Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por inflamación y destrucción de la pared de los vasos sanguíneos. Son enfermedades raras con una incidencia para las vasculitis primarias de 20-100 casos/millón/año y una prevalencia de 150-450 casos/millón1. El órgano y el tamaño de los vasos afectados influyen sobre los hallazgos clínicos y radiológicos y son los criterios utilizados en la clasificación de Chapel-Hill del año 20122. Las vasculitis de pequeños vasos asociadas a anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) (VAA) son las que con mayor frecuencia afectan al pulmón.

Las vasculitis son difíciles de diagnosticar porque sus formas de presentación varían y sus síntomas y signos se superponen a entidades más frecuentes. Debemos sospechar ante los siguientes escenarios clínicos: 1) hemorragia alveolar difusa (HAD) (tríada de infiltrados alveolares difusos, hemoptisis [no siempre necesaria] y caída del hematocrito, en ocasiones con aumento de la capacidad de difusión >30%); 2) glomerulonefritis rápidamente progresiva (sedimento urinario activo [cilindros eritrocitarios, hematuria con hematíes dismórficos y proteinuria —>500mg/dl—], niveles séricos elevados de urea y creatinina, hipertensión arterial y edemas); 3) síndrome pulmón-riñón (pacientes con HAD y glomerulonefritis); 4) ulceración/deformidad del tejido blando en las vías aéreas superiores; 5) lesiones pulmonares nodulares o cavitadas en las pruebas de imagen; 6) púrpura palpable (que sugiere vasculitis cutánea); 7) manifestaciones del sistema nervioso periférico, como mononeuritis; y 8) enfermedad sistémica (presencia simultánea de signos y síntomas que implican la afectación simultánea o a lo largo del tiempo de varios órganos).

En la HAD, las alteraciones analíticas más frecuentes son anemia, leucocitosis, valores elevados de urea y creatinina (si glomerulonefritis, o síndrome pulmón-riñón) y ANCA positivos (anticuerpos tipo IgG dirigidos contra antígenos citoplasmáticos de neutrófilos y monocitos [c-ANCA, anticuerpos específicos contra la proteinasa-3 y p-ANCA, anticuerpos contra la mieloperoxidasa]). Los ANCA promueven la migración de neutrófilos, la desgranulación en la pared del vaso y la liberación de proteasas y otros metabolitos tóxicos responsables del daño vascular3, por lo que tienen un papel relevante en la fisiopatología de las VAA (granulomatosis con poliangeitis, poliangeitis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeitis), y son importantes para establecer su diagnóstico. La determinación de crioglobulinas y de anticuerpos anti-membrana basal también pueden ayudar a establecer el diagnóstico final.

En la HAD, la tomografía computarizada de tórax de alta resolución suele mostrar consolidaciones bilaterales u opacidades en vidrio deslustrado difusas y bilaterales; en fases más avanzadas puede observarse engrosamiento septal («patrón en empedrado») y si las HAD son recurrentes puede conducir a una fibrosis pulmonar4. El lavado broncoalveolar puede confirmar el diagnóstico de HAD si al menos un 20% de los macrófagos alveolares obtenidos están cargados de hemosiderina. La rentabilidad de la biopsia transbronquial suele ser <10%, pero la biopsia pulmonar por videotoracoscopia proporciona un alto rendimiento para el diagnóstico de vasculitis de pequeños vasos5. El diagnóstico final se establece en base a determinados patrones de anormalidades clínicas, analíticas, radiológicas e histopatológicas.

El tratamiento de las vasculitis consiste en una inmunosupresión agresiva con complicaciones frecuentes y graves. Por ello se recomienda evaluar la gravedad de la enfermedad de acuerdo a la propuesta de la European League against Rheumatism (EULAR)6. El tratamiento suele dividirse en una fase inicial de «inducción de remisión», en la que se utiliza una terapia inmunosupresora más intensa para controlar la enfermedad activa, y una fase de «mantenimiento» con un tratamiento menos agresivo para minimizar los efectos secundarios, mientras se mantiene la remisión de la enfermedad. Durante décadas, el tratamiento consistía en dosis elevadas de ciclofosfamida y glucocorticoides, lo que inducía la remisión a los 3 meses en un 75% de los pacientes y hasta el 90% a los 6 meses, aunque las recaídas y los efectos adversos eran frecuentes7. Los nuevos tratamientos con terapias biológicas tratan de limitar la exposición a ciclofosfamida. Así, tratamientos dirigidos contra los linfocitos B para eliminar los ANCA parecen reducir selectivamente la producción de anticuerpos mientras se preservan otras células inmunitarias. Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 expresado en la superficie de los linfocitos B. Dos ensayos clínicos (rituximab vs. ciclofosfamida oral en las VAA8 y rituximab vs. ciclofosfamida intravenosa en la vasculitis renal asociada a los ANCA9), demostraron que el rituximab no era inferior a la ciclofosfamida, aunque con evidencia muy sugestiva de superioridad en pacientes c-ANCA positivos con enfermedad recurrente o grave, pero sin lograr reducir los eventos adversos en ambos ensayos. Los pacientes tratados con rituximab que presentan bajos porcentajes de células B CD5+ recaen significativamente antes que los que los mantienen normalizados, por lo que se considera que estas células son un indicador de actividad de la enfermedad y permiten guiar la terapia de mantenimiento de la remisión10. Actualmente, la EULAR recomienda el uso indistintamente de rituximab o ciclofosfamida combinados con glucocorticoides como terapia de inducción6. Tocilizumab, un inhibidor de los receptores alfa de la interleucina-6, permite reducir las dosis de glucocorticoides en la arteritis de células gigantes11 y el infliximab, un inhibidor del factor-alfa de necrosis tumoral que está sobreexpresado en las vasculitis, ha demostrado mejoría clínica, disminución de los marcadores inflamatorios y regresión de los aneurismas de la arteria pulmonar en pacientes con síndrome de Behçet12 y puede ser, al igual que el adalimumab, un fármaco útil y ahorrador de glucocorticoides en las vasculitis de grandes vasos13. Por último, la plasmaféresis es otra estrategia para eliminar los ANCA y los mediadores inflamatorios de la circulación y ha demostrado su utilidad en pacientes con una VAA que tienen deterioro renal grave o HAD14,15.

En resumen, las vasculitis pulmonares precisan un diagnóstico rápido e iniciar el tratamiento precozmente para que el resultado sea óptimo. El diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha y tener experiencia clínica en su manejo. Las estrategias terapéuticas actuales son más personalizadas, de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad. Rituximab permite una reducción de la exposición a la ciclofosfamida, e infliximab y adalimumab son fármacos efectivos ahorradores de corticoides. Los continuos avances en la comprensión de los mecanismos implicados en la etiología de estas enfermedades conducirán, en el futuro, al desarrollo de tratamientos más efectivos.