La relación entre la EPOC y las enfermedades del aparato cardiovascular tiene una relevancia clara, en tanto que influye en la presentación clínica de la EPOC, puede afectar a sus pruebas diagnósticas y tiene implicaciones en el tratamiento. Las principales enfermedades cardiológicas estudiadas en el contexto de una EPOC son la insuficiencia cardíaca de diversa etiología, los trastornos del ritmo, principalmente la fibrilación auricular, la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial sistémica, la muerte súbita, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad cerebrovascular6.

Desde el punto de vista del impacto en la presentación clínica de la EPOC, al tener la disnea como principal expresión clínica, tanto en fase estable como en las agudizaciones, las enfermedades cardiovasculares constituyen un grupo de comorbilidades que deben ser tenidas en cuenta en un paciente persistentemente mal controlado a pesar de un correcto tratamiento inhalado (tabla 2)7. En estos casos se recomienda realizar un electrocardiograma y una ecocardiografía como primera aproximación, teniendo presente el papel de la prueba de esfuerzo si se quiere delimitar la contribución de cada órgano en la capacidad de esfuerzo. Además, en el paciente con EPOC que acude a urgencias por disnea, es frecuente encontrar un origen cardiológico8,9, por lo que sería razonable recomendar la valoración clínica en este sentido junto con marcadores de insuficiencia cardíaca (pro-BNP) o daño miocárdico agudo (troponina) en el contexto del estudio de la disnea aguda.

Desde el punto de vista diagnóstico, la presencia de hiperinsuflación se ha asociado a alteración de la función cardíaca10. Además, la insuficiencia cardíaca puede asociar a la presencia de un componente restrictivo en la espirometría11. Por tanto, en pacientes con EPOC la clínica de insuficiencia cardíaca debería ser explorada en el contexto del estudio del patrón espirométrico mixto.

Desde el punto de vista del tratamiento, sería necesario hacer 3 observaciones. Primero, aunque los fármacos broncodilatadores han demostrado ser seguros desde el punto de vista cardiovascular12, es cierto además que el aumento de la frecuencia cardíaca es uno de los efectos adversos más frecuentes, sobre todo en broncodilatadores de acción corta, por lo que parece razonable tratar de evitar su uso excesivo y asegurar una dosis correcta de los de acción prolongada. Segundo, en el caso de precisar bloqueantes ß, es preferible usar cardioselectivos (acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, metropolol, nebivolol y esmolol)13. Tercero, aunque los corticoides sistémicos solo están aconsejados en la agudización de la EPOC, conviene recordar que los principales efectos adversos de los glucocorticoides en el sistema cardiovascular incluyen dislipidemia e hipertensión. Estos efectos pueden predisponer a la enfermedad de las arterias coronarias si se utilizan dosis altas y cursos prolongados14.

Aunque existe literatura sobre la relación de la EPOC con diversos cuadros clínicos gastro-intestinales, dos comorbilidades tienen una especial importancia: la enfermedad periodontal y el reflujo gastroesofágico. Varios trabajos han descrito una mayor frecuencia de enfermedad periodontal en pacientes con EPOC15. Aunque los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal, el impacto de esta en la presentación clínica, las técnicas diagnósticas o el tratamiento de la EPOC no está demostrado de forma concluyente. Su importancia se ha mostrado en un impacto en la calidad de vida auto referida, pero no en una mayor frecuencia de las agudizaciones16,17. Por tanto, sería recomendable mantener una buena salud bucodental en pacientes EPOC, especialmente en pacientes sintomáticos.

Numerosos trabajos han explorado la relación entre reflujo gastro-esofágico y la EPOC, mostrando un aumento del riesgo de agudizaciones de manera consistente18. Esta relación tiene dos aspectos controvertidos. El primero es que se debe tener presente que el reflujo gastro-esofágico puede ser asintomático19 y que la relación del reflujo asintomático sobre las agudizaciones de la EPOC no está suficientemente explorada. En segundo lugar, la eficacia del tratamiento para el reflujo en reducir el riesgo de agudizaciones es también controvertida20–23. A pesar de estas limitaciones, parece razonable recomendar hacer una búsqueda activa de la presencia de reflujo gastro-esofágico en pacientes agudizadores persistentes y establecer el tratamiento correspondiente si existe.

A pesar de que existen datos contradictorios24–27, se ha descrito una asociación entre el tratamiento con fármacos antimuscarínicos por vía inhalada y episodios de retención urinaria28. Parece que el riesgo podría estar aumentado en pacientes que usen SAMA y LAMA a la vez25,29,30 en aquellos sujetos con hiperplasia benigna de próstata25,29,31 durante los primeros meses del tratamiento25,31. Por tanto, en pacientes con EPOC e hiperplasia prostática se recomienda vigilar la sintomatología urinaria durante los primeros meses de tratamiento especialmente si el paciente recibe una combinación SAMA-LAMA.

El aparato locomotor incluye los sistemas articular, esquelético y muscular. Las comorbilidades más relevantes a considerar son la osteoporosis y las alteraciones musculares. Existe evidencia sobre la asociación entre EPOC y osteoporosis32. Los pacientes con EPOC tienen una prevalencia mayor de fracturas vertebrales y una densidad mineral ósea baja, lo que a su vez se asocia con la gravedad y el pronóstico de la EPOC33. Este riesgo de osteoporosis es multifactorial, y entre los factores asociados parece estar relacionado con el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS), la aparición de enfisema y con una reducción de la densidad mineral ósea. No obstante, la relación de la osteoporosis con los ICS es controvertida con discrepancias entre los resultados de los ensayos clínicos de ICS que no encuentran una relación34 y los estudios observacionales que describen una clara asociación, probablemente debido a que la mayoría de los ensayos clínicos tienen una duración de un año, que es un tiempo insuficiente para el desarrollo de osteoporosis35,36. Mientras se aclare la relación, en caso de ser necesario el tratamiento con ICS, es recomendable utilizar la mínima dosis posible en aquellos pacientes diagnosticados de osteoporosis o con otros factores de riesgo para la misma (mayor edad, tabaquismo, menor índice de masa corporal, sarcopenia, bajo nivel de actividad física y déficit de vitamina D, entre otros).

La disfunción muscular es una consecuencia sistémica relevante en la EPOC y afecta a los grupos musculares ventilatorios y no ventilatorios. Representa una comorbilidad muy importante que se asocia con la mala calidad de vida y la reducción de la supervivencia37. Es el resultado de una combinación compleja de alteraciones funcionales, metabólicas y anatómicas que conducen al trabajo muscular subóptimo38. Por tanto, la evaluación de la función muscular es recomendable en pacientes sintomáticos, ya que puede identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de resultados clínicos deficientes, como la intolerancia al ejercicio y la mortalidad prematura39. En estos casos, la aproximación terapéutica recomendada es el entrenamiento al ejercicio. Otras terapias, como la estimulación eléctrica neuromuscular, pueden tener un papel potencial en casos concretos.

Se ha descrito que los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de padecer disfunción sexual40 y que esta se relaciona con una peor calidad de vida y episodios de depresión y otras comorbilidad,41 estableciendo un complejo círculo de interrelaciones entre comorbilidades y la EPOC. Por tanto, se trata de otra comorbilidad que puede ser necesario explorar y tratar en pacientes con alto impacto de la enfermedad.

Numerosas comorbilidades respiratorias se han estudiado en relación con la EPOC. Las más relevantes son el asma bronquial, el síndrome de apnea Obstructiva del Sueño, las bronquiectasias, la hipertensión pulmonar, el cáncer de pulmón, las alteraciones de la caja torácica, la fibrosis pulmonar y la rinitis crónica (tabla 2). La importancia de estas comorbilidades en la EPOC es triple: sobre el impacto de la enfermedad, sobre el riesgo de agudizaciones y sobre el pronóstico. Por tanto, en pacientes con EPOC con un mal control de la enfermedad se recomienda explorar la presencia de alguna de estas comorbilidades mediante una adecuada historia clínica seguida de las pruebas complementarias específicas.

El solapamiento entre EPOC y asma bronquial, denominado por sus siglas en inglés ACO (asthma and COPD overlap) constituye un punto de actual controversia42. Parece razonable que, si un paciente está diagnosticado de asma, sea esta comorbilidad la que lidere el tratamiento farmacológico43,44 incluyendo la evaluación de terapia biológica, en los casos que esté indicada. Se deberían considerar otras intervenciones (rehabilitación, roflumilasto antibióticos) como parte de la individualización del tratamiento de la EPOC. Debido a que cada enfermedad tiene sus propias escalas de valoración y criterios de gravedad, parece más razonable establecer los dos diagnósticos, EPOC y asma, estableciendo los criterios de gravedad para cada una por separado.

La presencia de bronquiectasias igualmente tiene una influencia en la presentación clínica, en el riesgo de agudizaciones y en el pronóstico. Actualmente existen normativas específicas para el diagnóstico y el tratamiento de esta comorbilidad45,46.

La hipertensión pulmonar generalmente es leve, pero en algunos casos tiene un claro impacto sintomático en los pacientes con una influencia pronóstica y en la realización de algunas pruebas complementarias. En estos pacientes se define un fenotipo vascular que consiste en una limitación del flujo de aire menos grave, una hipoxemia arterial más intensa con normocapnia o hipocapnia, muy baja capacidad de difusión, disnea grave durante el ejercicio y un patrón de limitación del ejercicio cardiovascular47. Desafortunadamente, en el momento actual no tiene un tratamiento específico48, pero su estudio puede ayudar a aclarar el origen de los síntomas y establecer medidas en una aproximación individualizada en casos con hipertensión pulmonar grave49.

La relación entre EPOC y cáncer de pulmón se basa tanto en compartir el principal factor de riesgo, el tabaquismo, como por influir mutuamente en su expresión clínica y en el pronóstico. El riesgo de cáncer de pulmón es más frecuente cuando estamos ante un paciente con fenotipo enfisema independiente de la obstrucción al flujo aéreo50. Aunque el tratamiento de la EPOC no varía en pacientes con cáncer, el tratamiento del cáncer sí puede variar en presencia de EPOC. Por otro lado, el reto clínico está en relación con el cribado de cáncer mediante tomografía axial computarizada para lo que existen normativas específicas51.

Las alteraciones de la caja torácica, principalmente cifoescoliosis, habitualmente están asociadas a un componente restrictivo en las pruebas de función respiratoria y a mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria global crónica con una respuesta específica a la rehabilitación pulmonar52.

El complejo enfisema-fibrosis es una combinación poco frecuente, pero con un gran impacto en la presentación clínica y en el pronóstico. La presentación clínica y funcional, así como la progresión viene marcada por el componente de fibrosis pulmonar53. En el momento actual no tiene indicación de tratamiento con anti-fibróticos, aunque existen ensayos en marcha sobre esta indicación.

La asociación EPOC-rinitis está poco estudiada, pero todos los datos indican que existe esta asociación desde etapas tempranas de la EPOC54 y su presencia sugiere afectación de toda la vía aérea55. Su impacto en la EPOC está relacionado con la obstrucción bronquial y los síntomas respiratorios. Consecuentemente, su diagnóstico y tratamiento deben ser considerados dentro de la valoración de los pacientes con EPOC.

La deficiencia de vitamina D se asocia con una peor función pulmonar, un deterioro acelerado de la función pulmonar y un aumento de las exacerbaciones de la EPOC. Estos hallazgos identifican los niveles de 25-OH-vitamina D como un marcador potencialmente útil de los resultados adversos relacionados con la EPOC56. Parece que un suplemento de esta vitamina en los pacientes con déficit muy grave (10 ng/ml o 25 nmol/l) contribuiría a mejorar la presentación clínica de la EPOC relacionada con este déficit57,58. Por tanto, en pacientes con alto impacto clínico, especialmente si son agudizadores persistentes, se recomienda hacer una determinación de la concentración sanguínea de 25-OH-vitamina D y corregir la deficiencia si está por debajo de 10 ng/ml o 25 nmol/l..

Aparte de la enfermedad cerebrovascular, la comorbilidad más relevante es el deterioro cognitivo asociado a la EPOC. Aunque es frecuente y tiene un claro impacto en la presentación clínica y la calidad de vida59, no existe algún tratamiento específico para los pacientes con EPOC más allá de elegir un dispositivo de inhalación adecuado que el paciente pueda manejar correctamente.

Dentro de los órganos de los sentidos, el más relevante es la presencia de hipertensión ocular. Aunque esta comorbilidad no tiene impacto en la presentación clínica o las pruebas diagnósticas, los tratamientos tienen una influencia bidireccional. Por un lado, es bien sabido que los medicamentos oftálmicos tópicos pueden causar efectos secundarios sistémicos por absorción a través de la mucosa nasal. En este sentido el timolol, un ß-bloqueante frecuentemente usado para el tratamiento de la hipertensión ocular, puede producir broncoespasmo60. Adicionalmente, algunos conservantes de los colirios como el cloruro de benzalconio es un potente broncoconstrictor y puede resultar en un compromiso respiratorio en algunos pacientes susceptibles61,62. Por tanto, en pacientes con EPOC sintomáticos a pesar de tratamiento, se debe considerar esta interacción durante su evaluación. Por otro lado, es conocido que los anticolinérgicos pueden empeorar las cifras tensionales en los pacientes con hipertensión ocular. Esta asociación ocurre por depósito directo sobre el globo ocular que puede ocurrir en dos circunstancias: por la nebulización de anticolinérgicos o bien por tocarse los ojos tras haber manipulado un polvo seco sin lavarse las manos después. Aunque las elevaciones tensionales pueden no ser muy llamativas, sí que pueden contribuir a un peor control de la hipertensión ocular a largo plazo. Por tanto, en pacientes con EPOC e hipertensión ocular se recomienda advertir de este posible efecto y lavarse las manos tras la utilización de inhaladores con anticolinérgicos. El efecto de los ICS sobre el glaucoma no está consistentemente demostrado63.

Aunque la EPOC está relacionada con diversos cuadros psiquiátricos, probablemente los más relevantes por su frecuencia e impacto en la enfermedad son los trastornos del estado de ánimo y los trastornos por ansiedad. Estos cuadros no solo tienen una relación con la presentación clínica de la EPOC64, sino que se ha mostrado una influencia pronóstica65. Por estos motivos, es necesario saber identificarlos y tratarlos adecuadamente66, puesto que los fármacos neuropsiquiátricos actuales son seguros desde el punto de vista respiratorio a las dosis recomendadas. Hoy en día existen cuestionarios extremadamente sencillos que permiten una valoración rápida en la clínica diaria67.

Las alteraciones nutricionales, la obesidad y el bajo peso, deben ser abordadas en el paciente con EPOC. De un lado, la obesidad se relaciona con la EPOC y con otras comorbilidades, estableciendo un mayor impacto en los síntomas y produciendo una mayor alteración funcional con un componente restrictivo o con hiperrespuesta bronquial68,69. Además, puede asociarse a apnea obstructiva del sueño e hipoventilación70. Esta presentación clínica puede corregirse al mejorar la obesidad71.

Por otro lado, el bajo peso asociado a sarcopenia tiene un profundo impacto en los pacientes con EPOC tanto desde el punto de vista de la presentación clínica como del pronóstico72,73. Un caso particular es la obesidad sarcopénica con un impacto importante en la EPOC y que necesita la realización de una bioimpedencia para su identificación74. En los pacientes con mal control de la EPOC se recomienda hacer una evaluación nutricional con valoración de los compartimentos magro y graso, al menos por bioimpedencia, y recomendar programas de rehabilitación pulmonar si están indicados.

La anemia es otra comorbilidad que aumenta el impacto de la EPOC con un aumento de los síntomas75. En los casos de pacientes de alto riesgo se debe hacer un hemograma para detectar esta comorbilidad y poder estudiar su origen y dar un tratamiento adecuado en cada caso.

De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que, en el paciente con EPOC con un mal control de su enfermedad, la presentación clínica puede estar condicionada por alguna de estas comorbilidades. Por este motivo, es preciso protocolizar el abordaje de estas comorbilidades en el paciente EPOC de alto riesgo. Las intervenciones diagnósticas que se deben usar en una primera aproximación están resumidas en la tabla 3, lo que nos permitirá identificar qué comorbilidades pueden estar influyendo en cada caso antes de realizar una valoración más especializada.

Una estrategia de tratamiento integral de la EPOC debe ser capaz de poder seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de estos programas de automanejo. Sin embargo, actualmente es difícil encontrar consenso sobre el mejor modelo para comparar resultados entre diferentes estudios, pacientes e intervenciones, profesionales involucrados y modelos de salud77.

En la última década se han realizado estudios relacionados con el automanejo con múltiples componentes en la EPOC que son esenciales para lograr una atención integrada. Los principales componentes que se incluyen en un programa de automanejo incluyen: programas de educación terapéutica para promover el autocuidado de forma proactiva y la alfabetización en salud, el entrenamiento al ejercicio y la telemedicina78. Todos estos componentes forman parte del ámbito de actuación multidisciplinar que conforma la rehabilitación respiratoria79.

De manera interesante, los resultados de los diversos ensayos clínicos que han evaluado cada uno de estos componentes obtienen una considerable variablidad en los resultados que evalúan y en algunos casos contradictorios, muy probablemente debido a variaciones en la intensidad, duración, ejecución y contenido de los programas con una alta heterogeneidad de las intervenciones, tipología de pacientes, tiempo de seguimiento80–84 o el ámbito de aplicación85,86. Por este motivo, las intervenciones de automanejo en la EPOC deben ser estructuradas, personalizadas, multicomponentes y coordinadas entre niveles asistenciales. Estos modelos integrados de atención sanitaria con interacciones entre pacientes y profesionales de la salud resultan herramientas útiles para abordar los problemas clínicos complejos87–90. Las últimas revisiones sistemáticas aún no nos proporcionan una evidencia clara sobre si las intervenciones de automanejo con planes de acción puedan mejorar los resultados en la EPOC81,91. Esto dificulta la propuesta de recomendaciones claras respecto a la forma y sus componentes más efectivos en relación a los planes de automanejo92–94 y a cómo se debería fomentar la selección adecuada de los candidatos.

Los cuidados paliativos buscan prevenir o tratar los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos, sociales y espirituales de pacientes y sus cuidadores relacionados con una enfermedad grave o potencialmente mortal o con su tratamiento95. En consecuencia, el objetivo de estos cuidados no es prolongar la esperanza de vida, sino mejorar su calidad. Desafortunadamente, en nuestro país esta atención es insuficiente, con una falta de formación médica y de protocolos y estrategias para la EPOC96, lo que resulta en menos posibilidades de recibirla que los pacientes oncológicos97,98.

Es difícil establecer un límite claro en términos de función pulmonar, limitación física o grado de disnea a partir del cual se debe establecer una estrategia de cuidados paliativos en un paciente con EPOC. Probablemente estamos en un contexto clínico en el que el paciente está recibiendo un tratamiento farmacológico (con 3 o más fármacos) y no farmacológico optimizado, incluso en ocasiones con programa de rehabilitación respiratoria, mantiene síntomas persistentes y no es candidato a ninguna medida terapéutica de índole quirúrgico o esta no ha sido eficaz.

Entre los síntomas asociados a la EPOC avanzada, el más prevalente es la disnea (presente en el 97% de los pacientes), junto a la fatiga (68%) y el dolor (43%). La presencia de depresión se puede detectar en casi el 50-90% de los pacientes, mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25%97. En muchas ocasiones, los síntomas coexisten y pueden pasar desapercibidos si no se interroga a los pacientes de forma dirigida99.

Opioides. En este apartado de la guía se ha elaborado una pregunta PICO (Paciente, Intervención, Comparación y Resultados, del inglés Outcomes) sobre opioides (Suplemento 1).

Pregunta PICO: ¿Se deben prescribir mórficos para la disnea refractaria en la EPOC?

Para el análisis se seleccionaron 14 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo con un total de 642 pacientes. Las características de los participantes y de la intervención fueron muy variables. La mayoría incluyó pacientes ambulatorios salvo un estudio que incluyó pacientes hospitalizados100 y otro que estudiaba pacientes mixtos101. Todos los estudios tuvieron un diseño cruzado excepto un estudio con un diseño de grupos paralelos101. En un total de 4 estudios, los participantes no estaban siendo tratados con mórficos previamente102–105. La valoración de los desenlaces fue también variable entre 1h y 6 semanas. Las variables analizadas fueron la disnea (medida con la escala visual analógica o la escala de Borg), la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (ambas medidas con instrumentos diferentes). En relación con la disnea se llevaron a cabo 3 análisis secundarios por vía de administración, por escalas de medición de la disnea y por tipo de mórfico.

En relación con la intensidad de la disnea medida al final del ensayo, el tratamiento con opioides muestra una reducción significativa en la puntuación de la disnea respecto a placebo con una diferencia media estandarizada de 0,27 puntos menos (intervalo de confianza al 95% de 0,50 a 0,04 puntos menos) empleando la escala visual analógica o la escala de Borg (10 ECA, 302 participantes). Sin embargo, el cambio medio respecto a la puntuación basal de la disnea entre ambos grupos mostró un efecto no significativo. Analizando ambos resultados conjuntamente la administración de opioides mostraba una reducción de la intensidad de la disnea con una diferencia media estandarizada de 0,18 puntos (intervalo de confianza al 95% de 0,34 a 0,03; 14 ECA; 642 participantes). Los subanálisis según el tipo de opioide o la vía de administración no permiten hacer una recomendación en este sentido. Los resultados sobre capacidad de ejercicio y calidad de vida no mostraban diferencias significativas, pero los estudios están limitados por una heterogeneidad en las mediciones y la reducción de los tamaños muestrales. Los efectos adversos significativamente asociados con el uso de opioides fueron estreñimiento, náuseas, vómitos y somnolencia.

Recomendación: Se sugiere el uso de opioides para el tratamiento de la disnea refractaria en la EPOC (recomendación débil; calidad de la evidencia baja).

Especificaciones: Los mórficos se deberían utilizar a dosis bajas por vía oral o transcutánea (tabla 5). La administración de opiáceos a dosis bajas no aumenta el riesgo de ingreso hospitalario ni el de fallecimiento, incluso en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria106. El análisis por tipo de mórfico muestra un efecto más marcado para la dihidrocodeína.

Benzodiacepinas. A pesar de que no hay evidencias sólidas con el uso de benzodiacepinas107, la combinación de opioides y ansiolíticos se utiliza frecuentemente para tratar la disnea y la ansiedad al final de la vida como tratamiento de segunda o tercera línea cuando los opioides y otros tratamientos no farmacológicos no proporcionan un control adecuado107. Las opciones para añadir al tratamiento con opioides incluyen lorazepam oral o sublingual (0,5-1mg), midazolam subcutáneo o intravenoso (1,25mg) o bien, en pacientes muy ansiosos, una perfusión subcutánea o intravenosa continuas de midazolam (10-20mg en 24h), si el paciente está hospitalizado. Estas dosis deben titularse progresivamente para conseguir el efecto deseado108.

Corticoides sistémicos. La justificación del uso de corticoesteroides en estos pacientes se deriva de la reducción de la inflamación de las vías respiratorias y el edema. Sin embargo, la eficacia en este contexto clínico sigue siendo controvertida109–111 y su uso debe individualizarse.

Oxigenoterapia continua estándar. Los mecanismos que justifican el uso de oxígeno paliativo para aliviar la disnea incluyen una reducción de la demanda del centro respiratorio, reducción de la hipoxemia y del ácido láctico sérico, disminución de la presión arterial pulmonar y estimulación de receptores en la vía aérea superior que disminuyen el impulso respiratorio y la ventilación minuto de manera independiente al efecto sobre la hipoxemia112,113. Sin embargo, aunque muchos pacientes con EPOC refieren alivio de la disnea con oxígeno, la evidencia que apoya su uso en pacientes con disnea en este contexto clínico es controvertida114–116. Actualmente, se recomienda realizar un ensayo de oxígeno suplementario en estos pacientes y retirarlo si no toleran el tratamiento o no se benefician sintomáticamente.

Terapia de alto flujo nasal. Consiste en una mezcla de gas calentado y humidificado con FiO2 ajustable de 0,21 a 1,0 que se administra a velocidades de flujo de hasta 60l/min a través de una cánula nasal suave y suelta especialmente modificada. Sus beneficios incluyen la reducción del trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria117,118. Estudios preliminares sobre el uso de la terapia nasal a alto flujo para el tratamiento de la disnea en pacientes en situación terminal sugieren que puede funcionar mejor en comparación con el oxígeno estándar en proporcionar comodidad y alivio de la disnea118,119.

Ventilación mecánica no invasiva. La ventilación no invasiva puede ayudar a reducir la dificultad respiratoria al mejorar la oxigenación, la ventilación, la carga resistiva en los músculos ventilatorios, la hiperinflación dinámica y el trabajo respiratorio. Actualmente su indicación se contempla como techo de tratamiento en la búsqueda del alivio sintomático principalmente la disnea120. Si el paciente la tolera bien puede considerarse una terapia poco agresiva con una tasa de aceptación por parte de los pacientes similar a la oxigenoterapia. No obstante, debido a las diferencias en tolerancia y accesibilidad se recomienda usar la oxigenoterapia como primera aproximación terapéutica en este contexto clínico.

Debido a la incertidumbre pronóstica de la EPOC121, los cuidados paliativos deben incorporarse de manera escalonada durante la evolución de la enfermedad, sin esperar a que la esperanza de vida se considere limitada a corto plazo. Su planificación debe basarse en un proceso de comunicación con el paciente, contemplando sus opiniones, preferencias, valores y creencias122. Lamentablemente, este tipo de comunicación sigue siendo escasa entre los profesionales sanitarios y los pacientes con EPOC avanzada123. Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deberán estar formados en cuidados paliativos y tener disponible un equipo de soporte de cuidados paliativos.

Como resumen, desde el punto de vista farmacológico para el tratamiento de la disnea se puede realizar un ensayo con una titulación progresiva de opioides, con o sin ansiolíticos valorando la respuesta, los efectos secundarios y las preferencias de los pacientes. Respecto a los tratamientos no farmacológicos, además de la rehabilitación respiratoria puede probarse la oxigenoterapia, considerando cada caso individualmente para valorar la necesidad de escalar a un sistema de alto flujo o al uso de la ventilación no invasiva.

Una preocupación a menudo planteada sobre los cuidados paliativos es que puede acortar la vida. Sin embargo, esta posibilidad es extremadamente infrecuente a las dosis habituales de los fármacos recomendados y en cualquier caso su uso está justificado éticamente por el principio del doble efecto, en el cual el acortamiento de la vida es aceptable si el objetivo principal es brindar consuelo.