El uso de fármacos en aerosol para el tratamiento de las enfermedades respiratorias se ha generalizado ampliamente desde su introducción en la década de los sesenta del pasado siglo. La vía inhalada hoy es la ruta de elección para la administración de fármacos que deben actuar directamente en el árbol bronquial, en particular broncodilatadores y antiinflamatorios. En consecuencia, las guías de práctica clínica habitual recomiendan el uso de la vía inhalada para el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas1–3. Su principal inconveniente es que una gran proporción de los pacientes que los utilizan lo hacen de forma incorrecta, lo cual puede ocasionar una falta de eficacia terapéutica y un insuficiente control de la enfermedad4,5. Esta contrariedad obliga a efectuar un esfuerzo suplementario para educar y adiestrar adecuadamente a los pacientes en el correcto uso de los inhaladores. Todas las guías de práctica clínica de asma y de EPOC dedican una especial atención a dicha actividad, constituyendo uno de los ejes básicos de sus programas de educación1–3. Al ser los profesionales sanitarios los responsables de la educación de sus pacientes, obliga a que los médicos y enfermeras habitualmente implicados en la gestión clínica de los enfermos respiratorios estén familiarizados con los pormenores de la terapia inhalada y de los dispositivos inhalatorios. No obstante, la realidad es decepcionante. Múltiples estudios6,7 realizados en los últimos 20 años han mostrado de forma consistente que la mayoría de los médicos que prescriben inhaladores, independientemente del tipo de dispositivo considerado, desconocían su uso correcto. Y aún peor si cabe, la constatación de que dicho desconocimiento no parece haber mejorado recientemente8–10, a pesar de los esfuerzos docentes realizados por las sociedades científicas y grupos de trabajo por mejorarlo11,12.

En una reciente encuesta cumplimentada por 1.514 médicos españoles, de diferentes especialidades, se constató que hasta el 86% de los entrevistados mostró un insuficiente nivel de conocimientos sobre la terapia inhalada10. Dada la gravedad y la persistencia de las deficiencias observadas, los miembros del Comité Científico de dicho estudio, formado por un grupo multidisciplinar de médicos sensibilizados en el tema (anexo 1), decidimos promover un proyecto docente para la mejora del conocimiento sobre la terapia inhalada y los inhaladores, entre los profesionales sanitarios españoles, el Proyecto Terapia Inhalada. Como muestra de que el problema sigue siendo actual y de alcance internacional, dicha iniciativa coincide casual y temporalmente con la reciente publicación del consenso de la European Respiratory Society y la International Society for Aerosols in Medicine (ERS/ISAM Task Force Report)13, en la que se actualiza el conocimiento global sobre el tema. Entre otras acciones del Proyecto Terapia Inhalada, se elaboró una monografía específica sobre el tema14, de la que se tomaron las recomendaciones clínicas prácticas que los autores de cada capítulo redactaron. Con el ánimo de presentar un Consenso de alcance nacional sobre el manejo apropiado de la terapia inhalada, que pueda servir en el futuro para mejorar la actuación de nuestros profesionales sanitarios (médicos y personal de enfermería), el presente trabajo tuvo como objetivo validar, mediante el método Delphi, y por un grupo de expertos ajenos a la redacción de la monografía antes mencionada, las recomendaciones propuestas en ella.

La media de edad de los 59 integrantes del panel de expertos fue de 50,3 años, con una mayoría de varones (83%). Todos ellos eran clínicos en ejercicio activo en servicios sanitarios públicos (simultaneado con ejercicio privado en el 16% de los casos), mayoritariamente hospitalarios (82%), con un promedio de 21,6 años de experiencia profesional. Representaban a todas las comunidades autónomas del país y provenían del ámbito de la neumología (85%), la alergología, la medicina interna, la medicina familiar y la pediatría.

Los expertos consultados completaron las dos rondas de evaluación y no propusieron nuevos ítems. En la primera ronda se consensuaron 35 de las 40 recomendaciones analizadas, según los criterios de evaluación preestablecidos, todos ellos en términos de acuerdo (aceptación) grupal con las cuestiones planteadas. De los 5 ítems restantes propuestos a la reconsideración de los expertos en la segunda ronda, se lograron consensuar 4 más, también de acuerdo grupal con el ítem planteado. Globalmente considerado, el panel alcanzó un consenso, en cuanto a aceptación, en el 97,5% de las recomendaciones propuestas. Entre los resultados observados destaca que 8 (20%) de los ítems fueron consensuados por unanimidad (el 100% de aceptación) de los expertos escrutados. De estos 8 ítems, 3 pertenecían al grupo «aspectos generales» (ítems 1, 3 y 4), 2 al de «fármacos inhalados» (ítems 10 y 11) y 3 al de «aspectos relacionados con el cumplimiento y la educación» (ítems 36, 38 y 40).

La tabla 1 recoge los valores obtenidos en cada uno de los ítems o propuestas planteadas con sus estadísticos correspondientes, indicándose para cada ítem los estadísticos de centralización al uso (puntuaciones mediana y media) y la distribución de encuestados en cada una de las regiones de consenso (de acuerdo, dudoso o en desacuerdo con el ítem).

Solo hubo un ítem, el 14, en el que no se alcanzó el consenso, ni en el acuerdo ni en el desacuerdo. Tras las dos rondas efectuadas se mantuvo un nivel de consenso indeterminado entre los panelistas (ausencia de concordancia y de discordancia según los criterios preestablecidos). Dicho ítem afirmaba que «el cartucho presurizado (pMDI) era el dispositivo más eficiente (coste-efectivo) y, en consecuencia, debería considerarse como el inhalador de primera elección». Aunque esta fue una opinión mayoritariamente compartida por los encuestados (65,4%), un subgrupo pequeño pero significativo de expertos (13,5%) manifestó una opinión contraria, mientras que el resto de los participantes (21,1%) declaró tener dudas respecto a la afirmación del ítem.

La valoración externa por expertos en terapia inhalada de las diferentes especialidades que han formado parte del panel del presente estudio constata un elevado nivel de acuerdo con las recomendaciones propuestas (97,5%). Esta aceptación externa acredita el trabajo previo de recopilación realizado por los redactores de la monografía «Terapia inhalada. Teoría y práctica» y de aglutinación y síntesis por los miembros del Comité Ejecutivo del proyecto que redactaron las recomendaciones. Conviene destacar que la mayoría (35 de las 40) de estas resultaron consensuadas en la primera ronda de la encuesta Delphi y que las puntuaciones de las evaluaciones emitidas por los expertos para cada uno de los ítems se situaron en valores muy elevados. De hecho, en 8 recomendaciones el acuerdo fue por unanimidad. En términos generales, el alto nivel de acuerdo observado se sitúa por encima de lo habitualmente comunicado en trabajos de similares características21,22. Máxime cuando, en el presente análisis, el panel de expertos estuvo formado por profesionales de diversa procedencia, corporativa y geográfica, con diferentes responsabilidades y actividades asistenciales.

Los resultados del trabajo refrendan las recomendaciones de expertos que conforman el presente Consenso sobre Terapia Inhalada. No existen en nuestro medio precedentes similares, por lo que estas recomendaciones clínicas consensuadas constituyen el primer texto que sobre terapia inhalada y dispositivos inhaladores se elabora en nuestro país. El elevado número de expertos participantes (78) en el proyecto, su prestigio y su origen multidisciplinar contribuyen a la credibilidad del documento. El alto grado de consenso observado entre los miembros del panel en la mayoría de los contenidos escrutados permite considerar que estos criterios y recomendaciones clínicas están refrendados por la opinión profesional unánime de los expertos españoles. Este aspecto, además del refrendo teórico al Consenso, puede considerarse una contribución de interés a su difusión y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios. Ello supondría un aval para su aplicación práctica en la reducción de la variabilidad injustificada entre profesionales. Entre otras causas del pobre seguimiento de las guías de práctica clínica figuran los diferentes criterios y normas de actuación existentes entre especialidades, lo que ocasiona una variabilidad excesiva de la práctica clínica. Por todo ello, es posible que en el futuro este Consenso pueda convertirse en el texto de referencia común en nuestro ámbito sobre el tema, al que poder acudir y citar para avalar las consideraciones o actuaciones que el mismo recomienda, independientemente de la especialidad considerada. La iniciativa es concordante con otras similares realizadas recientemente en el ámbito norteamericano12 y en el europeo13.

El resultado observado con el ítem 14 no consensuado, sobre si los cartuchos presurizados son los dispositivos más coste-efectivos disponibles, como proponía la recomendación inicial, merece dos comentarios. En primer lugar, la falta de consenso no significa que fuese rechazado, pues en dicho caso se habría constatado un consenso en su rechazo, sino que la fragmentación observada en las respuestas de los expertos (el 65,4% lo aceptó, el 13,5% lo rechazó y el 21,1% se mostró dudoso) motivó que finalmente no se alcanzase el consenso tras las dos rondas. Y en segundo lugar, esta falta de consenso no invalida ni descarta la afirmación; simplemente, puede traducir o la falta de pruebas científicas (evidencia) que promuevan una opinión categórica al respecto, o que estas sean demasiado heterogéneas, con resultados dispares en los estudios disponibles. En consecuencia, la situación invita a reflexionar sobre la necesidad de desarrollar estudios de coste-efectividad bien diseñados que diluciden la cuestión y que permitan posteriormente, a la luz de sus resultados, unificar la opinión profesional, aceptando o rechazando la recomendación inicial pendiente.

A pesar de los considerables esfuerzos docentes realizados en los últimos años para mejorar el nivel de conocimiento sobre los aerosoles y su correcta administración entre los profesionales sanitarios de nuestro país, este sigue siendo lamentablemente subóptimo10. Circunstancia, por otro lado, universal8,9. Se deberían investigar las causas del fenómeno y diseñar e implementar nuevas estrategias docentes que palien con eficiencia dichas carencias. En dicho contexto, y con la ambición de contribuir a paliar las deficiencias mencionadas, nació el Proyecto Terapia Inhalada. Se trata de una iniciativa básicamente docente, de ámbito local español, que tiene como objetivo actualizar los conocimientos que sobre la materia tiene el profesional sanitario. Aglutina diferentes acciones complementarias, que se han venido sucediendo desde 2010. Además de la ya mencionada edición de la monografía «Terapia inhalada. Teoría y práctica»14 y de la realización del estudio OPTIM-Test10, se ha diseñado, conjuntamente con el patrocinador de la iniciativa, una serie de reuniones de formación y debate en grupos reducidos de profesionales de diferentes especialidades distribuidos por toda la geografía española durante los años 2011 y 2012. Entre los objetivos de estas reuniones, el más importante, sin duda, es el de difundir las 39 recomendaciones clínicas prácticas validadas en el presente estudio del Consenso sobre Terapia Inhalada. Confiamos que todo este esfuerzo derive en una mejora en la formación y actuación de nuestros profesionales, y en consecuencia se traduzca en una mejor utilización de los inhaladores por parte de los pacientes, que a la postre les proporcione un óptimo control de su enfermedad y una mejor calidad de vida, razón de ser y principal objetivo del Proyecto Terapia Inhalada.

En el apartado de las posibles limitaciones del diseño del presente trabajo, se podría mencionar el método empleado en la selección de los miembros del panel de expertos que efectuaron la validación de las recomendaciones del consenso. Si bien podría existir un cierto —pero no deliberado— sesgo en su elección, no se disponía de una alternativa mejor, particularmente si se pretendía que fuesen expertos en la materia. Por el contrario, entre sus fortalezas cabe destacar el elevado número de sus integrantes, su representatividad territorial y una cierta participación multidisciplinar. Pues si bien la mayoría de ellos eran neumólogos, también participaron otros especialistas provenientes de la alergología, la atención primaria y la medicina interna.

En definitiva, el estudio ha mostrado la validación, con excelentes niveles de acuerdo entre expertos, de un grupo de recomendaciones prácticas elaboradas para la mejora del conocimiento y del uso de la terapia inhalada. El texto resultante supone el primer Consenso sobre Terapia Inhalada realizado en nuestro país hasta la fecha. La difusión de dicho documento podría contribuir a incrementar el grado de conocimiento de los profesionales sanitarios en el uso de los inhaladores para el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas.

El estudio recibió ayuda no condicionada de Chiesi, que no intervino en la recogida de los datos, en el análisis, en la interpretación de los resultados ni en la redacción del manuscrito.

Los autores no presentan conflicto de intereses en relación a lo expuesto en este artículo.