación del año, procedencia del ingreso, médico que lo indicaba, multiingreso (paciente que hubiese precisado ingreso al menos en 2 ocasiones en los 12 últimos meses o 3 en los últimos 5 años), adecuación del ingreso y estancias fuera de las camas asignadas al servicio de neumología. En todos los casos la fuente de información para la recogida de las variables fue exclusivamente la historia clínica.
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete SPSS versión 13.0 para el procesamiento de los datos y el análisis estadístico. Los resultados se expresan como porcentajes o media ± desviación estándar, según los datos sean cualitativos o cuantitativos. La comparación de medias se realizó con el test de la t de Student si los datos estaban distribuidos normalmente; en caso contrario, se aplicó el test no paramétrico de Mann-Whitney. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de la χ2 con corrección de Yates y, cuando fue preciso, el test exacto de Fisher de 2 colas. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Se realizó un análisis univariante considerando el porcentaje de estancias inadecuadas como variable dependiente y cada una de las siguientes variables independientes: sexo, edad (mayor frente a menor de 65 años), día de estancia (laborable frente a no laborable), estación del año, procedencia del ingreso (urgente frente a no urgente), médico que indica el ingreso (neumólogo frente a facultativo de urgencias), multiingreso, diagnóstico principal del ingreso, adecuación del ingreso (adecuado frente a inadecuado) y estancia fuera de las camas asignadas al servicio de neumología (sí frente a no). Posteriormente se efectuó una regresión lineal múltiple para estudiar la correlación entre diversas variables numéricas independientes y la variable dependiente porcentaje de inadecuación. Las variables no numéricas se introdujeron con varias variables ficticias (dummy). La bondad del modelo se cuantificó mediante el coeficiente de correlación múltiple.
Resultados
Características de la serie
En el año 2004 se produjeron un total de 633 ingresos en el servicio de neumología, con una estancia media ± desviación estándar al alta de 12,1 ± 9,5 días. Los 109 pacientes seleccionados para este estudio tenían una edad media de 63,8 ± 17,2 años y el 70,3% eran varones. En el 93,7% de los casos el ingreso fue urgente y en el 57,5% indicado por un neumólogo. Estos 109 pacientes generaron un total de 1.166 estancias, de las cuales el 73,1% correspondieron a días laborables y el 26,9% restante a días no laborables. El 13,6% de las estancias se produjeron fuera de las camas asignadas al servicio de neumología.
Adecuación de las estancias hospitalarias
Un total de 1.038 estancias resultaron adecuadas, lo que supone el 89,0% de la serie, mientras que 128 (11,0%) fueron inadecuadas. Las circunstancias que con más frecuencia justificaron la adecuación fueron los tratamientos respiratorios (59,6%) y la necesidad de tratamiento parenteral (46,1%) (tabla I). En cuanto a las causas de inadecuación, la más importante fue la espera de pruebas diagnósticas, resultados o interconsultas (64,0%). En menor medida, también fueron causa de inadecuación la posibilidad de haber realizado las pruebas diagnósticas como paciente externo (12,5%), el manejo conservador por parte del facultativo (11,7%) y los días no laborables (5,4%) (tabla I).
Análisis univariante
Los resultados del análisis univariante se muestran en la tabla II. La adecuación fue independiente del sexo, edad, facultativo que indicaba el ingreso, que el día de estancia fuese laborable o de no trabajo, procedencia del ingreso, que el paciente hubiese ingresado repetidamente o que el ingreso fuese adecuado o inadecuado. Se observó una mayor inadecuación en función del diagnóstico de ingreso (p = 0,04), la época del año (p = 0,02) y de que el paciente estuviese ingresado fuera de las camas asignadas al servicio de neumología (p < 0,0005).
Regresión lineal múltiple
En el análisis de regresión lineal múltiple (tabla III) las variables incluidas en el modelo final fueron: a) que el paciente estuviese ingresado fuera de las camas pertenecientes al servicio de neumología; b) el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como motivo de ingreso, y c) que el ingreso se hubiese producido en primavera o invierno. El coeficiente de correlación múltiple del modelo fue de 0,84.
Discusión
Los resultados del presente trabajo indican que la tasa de inadecuación de estancias hospitalarias en nuestro servicio durante 2004 fue baja en relación con los datos publicados en otros estudios, situándose en el 11,0%. Esta inadecuación estuvo motivada en la mayoría de los casos por la espera de pruebas diagnósticas, resultados o interconsultas. Las variables que se relacionaron de forma independiente con la inadecuación fueron el diagnóstico de EPOC como diagnóstico de ingreso, los ingresos en primavera o invierno, y que el paciente estuviese ingresado fuera de las camas pertenecientes al Servicio de Neumología.
En este estudio se ha intentado analizar el grado de adecuación de las estancias hospitalarias en un servicio de neumología de un hospital de agudos. Se decidió evaluar un año completo para evitar posibles sesgos en función de la época seleccionada. La selección de una muestra superior a la necesaria según el cálculo del tamaño muestral asegura una cantidad de estancias suficiente para la realización de los cálculos estadísticos. Se ha optado por analizar la totalidad de estancias generadas por cada paciente seleccionado, en lugar de un día de estancia aislada para cada paciente. Este tipo de análisis ha demostrado su utilidad en otros estudios7,9,12 y además facilita la recogida de datos al requerir el manejo de un número menor de historias. Finalmente, el hecho de que todas las estancias fuesen analizadas por 2 investigadores ajenos al servicio de neumología asegura la imparcialidad y objetividad de los resultados obtenidos.
Un aspecto que debe considerarse son las limitaciones inherentes a la utilización del AEP, que son comunes a todos los trabajos que manejan esta herramienta. Por un lado, el AEP no cuestiona si los procedimientos diagnósticos y terapéuticos prestados al paciente hospitalizado están o no indicados, sino que se asume siempre que éstos son adecuados y están correctamente indicados desde el punto de vista clínico, evaluándose exclusivamente el nivel asistencial en el que se prestan, así como el momento y la oportunidad de la prestación, lo que sin duda podría infravalorar la inadecuación2,14,15. Asimismo, el hecho de que el cuestionario se elaborara hace 25 años implica que algunos de los supuestos que justifican una estancia podrían haber quedado obsoletos en la actualidad7. Por otro lado, el AEP podría sobrestimar la inadecuación, ya que no cuestiona la disponibilidad de recursos alternativos a la hospitalización ni tiene en cuenta las preferencias del paciente2. A pesar de estas limitaciones, la vigencia y utilidad del AEP estriban en que es una herramienta ampliamente conocida y validada, que permite medir la adecuación de forma sencilla, reproducible y con una buena sensibilidad y especificidad, lo que hace que sea prácticamente la única utilizada en nuestro medio para analizar la adecuación6.
Son pocos los trabajos que han analizado la adecuación de estancias en un servicio de neumología. Bañeres et al12, que analizaron sólo a pacientes con EPOC y neoplasia, observaron una inadecuación de estancias del 15,5% en EPOC y del 40% en neoplasias, debida fundamentalmente a causas sociales (34%) y realización de pruebas que podían haberse efectuado de forma ambulatoria (46%), respectivamente. Antolín García et al13 obtienen, sobre 286 estancias neumológicas, un 21,67% de inadecuación; en su estudio el grupo con mayor inadecuación fue el de pacientes neoplásicos (36,11%) y el que presentó una tasa menor, el de pacientes con EPOC (10,44%). El motivo principal de inadecuación fue la espera de pruebas o resultados en el 55% de los casos. Finalmente, hay comunicaciones personales de resultados referidos a enfermedades concretas y con muestras mucho menores16,17. En comparación con estos trabajos, nuestra tasa global de inadecuación del 11% resultó sensiblemente inferior, teniendo en cuenta además que no utilizamos criterios extraordinarios.
El motivo más importante de inadecuación en nuestra serie ha sido la espera de pruebas diagnósticas y resultados, que supuso hasta el 64% de los casos. Puesto que la gestión de las pruebas complementarias neumológicas corre a cargo del propio servicio, habitualmente estos días de estancia vacíos se deben a la espera de pruebas radiológicas (sobre todo tomografía axial computarizada de tórax), resultados anatomopatológicos e interconsultas con otros servicios del hospital. Por tanto, la corrección de esta causa de inadecuación requeriría una mejor organización y coordinación entre niveles a fin de reducir al mínimo el tiempo de realización de estas pruebas y la recepción de sus resultados. Un 12,5% de las estancias inadecuadas se debieron a la posibilidad de haber manejado al paciente de forma ambulatoria. Estos casos probablemente reflejan la convicción del facultativo de que el diagnóstico de una enfermedad sufriría un retraso excesivo si las pruebas se solicitasen de forma ambulatoria, por lo que se prefiere realizar el estudio con el paciente ingresado, a costa del consiguiente aumento de las estancias inadecuadas. Finalmente, el 11,7% de los días vacíos se debieron directamente a una actitud conservadora del facultativo, que consideró que el paciente debía permanecer ingresado a pesar de no cumplirse ninguno de los criterios expresados en el AEP.
Las variables que mejor predijeron la inadecuación de estancias en la regresión lineal fueron que el paciente estuviese ingresado fuera de las camas pertenecientes al servicio de neumología, el diagnóstico de ingreso y la época del año. En cuanto a las estancias en camas no pertenecientes al servicio de neumología, se produjeron fundamentalmente en los meses en que el número de pacientes neumológicos ingresados fue más elevado y el número de camas disponibles en el servicio se vio claramente superado por la demanda asistencial. En estos casos, la ubicación en camas pertenecientes a otras especialidades supone una serie de dificultades añadidas en el manejo de estos pacientes. Por un lado, el personal de enfermería o auxiliar no suele estar familiarizado con las técnicas de tratamiento o cuidados específicos de este tipo de pacientes (tratamientos respiratorios, ventilación no invasiva, drenajes pleurales, fisioterapia respiratoria, etc.); por otro, los frecuentes cambios de ubicación de estos pacientes y la distancia física del facultativo responsable también retrasan la realización de las pruebas diagnósticas o incluso el alta hospitalaria. En nuestra opinión, estas dificultades explicarían que estas estancias tengan una inadecuación significativamente superior a la de los pacientes que se manejan dentro de las camas asignadas al servicio, por lo que su eliminación repercutiría en una reducción de la inadecuación.
La estación del año también influyó en la inadecuación: el invierno y la primavera fueron las que se asociaron a un mayor porcentaje de estancias inadecuadas. La mayor presión asistencial derivada del elevado número de pacientes neumológicos ingresados en estas fechas, que son las de máxima ocupación en nuestro servicio, unido al predominio de enfermedades que en nuestro trabajo fueron determinantes como generadoras de mayor inadecuación (p. ej., la EPOC), justifica este dato.
Por último, hemos encontrado que el diagnóstico principal de ingreso influyó en la inadecuación de las estancias. Concretamente, la EPOC fue el diagnóstico que se asoció a una mayor inadecuación. Creemos que el hecho de haber tenido una tasa global de inadecuación baja podría haber sobrestimado la importancia de este grupo, que por otro lado fue el más numeroso. También es posible que estos datos estén influidos por las características particulares y el tipo de manejo de algunos de estos pacientes. Puesto que un importante porcentaje de los pacientes con EPOC que ingresan presenta una obstrucción grave o muy grave al flujo aéreo, este subgrupo de pacientes ha concentrado una parte de las estancias inadecuadas, sobre todo las atribuibles a manejo conservador o posibilidad de manejo ambulatorio.
En conclusión, a pesar de haber obtenido una tasa de inadecuación de estancias baja en relación con otros estudios, consideramos que es posible mejorarla articulando las medidas necesarias para reducir los tiempos de espera en la realización y recepción de resultados de ciertas pruebas diagnósticas e interconsultas. De forma complementaria, consideramos que es fundamental que se reduzcan al mínimo o eliminen las estancias fuera de la planta de neumología para reducir la inadecuación, mientras que por parte de los facultativos sería preciso prestar una mayor atención al alta precoz en pacientes con EPOC. En cuanto a la mayor inadecuación en ciertas épocas del año, consideramos que son consecuencia de una mayor presión asistencial, por lo que se precisaría de un aumento de personal sanitario para su correcta resolución.
Estudio financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía mediante el proyecto de investigación expediente 287/04.
Correspondencia: Dr. F. Campos Rodríguez.
Avda. Emilio Lemos, 19, portal 2, 4.º E. 41020 Sevilla. España.
Correo electrónico: fcamposr@telefonica.net
Recibido: 2-7-2006; aceptado para su publicación: 30-1-2007.
