Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) constituye una enfermedad con un espectro amplio de manifestaciones clínicas, con diferente pronóstico y tratamiento1. Aproximadamente un 10% de los pacientes con TEP comienzan clínicamente en situación de shock cardiogénico2. El tratamiento de elección en este grupo de pacientes es la fibrinólisis sistémica3. En el otro lado del espectro hay pacientes con TEP que se presentan con pocos síntomas. En este caso el tratamiento consiste en el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada como puente para la anticoagulación oral. Aunque estos pacientes permanecen normalmente ingresados en la fase inicial del tratamiento, algunos pueden ser subsidiarios de alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio4. Sin embargo, la mortalidad precoz de los pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP oscila entre un 1,5 y un 7%5-8. La identificación de un subgrupo de pacientes con peor pronóstico resulta fundamental por 2 motivos: a) la posibilidad de que puedan beneficiarse de formas más agresivas de tratamiento9,10, y b) los pacientes de mayor riesgo serían subsidiarios de formas de vigilancia hospitalaria intensiva, mientras que los pacientes de menor riesgo podrían ser tratados de forma ambulatoria.
Varios estudios han señalado la asociación entre la disfunción del ventrículo derecho (DVD) determinada por ecocardiografía transtorácica y el pronóstico (medido en términos de mortalidad y/o escalada en el tratamiento)
en los pacientes con TEP11-15. Sin embargo, los criterios de inclusión, las técnicas diagnósticas y la definición de DVD fueron diferentes en cada uno de estos trabajos.
El objetivo del presente estudio ha sido evaluar prospectivamente el valor pronóstico de la ecocardiografía transtorácica en una serie consecutiva de pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP aguda sintomática.
Pacientes y métodos
Pacientes y criterios de selección
Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en un hospital terciario universitario entre enero de 2004 y diciembre de 2005. Se incluyó a todos los pacientes diagnosticados consecutivamente de TEP aguda sintomática en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid (España). Se excluyó a los pacientes con inestabilidad hemodinámica definida por presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, indicación de tratamiento fibrinolítico o de filtro de vena cava inferior, necesidad de medicación vasoactiva a criterio del médico responsable, reanimación cardiopulmonar o intubación orotraqueal. El diagnóstico de TEP se confirmó mediante el hallazgo en la angiotomografía computarizada de un defecto intraluminal parcial rodeado de contraste o una oclusión completa de una arteria pulmonar en 2 cortes consecutivos de tomografía axial computarizada16. El diagnóstico de TEP mediante gammagrafía de ventilación-perfusión se realizó en los casos de alta probabilidad, definidos según los criterios PIOPED17 (al menos un defecto de perfusión segmentario o 2 subsegmentarios con ventilación normal), o en los casos con sospecha clínica de TEP, gammagrafía no concluyente y ecografía de miembros inferiores diagnóstica que mostrase un defecto de compresibilidad de la luz venosa como signo de trombosis venosa profunda.
Intervenciones
Los pacientes recibieron tratamiento con HBPM, a dosis ajustadas al peso, cada 12 h durante un mínimo de 5 días. Se inició la administración de antagonistas de la vitamina K junto con la HBPM entre el primer y el tercer días de tratamiento, y la HBPM se retiró cuando el cociente internacional normalizado era estable y superior a 2,0. El seguimiento de los valores del cociente internacional normalizado se realizó de acuerdo con las prácticas del centro.
Ecocardiografía
Se realizó ecocardiografía transtorácica a los pacientes en el curso de las 48 h posteriores al diagnóstico. Las ecocardiografías fueron interpretadas por cardiólogos sin información sobre las características clínicas de los pacientes. Se aceptó la presencia de uno o más de los siguientes criterios ecocardiográficos para definir la DVD: diámetro diastólico del ventrículo derecho mayor de 30 mm en la ventana paraesternal, o diámetro del ventrículo derecho mayor que el del ventrículo izquierdo en la ventana apical o subcostal, combinado con la ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior; o hipocinesia de la pared libre del ventrículo derecho12.
Episodios analizados
Definimos como parámetro de valoración principal la mortalidad por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico. El parámetro secundario fue la mortalidad por TEP en el mes posterior al diagnóstico.
Análisis estadístico
Las variables continuas, que se expresan como media ± desviación estándar, se compararon con el test de la t de Student para datos emparejados y no emparejados. Las variables categóricas, expresadas como porcentaje, se compararon con el test de la χ2, o con el test exacto de Fisher en caso necesario. En el análisis multivariado se utilizó un modelo de regresión logística que incluyó variables seleccionadas en función de la experiencia publicada y de la opinión de expertos. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 11.5 (Chicago, Illinois, Estados Unidos).
Teniendo en cuenta la experiencia publicada con indicadores pronósticos para la TEP18, estimamos un tamaño muestral mínimo de 100 pacientes para detectar diferencias estadísticamente significativas en los pacientes con y sin DVD respecto al acontecimiento principal de mal pronóstico.
Resultados
Entre enero de 2004 y diciembre de 2005 se diagnosticó a 249 pacientes de TEP aguda sintomática en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal. Se excluyó a 17 por inestabilidad hemodinámica. En 12 pacientes no pudo realizarse la ecocardiografía transtorácica en las 48 h posteriores al diagnóstico y 6 pacientes se perdieron en el seguimiento. Así pues, la población final del estudio estuvo formada por 214 pacientes (92%) estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP aguda sintomática.
Presentaron criterios ecocardiográficos de DVD 86 pacientes (40%). Las características de los pacientes con o sin criterios ecocardiográficos de DVD se comparan en la tabla I. El hallazgo de algún signo de DVD fue más frecuente en el sexo femenino; si el paciente presentaba antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y cuando la disnea fue el síntoma de presentación de la TEP. Se identificó un patrón electrocardiográfico S1Q3T3 en un número más elevado de pacientes con DVD, y en el momento del ingreso mostraron valores significativamente inferiores de presión de oxígeno en sangre arterial.
De los 214 pacientes estudiados, 7 (3%) murieron durante el mes posterior al diagnóstico de TEP: 4 en el grupo con criterios de DVD (3 por TEP y uno por hemorragia mayor) y 3 en el grupo con ecocardiografía normal (2 por sepsis y uno por insuficiencia cardíaca izquierda). Por tanto, la ecocardiografía transtorácica demostró un alto valor predictivo negativo de mortalidad (98%), pero el valor predictivo positivo fue bajo (tabla II).
Las variables asociadas con la mortalidad por todas las causas en el análisis bivariable se describen en la tabla III. Los antecedentes de EPOC y de neoplasia activa en el momento del diagnóstico, y la inmovilización durante 4 días o más se asociaron de forma significativa a la mortalidad por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico. Únicamente el diagnóstico de EPOC se asoció de forma significativa a la mortalidad en el análisis de regresión logística.
Discusión
De este estudio se derivan 3 hallazgos fundamentales: a) los criterios ecocardiográficos de DVD están presentes en 2 de cada 5 pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomática; b) estos hallazgos ecocardiográficos no parecen aumentar el riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes estables con TEP, y c) la ecocardiografía transtorácica es una herramienta poco útil tanto para seleccionar a pacientes con TEP y bajo riesgo de muerte en el mes posterior al diagnóstico como para elegir a aquéllos subsidiarios de tratamientos más agresivos.
La ecocardiografía transtorácica ha adquirido en los últimos años un papel relevante en la estratificación pronóstica de los pacientes con TEP11-14. Los hallazgos ecocardiográficos de mal pronóstico pueden ayudar a seleccionar a los pacientes estables hemodinámicamente con TEP que se beneficiarán del tratamiento trombolítico19, y pueden identificar a pacientes de bajo riesgo susceptibles de incorporarse a programas de tratamiento ambulatorio20. Sin embargo, los estudios realizados adolecen de problemas metodológicos importantes15: los criterios de selección de pacientes no están definidos de forma clara, las poblaciones incluidas son heterogéneas en cuanto a su estado hemodinámico y la inclusión de pacientes no se realizó de forma consecutiva.
En nuestra experiencia, el valor predictivo negativo de los hallazgos ecocardiográficos fue excelente (98%), y llegó a ser del 100% cuando se consideró exclusivamente la mortalidad secundaria a TEP. Estos resultados confirman los hallazgos de estudios previos21,22. Sin embargo, el pequeño número de eventos de la serie analizada limita la utilidad práctica de este valor predictivo. En este sentido, el cociente de probabilidad negativo (0,71) indica que la ecocardiografía transtorácica aporta escaso valor añadido a la clínica en la selección de pacientes subsidiarios de alta precoz o de tratamiento ambulatorio. El valor predictivo negativo obtenido es comparable a los resultados de puntuaciones pronósticas recientemente derivadas23 y validadas24. Debería evaluarse en estudios prospectivos si la ecocardiografía transtorácica identifica a un subgrupo diferente de pacientes de bajo riesgo.
El valor predictivo positivo de los hallazgos ecocardiográficos de DVD fue bajo (5%). En el registro ICOPER, el valor predictivo positivo para la mortalidad a los 30 días fue del 16,1% en pacientes con PAS mayor de 90 mmHg25. No obstante, el 20% de los pacientes (210/635) recibieron trombólisis y no se realizó ecocardiografía a 1.340. Se puede argumentar que la ecocardiografía se realizó a un subgrupo seleccionado de pacientes con datos indirectos de inestabilidad hemodinámica, distintos de la PAS. En el estudio de Kasper et al13, el valor predictivo positivo para la mortalidad por TEP fue del 13%, probablemente debido a la inclusión de pacientes inestables hemodinámicamente. En los 2 únicos estudios en que se ha incluido únicamente a pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico9,12, los valores predictivos positivos fueron del 4 y el 5%, respectivamente.
A diferencia de otras series de la literatura médica22, no encontramos asociación entre los hallazgos ecocardiográficos de DVD y la mortalidad en el análisis de regresión logística. Kucher et al25 estudiaron a 1.035 pacientes incluidos en el estudio ICOPER que presentaban PAS igual o mayor de 90 mmHg y a los que se había realizado una ecocardiografía transtorácica en las 24 h posteriores al diagnóstico de TEP. La prevalencia de DVD fue del 39%, y en el análisis multivariado la hipocinesia del ventrículo derecho se asoció de forma significativa a la mortalidad a los 30 días. Varios son los factores que podrían explicar la discordancia con nuestros resultados. En primer lugar, el estudio ICOPER no deja de ser un registro, con las limitaciones que de ello se derivan. En segundo lugar, se puede argumentar que la ecocardiografía transtorácica se realizó a pacientes seleccionados que presentaban algún signo clínico de inestabilidad hemodinámica. En tercer lugar, la inestabilidad hemodinámica no se define exclusivamente por una PAS menor de 90 mmHg: las caídas de 40 mmHg o más en la PAS, la hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno suplementario o el deterioro clínico del paciente con independencia de la PAS son también criterios de tratamiento trombolítico26, y podrían haber actuado como variables de confusión en este registro.
Nuestro estudio tiene algunas ventajas respecto a los trabajos publicados previamente. En primer lugar, se incluyó a pacientes ambulatorios consecutivos a quienes se diagnosticó de TEP mediante métodos objetivos. En segundo lugar, sólo participaron en el estudio pacientes con estabilidad hemodinámica. Esto es especialmente importante, puesto que no hay duda de que los pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico deben recibir tratamiento trombolítico3 y no pueden incorporarse a programas de tratamiento ambulatorio. En tercer lugar, los estudios ecocardiográficos fueron realizados por especialistas que no tenían información sobre las características clínicas de los pacientes. Por último, se aplicó a todos los pacientes un protocolo de tratamiento similar, con independencia de los hallazgos de la ecocardiografía.
Por otro lado, nuestro estudio presenta algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, los criterios ecocardiográficos de DVD no han sido convenientemente estandarizados. Sin embargo, la prevalencia de DVD de nuestra serie (40%) es similar a la de la mayoría de los trabajos publicados hasta ahora, por lo que no creemos que los criterios elegidos hayan supuesto un sesgo importante. En segundo lugar, el número de eventos en la serie estudiada es pequeño. Utilizamos como parámetro de valoración principal la mortalidad por cualquier causa en el mes posterior al diagnóstico; la decisión de emplear parámetros compuestos de valoración10 (muerte y/o escalada de tratamiento) es de una utilidad discutible y no pocas veces subjetiva27-29.
En conclusión, en nuestro medio la ecocardiografía transtorácica no es una técnica útil en la estratificación pronóstica de los pacientes estables hemodinámicamente con TEP. Su utilidad, en comparación con otros métodos de estratificación pronóstica, o como complemento a éstos, debe establecerse en estudios prospectivos con un diseño adecuado.
Agradecimientos
Agradecemos a Alfonso Muriel y a Javier Zamora (Servicio de Bioestadística, Hospital Ramón y Cajal) sus consideraciones y sugerencias sobre el análisis estadístico de los resultados.
Correspondencia: Dr. D. Jiménez Castro.
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. España.
Correo electrónico: djc_69_98@yahoo.com
Recibido: 28-7-2006; aceptado para su publicación: 7-11-2006.
