La actualización más reciente de la Guía española de la EPOC (GesEPOC) recomienda la aproximación integral para clasificar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según su nivel de riesgo con el fin de realizar una valoración multidimensional en los de riesgo alto1.
Múltiples estudios han demostrado que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es un buen predictor de morbimortalidad2, aunque por sí solo no permite clasificar adecuadamente a los pacientes. Por este motivo, se han creado nuevos índices compuestos, que pueden mejorar la información pronóstica aportada por el FEV13. En el año 2012, la primera versión de GesEPOC propuso como alternativa al FEV1 una nueva clasificación en 5niveles de gravedad (o de riesgo), basados esencialmente en los índices BODE y BODEx. Sin embargo, su uso en la práctica clínica se ha constatado muy escasa4. Es por esto que la nueva edición de GesEPOC 2017, de acuerdo con la necesidad de simplificar la estratificación de riesgo, propone una nueva clasificación que se basa en criterios funcionales (porcentaje de FEV1 tras broncodilatación) y clínicos (grado de disnea medido por la escala modificada del Medical Research Council [mMRC] y agudizaciones).
Realizamos un estudio observacional de la cohorte de pacientes en seguimiento en la consulta monográfica de EPOC del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid (España). El objetivo primario del estudio fue caracterizar a estos pacientes según la nueva clasificación de riesgo, con evaluación de la adecuación de la intervención asistencial y el tratamiento en función de las recomendaciones propuestas por GesEPOC 2017.
Llevamos a cabo un análisis estadístico descriptivo (frecuencias relativas y absolutas; medias y desviaciones típicas dependiendo del tipo de variable) con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 22.0. (IBM, EE. UU.).
Nuestra cohorte estaba formada por un total de 430 pacientes. De estos, 144 (33,5%) cumplían criterios de bajo riesgo y 286 (66,5%) se clasificaron como de alto riesgo. En 57 (19,9%) de los de alto riesgo estaban presentes los 3 criterios y en 33 (11,5%) se cumplía un único criterio. El criterio de alto riesgo más frecuente fue tener un grado de disnea ≥ 2 mMRC, presente en un 76,2% de los pacientes. Del total, 12 (4,2%) eran de alto riesgo por cumplir como único criterio un grado de disnea ≥ 2 mMRC.
Las características demográficas y clínicas, y la distribución por fenotipo clínico, según el nivel de riesgo, se muestran en la tabla 1. En nuestra cohorte no se encontraron diferencias entre ambos grupos por edad, sexo ni comorbilidades de forma estadísticamente significativa. El 100% de los pacientes de alto riesgo estaban clasificados en función del fenotipo clínico, siendo el fenotipo clínico agudizador el más frecuente (50,3%) y el fenotipo mixto el menos frecuente (8,7%), en concordancia con lo publicado en estudios previos5-7.
Características demográficas y clínicas según el nivel de riesgo acorde con GesEPOC
| Bajo riesgon=144 (33,5%) | Alto riesgon=286 (66,5%) | p | |
|---|---|---|---|
| Sexo, n (%) | 0,791 | ||
| Hombres | 96 (66,7%) | 187 (65,4%) | |
| Mujeres | 48 (33,3%) | 99 (34,6%) | |
| Edad, media±DE | 69,79±9,86 | 71,55±9,54 | 0,076 |
| IMC (kg/m2), media±DE | 27,03±5,25 | 26,21±5,10 | 0,120 |
| Tabaquismo (IPA), media±DE | 52,41±26,83 | 56,86±28,15 | 0,092 |
| Índice Charlson, media±DE | 4,17±2,25 | 4,20±2,26 | 0,880 |
| FEV1(ml), media±DE | 1705±572 | 1165±465 | <0,05 |
| FEV1%, media±DE | 62,90±16,59 | 44,61±15,25 | <0,05 |
| Grado de disnea mMRC, n (%) | <0,05 | ||
| 0 | 28 (19,4%) | 21 (7,4%) | |
| 1 | 116 (80,5%) | 47 (16,4%) | |
| 2 | – | 122 (42,6%) | |
| 3 | – | 75 (26,2%) | |
| 4 | – | 21 (7,3%) | |
| N.° de agudizaciones, media±DE | 0,47±0,78 | 1,81±1,79 | <0,05 |
| BODE, media±DE | 1,5±1,4 | 4±2,3 | <0,05 |
| BODEx, media±DE | 1,5±1,3 | 3,9±1,8 | <0,05 |
| Tratamiento, n (%) | <0,05 | ||
| Monoterapia | 45 (31,6%) | 16 (5,6%) | |
| LAMA+LABA | 51 (35,4%) | 68 (23,7%) | |
| LABA+CI | 9 (6,3%) | 11 (3,8%) | |
| LAMA+LABA+CI | 39 (27,1%) | 189 (66,1%) | |
| Fenotipo clínico, n (%) | <0,05 | ||
| No agudizador | 130 (90,3%) | 117 (81,5%) | |
| Mixto | 14 (9,7%) | 25 (8,7%) | |
| Agudizador enfisema | – | 79 (27,6%) | |
| Agudizador bronquítico crónico | – | 65 (22,7%) | |
BODE: índice de masa corporal, obstrucción al flujo aéreo, disnea y capacidad de ejercicio; BODEx: índice de masa corporal, obstrucción al flujo aéreo, disnea y exacerbaciones graves; CI: corticoides inhalados; DE: desviación estándar; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; IPA: índice paquetes-año; LABA: adrenérgico de acción larga; LAMA: antimuscarínico de acción larga; m: media; mixto: asma-EPOC; mMRC: escala modificada Medical Research Council; n: número.
Los pacientes de alto riesgo presentaron mayor número de agudizaciones, más disnea y peor función pulmonar que los de bajo riesgo de forma significativa (p <0,05), tal como era de esperar. Además, estos pacientes presentaban un nivel de gravedad mayor evaluado por los índices BODE y BODEx (4±2,3 y 3,9±1,8, respectivamente).
Con relación al tratamiento por nivel de riesgo, la mayoría de los pacientes de alto riesgo se encontraban en tratamiento con tripe terapia (antimuscarínico de acción larga/β-2 adrenérgico de acción larga/corticoides inhalados [LAMA/LABA/CI]) sin diferencias entre agudizador bronquítico crónico vs. agudizador enfisematoso (66,1% vs. 67,1%), similar a lo descrito en series más amplias publicadas8,9. Un 62,4% de los pacientes de alto riesgo no agudizadores también se encontraba en tratamiento con triple terapia. Así mismo, pese a que en los de bajo riesgo la opción más utilizada fue la doble broncodilatación, un 27,1% de los pacientes mantenían tratamiento con triple terapia. El porcentaje de pacientes EPOC de bajo riesgo en nuestra serie que recibe tratamiento con triple terapia no puede justificarse en su totalidad por la frecuencia del fenotipo mixto (9,7% de los pacientes). Como se observa en otros estudios, este alto número se relacionaría con pacientes sobretratados10.
En cuanto al tratamiento no farmacológico, en nuestra cohorte un 61,2% de los pacientes de alto riesgo estaban incluidos en un programa de rehabilitación pulmonar, el 46,9% tenía oxigenoterapia crónica domiciliaria y el 22,2% oxigenoterapia portátil.
En consideración al estudio diagnóstico, al 94,4% de los pacientes de bajo riesgo y al 93,7% de los de alto riesgo se les realizó espirometría con prueba broncodilatadora para el diagnóstico y en el 100% se evaluó la saturación arterial de oxígeno. Por el contrario, la medición de alfa 1 antitripsina no se encontraba solicitada en la gran mayoría de los pacientes (23,3% en los de bajo riesgo y 25,9% en los de alto riesgo). En lo que respecta a otras pruebas complementarias más específicas, se realizó tomografía computarizada de tórax a un 99,6%, test de la marcha a un 80,4%, volúmenes pulmonares a un 87,1% y capacidad de difusión a un 81,5% de los pacientes de alto riesgo. La realización de las pruebas diagnósticas en nuestros pacientes se adecuaba a las recomendaciones que establece GesEPOC 2017, salvo en el cribado del déficit de alfa 1 antitripsina.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es que todos los pacientes pertenecían a una cohorte hospitalaria de un único centro, por lo que no es superponible a la población general con EPOC, ya que estos pacientes pueden presentar más comorbilidades y otros condicionantes asociados al alto riesgo.
En conclusión, la mayor parte de los pacientes en seguimiento en nuestra consulta monográfica son de alto riesgo y fenotipo clínico agudizador. El manejo de los pacientes llevado a cabo se adecúa a las recomendaciones propuestas por GesEPOC 2017, si bien existen importantes aspectos a mejorar como el cribado de alfa 1 antitripsina y la adhesión a las recomendaciones de tratamiento farmacológico.
