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Además, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) concurren diversos aspectos que resultan cruciales en una aproximación integrada de la atención sanitaria a estos pacientes. Por un lado, la alta prevalencia de enfermedades crónicas provoca un elevado impacto sociosanitario en los sistemas de salud actuales y en los pacientes. Asimismo, en una enfermedad crónica y persistente como la EPOC, el papel activo del paciente resulta un componente fundamental dentro del manejo de la enfermedad. Finalmente, la implicación del sistema sanitario con las decisiones del paciente y el apoyo familiar en las fases más avanzadas deben establecer una adecuada estrategia de cuidados paliativos. En el presente capítulo de GesEPOC 2021 abordamos una actualización sobre comorbilidades, estrategias de automanejo y cuidados paliativos que deben integrarse en el resto de las recomendaciones de la guía para el cuidado del paciente con EPOC. La metodología utilizada para elaborar la recomendación incluida en este capítulo se puede consultar en la publicación sobre la actualización de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC 2021)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comorbilidades</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones de manejo de la EPOC en relación con las comorbilidades puede ser complicado por varias razones. En primer lugar, porque la relación EPOC-comorbilidades es bidireccional. Tan relevante puede ser establecer una actitud para el manejo de la EPOC en el contexto de alguna comorbilidad, como el manejo de una comorbilidad en el contexto de un paciente con EPOC. En segundo lugar, porque la relación temporal entre ambas no está claramente establecida con comorbilidades que aparecen antes que la EPOC, estableciéndose una compleja interrelación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En tercer lugar, con los datos disponibles, en ocasiones es difícil evaluar si la asociación entre EPOC y otras comorbilidades tiene alguna relación etiopatogénica o si es una simple coincidencia como consecuencia de la frecuencia poblacional de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En cuarto lugar, porque la evidencia disponible principalmente viene de la descripción de los efectos adversos en ensayos clínicos como resultado secundario, análisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>, sub-análisis de datos agregados o de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por tanto, los datos de prevalencia o su impacto pronóstico están limitados por la calidad de los datos disponibles. Con la idea de poder establecer algunas recomendaciones con impacto clínico, evaluaremos el manejo de la EPOC en presencia de comorbilidades que tengan relación con 3 aspectos: la presentación clínica, alguna técnica diagnóstica o algún tratamiento relacionado con la EPOC, evaluando su frecuencia e impacto pronóstico para poner en perspectiva su importancia. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pueden ver los puntos clave de las recomendaciones que se recogen de manera resumida por aparatos y sistemas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aparato cardiovascular</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre la EPOC y las enfermedades del aparato cardiovascular tiene una relevancia clara, en tanto que influye en la presentación clínica de la EPOC, puede afectar a sus pruebas diagnósticas y tiene implicaciones en el tratamiento. Las principales enfermedades cardiológicas estudiadas en el contexto de una EPOC son la insuficiencia cardíaca de diversa etiología, los trastornos del ritmo, principalmente la fibrilación auricular, la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial sistémica, la muerte súbita, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del impacto en la presentación clínica de la EPOC, al tener la disnea como principal expresión clínica, tanto en fase estable como en las agudizaciones, las enfermedades cardiovasculares constituyen un grupo de comorbilidades que deben ser tenidas en cuenta en un paciente persistentemente mal controlado a pesar de un correcto tratamiento inhalado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En estos casos se recomienda realizar un electrocardiograma y una ecocardiografía como primera aproximación, teniendo presente el papel de la prueba de esfuerzo si se quiere delimitar la contribución de cada órgano en la capacidad de esfuerzo. Además, en el paciente con EPOC que acude a urgencias por disnea, es frecuente encontrar un origen cardiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, por lo que sería razonable recomendar la valoración clínica en este sentido junto con marcadores de insuficiencia cardíaca (pro-BNP) o daño miocárdico agudo (troponina) en el contexto del estudio de la disnea aguda.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista diagnóstico, la presencia de hiperinsuflación se ha asociado a alteración de la función cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, la insuficiencia cardíaca puede asociar a la presencia de un componente restrictivo en la espirometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por tanto, en pacientes con EPOC la clínica de insuficiencia cardíaca debería ser explorada en el contexto del estudio del patrón espirométrico mixto.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del tratamiento, sería necesario hacer 3 observaciones. Primero, aunque los fármacos broncodilatadores han demostrado ser seguros desde el punto de vista cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, es cierto además que el aumento de la frecuencia cardíaca es uno de los efectos adversos más frecuentes, sobre todo en broncodilatadores de acción corta, por lo que parece razonable tratar de evitar su uso excesivo y asegurar una dosis correcta de los de acción prolongada. Segundo, en el caso de precisar bloqueantes ß, es preferible usar cardioselectivos (acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, metropolol, nebivolol y esmolol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tercero, aunque los corticoides sistémicos solo están aconsejados en la agudización de la EPOC, conviene recordar que los principales efectos adversos de los glucocorticoides en el sistema cardiovascular incluyen dislipidemia e hipertensión. Estos efectos pueden predisponer a la enfermedad de las arterias coronarias si se utilizan dosis altas y cursos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aparato digestivo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe literatura sobre la relación de la EPOC con diversos cuadros clínicos gastro-intestinales, dos comorbilidades tienen una especial importancia: la enfermedad periodontal y el reflujo gastroesofágico. Varios trabajos han descrito una mayor frecuencia de enfermedad periodontal en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Aunque los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal, el impacto de esta en la presentación clínica, las técnicas diagnósticas o el tratamiento de la EPOC no está demostrado de forma concluyente. Su importancia se ha mostrado en un impacto en la calidad de vida auto referida, pero no en una mayor frecuencia de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Por tanto, sería recomendable mantener una buena salud bucodental en pacientes EPOC, especialmente en pacientes sintomáticos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos trabajos han explorado la relación entre reflujo gastro-esofágico y la EPOC, mostrando un aumento del riesgo de agudizaciones de manera consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Esta relación tiene dos aspectos controvertidos. El primero es que se debe tener presente que el reflujo gastro-esofágico puede ser asintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y que la relación del reflujo asintomático sobre las agudizaciones de la EPOC no está suficientemente explorada. En segundo lugar, la eficacia del tratamiento para el reflujo en reducir el riesgo de agudizaciones es también controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>. A pesar de estas limitaciones, parece razonable recomendar hacer una búsqueda activa de la presencia de reflujo gastro-esofágico en pacientes agudizadores persistentes y establecer el tratamiento correspondiente si existe.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aparato excretor</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen datos contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">24–27</span></a>, se ha descrito una asociación entre el tratamiento con fármacos antimuscarínicos por vía inhalada y episodios de retención urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Parece que el riesgo podría estar aumentado en pacientes que usen SAMA y LAMA a la vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">25,29,30</span></a> en aquellos sujetos con hiperplasia benigna de próstata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">25,29,31</span></a> durante los primeros meses del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">25,31</span></a>. Por tanto, en pacientes con EPOC e hiperplasia prostática se recomienda vigilar la sintomatología urinaria durante los primeros meses de tratamiento especialmente si el paciente recibe una combinación SAMA-LAMA.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aparato locomotor</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aparato locomotor incluye los sistemas articular, esquelético y muscular. Las comorbilidades más relevantes a considerar son la osteoporosis y las alteraciones musculares. Existe evidencia sobre la asociación entre EPOC y osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Los pacientes con EPOC tienen una prevalencia mayor de fracturas vertebrales y una densidad mineral ósea baja, lo que a su vez se asocia con la gravedad y el pronóstico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Este riesgo de osteoporosis es multifactorial, y entre los factores asociados parece estar relacionado con el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS), la aparición de enfisema y con una reducción de la densidad mineral ósea. No obstante, la relación de la osteoporosis con los ICS es controvertida con discrepancias entre los resultados de los ensayos clínicos de ICS que no encuentran una relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y los estudios observacionales que describen una clara asociación, probablemente debido a que la mayoría de los ensayos clínicos tienen una duración de un año, que es un tiempo insuficiente para el desarrollo de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. Mientras se aclare la relación, en caso de ser necesario el tratamiento con ICS, es recomendable utilizar la mínima dosis posible en aquellos pacientes diagnosticados de osteoporosis o con otros factores de riesgo para la misma (mayor edad, tabaquismo, menor índice de masa corporal, sarcopenia, bajo nivel de actividad física y déficit de vitamina D, entre otros).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción muscular es una consecuencia sistémica relevante en la EPOC y afecta a los grupos musculares ventilatorios y no ventilatorios. Representa una comorbilidad muy importante que se asocia con la mala calidad de vida y la reducción de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Es el resultado de una combinación compleja de alteraciones funcionales, metabólicas y anatómicas que conducen al trabajo muscular subóptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Por tanto, la evaluación de la función muscular es recomendable en pacientes sintomáticos, ya que puede identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de resultados clínicos deficientes, como la intolerancia al ejercicio y la mortalidad prematura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En estos casos, la aproximación terapéutica recomendada es el entrenamiento al ejercicio. Otras terapias, como la estimulación eléctrica neuromuscular, pueden tener un papel potencial en casos concretos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aparato reproductor</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de padecer disfunción sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y que esta se relaciona con una peor calidad de vida y episodios de depresión y otras comorbilidad,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> estableciendo un complejo círculo de interrelaciones entre comorbilidades y la EPOC. Por tanto, se trata de otra comorbilidad que puede ser necesario explorar y tratar en pacientes con alto impacto de la enfermedad.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aparato respiratorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas comorbilidades respiratorias se han estudiado en relación con la EPOC. Las más relevantes son el asma bronquial, el síndrome de apnea Obstructiva del Sueño, las bronquiectasias, la hipertensión pulmonar, el cáncer de pulmón, las alteraciones de la caja torácica, la fibrosis pulmonar y la rinitis crónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La importancia de estas comorbilidades en la EPOC es triple: sobre el impacto de la enfermedad, sobre el riesgo de agudizaciones y sobre el pronóstico. Por tanto, en pacientes con EPOC con un mal control de la enfermedad se recomienda explorar la presencia de alguna de estas comorbilidades mediante una adecuada historia clínica seguida de las pruebas complementarias específicas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El solapamiento entre EPOC y asma bronquial, denominado por sus siglas en inglés ACO <span class="elsevierStyleItalic">(asthma and COPD overlap)</span> constituye un punto de actual controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Parece razonable que, si un paciente está diagnosticado de asma, sea esta comorbilidad la que lidere el tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a> incluyendo la evaluación de terapia biológica, en los casos que esté indicada. Se deberían considerar otras intervenciones (rehabilitación, roflumilasto antibióticos) como parte de la individualización del tratamiento de la EPOC. Debido a que cada enfermedad tiene sus propias escalas de valoración y criterios de gravedad, parece más razonable establecer los dos diagnósticos, EPOC y asma, estableciendo los criterios de gravedad para cada una por separado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de bronquiectasias igualmente tiene una influencia en la presentación clínica, en el riesgo de agudizaciones y en el pronóstico. Actualmente existen normativas específicas para el diagnóstico y el tratamiento de esta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión pulmonar generalmente es leve, pero en algunos casos tiene un claro impacto sintomático en los pacientes con una influencia pronóstica y en la realización de algunas pruebas complementarias. En estos pacientes se define un fenotipo vascular que consiste en una limitación del flujo de aire menos grave, una hipoxemia arterial más intensa con normocapnia o hipocapnia, muy baja capacidad de difusión, disnea grave durante el ejercicio y un patrón de limitación del ejercicio cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Desafortunadamente, en el momento actual no tiene un tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, pero su estudio puede ayudar a aclarar el origen de los síntomas y establecer medidas en una aproximación individualizada en casos con hipertensión pulmonar grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre EPOC y cáncer de pulmón se basa tanto en compartir el principal factor de riesgo, el tabaquismo, como por influir mutuamente en su expresión clínica y en el pronóstico. El riesgo de cáncer de pulmón es más frecuente cuando estamos ante un paciente con fenotipo enfisema independiente de la obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Aunque el tratamiento de la EPOC no varía en pacientes con cáncer, el tratamiento del cáncer sí puede variar en presencia de EPOC. Por otro lado, el reto clínico está en relación con el cribado de cáncer mediante tomografía axial computarizada para lo que existen normativas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la caja torácica, principalmente cifoescoliosis, habitualmente están asociadas a un componente restrictivo en las pruebas de función respiratoria y a mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria global crónica con una respuesta específica a la rehabilitación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo enfisema-fibrosis es una combinación poco frecuente, pero con un gran impacto en la presentación clínica y en el pronóstico. La presentación clínica y funcional, así como la progresión viene marcada por el componente de fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. En el momento actual no tiene indicación de tratamiento con anti-fibróticos, aunque existen ensayos en marcha sobre esta indicación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación EPOC-rinitis está poco estudiada, pero todos los datos indican que existe esta asociación desde etapas tempranas de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y su presencia sugiere afectación de toda la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Su impacto en la EPOC está relacionado con la obstrucción bronquial y los síntomas respiratorios. Consecuentemente, su diagnóstico y tratamiento deben ser considerados dentro de la valoración de los pacientes con EPOC.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sistema endocrino</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de vitamina D se asocia con una peor función pulmonar, un deterioro acelerado de la función pulmonar y un aumento de las exacerbaciones de la EPOC. Estos hallazgos identifican los niveles de 25-OH-vitamina D como un marcador potencialmente útil de los resultados adversos relacionados con la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Parece que un suplemento de esta vitamina en los pacientes con déficit muy grave (10 ng/ml o 25 nmol/l) contribuiría a mejorar la presentación clínica de la EPOC relacionada con este déficit<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a>. Por tanto, en pacientes con alto impacto clínico, especialmente si son agudizadores persistentes, se recomienda hacer una determinación de la concentración sanguínea de 25-OH-vitamina D y corregir la deficiencia si está por debajo de 10 ng/ml o 25 nmol/l..</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistema nervioso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la enfermedad cerebrovascular, la comorbilidad más relevante es el deterioro cognitivo asociado a la EPOC. Aunque es frecuente y tiene un claro impacto en la presentación clínica y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, no existe algún tratamiento específico para los pacientes con EPOC más allá de elegir un dispositivo de inhalación adecuado que el paciente pueda manejar correctamente.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los órganos de los sentidos, el más relevante es la presencia de hipertensión ocular. Aunque esta comorbilidad no tiene impacto en la presentación clínica o las pruebas diagnósticas, los tratamientos tienen una influencia bidireccional. Por un lado, es bien sabido que los medicamentos oftálmicos tópicos pueden causar efectos secundarios sistémicos por absorción a través de la mucosa nasal. En este sentido el timolol, un ß-bloqueante frecuentemente usado para el tratamiento de la hipertensión ocular, puede producir broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Adicionalmente, algunos conservantes de los colirios como el cloruro de benzalconio es un potente broncoconstrictor y puede resultar en un compromiso respiratorio en algunos pacientes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>. Por tanto, en pacientes con EPOC sintomáticos a pesar de tratamiento, se debe considerar esta interacción durante su evaluación. Por otro lado, es conocido que los anticolinérgicos pueden empeorar las cifras tensionales en los pacientes con hipertensión ocular. Esta asociación ocurre por depósito directo sobre el globo ocular que puede ocurrir en dos circunstancias: por la nebulización de anticolinérgicos o bien por tocarse los ojos tras haber manipulado un polvo seco sin lavarse las manos después. Aunque las elevaciones tensionales pueden no ser muy llamativas, sí que pueden contribuir a un peor control de la hipertensión ocular a largo plazo. Por tanto, en pacientes con EPOC e hipertensión ocular se recomienda advertir de este posible efecto y lavarse las manos tras la utilización de inhaladores con anticolinérgicos. El efecto de los ICS sobre el glaucoma no está consistentemente demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedades psiquiátricas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la EPOC está relacionada con diversos cuadros psiquiátricos, probablemente los más relevantes por su frecuencia e impacto en la enfermedad son los trastornos del estado de ánimo y los trastornos por ansiedad. Estos cuadros no solo tienen una relación con la presentación clínica de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>, sino que se ha mostrado una influencia pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Por estos motivos, es necesario saber identificarlos y tratarlos adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, puesto que los fármacos neuropsiquiátricos actuales son seguros desde el punto de vista respiratorio a las dosis recomendadas. Hoy en día existen cuestionarios extremadamente sencillos que permiten una valoración rápida en la clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alteraciones nutricionales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones nutricionales, la obesidad y el bajo peso, deben ser abordadas en el paciente con EPOC. De un lado, la obesidad se relaciona con la EPOC y con otras comorbilidades, estableciendo un mayor impacto en los síntomas y produciendo una mayor alteración funcional con un componente restrictivo o con hiperrespuesta bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>. Además, puede asociarse a apnea obstructiva del sueño e hipoventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Esta presentación clínica puede corregirse al mejorar la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el bajo peso asociado a sarcopenia tiene un profundo impacto en los pacientes con EPOC tanto desde el punto de vista de la presentación clínica como del pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a>. Un caso particular es la obesidad sarcopénica con un impacto importante en la EPOC y que necesita la realización de una bioimpedencia para su identificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. En los pacientes con mal control de la EPOC se recomienda hacer una evaluación nutricional con valoración de los compartimentos magro y graso, al menos por bioimpedencia, y recomendar programas de rehabilitación pulmonar si están indicados.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hematología</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es otra comorbilidad que aumenta el impacto de la EPOC con un aumento de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. En los casos de pacientes de alto riesgo se debe hacer un hemograma para detectar esta comorbilidad y poder estudiar su origen y dar un tratamiento adecuado en cada caso.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudio de las comorbilidades en paciente con EPOC y mal control</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que, en el paciente con EPOC con un mal control de su enfermedad, la presentación clínica puede estar condicionada por alguna de estas comorbilidades. Por este motivo, es preciso protocolizar el abordaje de estas comorbilidades en el paciente EPOC de alto riesgo. Las intervenciones diagnósticas que se deben usar en una primera aproximación están resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, lo que nos permitirá identificar qué comorbilidades pueden estar influyendo en cada caso antes de realizar una valoración más especializada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Automanejo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la atención en la EPOC, además de aliviar los síntomas, disminuir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida con la toma correcta de la medicación, son necesarias intervenciones en hábitos de vida saludables, la adhesión a tratamientos complejos, desarrollar capacidades para poder reconocer los signos y síntomas de las exacerbaciones y saber qué hacer para prevenirlas y tratarlas. En este contexto, los programas de automanejo de la enfermedad suponen una oportunidad para mejorar los resultados clínicos a la vez que dar autonomía y seguridad a los pacientes en su vida cotidiana, con un potencial impacto en su calidad de vida. El objetivo del automanejo es desarrollar habilidades, cambiar comportamientos en salud y saber actuar cuando los síntomas empeoran mediante la implementación de planes de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">¿A quién incluir en un programa de automanejo?</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia de tratamiento integral de la EPOC debe ser capaz de poder seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de estos programas de automanejo. Sin embargo, actualmente es difícil encontrar consenso sobre el mejor modelo para comparar resultados entre diferentes estudios, pacientes e intervenciones, profesionales involucrados y modelos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">¿Qué elementos debe incluir un programa de automanejo?</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década se han realizado estudios relacionados con el automanejo con múltiples componentes en la EPOC que son esenciales para lograr una atención integrada. Los principales componentes que se incluyen en un programa de automanejo incluyen: programas de educación terapéutica para promover el autocuidado de forma proactiva y la alfabetización en salud, el entrenamiento al ejercicio y la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Todos estos componentes forman parte del ámbito de actuación multidisciplinar que conforma la rehabilitación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera interesante, los resultados de los diversos ensayos clínicos que han evaluado cada uno de estos componentes obtienen una considerable variablidad en los resultados que evalúan y en algunos casos contradictorios, muy probablemente debido a variaciones en la intensidad, duración, ejecución y contenido de los programas con una alta heterogeneidad de las intervenciones, tipología de pacientes, tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">80–84</span></a> o el ámbito de aplicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>. Por este motivo, las intervenciones de automanejo en la EPOC deben ser estructuradas, personalizadas, multicomponentes y coordinadas entre niveles asistenciales. Estos modelos integrados de atención sanitaria con interacciones entre pacientes y profesionales de la salud resultan herramientas útiles para abordar los problemas clínicos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">87–90</span></a>. Las últimas revisiones sistemáticas aún no nos proporcionan una evidencia clara sobre si las intervenciones de automanejo con planes de acción puedan mejorar los resultados en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">81,91</span></a>. Esto dificulta la propuesta de recomendaciones claras respecto a la forma y sus componentes más efectivos en relación a los planes de automanejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">92–94</span></a> y a cómo se debería fomentar la selección adecuada de los candidatos.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cuidados paliativos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos constituyen uno de los pilares en el tratamiento integral del paciente con EPOC. Los aspectos más importantes se resumen a continuación y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> recoge los puntos clave.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">¿A qué nos referimos con cuidados paliativos en EPOC?</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos buscan prevenir o tratar los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos, sociales y espirituales de pacientes y sus cuidadores relacionados con una enfermedad grave o potencialmente mortal o con su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. En consecuencia, el objetivo de estos cuidados no es prolongar la esperanza de vida, sino mejorar su calidad. Desafortunadamente, en nuestro país esta atención es insuficiente, con una falta de formación médica y de protocolos y estrategias para la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>, lo que resulta en menos posibilidades de recibirla que los pacientes oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">97,98</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">¿Cuándo precisa un paciente con EPOC cuidados paliativos?</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil establecer un límite claro en términos de función pulmonar, limitación física o grado de disnea a partir del cual se debe establecer una estrategia de cuidados paliativos en un paciente con EPOC. Probablemente estamos en un contexto clínico en el que el paciente está recibiendo un tratamiento farmacológico (con 3 o más fármacos) y no farmacológico optimizado, incluso en ocasiones con programa de rehabilitación respiratoria, mantiene síntomas persistentes y no es candidato a ninguna medida terapéutica de índole quirúrgico o esta no ha sido eficaz.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los síntomas asociados a la EPOC avanzada, el más prevalente es la disnea (presente en el 97% de los pacientes), junto a la fatiga (68%) y el dolor (43%). La presencia de depresión se puede detectar en casi el 50-90% de los pacientes, mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. En muchas ocasiones, los síntomas coexisten y pueden pasar desapercibidos si no se interroga a los pacientes de forma dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">¿Qué medidas farmacológicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC?</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Opioides.</span> En este apartado de la guía se ha elaborado una pregunta PICO (Paciente, Intervención, Comparación y Resultados, del inglés <span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span>) sobre opioides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">Suplemento 1</a>).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta PICO: ¿Se deben prescribir mórficos para la disnea refractaria en la EPOC?</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis se seleccionaron 14 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo con un total de 642 pacientes. Las características de los participantes y de la intervención fueron muy variables. La mayoría incluyó pacientes ambulatorios salvo un estudio que incluyó pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> y otro que estudiaba pacientes mixtos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. Todos los estudios tuvieron un diseño cruzado excepto un estudio con un diseño de grupos paralelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. En un total de 4 estudios, los participantes no estaban siendo tratados con mórficos previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">102–105</span></a>. La valoración de los desenlaces fue también variable entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 6 semanas. Las variables analizadas fueron la disnea (medida con la escala visual analógica o la escala de Borg), la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (ambas medidas con instrumentos diferentes). En relación con la disnea se llevaron a cabo 3 análisis secundarios por vía de administración, por escalas de medición de la disnea y por tipo de mórfico.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la intensidad de la disnea medida al final del ensayo, el tratamiento con opioides muestra una reducción significativa en la puntuación de la disnea respecto a placebo con una diferencia media estandarizada de 0,27 puntos menos (intervalo de confianza al 95% de 0,50 a 0,04 puntos menos) empleando la escala visual analógica o la escala de Borg (10 ECA, 302 participantes). Sin embargo, el cambio medio respecto a la puntuación basal de la disnea entre ambos grupos mostró un efecto no significativo. Analizando ambos resultados conjuntamente la administración de opioides mostraba una reducción de la intensidad de la disnea con una diferencia media estandarizada de 0,18 puntos (intervalo de confianza al 95% de 0,34 a 0,03; 14 ECA; 642 participantes). Los subanálisis según el tipo de opioide o la vía de administración no permiten hacer una recomendación en este sentido. Los resultados sobre capacidad de ejercicio y calidad de vida no mostraban diferencias significativas, pero los estudios están limitados por una heterogeneidad en las mediciones y la reducción de los tamaños muestrales. Los efectos adversos significativamente asociados con el uso de opioides fueron estreñimiento, náuseas, vómitos y somnolencia.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> Se sugiere el uso de opioides para el tratamiento de la disnea refractaria en la EPOC (recomendación débil; calidad de la evidencia baja).</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones:</span> Los mórficos se deberían utilizar a dosis bajas por vía oral o transcutánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). La administración de opiáceos a dosis bajas no aumenta el riesgo de ingreso hospitalario ni el de fallecimiento, incluso en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>. El análisis por tipo de mórfico muestra un efecto más marcado para la dihidrocodeína.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Benzodiacepinas.</span> A pesar de que no hay evidencias sólidas con el uso de benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>, la combinación de opioides y ansiolíticos se utiliza frecuentemente para tratar la disnea y la ansiedad al final de la vida como tratamiento de segunda o tercera línea cuando los opioides y otros tratamientos no farmacológicos no proporcionan un control adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>. Las opciones para añadir al tratamiento con opioides incluyen lorazepam oral o sublingual (0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), midazolam subcutáneo o intravenoso (1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) o bien, en pacientes muy ansiosos, una perfusión subcutánea o intravenosa continuas de midazolam (10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), si el paciente está hospitalizado. Estas dosis deben titularse progresivamente para conseguir el efecto deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides sistémicos.</span> La justificación del uso de corticoesteroides en estos pacientes se deriva de la reducción de la inflamación de las vías respiratorias y el edema. Sin embargo, la eficacia en este contexto clínico sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">109–111</span></a> y su uso debe individualizarse.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">¿Qué medidas no farmacológicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC?</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Oxigenoterapia continua estándar.</span> Los mecanismos que justifican el uso de oxígeno paliativo para aliviar la disnea incluyen una reducción de la demanda del centro respiratorio, reducción de la hipoxemia y del ácido láctico sérico, disminución de la presión arterial pulmonar y estimulación de receptores en la vía aérea superior que disminuyen el impulso respiratorio y la ventilación minuto de manera independiente al efecto sobre la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">112,113</span></a>. Sin embargo, aunque muchos pacientes con EPOC refieren alivio de la disnea con oxígeno, la evidencia que apoya su uso en pacientes con disnea en este contexto clínico es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">114–116</span></a>. Actualmente, se recomienda realizar un ensayo de oxígeno suplementario en estos pacientes y retirarlo si no toleran el tratamiento o no se benefician sintomáticamente.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Terapia de alto flujo nasal.</span> Consiste en una mezcla de gas calentado y humidificado con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ajustable de 0,21 a 1,0 que se administra a velocidades de flujo de hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min a través de una cánula nasal suave y suelta especialmente modificada. Sus beneficios incluyen la reducción del trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">117,118</span></a>. Estudios preliminares sobre el uso de la terapia nasal a alto flujo para el tratamiento de la disnea en pacientes en situación terminal sugieren que puede funcionar mejor en comparación con el oxígeno estándar en proporcionar comodidad y alivio de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">118,119</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilación mecánica no invasiva.</span> La ventilación no invasiva puede ayudar a reducir la dificultad respiratoria al mejorar la oxigenación, la ventilación, la carga resistiva en los músculos ventilatorios, la hiperinflación dinámica y el trabajo respiratorio. Actualmente su indicación se contempla como techo de tratamiento en la búsqueda del alivio sintomático principalmente la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>. Si el paciente la tolera bien puede considerarse una terapia poco agresiva con una tasa de aceptación por parte de los pacientes similar a la oxigenoterapia. No obstante, debido a las diferencias en tolerancia y accesibilidad se recomienda usar la oxigenoterapia como primera aproximación terapéutica en este contexto clínico.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">¿Cómo se deben instaurar los cuidados paliativos?</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la incertidumbre pronóstica de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>, los cuidados paliativos deben incorporarse de manera escalonada durante la evolución de la enfermedad, sin esperar a que la esperanza de vida se considere limitada a corto plazo. Su planificación debe basarse en un proceso de comunicación con el paciente, contemplando sus opiniones, preferencias, valores y creencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>. Lamentablemente, este tipo de comunicación sigue siendo escasa entre los profesionales sanitarios y los pacientes con EPOC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>. Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deberán estar formados en cuidados paliativos y tener disponible un equipo de soporte de cuidados paliativos.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen, desde el punto de vista farmacológico para el tratamiento de la disnea se puede realizar un ensayo con una titulación progresiva de opioides, con o sin ansiolíticos valorando la respuesta, los efectos secundarios y las preferencias de los pacientes. Respecto a los tratamientos no farmacológicos, además de la rehabilitación respiratoria puede probarse la oxigenoterapia, considerando cada caso individualmente para valorar la necesidad de escalar a un sistema de alto flujo o al uso de la ventilación no invasiva.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una preocupación a menudo planteada sobre los cuidados paliativos es que puede acortar la vida. Sin embargo, esta posibilidad es extremadamente infrecuente a las dosis habituales de los fármacos recomendados y en cualquier caso su uso está justificado éticamente por el principio del doble efecto, en el cual el acortamiento de la vida es aceptable si el objetivo principal es brindar consuelo.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC requiere una visión más integral e individualizada, priorizando los problemas y seleccionando objetivos terapéuticos adaptados a las circunstancias personales de cada enfermo. La valoración integral nos permitirá detectar las necesidades específicas, sobre las que poder establecer un plan individualizado de tratamiento. Para conseguir estos objetivos, tendremos que dedicar el tiempo necesario para instruir a los pacientes y a sus cuidadores en el conocimiento de la enfermedad, sus síntomas, sus implicaciones y en el manejo del tratamiento.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y redacción de la guía se ha realizado sin ninguna financiación externa.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1829510" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1594984" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1829511" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1594983" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comorbilidades" "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aparato cardiovascular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aparato digestivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aparato excretor" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Aparato locomotor" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Aparato reproductor" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Aparato respiratorio" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Sistema endocrino" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Sistema nervioso" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Enfermedades psiquiátricas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Alteraciones nutricionales" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Hematología" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estudio de las comorbilidades en paciente con EPOC y mal control" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Automanejo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "¿A quién incluir en un programa de automanejo?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "¿Qué elementos debe incluir un programa de automanejo?" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Cuidados paliativos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "¿A qué nos referimos con cuidados paliativos en EPOC?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "¿Cuándo precisa un paciente con EPOC cuidados paliativos?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "¿Qué medidas farmacológicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "¿Qué medidas no farmacológicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC?" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "¿Cómo se deben instaurar los cuidados paliativos?" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-02" "fechaAceptado" => "2021-08-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1594984" "palabras" => array:7 [ 0 => "EPOC" 1 => "GesEPOC" 2 => "Comorbilidades" 3 => "Atención integrada" 4 => "Automanejo" 5 => "Cuidados paliativos" 6 => "Opiáceos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1594983" "palabras" => array:7 [ 0 => "COPD" 1 => "GesEPOC" 2 => "Comorbidities" 3 => "Integrated care" 4 => "Self-management" 5 => "Palliative care" 6 => "Opioids" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los modelos de atención sanitaria actuales descritos en GesEPOC indican la mejor manera de hacer un diagnóstico correcto, la categorización de los pacientes, la adecuada selección de la estrategia terapéutica y el manejo y la prevención de las agudizaciones. Además, en la EPOC concurren diversos aspectos que resultan cruciales en una aproximación integrada de la atención sanitaria a estos pacientes. La evaluación de las comorbilidades en el paciente con EPOC representa un reto asistencial. Dentro de una valoración integral debe estudiarse la presencia de comorbilidades que tengan relación con la presentación clínica, con alguna técnica diagnóstica o con algunos tratamientos relacionados con la EPOC. Asimismo, son necesarias intervenciones en hábitos de vida saludables, la adhesión a tratamientos complejos, desarrollar capacidades para poder reconocer los signos y síntomas de la exacerbación, saber qué hacer para prevenirlos y tratarlos enmarcados en un plan de automanejo. Finalmente, los cuidados paliativos constituyen uno de los pilares en el tratamiento integral del paciente con EPOC, con los que se buscan prevenir o tratar los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento, y los problemas físicos, psicológicos y sociales de los pacientes y sus cuidadores. Por tanto, el objetivo principal de estos cuidados paliativos no es prolongar la esperanza de vida, sino mejorar su calidad. En este capítulo de GesEPOC 2021 se presenta una actualización sobre las comorbilidades más importantes, las estrategias de automanejo y los cuidados paliativos en la EPOC, y se incluye una recomendación sobre el uso de opiáceos para el tratamiento de la disnea refractaria en la EPOC.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The current health care models described in GesEPOC indicate the best way to make a correct diagnosis, the categorization of patients, the appropriate selection of the therapeutic strategy and the management and prevention of exacerbations. In addition, COPD involves several aspects that are crucial in an integrated approach to the health care of these patients. The evaluation of comorbidities in COPD patients represents a healthcare challenge. As part of a comprehensive assessment, the presence of comorbidities related to the clinical presentation, to some diagnostic technique or to some COPD-related treatments should be studied. Likewise, interventions on healthy lifestyle habits, adherence to complex treatments, developing skills to recognize the signs and symptoms of exacerbation, knowing what to do to prevent them and treat them within the framework of a self-management plan are also necessary. Finally, palliative care is one of the pillars in the comprehensive treatment of the COPD patient, seeking to prevent or treat the symptoms of a disease, the side effects of treatment, and the physical, psychological and social problems of patients and their caregivers. Therefore, the main objective of this palliative care is not to prolong life expectancy, but to improve its quality. This chapter of GesEPOC 2021 presents an update on the most important comorbidities, self-management strategies, and palliative care in COPD, and includes a recommendation on the use of opioids for the treatment of refractory dyspnea in COPD.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Más información sobre los miembros del Equipo de trabajo GesEPOC 2021 está disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Coordinador:</span> Marc Miravitlles, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).</span></p> <p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comité Ejecutivo:</span> Pere Almagro, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Interna (SEMI);</span> Julio Ancochea, Myriam Calle, Ciro Casanova, Eusebi Chiner, Borja G. Cosío, Elena Gimeno-Santos, Carme Hernández, José Luis López-Campos, Juan Antonio Riesco, Nuria Seijas, Joan B. Soriano y Juan José Soler-Cataluña <span class="elsevierStyleItalic">(SEPAR);</span> Jesús Molina, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC);</span> M. Dolores Navarro, <span class="elsevierStyleItalic">Foro Español de Pacientes;</span> Leopoldo Palacios Gómez<span class="elsevierStyleItalic">, Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP);</span> Pascual Piñera Salmerón, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES);</span> Eulogio Pleguezuelos, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina</span> Física <span class="elsevierStyleItalic">(SERMEF)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad de Rehabilitación Cardiorrespiratoria</span><span class="elsevierStyleItalic">(SORECAR);</span> Sebastià Santaeugenia, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG);</span> Pere Simonet, <span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP);</span> José Tomás Gómez, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)</span> y Juan Antonio Trigueros, <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).</span></p> <p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Metodología:</span> David Rigau, <span class="elsevierStyleItalic">Centro Cochrane Iberoamericano, Barcelona, España.</span></p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Equipo de trabajo GesEPOC 2021" "identificador" => "sec0130" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0140" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En el paciente con EPOC con un mal control de su enfermedad, la presentación clínica puede estar condicionada por algunas comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Las principales comorbilidades a estudiar en una primera aproximación en el paciente con EPOC y con alto impacto de la enfermedad a pesar del tratamiento son: las enfermedades cardiovasculares, el reflujo gastro-esofágico, la disfunción muscular, la comorbilidad respiratoria, la osteoporosis y las alteraciones psiquiátricas y nutricionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Las principales comorbilidades que pueden influir en los tratamientos inhalados para la EPOC son: la hiperplasia benigna de próstata, la osteoporosis y la hipertensión ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se hace necesario establecer algún tipo de protocolo o algoritmo de abordaje de estas comorbilidades en el paciente EPOC de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave sobre las comorbilidades</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CO: monóxido de carbono; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico; FVC: capacidad vital forzada; ICS: corticosteroides inhalados; LAMA: anticolinérgicos de acción larga; SABA: beta-agonistas de acción corta; SAMA: anticolinérgicos de acción corta; TAC: tomografía axial computarizada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia en la clínica de la EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia en el diagnóstico de la EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia en el tratamiento de la EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento y mal control de los síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estudiar restricción espirométrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Evitar SABA y SAMA a altas dosis• Usar bloqueantes ß cardioselectivos• Evitar corticoides sistémicos prolongados a altas dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad periodontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estudiar su existencia en agudizadores persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflujo gastro-esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estudiar su existencia en agudizadores persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de la hiperrespuesta bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia benigna de próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valorar empeoramiento al inicio del tratamiento con LAMA• Evitar la combinación SAMA-LAMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Peor función pulmonar• Mayor impacto de la EPOC• Peor calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Evaluar bien la indicación de corticoides inhalados• Reducir la dosis de corticoides inhalados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Limitación capacidad de ejercicio y mayor impacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Realizar prueba de esfuerzo, dinamómetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Programas de rehabilitación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valorar disfunción sexual en pacientes de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumenta los síntomas respiratorios• Aumenta el riesgo de agudizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valorar el grado de broncoreversibilidad• Valorar la hiperrespuesta bronquial• Valorar el papel del FeNO• Valorar la atopia y la etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tratar como asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apnea obstructiva del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Empeoramiento de la calidad de vida• Mayor impacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Disminución de la FVC si está asociada a la obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tratamiento del SAHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de los síntomas• Aumento de las agudizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Confirmar con tomografía computarizada de alta resolución• Disminución FVC asociada• Determinación de cultivos esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tratamiento de la infección bronquial crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mayor impacto• Empeoramiento del pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento hiliar bilateral en radiografía• Alteración de la capacidad de transferencia del CO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hemoptisis• Síndrome constitucional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Lesiones sugestivas en las pruebas de imagen• Valorar el cribado con TAC según recomendaciones actuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la caja torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de los síntomas• Insuficiencia respiratoria global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Componente restrictivo• Insuficiencia respiratoria en la gasometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Rehabilitación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de los síntomas• Peor pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Componente restrictivo asociado• Insuficiencia respiratoria más precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Posible papel futuro de los antifibróticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinitis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de los síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Relación con la obstrucción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valoración de los corticoides nasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de los síntomas• Aumento del riesgo agudizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Progresión de la obstrucción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Suplementos en déficit grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro cognitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Impacto en la calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Selección de un inhalador adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Algunos colirios pueden producir reacción de broncoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valorar la retirada de timolol o cloruro de benzalconio• Tratar de evitar antimuscarínicos nebuilizados• Lavarse bien las manos tras la inhalación de inhaladores de polvo seco con LAMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad, depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mayor percepción de la disnea• Relación con la calidad de vida• Relación pronóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Asegurar una adecuada adherencia y técnica inhalatoria• Tratar adecuadamente los trastornos psiquiátricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumento de los síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Componente restrictivo• Asociación con la insuficiencia respiratoria global crónica• Asociación con la hiperrespuesta bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Iniciar ICS si hiperrespuesta bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mayor impacto en la presentación clínica• Relación con la calidad de vida• Relación pronóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Rehabilitación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mayor percepción de la disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de las recomendaciones del manejo de la EPOC en pacientes con algunas comorbilidades</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CO: monóxido de carbono; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño; TAC: tomografía axial computarizada; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ElectrocardiogramaEcocardiogramaValorar prueba de esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad periodontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración visual de la cavidad oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflujo gastro-esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pHmetríaManometría esofágica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperplasia benigna de próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaEcografía prostática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Densitometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BioimpedanciaDinamometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaPrueba broncorreversibilidadPrueba bronco-provocaciónFeNO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apnea obstructiva del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaCuestionarios hipersomnolenciaPoligrafía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TACAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAC con contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la caja torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TACARVolúmenes pulmonaresCapacidad de difusión del CO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinitis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinación analítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro cognitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaEmpleo de cuestionarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración oftalmológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad, depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaEmpleo de cuestionarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaBioimpedancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración clínicaBioimpedancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aproximación diagnóstica inicial de las principales comorbilidades asociadas a la EPOC</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El objetivo de los cuidados paliativos en la EPOC es prevenir o tratar los síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos de los pacientes y sus cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los cuidados paliativos por si mismos no acortan la supervivencia y deben incorporarse progresivamente a lo largo de la enfermedad, sin esperar a que el riesgo de fallecimiento del paciente se considere elevado a corto plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El perfil del paciente candidato es el que persiste con síntomas refractarios al tratamiento optimizado de la enfermedad. Los síntomas más prevalentes en la EPOC avanzada son la disnea, las alteraciones psicológicas, el dolor y los trastornos del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• A pesar de la escasa evidencia, el uso de opioides a dosis bajas mejora la disnea refractaria con unos efectos secundarios prevenibles, mientras que el uso de ansiolíticos puede usarse como segunda o tercera línea en casos seleccionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El uso de oxígeno y de terapia de alto flujo nasal puede aliviar la disnea. La indicación de la ventilación no invasiva se puede contemplar como techo de tratamiento en pacientes en los que se busca aliviar los síntomas, principalmente la disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Las preferencias del paciente sobre las limitaciones del tratamiento deben ser respetadas e idealmente deben constar en un documento de voluntades anticipadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deberán estar formados en cuidados paliativos y, si no lo están o la atención es compleja, deberán contactar con un equipo de soporte de cuidados paliativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave sobre cuidados paliativos</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina oral de liberación rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina de liberación prolongada \t