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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones descritas en la Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41; no deben limitarse al diagn&#243;stico correcto&#44; la categorizaci&#243;n de los pacientes&#44; la adecuada selecci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica o el manejo y prevenci&#243;n de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; concurren diversos aspectos que resultan cruciales en una aproximaci&#243;n integrada de la atenci&#243;n sanitaria a estos pacientes&#46; Por un lado&#44; la alta prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas provoca un elevado impacto sociosanitario en los sistemas de salud actuales y en los pacientes&#46; Asimismo&#44; en una enfermedad cr&#243;nica y persistente como la EPOC&#44; el papel activo del paciente resulta un componente fundamental dentro del manejo de la enfermedad&#46; Finalmente&#44; la implicaci&#243;n del sistema sanitario con las decisiones del paciente y el apoyo familiar en las fases m&#225;s avanzadas deben establecer una adecuada estrategia de cuidados paliativos&#46; En el presente cap&#237;tulo de GesEPOC 2021 abordamos una actualizaci&#243;n sobre comorbilidades&#44; estrategias de automanejo y cuidados paliativos que deben integrarse en el resto de las recomendaciones de la gu&#237;a para el cuidado del paciente con EPOC&#46; La metodolog&#237;a utilizada para elaborar la recomendaci&#243;n incluida en este cap&#237;tulo se puede consultar en la publicaci&#243;n sobre la actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC 2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comorbilidades</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones de manejo de la EPOC en relaci&#243;n con las comorbilidades puede ser complicado por varias razones&#46; En primer lugar&#44; porque la relaci&#243;n EPOC-comorbilidades es bidireccional&#46; Tan relevante puede ser establecer una actitud para el manejo de la EPOC en el contexto de alguna comorbilidad&#44; como el manejo de una comorbilidad en el contexto de un paciente con EPOC&#46; En segundo lugar&#44; porque la relaci&#243;n temporal entre ambas no est&#225; claramente establecida con comorbilidades que aparecen antes que la EPOC&#44; estableci&#233;ndose una compleja interrelaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; con los datos disponibles&#44; en ocasiones es dif&#237;cil evaluar si la asociaci&#243;n entre EPOC y otras comorbilidades tiene alguna relaci&#243;n etiopatog&#233;nica o si es una simple coincidencia como consecuencia de la frecuencia poblacional de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En cuarto lugar&#44; porque la evidencia disponible principalmente viene de la descripci&#243;n de los efectos adversos en ensayos cl&#237;nicos como resultado secundario&#44; an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>&#44; sub-an&#225;lisis de datos agregados o de estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por tanto&#44; los datos de prevalencia o su impacto pron&#243;stico est&#225;n limitados por la calidad de los datos disponibles&#46; Con la idea de poder establecer algunas recomendaciones con impacto cl&#237;nico&#44; evaluaremos el manejo de la EPOC en presencia de comorbilidades que tengan relaci&#243;n con 3 aspectos&#58; la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; alguna t&#233;cnica diagn&#243;stica o alg&#250;n tratamiento relacionado con la EPOC&#44; evaluando su frecuencia e impacto pron&#243;stico para poner en perspectiva su importancia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pueden ver los puntos clave de las recomendaciones que se recogen de manera resumida por aparatos y sistemas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aparato cardiovascular</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la EPOC y las enfermedades del aparato cardiovascular tiene una relevancia clara&#44; en tanto que influye en la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EPOC&#44; puede afectar a sus pruebas diagn&#243;sticas y tiene implicaciones en el tratamiento&#46; Las principales enfermedades cardiol&#243;gicas estudiadas en el contexto de una EPOC son la insuficiencia card&#237;aca de diversa etiolog&#237;a&#44; los trastornos del ritmo&#44; principalmente la fibrilaci&#243;n auricular&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; la muerte s&#250;bita&#44; la enfermedad arterial perif&#233;rica y la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del impacto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EPOC&#44; al tener la disnea como principal expresi&#243;n cl&#237;nica&#44; tanto en fase estable como en las agudizaciones&#44; las enfermedades cardiovasculares constituyen un grupo de comorbilidades que deben ser tenidas en cuenta en un paciente persistentemente mal controlado a pesar de un correcto tratamiento inhalado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En estos casos se recomienda realizar un electrocardiograma y una ecocardiograf&#237;a como primera aproximaci&#243;n&#44; teniendo presente el papel de la prueba de esfuerzo si se quiere delimitar la contribuci&#243;n de cada &#243;rgano en la capacidad de esfuerzo&#46; Adem&#225;s&#44; en el paciente con EPOC que acude a urgencias por disnea&#44; es frecuente encontrar un origen cardiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; por lo que ser&#237;a razonable recomendar la valoraci&#243;n cl&#237;nica en este sentido junto con marcadores de insuficiencia card&#237;aca &#40;pro-BNP&#41; o da&#241;o mioc&#225;rdico agudo &#40;troponina&#41; en el contexto del estudio de la disnea aguda&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista diagn&#243;stico&#44; la presencia de hiperinsuflaci&#243;n se ha asociado a alteraci&#243;n de la funci&#243;n card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la insuficiencia card&#237;aca puede asociar a la presencia de un componente restrictivo en la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por tanto&#44; en pacientes con EPOC la cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca deber&#237;a ser explorada en el contexto del estudio del patr&#243;n espirom&#233;trico mixto&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del tratamiento&#44; ser&#237;a necesario hacer 3 observaciones&#46; Primero&#44; aunque los f&#225;rmacos broncodilatadores han demostrado ser seguros desde el punto de vista cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; es cierto adem&#225;s que el aumento de la frecuencia card&#237;aca es uno de los efectos adversos m&#225;s frecuentes&#44; sobre todo en broncodilatadores de acci&#243;n corta&#44; por lo que parece razonable tratar de evitar su uso excesivo y asegurar una dosis correcta de los de acci&#243;n prolongada&#46; Segundo&#44; en el caso de precisar bloqueantes &#223;&#44; es preferible usar cardioselectivos &#40;acebutolol&#44; atenolol&#44; bisoprolol&#44; celiprolol&#44; metropolol&#44; nebivolol y esmolol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tercero&#44; aunque los corticoides sist&#233;micos solo est&#225;n aconsejados en la agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; conviene recordar que los principales efectos adversos de los glucocorticoides en el sistema cardiovascular incluyen dislipidemia e hipertensi&#243;n&#46; Estos efectos pueden predisponer a la enfermedad de las arterias coronarias si se utilizan dosis altas y cursos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aparato digestivo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe literatura sobre la relaci&#243;n de la EPOC con diversos cuadros cl&#237;nicos gastro-intestinales&#44; dos comorbilidades tienen una especial importancia&#58; la enfermedad periodontal y el reflujo gastroesof&#225;gico&#46; Varios trabajos han descrito una mayor frecuencia de enfermedad periodontal en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal&#44; el impacto de esta en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas o el tratamiento de la EPOC no est&#225; demostrado de forma concluyente&#46; Su importancia se ha mostrado en un impacto en la calidad de vida auto referida&#44; pero no en una mayor frecuencia de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a recomendable mantener una buena salud bucodental en pacientes EPOC&#44; especialmente en pacientes sintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos trabajos han explorado la relaci&#243;n entre reflujo gastro-esof&#225;gico y la EPOC&#44; mostrando un aumento del riesgo de agudizaciones de manera consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta relaci&#243;n tiene dos aspectos controvertidos&#46; El primero es que se debe tener presente que el reflujo gastro-esof&#225;gico puede ser asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y que la relaci&#243;n del reflujo asintom&#225;tico sobre las agudizaciones de la EPOC no est&#225; suficientemente explorada&#46; En segundo lugar&#44; la eficacia del tratamiento para el reflujo en reducir el riesgo de agudizaciones es tambi&#233;n controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; A pesar de estas limitaciones&#44; parece razonable recomendar hacer una b&#250;squeda activa de la presencia de reflujo gastro-esof&#225;gico en pacientes agudizadores persistentes y establecer el tratamiento correspondiente si existe&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aparato excretor</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen datos contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#44; se ha descrito una asociaci&#243;n entre el tratamiento con f&#225;rmacos antimuscar&#237;nicos por v&#237;a inhalada y episodios de retenci&#243;n urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Parece que el riesgo podr&#237;a estar aumentado en pacientes que usen SAMA y LAMA a la vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29&#44;30</span></a> en aquellos sujetos con hiperplasia benigna de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29&#44;31</span></a> durante los primeros meses del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31</span></a>&#46; Por tanto&#44; en pacientes con EPOC e hiperplasia prost&#225;tica se recomienda vigilar la sintomatolog&#237;a urinaria durante los primeros meses de tratamiento especialmente si el paciente recibe una combinaci&#243;n SAMA-LAMA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aparato locomotor</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aparato locomotor incluye los sistemas articular&#44; esquel&#233;tico y muscular&#46; Las comorbilidades m&#225;s relevantes a considerar son la osteoporosis y las alteraciones musculares&#46; Existe evidencia sobre la asociaci&#243;n entre EPOC y osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los pacientes con EPOC tienen una prevalencia mayor de fracturas vertebrales y una densidad mineral &#243;sea baja&#44; lo que a su vez se asocia con la gravedad y el pron&#243;stico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Este riesgo de osteoporosis es multifactorial&#44; y entre los factores asociados parece estar relacionado con el tratamiento con corticosteroides inhalados &#40;ICS&#41;&#44; la aparici&#243;n de enfisema y con una reducci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea&#46; No obstante&#44; la relaci&#243;n de la osteoporosis con los ICS es controvertida con discrepancias entre los resultados de los ensayos cl&#237;nicos de ICS que no encuentran una relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y los estudios observacionales que describen una clara asociaci&#243;n&#44; probablemente debido a que la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos tienen una duraci&#243;n de un a&#241;o&#44; que es un tiempo insuficiente para el desarrollo de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Mientras se aclare la relaci&#243;n&#44; en caso de ser necesario el tratamiento con ICS&#44; es recomendable utilizar la m&#237;nima dosis posible en aquellos pacientes diagnosticados de osteoporosis o con otros factores de riesgo para la misma &#40;mayor edad&#44; tabaquismo&#44; menor &#237;ndice de masa corporal&#44; sarcopenia&#44; bajo nivel de actividad f&#237;sica y d&#233;ficit de vitamina D&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n muscular es una consecuencia sist&#233;mica relevante en la EPOC y afecta a los grupos musculares ventilatorios y no ventilatorios&#46; Representa una comorbilidad muy importante que se asocia con la mala calidad de vida y la reducci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Es el resultado de una combinaci&#243;n compleja de alteraciones funcionales&#44; metab&#243;licas y anat&#243;micas que conducen al trabajo muscular sub&#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por tanto&#44; la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n muscular es recomendable en pacientes sintom&#225;ticos&#44; ya que puede identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de resultados cl&#237;nicos deficientes&#44; como la intolerancia al ejercicio y la mortalidad prematura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En estos casos&#44; la aproximaci&#243;n terap&#233;utica recomendada es el entrenamiento al ejercicio&#46; Otras terapias&#44; como la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular&#44; pueden tener un papel potencial en casos concretos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aparato reproductor</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de padecer disfunci&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y que esta se relaciona con una peor calidad de vida y episodios de depresi&#243;n y otras comorbilidad&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> estableciendo un complejo c&#237;rculo de interrelaciones entre comorbilidades y la EPOC&#46; Por tanto&#44; se trata de otra comorbilidad que puede ser necesario explorar y tratar en pacientes con alto impacto de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Aparato respiratorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas comorbilidades respiratorias se han estudiado en relaci&#243;n con la EPOC&#46; Las m&#225;s relevantes son el asma bronquial&#44; el s&#237;ndrome de apnea Obstructiva del Sue&#241;o&#44; las bronquiectasias&#44; la hipertensi&#243;n pulmonar&#44; el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; las alteraciones de la caja tor&#225;cica&#44; la fibrosis pulmonar y la rinitis cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La importancia de estas comorbilidades en la EPOC es triple&#58; sobre el impacto de la enfermedad&#44; sobre el riesgo de agudizaciones y sobre el pron&#243;stico&#46; Por tanto&#44; en pacientes con EPOC con un mal control de la enfermedad se recomienda explorar la presencia de alguna de estas comorbilidades mediante una adecuada historia cl&#237;nica seguida de las pruebas complementarias espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El solapamiento entre EPOC y asma bronquial&#44; denominado por sus siglas en ingl&#233;s ACO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asthma and COPD overlap&#41;</span> constituye un punto de actual controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Parece razonable que&#44; si un paciente est&#225; diagnosticado de asma&#44; sea esta comorbilidad la que lidere el tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> incluyendo la evaluaci&#243;n de terapia biol&#243;gica&#44; en los casos que est&#233; indicada&#46; Se deber&#237;an considerar otras intervenciones &#40;rehabilitaci&#243;n&#44; roflumilasto antibi&#243;ticos&#41; como parte de la individualizaci&#243;n del tratamiento de la EPOC&#46; Debido a que cada enfermedad tiene sus propias escalas de valoraci&#243;n y criterios de gravedad&#44; parece m&#225;s razonable establecer los dos diagn&#243;sticos&#44; EPOC y asma&#44; estableciendo los criterios de gravedad para cada una por separado&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de bronquiectasias igualmente tiene una influencia en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en el riesgo de agudizaciones y en el pron&#243;stico&#46; Actualmente existen normativas espec&#237;ficas para el diagn&#243;stico y el tratamiento de esta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n pulmonar generalmente es leve&#44; pero en algunos casos tiene un claro impacto sintom&#225;tico en los pacientes con una influencia pron&#243;stica y en la realizaci&#243;n de algunas pruebas complementarias&#46; En estos pacientes se define un fenotipo vascular que consiste en una limitaci&#243;n del flujo de aire menos grave&#44; una hipoxemia arterial m&#225;s intensa con normocapnia o hipocapnia&#44; muy baja capacidad de difusi&#243;n&#44; disnea grave durante el ejercicio y un patr&#243;n de limitaci&#243;n del ejercicio cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; en el momento actual no tiene un tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; pero su estudio puede ayudar a aclarar el origen de los s&#237;ntomas y establecer medidas en una aproximaci&#243;n individualizada en casos con hipertensi&#243;n pulmonar grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre EPOC y c&#225;ncer de pulm&#243;n se basa tanto en compartir el principal factor de riesgo&#44; el tabaquismo&#44; como por influir mutuamente en su expresi&#243;n cl&#237;nica y en el pron&#243;stico&#46; El riesgo de c&#225;ncer de pulm&#243;n es m&#225;s frecuente cuando estamos ante un paciente con fenotipo enfisema independiente de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Aunque el tratamiento de la EPOC no var&#237;a en pacientes con c&#225;ncer&#44; el tratamiento del c&#225;ncer s&#237; puede variar en presencia de EPOC&#46; Por otro lado&#44; el reto cl&#237;nico est&#225; en relaci&#243;n con el cribado de c&#225;ncer mediante tomograf&#237;a axial computarizada para lo que existen normativas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones de la caja tor&#225;cica&#44; principalmente cifoescoliosis&#44; habitualmente est&#225;n asociadas a un componente restrictivo en las pruebas de funci&#243;n respiratoria y a mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria global cr&#243;nica con una respuesta espec&#237;fica a la rehabilitaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo enfisema-fibrosis es una combinaci&#243;n poco frecuente&#44; pero con un gran impacto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y en el pron&#243;stico&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica y funcional&#44; as&#237; como la progresi&#243;n viene marcada por el componente de fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En el momento actual no tiene indicaci&#243;n de tratamiento con anti-fibr&#243;ticos&#44; aunque existen ensayos en marcha sobre esta indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n EPOC-rinitis est&#225; poco estudiada&#44; pero todos los datos indican que existe esta asociaci&#243;n desde etapas tempranas de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y su presencia sugiere afectaci&#243;n de toda la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Su impacto en la EPOC est&#225; relacionado con la obstrucci&#243;n bronquial y los s&#237;ntomas respiratorios&#46; Consecuentemente&#44; su diagn&#243;stico y tratamiento deben ser considerados dentro de la valoraci&#243;n de los pacientes con EPOC&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sistema endocrino</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de vitamina D se asocia con una peor funci&#243;n pulmonar&#44; un deterioro acelerado de la funci&#243;n pulmonar y un aumento de las exacerbaciones de la EPOC&#46; Estos hallazgos identifican los niveles de 25-OH-vitamina D como un marcador potencialmente &#250;til de los resultados adversos relacionados con la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Parece que un suplemento de esta vitamina en los pacientes con d&#233;ficit muy grave &#40;10 ng&#47;ml o 25 nmol&#47;l&#41; contribuir&#237;a a mejorar la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EPOC relacionada con este d&#233;ficit<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; Por tanto&#44; en pacientes con alto impacto cl&#237;nico&#44; especialmente si son agudizadores persistentes&#44; se recomienda hacer una determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n sangu&#237;nea de 25-OH-vitamina D y corregir la deficiencia si est&#225; por debajo de 10 ng&#47;ml o 25 nmol&#47;l&#46;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistema nervioso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la enfermedad cerebrovascular&#44; la comorbilidad m&#225;s relevante es el deterioro cognitivo asociado a la EPOC&#46; Aunque es frecuente y tiene un claro impacto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; no existe alg&#250;n tratamiento espec&#237;fico para los pacientes con EPOC m&#225;s all&#225; de elegir un dispositivo de inhalaci&#243;n adecuado que el paciente pueda manejar correctamente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los &#243;rganos de los sentidos&#44; el m&#225;s relevante es la presencia de hipertensi&#243;n ocular&#46; Aunque esta comorbilidad no tiene impacto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica o las pruebas diagn&#243;sticas&#44; los tratamientos tienen una influencia bidireccional&#46; Por un lado&#44; es bien sabido que los medicamentos oft&#225;lmicos t&#243;picos pueden causar efectos secundarios sist&#233;micos por absorci&#243;n a trav&#233;s de la mucosa nasal&#46; En este sentido el timolol&#44; un &#223;-bloqueante frecuentemente usado para el tratamiento de la hipertensi&#243;n ocular&#44; puede producir broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; algunos conservantes de los colirios como el cloruro de benzalconio es un potente broncoconstrictor y puede resultar en un compromiso respiratorio en algunos pacientes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Por tanto&#44; en pacientes con EPOC sintom&#225;ticos a pesar de tratamiento&#44; se debe considerar esta interacci&#243;n durante su evaluaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; es conocido que los anticolin&#233;rgicos pueden empeorar las cifras tensionales en los pacientes con hipertensi&#243;n ocular&#46; Esta asociaci&#243;n ocurre por dep&#243;sito directo sobre el globo ocular que puede ocurrir en dos circunstancias&#58; por la nebulizaci&#243;n de anticolin&#233;rgicos o bien por tocarse los ojos tras haber manipulado un polvo seco sin lavarse las manos despu&#233;s&#46; Aunque las elevaciones tensionales pueden no ser muy llamativas&#44; s&#237; que pueden contribuir a un peor control de la hipertensi&#243;n ocular a largo plazo&#46; Por tanto&#44; en pacientes con EPOC e hipertensi&#243;n ocular se recomienda advertir de este posible efecto y lavarse las manos tras la utilizaci&#243;n de inhaladores con anticolin&#233;rgicos&#46; El efecto de los ICS sobre el glaucoma no est&#225; consistentemente demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedades psiqui&#225;tricas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la EPOC est&#225; relacionada con diversos cuadros psiqui&#225;tricos&#44; probablemente los m&#225;s relevantes por su frecuencia e impacto en la enfermedad son los trastornos del estado de &#225;nimo y los trastornos por ansiedad&#46; Estos cuadros no solo tienen una relaci&#243;n con la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; sino que se ha mostrado una influencia pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; es necesario saber identificarlos y tratarlos adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; puesto que los f&#225;rmacos neuropsiqui&#225;tricos actuales son seguros desde el punto de vista respiratorio a las dosis recomendadas&#46; Hoy en d&#237;a existen cuestionarios extremadamente sencillos que permiten una valoraci&#243;n r&#225;pida en la cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alteraciones nutricionales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones nutricionales&#44; la obesidad y el bajo peso&#44; deben ser abordadas en el paciente con EPOC&#46; De un lado&#44; la obesidad se relaciona con la EPOC y con otras comorbilidades&#44; estableciendo un mayor impacto en los s&#237;ntomas y produciendo una mayor alteraci&#243;n funcional con un componente restrictivo o con hiperrespuesta bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede asociarse a apnea obstructiva del sue&#241;o e hipoventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Esta presentaci&#243;n cl&#237;nica puede corregirse al mejorar la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el bajo peso asociado a sarcopenia tiene un profundo impacto en los pacientes con EPOC tanto desde el punto de vista de la presentaci&#243;n cl&#237;nica como del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; Un caso particular es la obesidad sarcop&#233;nica con un impacto importante en la EPOC y que necesita la realizaci&#243;n de una bioimpedencia para su identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En los pacientes con mal control de la EPOC se recomienda hacer una evaluaci&#243;n nutricional con valoraci&#243;n de los compartimentos magro y graso&#44; al menos por bioimpedencia&#44; y recomendar programas de rehabilitaci&#243;n pulmonar si est&#225;n indicados&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Hematolog&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es otra comorbilidad que aumenta el impacto de la EPOC con un aumento de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En los casos de pacientes de alto riesgo se debe hacer un hemograma para detectar esta comorbilidad y poder estudiar su origen y dar un tratamiento adecuado en cada caso&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudio de las comorbilidades en paciente con EPOC y mal control</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo lo anteriormente expuesto&#44; se deduce que&#44; en el paciente con EPOC con un mal control de su enfermedad&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica puede estar condicionada por alguna de estas comorbilidades&#46; Por este motivo&#44; es preciso protocolizar el abordaje de estas comorbilidades en el paciente EPOC de alto riesgo&#46; Las intervenciones diagn&#243;sticas que se deben usar en una primera aproximaci&#243;n est&#225;n resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; lo que nos permitir&#225; identificar qu&#233; comorbilidades pueden estar influyendo en cada caso antes de realizar una valoraci&#243;n m&#225;s especializada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Automanejo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la atenci&#243;n en la EPOC&#44; adem&#225;s de aliviar los s&#237;ntomas&#44; disminuir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida con la toma correcta de la medicaci&#243;n&#44; son necesarias intervenciones en h&#225;bitos de vida saludables&#44; la adhesi&#243;n a tratamientos complejos&#44; desarrollar capacidades para poder reconocer los signos y s&#237;ntomas de las exacerbaciones y saber qu&#233; hacer para prevenirlas y tratarlas&#46; En este contexto&#44; los programas de automanejo de la enfermedad suponen una oportunidad para mejorar los resultados cl&#237;nicos a la vez que dar autonom&#237;a y seguridad a los pacientes en su vida cotidiana&#44; con un potencial impacto en su calidad de vida&#46; El objetivo del automanejo es desarrollar habilidades&#44; cambiar comportamientos en salud y saber actuar cuando los s&#237;ntomas empeoran mediante la implementaci&#243;n de planes de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;A qui&#233;n incluir en un programa de automanejo&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia de tratamiento integral de la EPOC debe ser capaz de poder seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de estos programas de automanejo&#46; Sin embargo&#44; actualmente es dif&#237;cil encontrar consenso sobre el mejor modelo para comparar resultados entre diferentes estudios&#44; pacientes e intervenciones&#44; profesionales involucrados y modelos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Qu&#233; elementos debe incluir un programa de automanejo&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se han realizado estudios relacionados con el automanejo con m&#250;ltiples componentes en la EPOC que son esenciales para lograr una atenci&#243;n integrada&#46; Los principales componentes que se incluyen en un programa de automanejo incluyen&#58; programas de educaci&#243;n terap&#233;utica para promover el autocuidado de forma proactiva y la alfabetizaci&#243;n en salud&#44; el entrenamiento al ejercicio y la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Todos estos componentes forman parte del &#225;mbito de actuaci&#243;n multidisciplinar que conforma la rehabilitaci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera interesante&#44; los resultados de los diversos ensayos cl&#237;nicos que han evaluado cada uno de estos componentes obtienen una considerable variablidad en los resultados que eval&#250;an y en algunos casos contradictorios&#44; muy probablemente debido a variaciones en la intensidad&#44; duraci&#243;n&#44; ejecuci&#243;n y contenido de los programas con una alta heterogeneidad de las intervenciones&#44; tipolog&#237;a de pacientes&#44; tiempo de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">80&#8211;84</span></a> o el &#225;mbito de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; Por este motivo&#44; las intervenciones de automanejo en la EPOC deben ser estructuradas&#44; personalizadas&#44; multicomponentes y coordinadas entre niveles asistenciales&#46; Estos modelos integrados de atenci&#243;n sanitaria con interacciones entre pacientes y profesionales de la salud resultan herramientas &#250;tiles para abordar los problemas cl&#237;nicos complejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;90</span></a>&#46; Las &#250;ltimas revisiones sistem&#225;ticas a&#250;n no nos proporcionan una evidencia clara sobre si las intervenciones de automanejo con planes de acci&#243;n puedan mejorar los resultados en la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;91</span></a>&#46; Esto dificulta la propuesta de recomendaciones claras respecto a la forma y sus componentes m&#225;s efectivos en relaci&#243;n a los planes de automanejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;94</span></a> y a c&#243;mo se deber&#237;a fomentar la selecci&#243;n adecuada de los candidatos&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cuidados paliativos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos constituyen uno de los pilares en el tratamiento integral del paciente con EPOC&#46; Los aspectos m&#225;s importantes se resumen a continuaci&#243;n y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> recoge los puntos clave&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;A qu&#233; nos referimos con cuidados paliativos en EPOC&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos buscan prevenir o tratar los s&#237;ntomas de una enfermedad&#44; los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicol&#243;gicos&#44; sociales y espirituales de pacientes y sus cuidadores relacionados con una enfermedad grave o potencialmente mortal o con su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En consecuencia&#44; el objetivo de estos cuidados no es prolongar la esperanza de vida&#44; sino mejorar su calidad&#46; Desafortunadamente&#44; en nuestro pa&#237;s esta atenci&#243;n es insuficiente&#44; con una falta de formaci&#243;n m&#233;dica y de protocolos y estrategias para la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; lo que resulta en menos posibilidades de recibirla que los pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">&#191;Cu&#225;ndo precisa un paciente con EPOC cuidados paliativos&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil establecer un l&#237;mite claro en t&#233;rminos de funci&#243;n pulmonar&#44; limitaci&#243;n f&#237;sica o grado de disnea a partir del cual se debe establecer una estrategia de cuidados paliativos en un paciente con EPOC&#46; Probablemente estamos en un contexto cl&#237;nico en el que el paciente est&#225; recibiendo un tratamiento farmacol&#243;gico &#40;con 3 o m&#225;s f&#225;rmacos&#41; y no farmacol&#243;gico optimizado&#44; incluso en ocasiones con programa de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; mantiene s&#237;ntomas persistentes y no es candidato a ninguna medida terap&#233;utica de &#237;ndole quir&#250;rgico o esta no ha sido eficaz&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas asociados a la EPOC avanzada&#44; el m&#225;s prevalente es la disnea &#40;presente en el 97&#37; de los pacientes&#41;&#44; junto a la fatiga &#40;68&#37;&#41; y el dolor &#40;43&#37;&#41;&#46; La presencia de depresi&#243;n se puede detectar en casi el 50-90&#37; de los pacientes&#44; mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; En muchas ocasiones&#44; los s&#237;ntomas coexisten y pueden pasar desapercibidos si no se interroga a los pacientes de forma dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">&#191;Qu&#233; medidas farmacol&#243;gicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC&#63;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Opioides&#46;</span> En este apartado de la gu&#237;a se ha elaborado una pregunta PICO &#40;Paciente&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n y Resultados&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span>&#41; sobre opioides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">Suplemento 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pregunta PICO&#58; &#191;Se deben prescribir m&#243;rficos para la disnea refractaria en la EPOC&#63;</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis se seleccionaron 14 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; frente a placebo con un total de 642 pacientes&#46; Las caracter&#237;sticas de los participantes y de la intervenci&#243;n fueron muy variables&#46; La mayor&#237;a incluy&#243; pacientes ambulatorios salvo un estudio que incluy&#243; pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> y otro que estudiaba pacientes mixtos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Todos los estudios tuvieron un dise&#241;o cruzado excepto un estudio con un dise&#241;o de grupos paralelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; En un total de 4 estudios&#44; los participantes no estaban siendo tratados con m&#243;rficos previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;105</span></a>&#46; La valoraci&#243;n de los desenlaces fue tambi&#233;n variable entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 6 semanas&#46; Las variables analizadas fueron la disnea &#40;medida con la escala visual anal&#243;gica o la escala de Borg&#41;&#44; la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida &#40;ambas medidas con instrumentos diferentes&#41;&#46; En relaci&#243;n con la disnea se llevaron a cabo 3 an&#225;lisis secundarios por v&#237;a de administraci&#243;n&#44; por escalas de medici&#243;n de la disnea y por tipo de m&#243;rfico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la intensidad de la disnea medida al final del ensayo&#44; el tratamiento con opioides muestra una reducci&#243;n significativa en la puntuaci&#243;n de la disnea respecto a placebo con una diferencia media estandarizada de 0&#44;27 puntos menos &#40;intervalo de confianza al 95&#37; de 0&#44;50 a 0&#44;04 puntos menos&#41; empleando la escala visual anal&#243;gica o la escala de Borg &#40;10 ECA&#44; 302 participantes&#41;&#46; Sin embargo&#44; el cambio medio respecto a la puntuaci&#243;n basal de la disnea entre ambos grupos mostr&#243; un efecto no significativo&#46; Analizando ambos resultados conjuntamente la administraci&#243;n de opioides mostraba una reducci&#243;n de la intensidad de la disnea con una diferencia media estandarizada de 0&#44;18 puntos &#40;intervalo de confianza al 95&#37; de 0&#44;34 a 0&#44;03&#59; 14 ECA&#59; 642 participantes&#41;&#46; Los suban&#225;lisis seg&#250;n el tipo de opioide o la v&#237;a de administraci&#243;n no permiten hacer una recomendaci&#243;n en este sentido&#46; Los resultados sobre capacidad de ejercicio y calidad de vida no mostraban diferencias significativas&#44; pero los estudios est&#225;n limitados por una heterogeneidad en las mediciones y la reducci&#243;n de los tama&#241;os muestrales&#46; Los efectos adversos significativamente asociados con el uso de opioides fueron estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y somnolencia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Se sugiere el uso de opioides para el tratamiento de la disnea refractaria en la EPOC &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#59; calidad de la evidencia baja&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones&#58;</span> Los m&#243;rficos se deber&#237;an utilizar a dosis bajas por v&#237;a oral o transcut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La administraci&#243;n de opi&#225;ceos a dosis bajas no aumenta el riesgo de ingreso hospitalario ni el de fallecimiento&#44; incluso en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El an&#225;lisis por tipo de m&#243;rfico muestra un efecto m&#225;s marcado para la dihidrocode&#237;na&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Benzodiacepinas&#46;</span> A pesar de que no hay evidencias s&#243;lidas con el uso de benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; la combinaci&#243;n de opioides y ansiol&#237;ticos se utiliza frecuentemente para tratar la disnea y la ansiedad al final de la vida como tratamiento de segunda o tercera l&#237;nea cuando los opioides y otros tratamientos no farmacol&#243;gicos no proporcionan un control adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Las opciones para a&#241;adir al tratamiento con opioides incluyen lorazepam oral o sublingual &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; midazolam subcut&#225;neo o intravenoso &#40;1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; o bien&#44; en pacientes muy ansiosos&#44; una perfusi&#243;n subcut&#225;nea o intravenosa continuas de midazolam &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; si el paciente est&#225; hospitalizado&#46; Estas dosis deben titularse progresivamente para conseguir el efecto deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides sist&#233;micos&#46;</span> La justificaci&#243;n del uso de corticoesteroides en estos pacientes se deriva de la reducci&#243;n de la inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y el edema&#46; Sin embargo&#44; la eficacia en este contexto cl&#237;nico sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;111</span></a> y su uso debe individualizarse&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">&#191;Qu&#233; medidas no farmacol&#243;gicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC&#63;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Oxigenoterapia continua est&#225;ndar&#46;</span> Los mecanismos que justifican el uso de ox&#237;geno paliativo para aliviar la disnea incluyen una reducci&#243;n de la demanda del centro respiratorio&#44; reducci&#243;n de la hipoxemia y del &#225;cido l&#225;ctico s&#233;rico&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial pulmonar y estimulaci&#243;n de receptores en la v&#237;a a&#233;rea superior que disminuyen el impulso respiratorio y la ventilaci&#243;n minuto de manera independiente al efecto sobre la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque muchos pacientes con EPOC refieren alivio de la disnea con ox&#237;geno&#44; la evidencia que apoya su uso en pacientes con disnea en este contexto cl&#237;nico es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">114&#8211;116</span></a>&#46; Actualmente&#44; se recomienda realizar un ensayo de ox&#237;geno suplementario en estos pacientes y retirarlo si no toleran el tratamiento o no se benefician sintom&#225;ticamente&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Terapia de alto flujo nasal&#46;</span> Consiste en una mezcla de gas calentado y humidificado con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ajustable de 0&#44;21 a 1&#44;0 que se administra a velocidades de flujo de hasta 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min a trav&#233;s de una c&#225;nula nasal suave y suelta especialmente modificada&#46; Sus beneficios incluyen la reducci&#243;n del trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a>&#46; Estudios preliminares sobre el uso de la terapia nasal a alto flujo para el tratamiento de la disnea en pacientes en situaci&#243;n terminal sugieren que puede funcionar mejor en comparaci&#243;n con el ox&#237;geno est&#225;ndar en proporcionar comodidad y alivio de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46;</span> La ventilaci&#243;n no invasiva puede ayudar a reducir la dificultad respiratoria al mejorar la oxigenaci&#243;n&#44; la ventilaci&#243;n&#44; la carga resistiva en los m&#250;sculos ventilatorios&#44; la hiperinflaci&#243;n din&#225;mica y el trabajo respiratorio&#46; Actualmente su indicaci&#243;n se contempla como techo de tratamiento en la b&#250;squeda del alivio sintom&#225;tico principalmente la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Si el paciente la tolera bien puede considerarse una terapia poco agresiva con una tasa de aceptaci&#243;n por parte de los pacientes similar a la oxigenoterapia&#46; No obstante&#44; debido a las diferencias en tolerancia y accesibilidad se recomienda usar la oxigenoterapia como primera aproximaci&#243;n terap&#233;utica en este contexto cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#191;C&#243;mo se deben instaurar los cuidados paliativos&#63;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la incertidumbre pron&#243;stica de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#44; los cuidados paliativos deben incorporarse de manera escalonada durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; sin esperar a que la esperanza de vida se considere limitada a corto plazo&#46; Su planificaci&#243;n debe basarse en un proceso de comunicaci&#243;n con el paciente&#44; contemplando sus opiniones&#44; preferencias&#44; valores y creencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Lamentablemente&#44; este tipo de comunicaci&#243;n sigue siendo escasa entre los profesionales sanitarios y los pacientes con EPOC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deber&#225;n estar formados en cuidados paliativos y tener disponible un equipo de soporte de cuidados paliativos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen&#44; desde el punto de vista farmacol&#243;gico para el tratamiento de la disnea se puede realizar un ensayo con una titulaci&#243;n progresiva de opioides&#44; con o sin ansiol&#237;ticos valorando la respuesta&#44; los efectos secundarios y las preferencias de los pacientes&#46; Respecto a los tratamientos no farmacol&#243;gicos&#44; adem&#225;s de la rehabilitaci&#243;n respiratoria puede probarse la oxigenoterapia&#44; considerando cada caso individualmente para valorar la necesidad de escalar a un sistema de alto flujo o al uso de la ventilaci&#243;n no invasiva&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una preocupaci&#243;n a menudo planteada sobre los cuidados paliativos es que puede acortar la vida&#46; Sin embargo&#44; esta posibilidad es extremadamente infrecuente a las dosis habituales de los f&#225;rmacos recomendados y en cualquier caso su uso est&#225; justificado &#233;ticamente por el principio del doble efecto&#44; en el cual el acortamiento de la vida es aceptable si el objetivo principal es brindar consuelo&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC requiere una visi&#243;n m&#225;s integral e individualizada&#44; priorizando los problemas y seleccionando objetivos terap&#233;uticos adaptados a las circunstancias personales de cada enfermo&#46; La valoraci&#243;n integral nos permitir&#225; detectar las necesidades espec&#237;ficas&#44; sobre las que poder establecer un plan individualizado de tratamiento&#46; Para conseguir estos objetivos&#44; tendremos que dedicar el tiempo necesario para instruir a los pacientes y a sus cuidadores en el conocimiento de la enfermedad&#44; sus s&#237;ntomas&#44; sus implicaciones y en el manejo del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y redacci&#243;n de la gu&#237;a se ha realizado sin ninguna financiaci&#243;n externa&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The current health care models described in GesEPOC indicate the best way to make a correct diagnosis&#44; the categorization of patients&#44; the appropriate selection of the therapeutic strategy and the management and prevention of exacerbations&#46; In addition&#44; COPD involves several aspects that are crucial in an integrated approach to the health care of these patients&#46; The evaluation of comorbidities in COPD patients represents a healthcare challenge&#46; As part of a comprehensive assessment&#44; the presence of comorbidities related to the clinical presentation&#44; to some diagnostic technique or to some COPD-related treatments should be studied&#46; Likewise&#44; interventions on healthy lifestyle habits&#44; adherence to complex treatments&#44; developing skills to recognize the signs and symptoms of exacerbation&#44; knowing what to do to prevent them and treat them within the framework of a self-management plan are also necessary&#46; Finally&#44; palliative care is one of the pillars in the comprehensive treatment of the COPD patient&#44; seeking to prevent or treat the symptoms of a disease&#44; the side effects of treatment&#44; and the physical&#44; psychological and social problems of patients and their caregivers&#46; Therefore&#44; the main objective of this palliative care is not to prolong life expectancy&#44; but to improve its quality&#46; This chapter of GesEPOC 2021 presents an update on the most important comorbidities&#44; self-management strategies&#44; and palliative care in COPD&#44; and includes a recommendation on the use of opioids for the treatment of refractory dyspnea in COPD&#46;</p></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">M&#225;s informaci&#243;n sobre los miembros del Equipo de trabajo GesEPOC 2021 est&#225; disponible en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo 1</a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; En el paciente con EPOC con un mal control de su enfermedad&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica puede estar condicionada por algunas comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Las principales comorbilidades a estudiar en una primera aproximaci&#243;n en el paciente con EPOC y con alto impacto de la enfermedad a pesar del tratamiento son&#58; las enfermedades cardiovasculares&#44; el reflujo gastro-esof&#225;gico&#44; la disfunci&#243;n muscular&#44; la comorbilidad respiratoria&#44; la osteoporosis y las alteraciones psiqui&#225;tricas y nutricionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Las principales comorbilidades que pueden influir en los tratamientos inhalados para la EPOC son&#58; la hiperplasia benigna de pr&#243;stata&#44; la osteoporosis y la hipertensi&#243;n ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Se hace necesario establecer alg&#250;n tipo de protocolo o algoritmo de abordaje de estas comorbilidades en el paciente EPOC de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia en la cl&#237;nica de la EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia en el diagn&#243;stico de la EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia en el tratamiento de la EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento y mal control de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estudiar restricci&#243;n espirom&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evitar SABA y SAMA a altas dosis&#8226; Usar bloqueantes &#223; cardioselectivos&#8226; Evitar corticoides sist&#233;micos prolongados a altas dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad periodontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Estudiar su existencia en agudizadores persistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reflujo gastro-esof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Estudiar su existencia en agudizadores persistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de la hiperrespuesta bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperplasia benigna de pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Valorar empeoramiento al inicio del tratamiento con LAMA&#8226; Evitar la combinaci&#243;n SAMA-LAMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Peor funci&#243;n pulmonar&#8226; Mayor impacto de la EPOC&#8226; Peor calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Evaluar bien la indicaci&#243;n de corticoides inhalados&#8226; Reducir la dosis de corticoides inhalados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Limitaci&#243;n capacidad de ejercicio y mayor impacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Realizar prueba de esfuerzo&#44; dinam&#243;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Programas de rehabilitaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Valorar disfunci&#243;n sexual en pacientes de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumenta los s&#237;ntomas respiratorios&#8226; Aumenta el riesgo de agudizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Valorar el grado de broncoreversibilidad&#8226; Valorar la hiperrespuesta bronquial&#8226; Valorar el papel del FeNO&#8226; Valorar la atopia y la etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Tratar como asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apnea obstructiva del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Empeoramiento de la calidad de vida&#8226; Mayor impacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Disminuci&#243;n de la FVC si est&#225; asociada a la obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Tratamiento del SAHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de los s&#237;ntomas&#8226; Aumento de las agudizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Confirmar con tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n&#8226; Disminuci&#243;n FVC asociada&#8226; Determinaci&#243;n de cultivos esputo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Tratamiento de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Mayor impacto&#8226; Empeoramiento del pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento hiliar bilateral en radiograf&#237;a&#8226; Alteraci&#243;n de la capacidad de transferencia del CO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hemoptisis&#8226; S&#237;ndrome constitucional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Lesiones sugestivas en las pruebas de imagen&#8226; Valorar el cribado con TAC seg&#250;n recomendaciones actuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones de la caja tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de los s&#237;ntomas&#8226; Insuficiencia respiratoria global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Componente restrictivo&#8226; Insuficiencia respiratoria en la gasometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Rehabilitaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de los s&#237;ntomas&#8226; Peor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Componente restrictivo asociado&#8226; Insuficiencia respiratoria m&#225;s precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Posible papel futuro de los antifibr&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rinitis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Relaci&#243;n con la obstrucci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Valoraci&#243;n de los corticoides nasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#233;ficit de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de los s&#237;ntomas&#8226; Aumento del riesgo agudizaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Progresi&#243;n de la obstrucci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Suplementos en d&#233;ficit grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deterioro cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Impacto en la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Selecci&#243;n de un inhalador adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Algunos colirios pueden producir reacci&#243;n de broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Valorar la retirada de timolol o cloruro de benzalconio&#8226; Tratar de evitar antimuscar&#237;nicos nebuilizados&#8226; Lavarse bien las manos tras la inhalaci&#243;n de inhaladores de polvo seco con LAMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ansiedad&#44; depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Mayor percepci&#243;n de la disnea&#8226; Relaci&#243;n con la calidad de vida&#8226; Relaci&#243;n pron&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Asegurar una adecuada adherencia y t&#233;cnica inhalatoria&#8226; Tratar adecuadamente los trastornos psiqui&#225;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumento de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Componente restrictivo&#8226; Asociaci&#243;n con la insuficiencia respiratoria global cr&#243;nica&#8226; Asociaci&#243;n con la hiperrespuesta bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Iniciar ICS si hiperrespuesta bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarcopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mayor impacto en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#8226; Relaci&#243;n con la calidad de vida&#8226; Relaci&#243;n pron&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Rehabilitaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mayor percepci&#243;n de la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ElectrocardiogramaEcocardiogramaValorar prueba de esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad periodontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n visual de la cavidad oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reflujo gastro-esof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pHmetr&#237;aManometr&#237;a esof&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia benigna de pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaEcograf&#237;a prost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Densitometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BioimpedanciaDinamometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaPrueba broncorreversibilidadPrueba bronco-provocaci&#243;nFeNO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apnea obstructiva del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaCuestionarios hipersomnolenciaPoligraf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TACAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TAC con contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones de la caja tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TACARVol&#250;menes pulmonaresCapacidad de difusi&#243;n del CO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rinitis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinaci&#243;n anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deterioro cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaEmpleo de cuestionarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n oftalmol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ansiedad&#44; depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaEmpleo de cuestionarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaBioimpedancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarcopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nicaBioimpedancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; El objetivo de los cuidados paliativos en la EPOC es prevenir o tratar los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicol&#243;gicos de los pacientes y sus cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los cuidados paliativos por si mismos no acortan la supervivencia y deben incorporarse progresivamente a lo largo de la enfermedad&#44; sin esperar a que el riesgo de fallecimiento del paciente se considere elevado a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; El perfil del paciente candidato es el que persiste con s&#237;ntomas refractarios al tratamiento optimizado de la enfermedad&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s prevalentes en la EPOC avanzada son la disnea&#44; las alteraciones psicol&#243;gicas&#44; el dolor y los trastornos del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; A pesar de la escasa evidencia&#44; el uso de opioides a dosis bajas mejora la disnea refractaria con unos efectos secundarios prevenibles&#44; mientras que el uso de ansiol&#237;ticos puede usarse como segunda o tercera l&#237;nea en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; El uso de ox&#237;geno y de terapia de alto flujo nasal puede aliviar la disnea&#46; La indicaci&#243;n de la ventilaci&#243;n no invasiva se puede contemplar como techo de tratamiento en pacientes en los que se busca aliviar los s&#237;ntomas&#44; principalmente la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Las preferencias del paciente sobre las limitaciones del tratamiento deben ser respetadas e idealmente deben constar en un documento de voluntades anticipadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deber&#225;n estar formados en cuidados paliativos y&#44; si no lo est&#225;n o la atenci&#243;n es compleja&#44; deber&#225;n contactar con un equipo de soporte de cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina oral de liberaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras presentaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hDoblar dosis nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morfina subcut&#225;nea&#46; Equivalencia 3&#58;1 &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina oral corresponden a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina subcut&#225;nea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incrementar dosis lentamente si no hay buen control &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incrementar dosis lentamente &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El fentanilo en parches puede ser &#250;til en pacientes estabilizadosDosis de inicio&#58; 12-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;3 d&#237;as &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de morfina corresponden a unos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fentanilo en parche cada 3 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si el paciente est&#225; controlado&#44; pasar a morfina de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si precisa dosis de rescate&#44; morfina oral de liberaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenir efectos secundarios&#58;&#8226; Estre&#241;imiento&#58; laxante&#8226; N&#225;useas&#58; haloperidol 10 gotas&#47;d&#237;aDisminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o bajo peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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