P6. ¿Cómo prescribir actividad física y qué estrategias puedo utilizar para que el paciente con EPOC realice actividad física?
Puntos clave:
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Las estrategias y recomendaciones de actividad física (AF) deben estar adaptadas a la vida cotidiana del paciente. El paciente debe ser
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parte activa en la decisión de la prescripción y de las estrategias para aumentar su AF.
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La prescripción de AF debe ser individualizada, y debe tener en cuenta la capacidad de ejercicio, la morbilidad y/o discapacidad, el entorno familiar y social, y los factores de comportamiento y culturales del paciente con EPOC.
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Usar recomendaciones de AF en intervalos cortos de tiempo (mínimo 10 min) repartidos durante el día, en lugar de la recomendación general de 30 min de AF moderada en los pacientes con EPOC más grave.
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Las intervenciones de AF que se centren en el aumento de esta y en combinación con programas de entrenamiento físico más largos (> 12 semanas) pueden tener un mayor impacto en la AF del paciente con EPOC, ya que podrían facilitar un cambio de comportamiento del paciente hacia una vida más activa.
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Las estrategias de AF con retroalimentación de un monitor de actividad o tecnología (aplicaciones móviles) son intervenciones prometedoras para incrementar los niveles de AF de los pacientes con EPOC.
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Las intervenciones conductuales pueden ser una estrategia efectiva para conseguir un aumento en la práctica de AF en pacientes con EPOC.
La AF en el paciente con EPOC ha generado un creciente interés científico en los últimos años1. La importancia de la prescripción de AF a los pacientes con EPOC viene determinada entre otros factores por: a) la alta morbimortalidad relacionada con la EPOC2; b) la evidencia de que la inactividad física se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad y de presentar reagudizaciones3; c) si se comparan con individuos sanos de la misma edad, los pacientes con EPOC tiene un nivel de AF más bajo4; d) las comorbilidades que pueden presentar los pacientes con EPOC también mejoran con la práctica regular de AF5; e) la inactividad física está asociada a una progresión de la intolerancia al ejercicio y de la afectación muscular6; f) los niveles bajos de AF se dan incluso en pacientes con EPOC leve, lo que hace pensar en la necesidad de intervenciones tempranas para reducir así el riesgo de presentar comorbilidades futuras en sujetos con EPOC y, posiblemente, la progresión de la enfermedad7,8; g) la AF en pacientes con EPOC depende de factores psicológicos y de comportamiento, sociales, ambientales y culturales9, y h) es fundamental que el profesional sanitario esté convencido de que la prescripción de AF debe formar parte del tratamiento de todo paciente con EPOC10.
Hasta la fecha no se han establecido recomendaciones específicas sobre el grado de AF que deberían mantener los pacientes con EPOC. Sin embargo, en general son bien aceptadas las recomendaciones generales sobre los beneficios de realizar AF moderada un mínimo de 30 min al día 5 días por semana (o el equivalente a 1.000 kcal/semana), como las del American College of Sports Medicine11. Se considera AF moderada si el paciente reporta una sensación de disnea y/o fatiga entre 4 y 6 según la escala de Borg modificada. Recientemente, Demeyer et al12 han demostrado que la diferencia mínima clínicamente importante tras un programa de rehabilitación pulmonar de 3 meses de duración oscila entre un incremento de 600 y 1.100 pasos al día. Además, en los pacientes que presentaron un aumento de más de 600 pasos al día disminuyeron los reingresos hospitalarios.
No hay un claro consenso establecido en relación con los determinantes que influyen en la AF en pacientes con EPOC. No obstante, recientemente Miravitlles et al13 observaron que —tras ajustar por la edad y la gravedad de los síntomas— la mala percepción de la salud, la gravedad de la EPOC y la depresión fueron los principales factores asociados con un menor tiempo de marcha en pacientes con EPOC14. En relación con lo anterior, en los pacientes de la cohorte PAC-COPD (Phenotype and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) se observó que los sujetos con EPOC grave y muy grave realizaban sus actividades diarias en períodos más cortos y en menor número que los pacientes en fases leves y moderadas de la enfermedad15. Este patrón debería tenerse en cuenta en el momento de recomendar y prescribir AF a los pacientes más graves, ya que la AF debería realizarse en varios intervalos cortos de tiempo (mínimo 10 minutos) a lo largo del día, en lugar de recomendar intervalos más largos de 20-30 min seguidos.
Por lo tanto, la prescripción de AF es un acto complejo porque interviene una combinación de factores individuales, socioculturales y ambientales que habrá que tener en cuenta9,10. En consecuencia, y ante la falta de evidencia y consenso en la prescripción y en las estrategias para aumentar la AF en los pacientes con EPOC, se deben plantear estrategias adaptadas a la vida cotidiana pactadas con el propio paciente.
Hasta la fecha se han descrito múltiples estrategias para incrementar o consolidar la AF en pacientes con EPOC (p. ej., consejos sobre la propia AF, suplementos nutricionales, oxigenoterapia, utilización de broncodilatadores, electroestimulación muscular, ventilación no invasiva nocturna o programas de rehabilitación, etc.)9,16. En la tabla 1 se describen ECA en los que se realizó una intervención de AF y la variable de medida utilizada para valorar la AF en pacientes con EPOC. En una revisión sistemática reciente realizada por Mantoani et al16 se concluye que, a pesar de la heterogeneidad de las variables y de la baja calidad de los trabajos, las intervenciones con programas de rehabilitación pulmonar superior a 12 semanas tienen un impacto positivo en el incremento de la AF. Este resultado coincide con las conclusiones obtenidas por Ng et al17 que confirmaron que los programas de rehabilitación pulmonar incrementan los niveles de AF en un grado equivalente a 5 min más de actividad al día18. La retroalimentación que obtiene el paciente al llevar un podómetro o un monitor de actividad (incluyendo la más reciente tecnología de las aplicaciones móviles) constituye una herramienta muy útil para incrementar la práctica de AF y optimizar la tasa de éxito de los programas de asesoramiento de AF en pacientes con EPOC16,19.
Ensayos clínicos controlados aleatorizados en relación con diferentes estrategias para incrementar el nivel de actividad física, clasificados por instrumento de evaluación (cuestionario y/o diario, acelerómetros y podómetros) y ordenados por autor.
| Autores | Intervención | Instrumento de medida |
|---|---|---|
| Cuestionarios/diarios de AF | ||
| Bendstrup (1997)1 | Programa de RP | 1Cuestionario sobre actividades de la vida diaria, puntuación específica para EPOC |
| Faager (2004)2 | 2Cuestionario “Standford Health Assessment” | |
| Ries (1995)3 | 3Adaptación del cuestionario de autoeficacia | |
| Berry (2010) | Programa de RP + automanejo | Cuestionario “CHAMPS Physical Activity Questionnaire for Older Adults” |
| Duiverman (2011) | Programa de RP + CPAP nocturna | Cuestionario “Groningen Activity and Restriction Scale” |
| Engstrom (1999) | Programa de RP + programa de marcha | Cuestionario “Sickness Impact Profile” |
| Faulkner(2010) | Programa de RP + consejos de AF | Cuestionario “Stanford 7-day physical activity recall questionnaire” |
| Kesten (2008)1 | Broncodilatador | 1Cuestionario no validado |
| Shioya (2008)2 | 2Cuestionario “London Chest Activities of Daily Living Scale” | |
| Mohammadi (2013) | Programa de RP domiciliaria | Cuestionario “Barthel index” |
| Nield (2007) | Ejercicios respiratorios | Cuestionario “Human Activity Profile” |
| Pleguezuelos (2013) | Consejos de AF | Diario de marcha diaria |
| Steele (2008) | Programa de marcha + consejos de AF | Cuestionario “Wlaking Self-Efficacy” |
| Vergeret (1989) | Oxigenoterapia | Cuestionario no validado |
| Weekes (2009) | Suplementación nutricional | Cuestionario “Townsed score” |
| Yohannes(2003) | Programa de marcha + oxigenoterapia | Cuestionario “Barthel index” |
| Monitores de AF: acelerómetros | ||
| Borges (2014)1 Larson (2014)2 | Entrenamiento de resistencia | 1Acelerómetro DynaPort 2Acelerómetro Actigraph 7164 |
| Breyer (2010)1 Pomidori (2012)2 | Programa de marcha | 1Acelerómetro DynaPort 2Acelerómetro SenseWear Armband PRO3 |
| Casaburi (2012)1 Sandland (2008)2 | Oxigenoterapia | 1Acelerómetro RT3 2Acelerómetro Gaehwiler Z80 |
| Dal Negro (2010)1 Dal Negro (2012)1 Goris (2003)2 | Suplementación nutricional | 1Acelerómetro SenseWear Armband PRO3 2Acelerómetro Tracmor |
| Nguyen (2009) | Consejos de AF | Acelerómetro Sptepwatch 3 |
| Probst (2011)1 Sewell (2005)2 Sewell (2010)2 | Programa de RP | 1Acelerómetro Dynaport y SenseWear Armband PRO3 2Acelerómetro Gaehwiler Z80 |
| Steele (2008) | Programa de marcha + consejos de AF | Acelerómetro RT3 |
| Troosters (2014) Watz (2014) | Broncodilatador | Acelerómetro SenseWear Armband PRO3 |
| Monitores de AF: podómetros | ||
| Altenburg (2015)1 Hospes (2009)1 Mendoza (2015)2 Tabak (2013)1 | Consejos de AF | 1Podómetro Yamax Digi Walker SW-200 2Podómetro Tanita PD724 |
| Bauldoff (2002) | Programa de marcha | Podómetro Sportline 342 + diario de AF |
| De Blok (2006) | Programa de RP + consejos AF | Podómetro Yamax Digi Walker SW-200 |
| Duiverman (2008) | Programa de RP + CPAP nocturna | Podómetro Yamax Digi Walker SW-200 |
| Effing (2011) | RP más automanejo | Podómetro Yamax Digi Walker SW-200 |
AF: actividad física; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; RP: rehabilitación pulmonar. Modificada de Mantoani et al16.
Otras alternativas más específicas recogidas en la revisión de Mantoani et al16 —como la intervención dietética en pacientes con caquexia y la ventilación no invasiva nocturna asociada a ejercicio en sujetos con hipercapnia— parecen mejorar los niveles de AF en estos grupos de pacientes. La oxigenoterapia a largo plazo (≥ 8 semanas) y la electroestimulación muscular no presentan un impacto significativo en los niveles de AF, pero podrían utilizarse como coadyuvantes de otras intervenciones. Por último, los autores encontraron que los broncodilatadores podrían incrementar los niveles de actividad de la vida diaria en sujetos EPOC16.
Es importante recordar que la AF supone un comportamiento complejo, y como tal, difícil de modificar. Cambiar la actitud del paciente con EPOC frente la AF requiere una aproximación interdisciplinar en la que se incluyan las ciencias médicas, las ciencias sociales y las ciencias del comportamiento, y las intervenciones deben estar basadas en modelos teóricos de cambio de conducta9. La última guía sobre AF en EPOC de la ERS destaca que el papel del soporte social y el uso de técnicas específicas para la modificación de la conducta proporcionan mejor contacto y mayor motivación para el cambio, por lo que constituyen componentes centrales para lograr una mayor efectividad de las intervenciones conductuales9.
En la práctica se debería motivar a los pacientes con EPOC para que incrementen su nivel de AF y transmitirles de forma clara los beneficios que aporta a la enfermedad10. Las estrategias dirigidas a incrementar la motivación para la realización de AF, y por lo tanto la adherencia a la práctica de AF, deberían contemplar unos objetivos específicos, medibles, alcanzables, realistas y por escrito, por lo que se debe conseguir que el paciente desempeñe un papel activo en el control de su enfermedad9,10.
